肝功能异常诊断思路课件

肝功能异常肝功能异常诊断思路断思路肝功能异常诊断思路肝功能异常诊断思路肝功能异常诊断思路肝功能肝功能肝功能检查的意的意义肝肝脏生物化学生物化学试验俗称肝功能俗称肝功能试验。是判断有无肝是判断有无肝脏损害、害、评估肝病估肝病严重程度、重程度、追踪肝病追踪肝病进展以及展以及判断治判断治疗效果和效果和预后的重要后的重要临床床检验指指标。2021/1/122肝功能检查的意义肝脏生物化学试验俗称肝功能试验。2021/1常用工程常用工程血清丙氨酸血清丙氨酸转氨氨酶(ALT)、天冬氨酸天冬氨酸转氨氨酶(AST)、碱性磷酸碱性磷酸酶(ALP)、-谷氨谷氨酰转肽酶(GGT)、胆胆红素素(Bil)、白蛋白白蛋白(Alb)和凝血和凝血酶原原时间(PT)等等 2021/1/123常用工程血清丙氨酸转氨酶(ALT)、2021/1/123共共识的形成版的形成版为帮助帮助临床医床医师合理合理应用和正确解用和正确解释常用肝常用肝脏生物化学生物化学试验，中中华医学会肝病学分会和消化病学分会医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀和邀请有关有关临床及床及检验医学医学专家，在广泛搜集国内外有关家，在广泛搜集国内外有关资料的根底上料的根底上进展展认真真讨论，形成了形成了?常用肝常用肝脏生物化学生物化学试验的的临床意床意义及及评价共价共识?2021/1/124共识的形成版为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物一、影响因素及本卷一、影响因素及本卷须知知在留取在留取标本的本的过程中，受血液采集、程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响；藏方法及是否溶血的影响；在在检测过程中，存在不同批次程中，存在不同批次试剂和不同和不同实验室之室之间的差异；的差异；在不同个体存在性在不同个体存在性别、年、年龄及人体及人体质量指数等因素的差异；在同量指数等因素的差异；在同一个体存在一个体存在检测时间及是否及是否进展展剧烈运烈运动等生理或病理学因素的等生理或病理学因素的影响影响。2021/1/125一、影响因素及本卷须知在留取标本的过程中，受血液采集、贮藏方举 例例夜餐夜餐加班、熬夜加班、熬夜暴暴饮暴食暴食饮酒酒药物物剧烈运烈运动对化化验结果可能造成或多或少的影响果可能造成或多或少的影响2021/1/126举 例夜餐2021/1/126樊代明院士樊代明院士2021/1/127樊代明院士2021/1/127粪隐血血试验的的纠纷身身边的故事的故事2021/1/128粪隐血试验的纠纷身边的故事2021/1/128诊断与断与评价要慎重价要慎重因此，因此，对于无明于无明显临床病症而床病症而仅有肝有肝脏生物化学生物化学试验结果果轻度异度异常者，通常不能常者，通常不能仅凭凭1 1次次检测结果就作出果就作出诊断或急于断或急于进一步作各种一步作各种检查。临床医床医师应全面采集患者的相关全面采集患者的相关临床信息，并与床信息，并与实验室技室技师充分沟通，以作出恰当的充分沟通，以作出恰当的评价价。2021/1/129诊断与评价要慎重因此，对于无明显临床病症而仅有肝脏生物化学试控制控制误差与差与过失失为保保证实验室室检测结果的准确性和可靠性，必果的准确性和可靠性，必须对检验的全的全过程程进展展质量控制。量控制。应制定各种管理性、技制定各种管理性、技术性性标准和准和标准操作程序，准操作程序，建立完善的肝建立完善的肝脏生物化学生物化学试验质量量检验保保证体系，确保体系，确保实验室和室和相关相关临床科室之床科室之间、不同、不同实验室之室之间的无的无缝衔接，从而控制可能接，从而控制可能出出现的各种的各种误差甚至差甚至过失。失。2021/1/1210控制误差与过失为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检送送检与与检验临床科室床科室应认真填写真填写检验申申请单，嘱咐患者按要求做好准，嘱咐患者按要求做好准备，并，并严格按照操作格按照操作规程采集、运送和程采集、运送和储存存标本。本。检验科科应定期定期进展系展系统校正校正(包括包括仪器、器、试剂及分析方法等及分析方法等)、质量量控制，建立适宜的参考区控制，建立适宜的参考区间，对检测结果果进展仔展仔细审核后及核后及时发送送报告。告。2021/1/1211送检与检验临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准应注意的注意的问题1肝功能肝功能检测标检测标本宜在早晨空腹本宜在早晨空腹时时采集，待采集，待测时问测时问一般一般3 d。2应应加加强强检测质检测质量控制，以保量控制，以保证实验检测证实验检测的的总总分析分析误误差不超差不超过过正常正常值值上上限限(ULN)的的1O 20。3宜分宜分别设别设立成年男性和女性的肝功能正常立成年男性和女性的肝功能正常值值范范围围。对对儿童及儿童及6O岁岁以以上人群的肝功能正常上人群的肝功能正常值值范范围围也最好有所区也最好有所区别别。4所有异常肝功能所有异常肝功能结结果均必果均必须结须结合合临临床表床表现进现进展解展解释释。2021/1/1212应注意的问题1肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一应注意的注意的问题5对对于偶于偶尔尔发现发现的或在的或在剧剧烈活烈活动动后出后出现现的肝功能的肝功能结结果异常，果异常，应应适适时时重复重复检测检测。6当当仅仅有有单项单项肝功能指肝功能指标轻标轻度异常或高度疑心度异常或高度疑心实验实验室室检查检查有有误时误时，应应及及时时重复重复检测检测。7当有当有2项项以上肝功能指以上肝功能指标标出出现现异常，或某异常，或某项项指指标标反复或持反复或持续续异常异常时时，患肝病可能性很大。患肝病可能性很大。2021/1/1213应注意的问题5对于偶尔发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果表1 转氨酶轻度(5ULN)至中度(15ULN)升高的可能病因 肝源性 非肝源性ALT更明显 AST 更明显 急性病毒性肝炎甲-戊型肝炎病毒、酒精性肝病 溶血EB病毒、巨细胞病毒感染等)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎 肝硬化 肌病药物性中毒性肝损害 NAFLD 甲状腺疾病自身免疫性肝炎、NAFLD 剧烈运 动血色病、肝豆状核变性、a1-抗胰蛋白酶缺陷 巨酶注：巨酶(macroenzymes)系AST 或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶主要见于IBD、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。2021/1/1214表1 转氨酶轻度(5ULN)至中度(15恢复恢复时间有有别急性病毒性肝炎及急性病毒性肝炎及药物或毒物物或毒物诱导的肝的肝损害患者，害患者，其其转氨氨酶程度需数周至数月恢复正常程度需数周至数月恢复正常。而在缺血性肝而在缺血性肝损害害(低血低血压、心律失常、心肌梗死、心律失常、心肌梗死、出血出血)的患者，只要缺血缺氧状的患者，只要缺血缺氧状态得到得到纠正或正或缓解，解，其其转氨氨酶程度在到达程度在到达顶峰之后的峰之后的24h24h之内可下降之内可下降5O5O或以上，或以上，7d7d后可降至正常后可降至正常(各科会各科会诊)。转氨氨酶暂时性升高亦可性升高亦可见于于结石引起的一石引起的一过性胆性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后管阻塞，在胆管阻塞解除后2448h2448h内内显著下降。急著下降。急性胰腺炎也可伴有肝功能异常。性胰腺炎也可伴有肝功能异常。2021/1/1215恢复时间有别急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转对于于转氨氨酶升高升高2ULN2ULN的患者，如患者无病症，的患者，如患者无病症，AlbAlb、PTPT和和BilBil程程度正常，可度正常，可暂时随随访观察。如重复察。如重复检查证实血清血清转氨氨酶仍然升高，仍然升高，那么按相那么按相应程序程序进展必要的展必要的鉴别诊断和断和处理。理。2021/1/1216对于转氨酶升高 2ULN的患者，如患者无病症，Alb、P推荐意推荐意见：1血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高于AST，但它们的程度上下与肝损害的严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和(或)AST活性升高。2021/1/1217推荐意见：2021/1/1217推荐意推荐意见：2“转转氨氨酶酶升高的含升高的含义义是高于送是高于送检实验检实验室推室推 荐的正常荐的正常值值上限程度。是否修上限程度。是否修订订ALT和和AST的的ULN，目前尚，目前尚难统难统一一意意见见 我院最近将我院最近将40改改为为50。3在以肝在以肝细细胞胞损损害害为为主的急性肝主的急性肝损损害中，划分害中，划分转转氨氨酶酶升高程度，有升高程度，有利于利于缩缩小小鉴别鉴别病因病因诊诊断范断范围围。2021/1/1218推荐意见：2“转氨酶升高的含义是高于送检实验室推2021推荐意推荐意见：4对对血清血清转转氨氨酶酶程度程度进进展展动态监测动态监测有助于急有助于急 性肝性肝损损害病程害病程观观察和察和(或或)病因病因鉴别鉴别。5ASTALT比比值值升高有助于升高有助于诊诊断酒精性肝断酒精性肝 病、判断肝病、判断肝损损害害严严重程度及肝病重程度及肝病进进展情况。展情况。6根据完好的病史、体格根据完好的病史、体格检查检查和和选择选择性性实验实验 室和室和(或或)影像学影像学检查检查，可以，可以诊诊断出大多数断出大多数 肝胆疾病或肝外疾病。肝胆疾病或肝外疾病。2021/1/1219推荐意见：4对血清转氨酶程度进展动态监测有助于急2021/2021/1/12202021/1/1220其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病自身免疫性肝病：血清蛋白自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗线粒粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗体微粒体抗体等自身抗体检测血色病：血清血色病：血清铁蛋白、蛋白、转铁蛋白蛋白饱和度、血色病基因突和度、血色病基因突变检测 肝豆状核肝豆状核变性：眼性：眼K-FK-F环、血清、血清铜蓝蛋白、蛋白、24h24h尿尿铜、肝活、肝活检组织铜染色或定量染色或定量 乳糜泻：血清抗乳糜泻：血清抗组织谷氨谷氨酰胺胺转移移酶IgAIgA和和IgGIgG检测a-la-l抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺陷：血清缺陷：血清a-1a-1抗胰蛋白抗胰蛋白酶浓度、度、a1a1抗胰蛋白抗胰蛋白酶表型表型检测甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、症：血促甲状腺激素、T3T3、T4T4程度等程度等检测肾上腺皮上腺皮质功能减退症：血功能减退症：血浆皮皮质醇醇测定、促定、促肾上腺皮上腺皮质激素激素兴奋试验2021/1/1221其他原因引起的肝病自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，血清血清ALP和和GGT血清血清ALPALP主要来自肝主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或道或肾脏。妊娠妊娠3 3个月后，胎个月后，胎盘型型ALPALP进入血液循入血液循环，可到达正，可到达正常的常的2 233倍，并在分娩后持倍，并在分娩后持续升高数周。升高数周。1414岁以前的儿童及以前的儿童及婴幼儿血清幼儿血清ALPALP程度高于成年人，程度高于成年人，青春期男性的血清青春期男性的血清ALPALP程度甚至可达成人的程度甚至可达成人的3 3倍。高脂倍。高脂饮食后可使血清食后可使血清ALPALP程度短程度短暂升高。排除上述生理因升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清素及骨骼疾病，血清ALPALP明明显升高提示肝胆疾病。升高提示肝胆疾病。2021/1/1222血清ALP和GGT血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎血清血清ALP和和GGT血清血清ALPALP升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。大大约75%75%长期胆汁淤期胆汁淤积患者的血清患者的血清ALPALP显著升高著升高(4XULN)(4XULN)。血清血清ALPALP轻度升高度升高(3ULN)(3ULN)对于判断胆汁淤于判断胆汁淤积缺缺乏特异性，可乏特异性，可见于各种于各种类型的肝病及充血性心力型的肝病及充血性心力衰竭。衰竭。动态观察血清察血清ALPALP活性有助于黄疸病情判活性有助于黄疸病情判断。假如血清中断。假如血清中ALPALP持持续低低值，那么阻塞性黄疸，那么阻塞性黄疸的可能性很小；假的可能性很小；假设血清血清BilBil逐逐渐升高，而升高，而ALPALP不不断下降提示病情断下降提示病情恶化。化。2021/1/1223血清ALP和GGT血清ALP升高程度与肝胆疾病来源有一定的相导致致单项ALPALP升高或以升高或以ALPALP升高升高为主的病因很多，可主的病因很多，可见于：于：结石或石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；瘤所致的胆管部分梗阻；原原发性硬化性胆管炎和原性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；性胆汁性肝硬化的早期；肝肝脏浸浸润性疾病，如淀粉性疾病，如淀粉样变性、性、结节病、肝病、肝脓肿、肝、肝结核及核及转移性肝癌；移性肝癌；2021/1/1224导致单项ALP升高或以ALP升高为主的病因很多，可见于：20 肝外疾病，如骨髓肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、胃胃溃疡；肝外肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和部和肾细胞癌、卵巢癌、胞癌、卵巢癌、子子宫癌和霍奇金淋巴瘤；癌和霍奇金淋巴瘤；药物，如苯妥英物，如苯妥英钠。2021/1/1225 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、GGT分布在多种分布在多种组织包括包括肾、胰、肝、脾、心、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种及生精管等多种组织的的细胞膜上。胞膜上。升高主要升高主要见于肝胆胰疾病。于肝胆胰疾病。GGTGGT的的临床价床价值在在于它有助于判断于它有助于判断ALPALP升高的升高的组织来源，因来源，因为GGTGGT活性在骨病活性在骨病时并不升高。血清并不升高。血清GGTGGT程度升程度升高也高也见于服用巴比妥于服用巴比妥类药物或苯妥英物或苯妥英钠的患者，的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺疾于慢性阻塞性肺疾病、病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态。2021/1/1226GGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、2021/1/1推荐意见：1排除正常妊娠和生排除正常妊娠和生长长期等生理因素以及骨骼疾期等生理因素以及骨骼疾病，血清病，血清ALP明明显显升高提示肝胆疾病。升高提示肝胆疾病。2GGT 和和ALP同同时显时显著升高，著升高，强强烈提示烈提示ALP升高升高来源于肝胆疾病。来源于肝胆疾病。3血清血清ALP明明显显升高提示胆汁淤升高提示胆汁淤积积相关疾病，血相关疾病，血清清ALP活性活性轻轻度升高那么亦可度升高那么亦可见见于其他肝于其他肝脏脏疾病。疾病。4单项单项ALP升高或以升高或以ALP升高升高为为主可主可见见于多种情况，于多种情况，需要需要结结合合转转氨氨酶酶、血清、血清Bil、GGT等指等指标进标进展展综综合分合分析。析。2021/1/1227推荐意见：1排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血2021/1/12282021/1/1228关于胆关于胆红素素 由于肝脏去除Bil的才能具有较强的储藏，故TBil不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝本质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清Bil浓度亦可正常。TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大。2021/1/1229关于胆红素 由于肝脏去除Bil的才能具有较强的储藏，故但其大致但其大致规律律为：一般程度的溶血很少能使血清一般程度的溶血很少能使血清Bil值值超超过过5ULN(855 mmolL)；肝本肝本质质疾病或胆管疾病或胆管结结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较较胆胆总总管管的的恶恶性梗阻所致血清性梗阻所致血清Bil浓浓度低；度低；在病毒性肝炎患者中，血清在病毒性肝炎患者中，血清Bil浓浓度越高，度越高，经组织经组织学学证实证实的肝的肝细细胞胞损损害越重、病程越害越重、病程越长长。2021/1/1230但其大致规律为：一般程度的溶血很少能使血清Bil值超过5 在酒精性肝炎患者，血清在酒精性肝炎患者，血清Bil浓浓度超度超过过5ULN是是预预后不良的表后不良的表现现；在原在原发发性胆汁性肝硬化，性胆汁性肝硬化，Bil程度持程度持续续升高提示升高提示预预后不良；后不良；肝功能衰竭患者血清肝功能衰竭患者血清Bil常常较较高，且呈高，且呈进进展性展性升高，每天上升升高，每天上升 1 ULN，到达或超，到达或超过过1OULN；也可出；也可出现现Bil升高与升高与ALT 和和AST 降低的降低的所所谓谓“胆胆酶酶别别离离现现象。象。2021/1/1231 在酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过5ULN是预后不良将将TBil升高分升高分为DBil升高和升高和IBil升高，有利于升高，有利于鉴别诊断。断。当当TBil升高升高15ULN，DBilTBil20 时，称，称为非非结合型高胆合型高胆红素血症。素血症。对于于单纯性非性非结合型高胆合型高胆红素血症，如能除外溶血性素血症，如能除外溶血性贫血，血，Gilbert综合征是最常合征是最常见疾病。疾病。2021/1/1232将TBil升高分为DBil升高和IBil升高，有利于鉴别诊断在多数情况下，血清在多数情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病，但升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝以准确区分肝细胞性和胆汁淤胞性和胆汁淤积性性(包括梗阻性包括梗阻性)黄疸，需要黄疸，需要结合血清合血清转氨氨酶、ALP等其他指等其他指标综合分析。合分析。对于于单纯性性结合型高胆合型高胆红素血症素血症应考考虑Dubin-Johnson综合征、合征、Rotor综合征。合征。2021/1/1233在多数情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝推荐意推荐意见：1血清血清Bil测测定定标标本本应应防止光防止光线线照射，室温照射，室温下避光保存可以保下避光保存可以保证标证标本的本的稳稳定性。定性。2TBil不是不是评评价肝功能异常的敏感指价肝功能异常的敏感指标标，其，其升高程度升高程度对对判断黄疸病因判断黄疸病因诊诊断的价断的价值值不大。不大。3肝肝细细胞功能胞功能严严重低下会重低下会导导致以致以DBil为为主主的高胆的高胆红红素血症，血清素血症，血清Bil程度程度进进展性升高提示病情加重或展性升高提示病情加重或预预后不良。后不良。2021/1/1234推荐意见：1血清Bil测定标本应防止光线照射，室温2021推荐意推荐意见：4高胆高胆红素血症的素血症的鉴别诊断需要断需要结合其他肝合其他肝脏生物化学指生物化学指标和影像学和影像学检查综合分析。合分析。5对单纯性高胆性高胆红素血症者，素血症者，应考考虑先天性先天性Bil代代谢异常如异常如Gilbert综合征、合征、Crigler-Najjor综合征合征(非非结合型高胆合型高胆红素血症素血症)及及Dubin-Johnson综合征、合征、Rotor综合征合征(结合型高胆合型高胆红素血症素血症)。2021/1/1235推荐意见：4高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝2021/2021/1/12362021/1/1236(四四)血清血清Alb和血和血浆PT：Alb是血是血浆浆含量最多的蛋白含量最多的蛋白质质，肝，肝脏脏是其惟一的合成部位。血是其惟一的合成部位。血浆浆Alb半衰半衰期期较长较长，约为约为20 d，每天，每天约约4%被降解。被降解。低低Alb血症通常反映肝血症通常反映肝损损害害严严重、重、Alb合成减少，常合成减少，常见见于慢性肝病如肝硬于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水化患者，肝硬化腹水时时血清血清Alb浓浓度降低尚与此度降低尚与此时时分布容分布容积积增大有关。增大有关。低低Alb血症尚可血症尚可见见于蛋白于蛋白质丧质丧失失(肾肾病病综综合征、合征、烧伤烧伤、蛋白、蛋白质丧质丧失性失性肠肠病病)、Alb转转化增加化增加(分解代分解代谢谢状状态态、糖皮、糖皮质质激素激素)和蛋白和蛋白质摄质摄入减少入减少(营营养不良、极低蛋白养不良、极低蛋白饮饮食食)以及慢性感染和以及慢性感染和恶恶性性肿肿瘤等瘤等 消耗消耗。2021/1/1237(四)血清Alb和血浆PT：Alb是血浆含量最多的蛋白质，血血浆PTPT是凝血是凝血酶原原转变为凝血凝血酶、导致血致血浆凝固的凝固的时间，是外源性凝血系，是外源性凝血系统较为灵敏和最常灵敏和最常用的挑用的挑选试验，可反映肝，可反映肝脏合成凝血因子的才能。合成凝血因子的才能。PTPT检查结果以秒果以秒(s)(s)表示，通常将表示，通常将PTPT超超过正常正常对照照4S4S作作为截断截断值，用于，用于评价急性肝价急性肝损害的害的严重程重程度和度和预后。根据血清后。根据血清BilBil、AlbAlb和和PTPT等制定的肝等制定的肝功能功能Child-PughChild-Pugh分分级，可正确判断慢性肝病的，可正确判断慢性肝病的预后，并有助于手后，并有助于手术风险的估的估测。2021/1/1238血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆2021/1/123凝血凝血酶原活原活动度度(PTA)表示患者的凝血表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几，也是原活力大概是正常的百分之几，也是PT测定的定的实验室室报告方式之一。告方式之一。这种种检测计算方法算方法简便易懂，目前作便易懂，目前作为我国我国肝功能衰竭判断指肝功能衰竭判断指标之一。之一。2021/1/1239凝血酶原活动度(PTA)表示患者的凝血酶原活力大概是正常的特殊情况特殊情况PT延延长长并非肝病特异性表并非肝病特异性表现现，尚，尚见见于先天性于先天性凝血因子缺乏、凝血因子缺乏、纤纤溶亢溶亢进进、弥散性血管内凝血、服用抗凝、弥散性血管内凝血、服用抗凝药药和异常和异常抗凝血物抗凝血物质质。胆汁淤胆汁淤积积性肝病的性肝病的PT延延长长可能是由于可能是由于维维生素生素K缺乏。假如皮下注射缺乏。假如皮下注射10 mg维维生素生素K，在，在24 h内内PT纠纠正或至少改善正或至少改善30%，意味着肝，意味着肝脏脏合成功能完好。合成功能完好。2021/1/1240特殊情况PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性2021/1三、常三、常见肝肝脏疾病肝功能疾病肝功能监测方案方案1对对于所有急性病毒性肝炎，通常每于所有急性病毒性肝炎，通常每37 d监测监测1次肝次肝脏脏生物化学指生物化学指标标，并，并应结应结合合PT等凝血等凝血功能指功能指标标及及临临床表床表现现的的变变化判断病情开展情况。化判断病情开展情况。少数患者可出少数患者可出现现“胆胆酶酶别别离及离及PT延延长长等，提示等，提示有重症化有重症化倾倾向，向，应应更更亲亲密地密地进进展展监测监测。2对对急性乙型肝炎，急性乙型肝炎，还应还应注意注意监测监测HBV血血清清标标志物及志物及HBV DNA等病毒指等病毒指标标，以判断病毒，以判断病毒复制情况及是否开展复制情况及是否开展为为慢性。慢性。2021/1/1241三、常见肝脏疾病肝功能监测方案1对于所有急性病毒性肝炎，通三、常三、常见肝肝脏疾病肝功能疾病肝功能监测方案方案3对于急性丙型肝炎，于急性丙型肝炎，监测血清血清ALT 的升的升高高类型有助于判断慢性化。型有助于判断慢性化。单相型相型(一一过型型)：提：提示病毒血症多呈一示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相性，感染多呈自限性。双相型型(间歇型或波歇型或波动型型)：提示病毒血症呈：提示病毒血症呈间歇性。歇性。平台型平台型(持持续型型)：提示病毒血症呈持：提示病毒血症呈持续性。双相性。双相型和平台型型和平台型ALT升高升高预示慢性化率示慢性化率较高，高，临床表床表现相相对较重。在血清重。在血清ALT 恢复正常且恢复正常且HCVRNA转阴后，仍需每阴后，仍需每36个月个月监测1次肝次肝脏生生物化学指物化学指标及及HCV RNA，持，持续l2年，以确年，以确证病情康复。病情康复。2021/1/1242三、常见肝脏疾病肝功能监测方案3对于急性丙型肝炎，监测血清三、常三、常见肝肝脏疾病肝功能疾病肝功能监测方案方案1慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(1)HBeAg阳性慢性阳性慢性HBV感染者的感染者的监测监测要要点点见图见图，HBeAg阴性慢性阴性慢性HBV感染者的感染者的监测监测要点要点见图见图。对对患者均患者均应应每每36个月个月进进展甲胎展甲胎蛋白蛋白(AFP)和超声和超声显显像像筛查筛查以以监测监测肝肝细细胞癌。胞癌。2021/1/1243三、常见肝脏疾病肝功能监测方案1慢性乙型肝炎2021/1/2021/1/12442021/1/12442021/1/12452021/1/1245三、常三、常见肝肝脏疾病肝功能疾病肝功能监测方案方案(2)干扰素治疗的患者，在治疗初期3个月内，或在治疗过程中发现ALT明显升高时，应每2周左右监测1次血清ALT、AST和Bil等生物化学指标。假设ALT10ULN或出现明显黄疸，应考虑停用干扰素；假设ALT程度趋于平稳，可每月监测1次。在治疗期间及治疗完毕后12个月内，应每3个月左右对生物化学应答(ALT复常)、病毒学应答(HBV DNA 的降低程度)和血清学应答(HBeAg和HBsAg转阴等)进展全面评估。此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态变化等。2021/1/1246三、常见肝脏疾病肝功能监测方案(2)干扰素治疗的患者，在治疗(3)核苷核苷(酸酸)类似物治似物治疗的患者的患者一般每一般每3 3个月个月评估估1 1次生物化学次生物化学应答和病毒学答和病毒学应答，每答，每3 36 6个月个月评估估1 1次血清学次血清学应答。答。阿德福阿德福韦酯治治疗的患者，尚的患者，尚应每每3 3个月个月监测1 1次次肾功能。功能。替比夫定治替比夫定治疗的患者，尚的患者，尚应注意每注意每3 3个月左右个月左右监测1 1次肌酸激次肌酸激酶程度。程度。2021/1/1247(3)核苷(酸)类似物治疗的患者一般每3个月评估1次生物化学2慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎(1)一般每一般每3个月个月监测监测1次血清次血清ALT等生物等生物化学指化学指标标，每，每36个月个月检查检查HCV RNA、AFP和和超声超声显显像等。像等。(2)承受抗病毒治承受抗病毒治疗疗的患者，除每的患者，除每3个月左右个月左右监测监测HCV RNA外，外，ALT及其他相关指及其他相关指标标的的监测监测参照慢性乙型肝炎的干参照慢性乙型肝炎的干扰扰素治素治疗疗。2021/1/12482慢性丙型肝炎2021/1/12483重型肝炎重型肝炎(肝功能衰竭肝功能衰竭)(1)对于病情于病情剧烈活烈活动、血清、血清 TBil 171 molL或每日或每日TBil上升上升171 molL的重型肝炎患者，的重型肝炎患者，通常每通常每37 d监测1次多次多项肝肝脏生物化学指生物化学指标。对病情病情渐趋稳定、血清定、血清TBil1提示肝提示肝细细胞胞损损害害严严重。通常每重。通常每12周周(住院者住院者)或或48周周(门诊门诊患者患者)复复查查1次肝次肝脏脏生物化学指生物化学指标标，每，每3个月复个月复查查病毒病毒复制指复制指标标，每，每36个月个月进进展展AFP及超声及超声显显像等像等检查检查。2021/1/1253(3)失代偿期肝硬化(肝功能Child-Pugh B和C级)(三三)药物性肝物性肝损伤1在用在用药过药过程中出程中出现现以下任何以下任何1项项者，者，应应考考 虑药虑药物性肝物性肝损伤损伤并需立即停用可疑并需立即停用可疑药药物：物：ALT或或AST 8ULN；ALT或或AST 5ULN，持，持续续2周以上；周以上；ALT或或AST 3XUL N，并且，并且TBil2ULN 或；或；ALT或或AST 3ULN，并有，并有进进展性加重的乏力、展性加重的乏力、恶恶心、呕吐、右上腹痛征象，或心、呕吐、右上腹痛征象，或发热发热、皮疹、嗜酸、皮疹、嗜酸细细胞胞增多。增多。2021/1/1254(三)药物性肝损伤1在用药过程中出现以下任何1项者，应考2对对于血清于血清转转氨氨酶酶升高到达升高到达25倍倍ULN的无病症者，建的无病症者，建议议48 72 h复复查查ALT、AST、ALP、TBil，以，以观观察察变变化化趋势趋势；初始每周复；初始每周复查查23次，假如异常肝次，假如异常肝脏脏血清生物化学指血清生物化学指标稳标稳定或下降，那么可改定或下降，那么可改为为12周周1次，直至恢次，直至恢复正常。复正常。2021/1/12552对于血清转氨酶升高到达25倍ULN2021/1/125(四四)非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)1假如能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学(ALT、AST和GGT)轻度升高最常见的原因。2021/1/1256(四)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)2021/1/12562NAFLD患者血清患者血清转转氨氨酶酶通常通常处处于正常范于正常范围围内或内或仅轻仅轻度升高，度升高，ASTALT 比比值值小于小于1。有效控制体重可使有效控制体重可使转转氨氨酶酶程度降低程度降低。但随肝但随肝纤维纤维化化进进展，血清展，血清转转氨氨酶酶亦可逐亦可逐渐渐下降，并且下降，并且ASTALT比比值值可大于。可大于。因此，不能因此，不能简单简单地把地把ALT程度下降作程度下降作为为NAFLD好好转转的有效的有效标标志。志。2021/1/12572NAFLD患者血清转氨酶通常处于正常范2021/1/123建建议每每6个月个月监测ALT、GGT、ALP、血脂以及空腹和餐后血糖、血脂以及空腹和餐后血糖等指等指标，每年复，每年复查肝肝脏超声。超声。病程病程长的老年的老年NAFLD患者尚需定期患者尚需定期监测肝癌和肝癌和动脉硬化相关指脉硬化相关指标。2021/1/12583建议每6个月监测ALT、GGT、ALP、血脂以及空腹和餐(五五)酒精性肝病酒精性肝病1ALT、AST升高但通常小于升高但通常小于10倍倍ULN，ASTALT2对酒精性肝病的酒精性肝病的诊断有一定意断有一定意义。此外，血清此外，血清GGT升高是升高是识别酒精性肝酒精性肝损伤的良好指的良好指标。2021/1/1259(五)酒精性肝病2021/1/12592禁酒后血清禁酒后血清ALT和和AST 明明显显下降，下降，4周周内可根本降至内可根本降至2倍倍ULN 以下。以下。禁酒后禁酒后GGT活性亦可明活性亦可明显显下降，但恢复下降，但恢复较较慢。慢。2021/1/12602禁酒后血清ALT和AST 明显下降，4周2021/1/13戒酒是防治酒精性肝病的根本措施。酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝组织学改变可明显恢复，但酒精性肝纤维化和肝硬化恢复较慢。可根据病情每13个月进展肝脏生物化学试验。2021/1/12613戒酒是防治酒精性肝病的根本措施。2021/1/1261(六六)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎1典型肝生物化学异常典型肝生物化学异常为为ALT、AST 明明显显升高升高，可伴有不同程度的血清，可伴有不同程度的血清Bil升高，升高，ALP和和GGT正常或正常或轻轻度升高。度升高。假假设设ALP大于正常大于正常2倍或倍或GGT大于大于5倍倍ULN，需考，需考虑虑是否与原是否与原发发性性胆汁性肝硬化重叠。胆汁性肝硬化重叠。2021/1/1262(六)自身免疫性肝炎1典型肝生物化学异常为ALT、AST2血清血清转转氨氨酶酶程度高于程度高于10ULN者，或血清者，或血清转转氨氨酶酶程度高于程度高于5ULN同同时时血清血清球蛋白程度高于正常球蛋白程度高于正常值值上限至少上限至少2倍，是免疫抑制治倍，是免疫抑制治疗疗的适的适应证应证。3治治疗疗目的是以目的是以单单用用泼泼尼松或尼松或结结合硫合硫唑唑嘌嘌呤治呤治疗疗到达血清生物化学到达血清生物化学缓缓解解(ALT正常正常)，然后，然后尝试尝试逐逐渐渐停停药药。但治。但治疗应疗应答不完全或停答不完全或停药药后后有复有复发发者，需以最低者，需以最低剂剂量的量的泼泼尼松或硫尼松或硫唑唑嘌嘌呤呤维维持生物化学持生物化学缓缓解。解。2021/1/12632血清转氨酶程度高于10ULN者，或血清转氨酶程度高于54通常以治通常以治疗疗后血清后血清转转氨氨酶酶变变化判断病化判断病变变活活动动，以，以PT和血清和血清Alb判断肝判断肝脏脏合成功能，以血清合成功能，以血清球蛋白或球蛋白或IgG程度程度断定免疫抑制效果。断定免疫抑制效果。2021/1/12644通常以治疗后血清转氨酶变化判断病变活2021/1/1265一般治一般治疗疗初期初期(12个月个月)每每24周周监测监测1次；次；病情病情稳稳定者，每定者，每l3个月个月监测监测1次。假次。假设设血清血清转转氨氨酶酶程度升高至程度升高至3ULN应应考考虑虑复复发发。采用激。采用激素治素治疗疗者需同者需同时监测时监测血糖、血脂等，采用免疫抑制血糖、血脂等，采用免疫抑制剂剂治治疗疗那么需那么需监测监测血常血常规规。6停停药药后后应应每每13个月定期个月定期监测监测血清血清转转氨氨酶酶、Bil、Alb、PT 和和球蛋白程度，以及球蛋白程度，以及时发现时发现复复发发。2021/1/12655一般治疗初期(12个月)每24周监测1次；2021/(七七)原原发发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化 PBC 1多有血清多有血清ALP升高升高2ULN或或GGT升高升高5ULN 以以上，血清抗上，血清抗线线粒体抗体粒体抗体-M2阳性。阳性。2血清血清ALT和和AST程度多程度多为为正常或正常或轻轻度升高，一度升高，一般不超般不超过过5ULN。假如患者的血清。假如患者的血清ALT和和AST程程度明度明显显升高，那么需升高，那么需进进一步一步检查检查以除外是否合并以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。3血清血清Bil(主要是主要是DBil)升高是升高是PBC患者患者较较晚期的表晚期的表现现，与低与低Alb血症和血症和PT延延长长一一样样，均是，均是预预后不良的指后不良的指标标。2021/1/1266(七)原发性胆汁性肝硬化PBC1多有血清ALP升高24建建议议每每3个月个月监测监测ALT、Bil、ALP、GGT等等，每，每6个月复个月复查查腹部超声和腹部超声和AFP。5 PBC患者首次确患者首次确诊时诊时即即应筛查应筛查有无食管胃底静脉曲有无食管胃底静脉曲张张及骨及骨质质疏疏松松(骨密度骨密度测测定定)。如已有静脉曲。如已有静脉曲张张和骨密度异常，建和骨密度异常，建议议每年每年复复查查1次；如首次确次；如首次确诊时诊时不存在那么之后每隔不存在那么之后每隔2年复年复查查1次。次。2021/1/12674建议每3个月监测ALT、Bil、ALP、GGT2021/(八八)肝癌肝癌对于肝癌患者的肝功能监测尚无明确的循证医学资料，而且随着不同治疗阶段，肝功能不断变化，监测间隔也需不断调整。一般根据临床经历采取如下的监测方案。2021/1/1268(八)肝癌2021/1/12681对对于可以手于可以手术术切除的肝癌，切除的肝癌，术术前主要前主要检测检测Bil、Alb、凝血功能等，、凝血功能等，评评估肝功能是否能耐受手估肝功能是否能耐受手术术(参参见见ChildPugh分分级级)，术术后每后每23 d监测转监测转氨氨酶酶、Bil、Alb 1次，出院后次，出院后监测监测方案参照原有根方案参照原有根底疾病底疾病(慢性肝炎、肝硬化等慢性肝炎、肝硬化等)。2假如行部分治假如行部分治疗疗如如经经皮穿刺射皮穿刺射频频消融治消融治疗疗等，等，应应在在术术后后3 d、1周周监测转监测转氨氨酶酶、Bil、Alb情况，情况，其后参照原有根底疾病其后参照原有根底疾病监测监测方案。方案。2021/1/12691对于可以手术切除的肝癌，术前主要检测2021/1/126对于承受肝于承受肝动脉化学治脉化学治疗栓塞的患者，栓塞的患者，应在在术后每后每2-3d2-3d监测转氨氨酶、BilBil、AlbAlb情况。情况。1 1周后如肝周后如肝脏生物化学生物化学处于恢复中，可延于恢复中，可延长至每周至每周监测1 1次。化次。化疗药物和缺血物和缺血对肝功能的影肝功能的影响可持响可持续4-64-6周，周，4 46 6周后参照原有根底疾病周后参照原有根底疾病监测方案。方案。2021/1/1270对于承受肝动脉化学治疗栓塞的患者，应在2021/1/1270谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏谢谢欣赏内容总结肝功能异常诊断思路。在检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异。原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期。对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征。血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆。PT检查结果以秒(s)表示，通常将PT超过正常对。清标志物及HBV DNA等病毒指标，以判断病毒。示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。谢谢欣赏内容总结肝功能异常诊断思路。在检测过程中，存在不同批次试剂和