纤维支气管镜课件

纤维支气管支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜原发性支气管肺癌由于本人原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌简称简称肺癌肺癌起起源源于于支支气气管管粘粘膜膜或或腺腺体体的癌症。的癌症。定义7/1/20242原发性支气管肺癌定义8/11/20232发病率及死亡率发病率及死亡率目前最常见、发展最快的恶性肿瘤目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首占癌症死亡原因的第一位占癌症死亡原因的第一位7/1/20243发病率及死亡率目前最常见、发展最快的恶性肿瘤8/11/202病因病因 1.吸烟吸烟 l l是是公公认认的的肺肺癌癌危危险险因因素素。烟烟雾雾中中含含2020多种致癌物（苯并芘）。多种致癌物（苯并芘）。l l吸吸烟烟者者肺肺癌癌发发生生率率比比非非吸吸烟烟者者高高10-2010-20倍倍，死死亡亡率率高高10-3010-30倍倍（被被动吸烟者危险性增加动吸烟者危险性增加50%50%）7/1/20244病因吸烟8/11/20234病因病因n国内资料国内资料n男性肺癌男性肺癌85-90%，女性，女性19.3-40%与吸烟有关与吸烟有关n吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡肺癌死亡率越高率越高7/1/20245病因国内资料8/11/202352.职业职业 l l 石石棉棉、煤煤焦焦油油、沥沥青青、石石油油、无无机机砷砷、烟烟草草加加热热产产物物、铬铬、镍、芥子气等与肺癌有关镍、芥子气等与肺癌有关l l石石棉棉工工人人肺肺癌癌发发生生率率高高8 8倍倍（吸吸烟者）、烟者）、9292倍（非吸烟者）倍（非吸烟者）l l云云南南锡锡矿矿（含含氡氡）的的井井下下工工比比地地面职工高面职工高23-9823-98倍倍病因7/1/20246职业病因8/11/202363.大气污染大气污染 4.煤煤、石石油油燃燃烧烧废废气气、公公路路沥沥青青、厨厨房房油烟气（含苯并芘）油烟气（含苯并芘）4.电离辐射电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线自然界、医疗、工矿产生的辐射线病因病因7/1/20247大气污染病因8/11/20237病因病因5.其它其它 气道慢性刺激（炎症、疤痕）气道慢性刺激（炎症、疤痕）遗传因素（致癌及抑癌基因变化）遗传因素（致癌及抑癌基因变化）原癌基因原癌基因-myc-myc、rasras、c-junc-jun、srcsrc、lcklck 抑癌基因抑癌基因-P-P5353、RbRb、nmnm2323、P P1616 7/1/20248病因其它8/11/20238病理分类病理分类 按细胞形态特征及分化程度分：按细胞形态特征及分化程度分：1.1.鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌最常见，占最常见，占40-50%40-50%，多中央型，多中央型常见于老年人、男性，与吸烟有关常见于老年人、男性，与吸烟有关易易致致管管腔腔阻阻塞塞肺肺不不张张、阻阻塞塞性性肺肺炎炎，易易出出现现癌癌性性空空洞洞生长缓慢、转移较晚生长缓慢、转移较晚手术机会较多，手术机会较多，5年生存率较年生存率较高高 7/1/20249病理分类按细胞形态特征及分化程度分：8/11/202392.未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）占占10-15%10-15%，多中央型，多中央型年龄较轻（年龄较轻（4040岁左右），与吸烟有关岁左右），与吸烟有关恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早3.大细胞未分化癌大细胞未分化癌 可中央型或周围型可中央型或周围型转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多 病理分类病理分类7/1/202410未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）病理分类8/11/2023104.腺癌腺癌 占占25%25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关，多周围型、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水5.支气管支气管肺泡癌（肺泡癌）肺泡癌（肺泡癌）占占2-5%2-5%，属腺癌的亚型，属腺癌的亚型沿肺泡壁生长沿肺泡壁生长可呈弥漫小结节分布或局部肿块可呈弥漫小结节分布或局部肿块 6.6.混合型混合型 鳞腺癌、未定型（分化差或未分化）癌鳞腺癌、未定型（分化差或未分化）癌 病理分类病理分类7/1/202411腺癌病理分类8/11/202311由由于于小小细细胞胞癌癌生生物物学学行行为为，以以及及对对放放、化化疗疗敏敏感感性性与与其其他他类类型型肺肺癌癌明明显显差差异异，临临床床上上将将肺肺癌分为：癌分为：n小细胞癌小细胞癌（Small Cell Lung Cancer,SCLCSmall Cell Lung Cancer,SCLC）n非小细胞癌非小细胞癌（Non-Small Cell Lung Cancer,Non-Small Cell Lung Cancer,NSCLCNSCLC）鳞癌、腺癌、肺泡癌鳞癌、腺癌、肺泡癌 病理分类病理分类7/1/202412由于小细胞癌生物学行为，以及对放、化疗敏感性与其他类肺癌临床分型肺癌临床分型按生长部位分为按生长部位分为中央型肺癌中央型肺癌生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以，以鳞癌、未分化癌多见鳞癌、未分化癌多见周围型肺癌周围型肺癌 生长在段支气管以下，位于肺周边，占生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/41/4，以腺癌，以腺癌多见多见7/1/202413肺癌临床分型按生长部位分为8/11/202313中央型肺癌中央型肺癌 7/1/202414中央型肺癌8/11/202314周围型肺癌周围型肺癌7/1/202415周围型肺癌8/11/202315临床表现临床表现 1.原发肿瘤引起症状原发肿瘤引起症状咳嗽咳嗽最最常常见见，早早期期症症状状，抗抗炎炎无无效效早早期期刺刺激激性性顽顽固固性性、阵阵发性发性肿肿瘤瘤增增大大，堵堵塞塞管管腔腔阻阻塞塞性性持续高音调，带金属音持续高音调，带金属音咯血咯血占占50-60%，持持续续性性或或间间断断性性痰中带血，大咯血少见痰中带血，大咯血少见7/1/202416临床表现原发肿瘤引起症状8/11/202316胸胸闷闷或或胸胸痛痛占占30%，持持续续性性钝钝痛痛、隐隐痛痛、胸胸部部沉沉重感重感发热发热一般不发热，可有低热一般不发热，可有低热喘鸣喘鸣肿瘤肿瘤支气管狭窄支气管狭窄喘鸣喘鸣时间短暂时间短暂部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降体重下降消瘦消瘦恶病质恶病质临床表现临床表现7/1/202417胸闷或胸痛占30%，持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感临床表现2.2.肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状胸痛胸痛侵犯胸膜、肋骨侵犯胸膜、肋骨剧烈胸痛剧烈胸痛呼吸困难、气促呼吸困难、气促临床表现临床表现呼 吸 困 难管腔内肿瘤 大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯肿瘤或肿大淋巴结 压迫气管、大支气管病变广泛 肺泡癌肿瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔积液、心包积液肿瘤侵犯膈神经 膈肌麻痹7/1/202418肿瘤局部扩展引起的症状临床表现呼吸困难管腔内肿瘤声嘶声嘶 肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻膈膈肌肌麻麻痹痹 同同侧侧膈膈神神经经受受压压，横横膈膈升升高高、膈膈运运动动迟迟缓、矛盾呼吸缓、矛盾呼吸上上腔腔静静脉脉受受压压综综合合征征 头头颈颈、上上胸胸部部及及上上肢肢浮浮肿肿，胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张 吞咽困难吞咽困难 肿瘤压迫或侵犯食道肿瘤压迫或侵犯食道侵犯胸膜、心包膜侵犯胸膜、心包膜 胸腔积液、心包积液胸腔积液、心包积液临床表现临床表现7/1/202419声嘶肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻临床表现8/11/何何纳纳氏氏征征（Honers Honers SyndromeSyndrome）侵侵犯犯颈颈交交感感神神经经节节，同同侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小、上上眼眼睑睑下下垂垂、眼眼球球内内陷陷、额少汗额少汗臂丛受压臂丛受压 肩关节、上肢剧痛或感觉异常肩关节、上肢剧痛或感觉异常临床表现临床表现7/1/202420何纳氏征（HonersSyndrome）3.肿瘤远处转移症状肿瘤远处转移症状转移至：转移至：n脑脑颅高压颅高压 头痛、呕吐、脑疝头痛、呕吐、脑疝n骨骨疼痛及压痛疼痛及压痛n肝肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食n淋巴结淋巴结淋巴结肿大淋巴结肿大 临床表现临床表现7/1/202421肿瘤远处转移症状临床表现8/11/2023214.4.肺肺 外外 表表 现现 副副 癌癌 综综 合合 征征（Paraneoplastic SyndromeParaneoplastic Syndrome）1)杵状指、肥大性骨关节病杵状指、肥大性骨关节病多见于鳞癌多见于鳞癌n杵状指：生长快、指端杵状指：生长快、指端疼疼痛、甲床周围围绕红晕。痛、甲床周围围绕红晕。n肥大性骨关节病：长骨端肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀。痛、骨膜增生、关节肿胀。临床表现临床表现7/1/202422肺外表现副癌综合征（ParaneoplasticSy2)内分泌失调内分泌失调多见于小细胞癌多见于小细胞癌n分分泌泌异异位位激激素素促促肾肾上上腺腺皮皮质样激素：柯兴氏征质样激素：柯兴氏征临床表现临床表现7/1/202423内分泌失调临床表现8/11/202323促促性性腺腺样样激激素素：男男性性乳乳房房发育肿大发育肿大 甲甲状状旁旁腺腺样样激激素素：高高钙钙、低低磷磷血血症症，多多尿尿、烦烦渴渴、便便秘秘、心心律律失失常常、精精神神错错乱乱抗利尿激素：抗利尿激素：水、钠潴留，水、钠潴留，水中毒表现水中毒表现临床表现临床表现7/1/202424促性腺样激素：男性乳房发育肿大临床表现8/11/20233)3)神经神经肌肉综合征肌肉综合征 肌肌力力下下降降（重重症症肌肌无无力力）、小小脑脑运运动动失失调调、眼球震颤、精神错乱眼球震颤、精神错乱 4)4)类癌综合征类癌综合征 5-5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红泻、皮肤潮红 临床表现临床表现7/1/202425神经肌肉综合征临床表现8/11/202325诊断诊断 早期诊断早期诊断-关键在于提高警惕关键在于提高警惕 -加强宣教、普及防癌知识加强宣教、普及防癌知识4040岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌n刺激性咳嗽、持续刺激性咳嗽、持续2-32-3周以上，治疗无效者周以上，治疗无效者n持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者n反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎7/1/202426诊断早期诊断-关键在于提高警惕8/11/2024040岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变X X线线胸胸片片示示局局限限性性肺肺气气肿肿、肺肺不不张张、孤孤立立性性圆圆形形病灶或单侧肺门增大病灶或单侧肺门增大血性胸水，增长迅速，无毒性症状血性胸水，增长迅速，无毒性症状原因不明的四肢关节疼痛、杵状指原因不明的四肢关节疼痛、杵状指诊断诊断诊断诊断 早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断7/1/20242740岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌诊断早期诊断8主要检查手段主要检查手段1.1.X X线：胸片、线：胸片、CTCT、磁共振、磁共振2.2.痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查3.3.纤维支气管镜检纤维支气管镜检阳性率中央型达阳性率中央型达80%-90%80%-90%4.4.组织活检组织活检5.5.放射性核素扫描放射性核素扫描 135 135钴钴 6969枸橼酸稼枸橼酸稼6.6.剖胸探查剖胸探查无法确诊高度可疑无法确诊高度可疑诊断诊断诊断诊断 7/1/202428主要检查手段诊断8/11/202328七、诊断七、诊断七、诊断七、诊断 X X X X线线线线直接征象：直接征象：u uu中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌 肺门块影、分叶状（肿瘤肺门块影、分叶状（肿瘤肺门块影、分叶状（肿瘤+肺门或肺门或肺门或 纵隔肿大淋巴结）纵隔肿大淋巴结）纵隔肿大淋巴结）u u u周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌 肺周围肺周围肺周围圆形或椭圆型块影、圆形或椭圆型块影、圆形或椭圆型块影、密密密度度度高高高、边边边缘缘缘清清清、常常常呈呈呈分分分叶叶叶状状状、可可可有有有脐脐脐样样样 切切切迹迹迹或或或细细细毛毛毛刺刺刺，可可可出出出现现现癌癌癌性性性空空空洞洞洞（厚厚厚壁壁壁偏偏偏 心、内壁凹凸不平）心、内壁凹凸不平）心、内壁凹凸不平）u u u肺泡癌肺泡癌肺泡癌 结节型结节型结节型 弥漫型弥漫型弥漫型两肺大小不等、密度高、边缘两肺大小不等、密度高、边缘两肺大小不等、密度高、边缘 清、散在结节病灶清、散在结节病灶清、散在结节病灶7/1/202429七、诊断X线直接征象：8/11/202329诊断诊断诊断诊断 X X X X线线线线间接征象：间接征象：间接征象：间接征象：u u u u阻塞征阻塞征阻塞征阻塞征 肺不张（叶、段）肺不张（叶、段）肺不张（叶、段）肺不张（叶、段）肺门肿块肺门肿块肺门肿块肺门肿块+上叶肺不张上叶肺不张上叶肺不张上叶肺不张反反反反“S”“S”“S”“S”征征征征 局限性肺气肿（叶、段）局限性肺气肿（叶、段）局限性肺气肿（叶、段）局限性肺气肿（叶、段）阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎u u u u转移性转移性转移性转移性 胸腔积液、心包积液、胸腔积液、心包积液、胸腔积液、心包积液、胸腔积液、心包积液、肺肺肺肺 门门门门、纵纵纵纵 膈膈膈膈 增增增增 宽宽宽宽（肺肺肺肺 门门门门、纵纵纵纵 膈膈膈膈 淋淋淋淋 巴巴巴巴 结结结结 肿大）肿大）肿大）肿大）7/1/202430诊断X线间接征象：8/11/202330中央型中央型 直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80-80-90%90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等，表现为管腔阻塞、隆突增宽等周围型周围型 无法窥视，可行经纤支镜肺活检无法窥视，可行经纤支镜肺活检诊断诊断 纤维支气管镜纤维支气管镜7/1/202431中央型诊断纤维支气管镜8/11/202331阳性率阳性率70%-90%70%-90%多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检 诊断诊断 痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查7/1/202432阳性率70%-90%诊断痰脱落细胞学检查8/11/202病理细胞学检查病理细胞学检查n浅浅表表淋淋巴巴结结、纵纵膈膈镜镜检检纵纵膈膈淋淋巴巴结结、胸胸膜活检膜活检n肺肺活活检检经经胸胸壁壁或或纤纤支支镜镜（X X线线电电视视引引导导或或B B超定位）超定位）诊断诊断 组织活检组织活检7/1/202433病理细胞学检查诊断组织活检8/11/202333135135钴钴 6969枸橼酸稼枸橼酸稼诊断诊断放射性核素扫描放射性核素扫描放射性核素扫描放射性核素扫描剖胸探查剖胸探查剖胸探查剖胸探查无法确诊而肺癌高度可疑者无法确诊而肺癌高度可疑者无法确诊而肺癌高度可疑者无法确诊而肺癌高度可疑者7/1/202434135钴69枸隐性肺癌隐性肺癌 T Tx xN N0 0M M0 00 0期（原位癌）期（原位癌）TisN TisN0 0M M0 0期期 T T1 1N N0 0M M0 0 T T2 2N N0 0M M0 0期期 T T1 1N N1 1M M0 0 T T2 2N N2 2M M0 0aa期期 T T3 3N N0 0M M0 0 T T3 3N N1 1M M0 0 T T1-31-3N N2 2M M0 0bb期期 任何任何 T N T N3 3 M M0 0 T T4 4任何任何N N，任何，任何M M0 0 期期 任何任何T T，任何，任何N N，M M1 1肺癌分期肺癌分期肺癌分期肺癌分期:TNM:TNM:TNM:TNM分期法分期法分期法分期法肺癌肺癌肺癌肺癌TNMTNMTNMTNM分期分期分期分期7/1/202435隐性肺癌TxN0M0肺癌分期:TNM分说明说明T T 示原发癌肿病灶示原发癌肿病灶 T Tx x 隐性肺癌隐性肺癌 T T0 0 肺内无原发癌肿证据肺内无原发癌肿证据 Tis Tis 原位癌原位癌7/1/202436说明T示原发癌肿病灶8/11/202336说明说明T T1 1 癌肿直径癌肿直径3cm3cm，未累及叶支气管开口，未累及叶支气管开口 T T2 2 癌癌肿肿3 3 cmcm，或或已已累累及及脏脏层层胸胸膜膜，或或已已累累及及肺肺门门伴伴肺肺不不张张，阻阻塞塞性性肺肺炎炎，可可累累及及叶叶支支气气管管开开口口以以上上（含含主主支支气气管管），但但距距气气管管隆隆凸凸 2cm 2cm T T3 3 任任何何大大小小肿肿瘤瘤，直直接接累累及及胸胸壁壁、横横膈膈、纵纵隔隔胸胸膜膜、壁壁层层心心包包，或或肿肿瘤瘤位位于于主主支支气气管管，距距隆隆突突凸凸2cm2cm，但但未未累累及及隆隆突突，伴伴肺肺不不 张张、阻塞肺炎阻塞肺炎 T T4 4 任任何何大大小小肿肿瘤瘤，累累及及纵纵隔隔、心心脏脏、大大血血管管、气气管管、食食管管、椎椎体体、隆凸，或有恶性胸水隆凸，或有恶性胸水/心包积液，或有同肺叶的单个心包积液，或有同肺叶的单个/多个卫星灶多个卫星灶7/1/202437说明T1癌肿直径3cm，未累及叶支气管开口8/11 N示区域淋巴结示区域淋巴结N0胸内无淋巴结转移胸内无淋巴结转移Nx区域淋巴结转移无法评价区域淋巴结转移无法评价N1支气管旁或支气管旁或/和同侧肺门淋巴结转移和同侧肺门淋巴结转移N2同侧纵膈淋巴结或同侧纵膈淋巴结或/和隆突下淋巴结转移和隆突下淋巴结转移N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M代表远处转移代表远处转移M0无远处转移无远处转移Mx远处转移无法评价远处转移无法评价M1远处转移（含同侧异叶癌灶）远处转移（含同侧异叶癌灶）说明说明7/1/202438N中央型中央型淋巴瘤、支气管淋巴结核淋巴瘤、支气管淋巴结核周围型周围型结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿肺泡癌肺泡癌粟粒性肺结核粟粒性肺结核肺癌并阻塞性肺炎肺癌并阻塞性肺炎肺炎肺炎 鉴别诊断鉴别诊断7/1/202439中央型淋巴瘤、支气管淋巴结核鉴别诊断8/11/20233治疗治疗手术治疗手术治疗放射线治疗（放疗）放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗免疫治疗中医中药治疗中医中药治疗7/1/202440治疗手术治疗8/11/2023401.1.手术治疗手术治疗切除病灶肺叶，清除转移淋巴结切除病灶肺叶，清除转移淋巴结n鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差n非小细胞癌：非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织 （胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术肝肾功能及全身情况可耐受手术n小细胞肺癌小细胞肺癌 转移较早，手术仅限于转移较早，手术仅限于期期 治疗治疗治疗治疗7/1/2024411.手术治疗切除病灶肺叶，清除转移淋巴结治疗82.2.放疗放疗一般为姑息治疗，少数可根治（一般为姑息治疗，少数可根治（4%4%）未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差适应：适应：n拒绝手术或有手术禁忌症拒绝手术或有手术禁忌症n小细胞未分化癌小细胞未分化癌n配合手术（术前后照射）配合手术（术前后照射）n已有远处转移的晚期病人已有远处转移的晚期病人减轻症状姑息治疗减轻症状姑息治疗副作用：放射性肺炎副作用：放射性肺炎肺纤维化肺纤维化 重度肺气肿重度肺气肿肺功能不全者慎用肺功能不全者慎用 治疗治疗治疗治疗7/1/2024422.放疗一般为姑息治疗，少数可根治（4%）治疗8/113.3.化疗化疗未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差新新辅辅助助化化疗疗方方案案：清清除除微微转转移移病病灶灶，减减少少术术后后的的复复发发和和转移转移 肺癌肺癌期患者期患者术前化疗术前化疗手术手术术后化疗术后化疗治疗治疗治疗治疗7/1/2024433.化疗未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差4.4.免疫治疗免疫治疗辅助作用辅助作用白介白介-2-2，干扰素，转移因子，干扰素，转移因子，LAK LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞细胞，肿瘤浸润淋巴细胞5.5.中医中药治疗中医中药治疗 抗癌验方或辨证措施抗癌验方或辨证措施 治疗治疗7/1/2024444.免疫治疗辅助作用治疗8/11/2023447/1/202445谢谢！8/11/202345Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正