糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展ppt课件

糖尿病酮症酸中毒诊治新进展糖尿病酮症酸中毒诊治新进展Diabetic Keto Acidosis（DKA）马马 力力中国中医科学院广安门医院南区中国中医科学院广安门医院南区 内分泌科内分泌科糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展1糖尿病酮症酸中毒诊治新进展Diabetic Keto Ac糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一可作为糖尿病的首发表现可作为糖尿病的首发表现是内科重要急症之一是内科重要急症之一要求迅速、合理的治疗要求迅速、合理的治疗对内科医师对内科医师(或全科医师或全科医师)专业知识的要求专业知识的要求对医师职业精神的高度要求对医师职业精神的高度要求对医师工作锻炼和考验对医师工作锻炼和考验糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展2糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一DKA发病发病主要发生在T1DM一部分T2DM以DKA首发表现DKA患病率患病率37.2%酮症症倾向的向的T2DM占新占新诊断断DKA的的42%死亡率死亡率5%，老年人及，老年人及严重并重并发症症的死亡率仍较高糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展3DKA发病主要发生在T1DM糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展DKA酮症酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展4DKA酮症糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展4酮体的生成酮体的生成酮体三种成份酮体三种成份乙酰乙酸最先生成乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物-羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强乙酰乙酸和乙酰乙酸和-羟丁酸是酮酸羟丁酸是酮酸酮体主要在肝脏生成酮体主要在肝脏生成糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展5 酮体的生成酮体三种成份糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展 酮体生成的意义酮体生成的意义酮体是供能物质酮体是供能物质是一种有效的代偿机制是一种有效的代偿机制酮体生成超过氧化能力，形成酮症酮体生成超过氧化能力，形成酮症大量消耗碱储，引起大量消耗碱储，引起DKA糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展6 酮体生成的意义酮体是供能物质糖尿病酮症酸中毒中西医诊DKA 发病基本环节发病基本环节胰岛素胰岛素，糖的利用，糖的利用，肝内糖异生，肝内糖异生，脂，脂肪酸生成酮体肪酸生成酮体胰岛素反调节激素胰岛素反调节激素，周围组织糖和酮体利用，周围组织糖和酮体利用糖和脂肪代谢紊乱糖和脂肪代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展7DKA 发病基本环节糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展7DKA 主要病理生理改变主要病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐失水：高渗利尿、呕吐血浆渗透压血浆渗透压代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰乙酸、乙酸、-羟丁酸羟丁酸电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外胞外循环障碍：微循环障碍及脱水循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量引起低血容量 糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展8DKA 主要病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐糖尿病酮症酸中毒 DKA 诱因诱因感染感染创伤创伤手术手术妊娠分娩妊娠分娩心肌梗塞心肌梗塞胰岛素治疗中断或不足胰岛素治疗中断或不足饮食失调饮食失调饮酒饮酒药物药物精神刺激精神刺激糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展9 DKA 诱因感染胰岛素治疗中断或不足糖尿病酮症酸中毒中西DKA 临床表现临床表现烦渴、多尿加重烦渴、多尿加重食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐极度乏力、头痛、嗜睡极度乏力、头痛、嗜睡腹痛腹痛糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展10 DKA 临床表现烦渴、多尿加重糖尿病酮症酸中毒中西医 DKA 临床体征临床体征轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）酸中毒（酸中毒（Kussmaul呼吸，烂苹果味）呼吸，烂苹果味）不同程度意识障碍、昏迷不同程度意识障碍、昏迷循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）肢厥冷）糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展11 DKA 临床体征轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）DKA 几个特殊表现几个特殊表现腹痛腹痛 急腹症急腹症低体温及异常的低体温及异常的“正常体温正常体温”外周血管扩张外周血管扩张白细胞数白细胞数 25 109高度提示感染高度提示感染血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展12 DKA 几个特殊表现腹痛糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新DKA 实验室检查实验室检查血糖升高血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮体增高，尿酮体阳性血酮体增高，尿酮体阳性酸中毒酸中毒(血气分析血气分析)轻度：轻度：pH 7.3，HCO3-15mmol/L 中度：中度：pH 7.2，HCO3-10mmol/L 重度：重度：pH 7.1，HCO3-5mmol/L电解质、血电解质、血CRE、WBC异常异常 血钠（校正）血钠（校正）=1.6【（GLU-5.6）/5.6】+Na 糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展13 DKA 实验室检查血糖升高16.7-33.3mmol/L(DKA 诊诊 断断血糖血糖11mmol/L血酮体血酮体 5mmol/L、尿酮体（、尿酮体（+）糖尿病酮症：糖尿病酮症：pH正常，无酸中毒表现正常，无酸中毒表现糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：pH 7.3 或或 HCO3-15mmol/L糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展14DKA 诊 断血糖11mmol/L糖尿病酮症酸中毒中西医诊DKA鉴别诊断鉴别诊断DKA:高血糖、酮症和酸中毒高血糖高渗透状态（Hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA）其他原因引起的酸中毒其他原因引起的酸中毒饥饿性性酮症症糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展15DKA鉴别诊断DKA:高血糖、酮症和酸中毒糖尿病酮症酸中HHS血糖血糖33.3mmol/L血气：血气：pH 7.3，HCO3-15mmol/L小量小量酮尿、微量或无尿、微量或无酮血症血症有效血有效血浆渗透渗透压320mOsm/L意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷与与DKA并存：并存：pH 7.3，尿酮体（尿酮体（+）血酮体升高）血酮体升高糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展16HHS血糖33.3mmol/L糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、肺疾病、近期使用造影近期使用造影剂病史病史血血LA5mmol/LDKA可与可与LA合并合并糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展17LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、近期使用造影剂病史其他原因其他原因伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等相应病史血糖不高糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展18其他原因伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸饥饿性酮症饥饿性酮症进食不足造成脂肪分解加食不足造成脂肪分解加强强血血酮体增高体增高尿糖（尿糖（-）血糖不高）血糖不高无酸中毒，无酸中毒，HCO3-18mmol/L糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展19饥饿性酮症进食不足造成脂肪分解加强糖尿病酮症酸中毒中西医诊治特殊类型DKA正常血糖性正常血糖性DKA10%起病起病时血糖可正常或血糖可正常或轻度升高（度升高（11.1-16.7mmol/L）年年轻空腹空腹时间长、DKA发生后仍在使用胰生后仍在使用胰岛素治素治疗、合并妊娠、合并妊娠正常正常pH性性DKA43-50%混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱呼吸性或代呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒性酸中毒AG=Na-(CL+HCO3-)糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展20特殊类型DKA正常血糖性DKA糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进DKA 治疗治疗目的：目的：纠正急性代谢紊乱纠正急性代谢紊乱 防治并发症防治并发症 降低病死率降低病死率原则：原则：及时及时 合理合理 个别化个别化糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展21 DKA 治疗目的：糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展2DKA 治疗准备治疗准备立即测血糖、血酮体、尿酮体立即测血糖、血酮体、尿酮体 立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮 和动脉血气分析和动脉血气分析 血、尿常规，胸片，心电图血、尿常规，胸片，心电图 开放静脉开放静脉糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展22 DKA 治疗准备 立即测血糖、血酮体、尿酮体糖尿病酮症酸DKA 治疗原则治疗原则 补液纠正脱水补液纠正脱水 小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛素持续静脉滴注 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正酸中毒纠正酸中毒 祛除诱因祛除诱因糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展23 DKA 治疗原则 补液纠正脱水糖尿病酮症酸中毒中西医输液是首要的治疗措施输液是首要的治疗措施恢复血容量恢复血容量重建器官有效灌注重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血糖降低血酮降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度降低胰岛素对抗激素浓度糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展24 输液是首要的治疗措施恢复血容量糖尿病酮症酸中毒中西医补补 液液补液量按体重的补液量按体重的10%估算估算24h内纠正，前内纠正，前4h补充计算所得失水量的补充计算所得失水量的1/3，前前8h补充到补充到1/2，余下的，余下的1/2在后在后16h补足补足开始开始NS，血糖，血糖13.9mmol/L改改5%GS/5%GNS先快后慢先快后慢糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展25 补 液补液量按体重的10%估算糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗胰岛素治疗小剂量胰岛素小剂量胰岛素 0.1u/kg/h，每，每2h测血糖一次测血糖一次血糖下降幅度每小时血糖下降幅度每小时 2.8-4.2mmol/L为好为好 2h血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液 补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍当血糖当血糖13.9mmol/L 改改 5%GS 或或 5%GNS GS（g）：RI（U）=2 4：1血糖达血糖达11.1mmol/L，尿酮体转阴可停输液，尿酮体转阴可停输液停液前停液前1h可皮下可皮下RI 8 U糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展26 胰岛素治疗小剂量胰岛素 0.1u/kg/h，每2h测血纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾 血钾血钾3.3mmol/L，立即补钾，立即补钾20-30mmol/L(KCL1.5-2g)暂不予胰岛素暂不予胰岛素 血钾血钾 3.3-5.2mmol/L，尿量，尿量40ml/h以上，同时补钾以上，同时补钾 尿量尿量30ml/h暂缓补钾，尿量增加后补钾暂缓补钾，尿量增加后补钾 血钾血钾5.2mmol/L,暂不补钾暂不补钾 每小时补钾量限每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10g KCL/日日 目标：血钾维持在目标：血钾维持在4-5mmol/L 恢复饮食后继续口服恢复饮食后继续口服KCL1-3g/d,1周周 糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展27纠正电解质紊乱 肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾糖尿病酮纠正酸中毒纠正酸中毒轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正快速补碱后，血快速补碱后，血pH，CSFpH仍低，易发生脑水肿仍低，易发生脑水肿补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧组织缺氧快速补碱后，易引起低钙血症快速补碱后，易引起低钙血症糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展28纠正酸中毒轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正糖尿病酮症酸中纠正酸中毒纠正酸中毒重度酸中毒的治疗重度酸中毒的治疗如血如血pH7.1，HCO3-5 mmol/L给碱性液给碱性液等渗碳酸氢钠等渗碳酸氢钠1.25-1.4%50mmol/L （5NaHCO3 84ml+注射用水注射用水300ml）1-2次次当当pH7.2或或HCO3-10 mmol/L时停止补碱时停止补碱禁输乳酸钠溶液禁输乳酸钠溶液糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展29纠正酸中毒重度酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展2其其 它它消除诱因消除诱因积极控制并发症积极控制并发症糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展30其 它消除诱因糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展30ADA 2004 推荐治疗流程推荐治疗流程静脉补液静脉补液评估脱水评估脱水低血容量休克心源性休克轻度低血压0.9%0.9%盐水或血浆代用品盐水或血浆代用品血液动力学监测下补液使用升压药l低Na：0.9%盐水4-14ml/kg/hivgttl血Na正常或升高0.45%盐水4-14ml/kg/h监测血糖第1hGLU下降是否达到2.8-3.9mmol/L/h?否是GLUGLU降到降到12.9mmol/L12.9mmol/Ll改GNS或GS150-250ml/hivgttlINS:0.05-0.1u/kg/hivgtt或5-10u/2hih使GLU维持8.3-12.9mmol/LINS4-6u/h增加INS8-10u/h补钾补钾l成人3.3mmol/L;20岁2.5mmol/L暂不补INS;静脉补K40mEq/h,直至K3.3mmol/L监监 测测l每2-4h查1次BUNCRE电解质和GLU直至稳定lDKA纠正后：如无法进食，继iv予INS；进食后INS分次ihIv给予INS需持续到ihINS开始1-2h以后l寻找DKA诱因治疗监测血钾每1-2h1次lK3.3-5mmol/L*继续补K浓度20-30mEq/L*维持K4.0-5mmol/LlK5mmol/L停止补K，每2h复查1次纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡lpH7,监测血Na（不应高于155mEq/L）l pH6.9-7：上述剂量减半 pH7:停止SB糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展31ADA 2004 推荐治疗流程静脉补液评估脱水低血容量DKA 中医治疗中医治疗气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症证候证候 烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，脉细数或濡滑脉细数或濡滑治法治法 益气养阴，清热化湿益气养阴，清热化湿方剂方剂 生脉饮合白虎汤生脉饮合白虎汤 太子参太子参30 30 麦冬麦冬10 10 五味子五味子10 10 生石膏生石膏30 30 生甘草生甘草5 5糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展32DKA 中医治疗气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症糖DKA 中医治疗中医治疗胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期证候证候 唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥，唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥，恶心呕吐，口中异味，大便不通，或恶心呕吐，口中异味，大便不通，或 腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，脉数或濡滑脉数或濡滑治法治法 养阴生津，清热导滞养阴生津，清热导滞方药方药 增液承气汤增液承气汤 生军生军10 10 芒硝芒硝10 10 枳实枳实10 10 生地生地1010 麦冬麦冬10 10 玄参玄参1010糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展33DKA 中医治疗胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期糖尿病酮DKA 中医治疗中医治疗阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期证候证候 皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁 不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或 脉微欲绝脉微欲绝治法治法 回阳固脱，益气养阴回阳固脱，益气养阴方药方药 生脉散合参附汤生脉散合参附汤 人参人参10 10 麦冬麦冬10 10 五味子五味子10 10 制附子制附子1010糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展34DKA 中医治疗阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期糖尿病酮症酸中毒中DKA 预防预防糖尿病教育糖尿病教育坚持正规系统治疗坚持正规系统治疗严格控制血糖严格控制血糖发生感染等应激情况时早期治疗发生感染等应激情况时早期治疗糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展35DKA 预防糖尿病教育糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展35谢谢 谢谢糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展36谢 谢糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展36