糖尿病酮症酸中毒演示ppt课件

糖尿病性酮症酸中毒（Diabetic Keto acidosisDiabetic Keto acidosis，DKADKA）1糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒（DiabeticKetoacido病例病例n患者 应明杨 男，24岁n主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。n现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由120急诊送入。2病例患者病例患者应明杨应明杨男，男，24岁岁2n既往史：患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。n 个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。n家族史：否认家族中有类似病史。3既往史：既往史：患患1型糖尿病型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结n体格检查：T 37.5、R 12次/分、P161次/分、BP 145/80mmHg嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。4体格检查：体格检查：T37.5、R12次次/分、分、P161次次/分分n辅助检查nGLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,血常规：WBC 22.3X109L，血气分析 PH 6.92、PCO2 14。n 尿常规 GLU 2+,KET 2+5辅助检查辅助检查5主要内容主要内容n诊断诊断n治疗治疗n护理护理6主要内容诊断主要内容诊断6一、诊断一、诊断n起病特点起病特点n病因病因n发病机理发病机理n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n主要诊断依据主要诊断依据7一、诊断起病特点一、诊断起病特点71、起病特点、起病特点n n起病急，病情重、变化快n n多发于I型糖尿病n n2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生81、起病特点、起病特点82.2.发病诱因发病诱因n n感染感染感染感染:是最常见最主要的诱因是最常见最主要的诱因是最常见最主要的诱因是最常见最主要的诱因n n饮食不当、胃肠疾患：饮食不当、胃肠疾患：饮食不当、胃肠疾患：饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而水和进食不足而水和进食不足而水和进食不足而DKADKA。n n治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当（InsulinInsulin中断或不适当减量）中断或不适当减量）中断或不适当减量）中断或不适当减量）n n各种应激情况各种应激情况各种应激情况各种应激情况（AMIAMI、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等）分娩、严重的精神刺激等）分娩、严重的精神刺激等）分娩、严重的精神刺激等）n n拮抗胰岛素的激素分泌过多：拮抗胰岛素的激素分泌过多：拮抗胰岛素的激素分泌过多：拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、如大量使用糖皮质激素、如大量使用糖皮质激素、如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。胰高血糖素、皮质醇增多症。胰高血糖素、皮质醇增多症。胰高血糖素、皮质醇增多症。92.发病诱因发病诱因9胰岛素胰岛素升糖激素升糖激素血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常：酮症pH7.35：酮症 酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷恶心、呕吐3、发病机制、发病机制10胰岛素胰岛素血糖高但利用障血糖高但利用障n n原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，肢软无力，极度口渴，多饮多尿，肢软无力，极度口渴，多饮多尿，肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。体重下降。体重下降。体重下降。n n消化道症状：消化道症状：消化道症状：消化道症状：DKADKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有部分患者有部分患者有部分患者有腹痛腹痛腹痛腹痛。n n呼吸系统症状呼吸系统症状呼吸系统症状呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当起呼吸改变。当起呼吸改变。当起呼吸改变。当pH7.2pH7.2时可引起深而快的呼吸；当时可引起深而快的呼吸；当时可引起深而快的呼吸；当时可引起深而快的呼吸；当pH7.0pH0.5mmol/l0.5mmol/l以上以上n n血血PHPH低：低：7.27.27.357.35；或；或CO2CPCO2CP在在15-20mmol/l15-20mmol/l（轻轻度度酸中毒）酸中毒）7.1-7.2 7.1-7.2；或或CO2CPCO2CP在在10-15mmol/l 10-15mmol/l（中中度度酸中毒）酸中毒）7.1 7.1；或或CO2CP10mmol/l CO2CP10mmol/l （重重度度酸中毒）酸中毒）145、实验室检查尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少、实验室检查尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少其其他他相相关关实实验验室室检检查查n n血浆渗透压血浆渗透压高：一般可轻度升高，一般可轻度升高，多在多在300-330mosm/l300-330mosm/l，少数可达少数可达350mosm/l350mosm/l，可同时伴有高渗性失水，可同时伴有高渗性失水n n血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性可轻度升高，多为肾前性n n血清淀粉酶升血清淀粉酶升高n n血白细胞血白细胞血白细胞血白细胞升升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP15其他相关实验室检查血浆渗透压高：一般可轻度升高，其他相关实验室检查血浆渗透压高：一般可轻度升高，6、主要诊断依据主要诊断依据 血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖 增高增高增高增高明确的明确的明确的明确的DMDM 病史病史病史病史 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒血酮、尿酮血酮、尿酮血酮、尿酮血酮、尿酮 阳性阳性阳性阳性166、主要诊断依据、主要诊断依据血糖、尿糖明确的血糖、尿糖明确的DM血酮、尿酮血酮、尿酮16诊断标准诊断标准 n nDKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。17诊断标准诊断标准DKA的诊断并不困难，对临床凡具有的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为症状而疑为n n输液输液输液输液n n胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗n n纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调n n处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症n n加强护理加强护理加强护理加强护理二、二、DKA的治疗的治疗18输液二、输液二、DKA的治疗的治疗18糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)（一）补液（一）补液（一）补液（一）补液是抢救是抢救是抢救是抢救DKADKA首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥。到充分发挥。到充分发挥。到充分发挥。扩容、改善低血容量、纠正休克扩容、改善低血容量、纠正休克扩容、改善低血容量、纠正休克扩容、改善低血容量、纠正休克肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出体排出体排出体排出扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪分解、消除酮体分解、消除酮体分解、消除酮体分解、消除酮体19糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)（一）补液（一）补液19静脉输液治疗要点静脉输液治疗要点n n要求：要求：快速建立快速建立23条静脉通道。条静脉通道。其中必须用一条静脉通道其中必须用一条静脉通道专门输入专门输入胰岛素，以便于控制剂量。胰岛素，以便于控制剂量。20静脉输液治疗要点静脉输液治疗要点20另一条给予补液另一条给予补液(先晶后胶，先快后慢先晶后胶，先快后慢先晶后胶，先快后慢先晶后胶，先快后慢)1 1、一般先输、一般先输、一般先输、一般先输等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在2h2h内输入内输入内输入内输入100010002000ml2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。中心静脉压决定输液量和速度。中心静脉压决定输液量和速度。中心静脉压决定输液量和速度。第第第第2 2至第至第至第至第6h6h输入输入输入输入100010002000ml2000ml，第一天补液量，第一天补液量，第一天补液量，第一天补液量400040005000ml5000ml，甚至达，甚至达，甚至达，甚至达8000ml8000ml。2 2、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液3 3、血糖降至、血糖降至、血糖降至、血糖降至13.9mmol13.9mmolL L以下：可开始输入以下：可开始输入以下：可开始输入以下：可开始输入5%GNS5%GNS或或或或5 5 GSGS防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体21另一条给予补液另一条给予补液(先晶后胶，先快后慢先晶后胶，先快后慢)1、一般先输等渗氯化钠液、一般先输等渗氯化钠液n n鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；n n记录每记录每记录每记录每1h1h尿量尿量尿量尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。22鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；必要时留置胃管；22（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗治疗的关键环节治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即即降糖、消酮降糖、消酮，改善能量代谢。，改善能量代谢。“三阶段疗法三阶段疗法”23（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗胰胰岛岛素素治治疗疗的的三三阶阶段段疗疗法法（一一）n n 第一阶段第一阶段：目前采取目前采取小剂量胰岛素静脉法小剂量胰岛素静脉法静脉泵静脉泵 短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入NSNSNSNS 速度速度：0.1U/Kg/h0.1U/Kg/h 目标目标：血糖下降速度为：血糖下降速度为3.9-6.1mmol/h3.9-6.1mmol/h左右左右 要求要求：1-2H1-2H查一次血糖；查一次血糖；2-4h2-4h要查一次血要查一次血K K+、NaNa、CLCL；血、尿酮体血、尿酮体 1 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2 2）如）如2h2h后血糖下降幅度小于滴注前的后血糖下降幅度小于滴注前的2020-30%,-30%,则胰岛素用量可加倍则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗胰岛素抵抗24胰岛素治疗的三阶段疗法（一）胰岛素治疗的三阶段疗法（一）第一阶段：目前采取小剂量胰岛素第一阶段：目前采取小剂量胰岛素三阶段疗法（二）三阶段疗法（二）n第二阶段：第二阶段：起点：血糖降至血糖降至13.9mmol/l13.9mmol/l以下时，以下时，将将INS+NSINS+NS改用改用INS+5INS+5GSGS或或GNSGNS中中继续静滴继续静滴：GSGS（g g）与）与INS(u)INS(u)比例为比例为2-4 2-4：1 1 目标：目标：血糖控制在血糖控制在10mmol/l10mmol/l左右左右 一般在一般在10-12h10-12h以内，控制以内，控制DKADKA注：仍需要注：仍需要4-64-6小时复查血糖小时复查血糖25三阶段疗法（二）第二阶段：三阶段疗法（二）第二阶段：25三阶段疗法（三）三阶段疗法（三）n n第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗过渡到常规胰岛素治疗n n条件条件 1 1）当病人血糖稳定）当病人血糖稳定 2 2）正常规律进食）正常规律进食 3 3）酮体消失时）酮体消失时 疗法：疗法：1)1)胰岛素改为胰岛素改为4 4次，次，iHiH 2)2)胰岛素泵胰岛素泵(皮下皮下)26三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗26n n纠正酸中毒：补碱慎重！n n1 1）轻中度）轻中度DKADKA：无需补碱：无需补碱n n2 2）当）当PH7.1PH7.1；或或HCO3-5mmol/lHCO3-5mmol/l 即即CO2CPCO2CP在在4.5-6.7mmol/l4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：500ml/24h500ml/24h或或或或303040ml/h40ml/h，稀释液稀释液稀释液稀释液：以：以等渗盐水等渗盐水等渗盐水等渗盐水为宜为宜浓度浓度浓度浓度:可先高后低，可先高后低，不得大于不得大于不得大于不得大于500ml500ml内加氯化钾内加氯化钾内加氯化钾内加氯化钾1.5g1.5g；总总量：量：量：量：每日不宜超每日不宜超每日不宜超每日不宜超过过2 23mmol/kg3mmol/kg体重体重体重体重速度：速度：速度：速度：点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快一般不超一般不超过过9.65mmol/h9.65mmol/h，相当于，相当于氯氯化化钾钾 0.75g/h0.75g/h (1.5g/2h1.5g/2h）切忌静推，不得切忌静推，不得切忌静推，不得切忌静推，不得渗出血管外渗出血管外渗出血管外渗出血管外n n使用微量注射泵使用微量注射泵使用微量注射泵使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：经中心静脉输注速度：5 515 ml/h15 ml/h (6.65 (6.6520 mmol/h)20 mmol/h)如病情需要如病情需要如病情需要如病情需要，可达，可达，可达，可达202040mmol/h40mmol/h，最好有心，最好有心，最好有心，最好有心电监护电监护。32基本原则：见尿补钾基本原则：见尿补钾32三、良好的护理至关重要三、良好的护理至关重要对于糖尿病酮症酸中毒患者，对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。良好护理是治疗的一个重要环节。要求医护人员：要求医护人员：敏锐的观察能力敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作娴熟的护理技术操作 33三、良好的护理至关重要三、良好的护理至关重要对于糖尿病酮对于糖尿病酮严密观察病情严密观察病情1)1)观察观察观察观察体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征等生命体征等生命体征等生命体征2)2)准确记录每小时准确记录每小时准确记录每小时准确记录每小时出入量出入量出入量出入量，防止严重失水或补液不当，防止严重失水或补液不当，防止严重失水或补液不当，防止严重失水或补液不当3)3)定时测定定时测定定时测定定时测定血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重防止电解质紊乱加重防止电解质紊乱加重防止电解质紊乱加重4)4)观察观察观察观察血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖的变化，严防低血糖。的变化，严防低血糖。的变化，严防低血糖。的变化，严防低血糖。5)5)观察观察观察观察二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力的变化的变化的变化的变化6)6)观察观察观察观察神志、意识神志、意识神志、意识神志、意识等中枢神经功能等中枢神经功能等中枢神经功能等中枢神经功能34严密观察病情严密观察病情1)观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征34有条件者应予心电监护有条件者应予心电监护血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等易出现心衰等易出现心衰等易出现心衰等及时监测并纠正及时监测并纠正35有条件者应予心电监护有条件者应予心电监护35重症病人护理重症病人护理 n n置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静；n n空气新鲜，必要时给氧；空气新鲜，必要时给氧；空气新鲜，必要时给氧；空气新鲜，必要时给氧；n n定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染n n注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕吐患者痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）炎）n n基础护理严格无菌操作；基础护理严格无菌操作；基础护理严格无菌操作；基础护理严格无菌操作；n n备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救36重症病人护理重症病人护理置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静；36皮肤护理，预防褥疮皮肤护理，预防褥疮n n勤翻身，勤擦洗，勤换衣勤翻身，勤擦洗，勤换衣勤翻身，勤擦洗，勤换衣勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。n n建立床头翻身卡建立床头翻身卡建立床头翻身卡建立床头翻身卡杜绝褥疮的发生杜绝褥疮的发生因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。继发感染引起败血症而危及生命。n n注意保暖，避免烫伤注意保暖，避免烫伤注意保暖，避免烫伤注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。易发生烫伤或继发感染。37皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣37口腔护理口腔护理n n由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等n n口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。染。染。染。n n 勤漱口：中成药勤漱口：中成药勤漱口：中成药勤漱口：中成药38口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，导尿及会阴护理导尿及会阴护理n n留置导尿：重症感染重症感染重症感染重症感染卧床卧床卧床卧床神志改变神志改变神志改变神志改变n n会阴擦洗n n膀胱冲洗积极防治感染，控制加重因素尿失禁，易污湿床单尿失禁，易污湿床单39导尿及会阴护理留置导尿：尿失禁，易污湿床单导尿及会阴护理留置导尿：尿失禁，易污湿床单39胰岛素护理治疗胰岛素护理治疗n n准确执行小剂量胰岛素治疗准确执行小剂量胰岛素治疗准确执行小剂量胰岛素治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降：使血糖稳步下降：使血糖稳步下降：使血糖稳步下降DKADKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整效果均不能保证，且剂量不宜随时调整效果均不能保证，且剂量不宜随时调整效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个在病程的第一个在病程的第一个在病程的第一个24h24h，均采用均采用均采用均采用持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴胰岛素治疗。胰岛素治疗。胰岛素治疗。胰岛素治疗。n n及时监测血糖及时监测血糖及时监测血糖及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。依血糖水平随时调整胰岛素剂量。依血糖水平随时调整胰岛素剂量。依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应当班者应当班者应当班者应警惕低血糖警惕低血糖警惕低血糖警惕低血糖的发生：的发生：的发生：的发生：心慌、大汗、手心慌、大汗、手心慌、大汗、手心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖40胰岛素护理治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降胰岛素护理治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降40n n对停输液的病人，对停输液的病人，对停输液的病人，对停输液的病人，睡觉前睡觉前睡觉前睡觉前应应应应皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素4 48U8U，以防止，以防止，以防止，以防止次日清晨出现酮体次日清晨出现酮体次日清晨出现酮体次日清晨出现酮体n n注射胰岛素时：注射胰岛素时：注射胰岛素时：注射胰岛素时：观察局部观察局部观察局部观察局部皮肤皮肤皮肤皮肤有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低经常更换注射部位：经常更换注射部位：经常更换注射部位：经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩至坏死防止皮下组织变性萎缩至坏死防止皮下组织变性萎缩至坏死防止皮下组织变性萎缩至坏死胰岛素的吸收胰岛素的吸收41对停输液的病人，睡觉前应皮下注射对停输液的病人，睡觉前应皮下注射41饮食治疗饮食治疗基本原则基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度计算每天所需的总热量，计算每天所需的总热量，计算每天所需的总热量，计算每天所需的总热量，按比例按比例按比例按比例3 3餐或餐或餐或餐或4 4餐分配制定食谱。餐分配制定食谱。餐分配制定食谱。餐分配制定食谱。42饮食治疗饮食治疗基本原则：基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则遵循糖尿病的饮食治疗原则42由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。昏迷患者：昏迷患者：昏迷患者：昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮可经胃管内注入流质饮食，流质饮可经胃管内注入流质饮食，流质饮可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。增加静脉注中的液体量。增加静脉注中的液体量。增加静脉注中的液体量。神志清楚者神志清楚者神志清楚者神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮有咀嚼功能者，应给予高纤维饮有咀嚼功能者，应给予高纤维饮有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；食，防止便秘；食，防止便秘；食，防止便秘；肥胖和有高血压的患者肥胖和有高血压的患者肥胖和有高血压的患者肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在摄入食盐应控制在摄入食盐应控制在摄入食盐应控制在3g/3g/日日胰岛素注射后，胰岛素注射后，胰岛素注射后，胰岛素注射后，适当时间适当时间适当时间适当时间内进食。内进食。内进食。内进食。详细观察并记录用药后的反应。详细观察并记录用药后的反应。详细观察并记录用药后的反应。详细观察并记录用药后的反应。43由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食做好患者教育和指导做好患者教育和指导内容：内容：n n本病的常见诱因本病的常见诱因本病的常见诱因本病的常见诱因n n合理的饮食控制合理的饮食控制合理的饮食控制合理的饮食控制n n正确的尿糖测定正确的尿糖测定正确的尿糖测定正确的尿糖测定n n胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法n n降糖药的服用降糖药的服用降糖药的服用降糖药的服用n n皮肤清洁和预防感染的措施皮肤清洁和预防感染的措施皮肤清洁和预防感染的措施皮肤清洁和预防感染的措施目的：目的：n n减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；n n患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；n n鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪44做好患者教育和指导内容：做好患者教育和指导内容：44中医辨证施护中医辨证施护n n心理n n饮食n n生活起居n n舌脉象的观察等45中医辨证施护心理中医辨证施护心理45制作病人随身携带制作病人随身携带糖尿病保健卡糖尿病保健卡注明诊断，家庭住址，家属联系电话等注明诊断，家庭住址，家属联系电话等以防万一发生意外昏迷便于抢救。以防万一发生意外昏迷便于抢救。46制作病人随身携带制作病人随身携带糖尿病保健卡糖尿病保健卡46初步诊断初步诊断n n糖尿病酮症酸中毒47初步诊断糖尿病酮症酸中毒初步诊断糖尿病酮症酸中毒47急诊处理急诊处理n n1.半卧位，吸氧。n n2.立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为NS250ml+RI30u,以每小时40滴静脉滴注，一管为NS500ml，第三管为林格氏液。n n3.启用胰岛素泵NS30ML+RI30U,以每小时4ml泵入。48急诊处理急诊处理1.半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。48n n4.5%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。n n5.第一小时补液达1500ml以上。n n6.1小时后复查血糖19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气PH7.12。n n7.第二小时开始，患者意识逐渐转清，对答切题，反复诉口干。复查电解质：K4.6MMOL/L,GLU17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ml泵入。494.5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml静滴。维持静滴。维持3管快速补液。管快速补液。49n n8.第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。n n9.复测血气PH7.23.症状明显改善。血糖下降至12MMOL/L时，开始给予补5%GS+RI+10%氯化钾。n n10.安慰患者，解除紧张情绪，配合治疗。508.第三个小时，估计液体总入量达第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖以上，复测血糖15转归转归n n经急诊处理：n nT.37.6P110次|分BP136|82HHmg血气PH7.23GLU12mmol/L病情基本稳定,转入内分泌科治疗。51转归经急诊处理：转归经急诊处理：51 谢谢谢谢谢谢5252