重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座培训ppt课件

重症急性胰腺炎发病机重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲制研究进展专业知识讲座座重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座1v致病危险因子致病危险因子v发病机制发病机制v病理生理病理生理重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座2致病危险因子重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座2一、致病危险因子一、致病危险因子v1.胆道疾病：引起胆总管末端的阻塞或乳头括约肌的痉挛，由于“共同信道”的存在，使得感染的胆汁逆流入胰管，或由于胆胰出口的梗阻引起胰管内高压，均可引起胰腺组织直接损伤或腺泡的破裂而发生胰腺的水肿、出血或坏死，引起急性胰腺炎。v2.十二指肠液向胰管内返流：十二指肠乳头邻近部位的病变，均可引起十二指肠内压力增高，致使十二指肠液逆流进入胰胆管，其内含的肠激肽等物质逐一激活了各种蛋白水解酶和磷脂酶A，从而引起胰腺组织的“自身消化”。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座3一、致病危险因子1.胆道疾病：引起胆总管末端的阻塞或乳头括约致病危险因子致病危险因子v3.暴饮暴食或过度饮酒：v刺激胰液分泌增加，增加胰液中的胰酶含量，形成小的栓子堵塞小胰管；v使Oddi括约肌痉挛水肿，形成胰管内高压，导致细小胰管破裂，引起“自身消化”；v乙醇被乙醇脱氢酶的作用下生成乙醛，后者对胰腺腺泡细胞的直接毒性作用极大，故酒精引发的胰腺炎比之其它原因引发的胰腺炎更为凶险。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座4致病危险因子3.暴饮暴食或过度饮酒：重症急性胰腺炎发病机制研致病危险因子致病危险因子v4.高脂血症：v约20%左右患者有高脂血症，若血脂高于11.3mmol/L极易发生急性胰腺炎；v原因：三酰甘油在胰酶的作用下生成游离脂肪酸，后者对腺泡有损害作用，是胆源性和酒精性胰腺炎之常见原因。v5.高血钙症：v高血钙则系甲状旁腺功能亢进所致，钙能诱导胰蛋白酶原激活从而导致胰腺的自身破坏。v同时高钙也能导致胰管结石阻塞胰管引起胰管内高压或刺激胰液分泌增加。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座5致病危险因子4.高脂血症：重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业致病危险因子致病危险因子v6.创伤：v上腹部钝器伤、穿通伤、手术操作，特别是经Vater壶腹部的操作，如内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）和内镜经Vater壶腹胆管取石术等。v7.胰腺微循环障碍：v低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液粘滞度增高等因素均可造成胰腺微循环障碍导致急性胰腺炎。v8.其它因素：v胰腺炎的致病危险因子还有很多，如饮食、感染、药物、高钙血症、妊娠等等。v9.特发性胰腺炎。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座6致病危险因子6.创伤：重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识二、发病机制二、发病机制v启动急性胰腺炎的机制：v导致胰酶不适时地异常激活v胰酶细胞内激活v胰酶激活后产生的毒性作用v病变加重机制：v微循环障碍v白细胞过度激活v继发细菌感染v遗传因素可能参与发病机制重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座7二、发病机制启动急性胰腺炎的机制：重症急性胰腺炎发病机制研究 v正常情况保持酶原非活化状态的机制v细胞内的大部分消化酶以酶原形式存在v酶原颗粒中的PH环镜可以维持酶原状态v在胰腺实质与胰管之间、胰管与十二指肠之间以及胰管内胰液分泌压与胆道中的胆汁分泌压之间存在正常的压力梯度，不会发生异常返流vOddi括约肌和胰管括约肌均有抗返流作用重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座8 正常情况保持酶原非活化状态的机制重症急性胰腺炎发病机制研究（一）导致胰酶不适时地异常激活机制（一）导致胰酶不适时地异常激活机制v“共同通道共同通道”学说学说v十二指肠液胰管内返流十二指肠液胰管内返流v胰管阻塞与胰管内高压胰管阻塞与胰管内高压v致病因子对腺泡细胞的直接损伤 重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座9（一）导致胰酶不适时地异常激活机制“共同通道”学说重症急性胰1.“共同通道共同通道”学学说说v最早提出、被多数人接受的学说最早提出、被多数人接受的学说v由由Opie(1901)首倡：首倡：v因在尸体解剖时见到壶腹部有结石嵌顿因在尸体解剖时见到壶腹部有结石嵌顿v挤压胆囊时可见胆汁反流入胰管内挤压胆囊时可见胆汁反流入胰管内v约约78%患者存在共同通道患者存在共同通道v病理解剖有时可见结石嵌顿在壶腹部病理解剖有时可见结石嵌顿在壶腹部v临床上，国内临床上，国内5070%伴有胆道疾患，伴有胆道疾患，且不少发生在胆道疾患急性发作期。且不少发生在胆道疾患急性发作期。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座101.“共同通道”学说最早提出、被多数人接受的学说重症急性胰腺胆胰管共同通道胆胰管共同通道重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座11胆胰管共同通道重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座11胆胰管共同通道胆胰管共同通道（2）重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座12胆胰管共同通道（2）重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲 “共同通道共同通道”学说学说 胆石阻塞壶腹部共同通道胆石阻塞壶腹部共同通道 胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管 细菌使结合胆汁酸还原成游离胆汁酸细菌使结合胆汁酸还原成游离胆汁酸 激活胰液中的酶原激活胰液中的酶原 胰腺坏死胰腺坏死 APAP 重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座13 重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座13“共同通道共同通道”学说学说v多数情况下显为胆汁逆流的结果，多数情况下显为胆汁逆流的结果，但却未必是因结石嵌顿所致：但却未必是因结石嵌顿所致：v如如Schmieden和和Sebening(1928)发发现现壶腹部有结石者仅壶腹部有结石者仅4.4%；vKelly(1971)发发现现仅仅58%胆胆石石性性胰胰腺腺炎病例有壶腹部嵌顿结石。炎病例有壶腹部嵌顿结石。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座14“共同通道”学说多数情况下显为胆汁逆流的结果，但却未必是因结“结石移动结石移动”学说学说vAcosta(2000)发现：发现：v36例例胆胆石石性性胰胰腺腺炎炎，其其中中34例例在在急急性性发发作作期期的粪便中找到结石；的粪便中找到结石；v结石性质与手术时取出的胆石完全一致；结石性质与手术时取出的胆石完全一致；v在在粪粪便便中中出出现现结结石石前前可可见见患患者者的的症症状状好好转转及及血、尿淀粉酶的下降。血、尿淀粉酶的下降。v因因此此推推断断，“共共同同通通路路”说说虽虽属属可可信信，但但实实际际的的阻阻塞塞因因子子却却未未必必由由于于结结石石嵌嵌顿顿，而而多多数数是是因因“结结石石移移动动”通通过过壶壶腹腹部部时时引起了乳头括约肌痉挛所致。引起了乳头括约肌痉挛所致。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座15“结石移动”学说Acosta(2000)发现：重症急性胰腺炎 v“共同通路共同通路”学说还有若干疑问：学说还有若干疑问：v壶壶腹腹部部梗梗阻阻情情况况尽尽管管常常见见，但但未未必必都都有有急急性性胰胰腺腺炎炎发生；发生；v“共共同同通通路路”在在解解剖剖上上是是终终生生一一致致的的，急急性性胰胰腺腺炎炎在儿童却属罕见；在儿童却属罕见；v胰胰腺腺分分泌泌压压高高于于肝肝脏脏分分泌泌压压，即即使使壶壶腹腹部部有有阻阻塞塞，胆汁也似难于逆流入胰管；胆汁也似难于逆流入胰管；v急急性性胰胰腺腺炎炎时时，胰胰管管内内发发现现胆胆汁汁的的机机会会并并不不多多，而而在胆管内发现胰液之机会远为常见在胆管内发现胰液之机会远为常见。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座16“共同通路”学说还有若干疑问：重症急性胰腺炎发病机制研究进 v结石通过甚至嵌顿壶腹部却未必引起胰腺炎的原因：结石通过甚至嵌顿壶腹部却未必引起胰腺炎的原因：v(1)胰管直接注入十二指肠，解剖上不存在胰管直接注入十二指肠，解剖上不存在“共同通路共同通路”。v(2)80%存在共同通路，其中存在共同通路，其中56%其长度小于其长度小于5毫米；而一毫米；而一般认为至少应有般认为至少应有5毫米长，胆汁才有逆流入胰管的机会，毫米长，胆汁才有逆流入胰管的机会，否则胆汁将直接排入十二指肠。否则胆汁将直接排入十二指肠。v(3)无论胆汁反流或胰液积滞所造成的胰管内压力，必须无论胆汁反流或胰液积滞所造成的胰管内压力，必须达到相当高度才能导致胰腺腺泡的破裂和胰液的外溢，达到相当高度才能导致胰腺腺泡的破裂和胰液的外溢，从而引起急性胰腺炎；换言之，胆管结石经过壶腹时停从而引起急性胰腺炎；换言之，胆管结石经过壶腹时停留或嵌顿的时间必须相当长久，同时嵌顿又必须相当完留或嵌顿的时间必须相当长久，同时嵌顿又必须相当完全，方能引起急性胰腺炎。全，方能引起急性胰腺炎。v（4)一般的胆汁逆流也未必能导致急性胰腺炎；因胆石一般的胆汁逆流也未必能导致急性胰腺炎；因胆石症患者在术中作胆管造影时，有时也可见造影剂进入了症患者在术中作胆管造影时，有时也可见造影剂进入了胰管，而临床上却并无胰腺炎的症状。胰管，而临床上却并无胰腺炎的症状。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座17 结石通过甚至嵌顿壶腹部却未必引起胰腺炎的原因：重症急性胰腺l看来，胆道结石或蛔虫的缓慢通过或嵌顿、暴饮暴食、油腻酗酒所引起乳头括约肌水肿和痉挛，以及反流胆汁的性质和压力等都是急性胰腺炎的发病条件(外因)；l而共同通路的存在、胰管和壶腹部的解剖特点，以及机体的神经调节障碍，则可以视为发病的根据(内因)。l发病的根据当然是必要的，但发病条件也是重要的，这可以解释很多胆石症患者不一定并发急性胰腺炎，而急性胰腺炎的发生也不单是由于共同通路的存在。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座18看来，胆道结石或蛔虫的缓慢通过或嵌顿、暴饮暴食、油腻酗酒所引2.十二指肠液胰管内返流十二指肠液胰管内返流 十二指肠内压力增高十二指肠内压力增高 十二指肠液向胰管内反流十二指肠液向胰管内反流 肠激酶等肠激酶等胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶A激活激活 AP十二指肠内压力增高的原因十二指肠内压力增高的原因:穿透性十二指肠溃疡、十二指肠憩室穿透性十二指肠溃疡、十二指肠憩室 环状胰腺、十二指肠炎性狭窄环状胰腺、十二指肠炎性狭窄 胰腺钩突部肿瘤胰腺钩突部肿瘤 胃大部切除术后输入襻梗阻胃大部切除术后输入襻梗阻重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座192.十二指肠液胰管内返流 十二指肠内压力增高重胰管内高压胰管内高压 胰管明显扩张胰管明显扩张 上皮细胞排列紊乱和腺泡细胞周围的屏障功能受损上皮细胞排列紊乱和腺泡细胞周围的屏障功能受损胰管上皮细胞的完整性受到破坏胰管上皮细胞的完整性受到破坏富含胰酶的胰液进入胰腺组织间隙富含胰酶的胰液进入胰腺组织间隙胰蛋白酶原被胶原酶激活为胰蛋白酶胰蛋白酶原被胶原酶激活为胰蛋白酶激活磷脂酶激活磷脂酶A A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶及胰血管舒张素弹力蛋白酶、糜蛋白酶及胰血管舒张素造成一系列的酶性损害及胰腺自我消化。造成一系列的酶性损害及胰腺自我消化。3.3.胰管阻塞与胰管内高压胰管阻塞与胰管内高压重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座20 3.胰管阻塞与胰管内高压重症急性胰腺炎发病机制研究进展专v胰管内高压的原因：胰管内高压的原因：v当胰管完全或部分堵塞当胰管完全或部分堵塞v腺泡细胞持续或过度分泌胰液腺泡细胞持续或过度分泌胰液v前述导致前述导致“共同通道共同通道”阻塞阻塞v十二指肠液胰管内反流十二指肠液胰管内反流重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座21胰管内高压的原因：重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座4.4.致病因子对腺泡细胞的直接损伤致病因子对腺泡细胞的直接损伤v酒酒精精 乙乙醛醛 氧氧自自由由基基 损损伤伤胰胰腺腺,使使腺腺泡泡细细胞胞内内脂脂质质含含量量增增高高，线线粒粒体体肿肿胀胀和和失失去去内内膜膜，腺腺泡泡和和胰胰小小管管上上皮皮变性、坏死；变性、坏死；v甘甘油油三三脂脂在在胰胰脂脂酶酶的的作作用用下下生生成成游游离离脂脂肪肪酸酸，而而游游离离脂脂肪肪酸酸对对腺腺泡泡有有损损伤伤作用作用v缺缺氧氧、高高钙钙血血症症等等均均可可直直接接破破坏坏细细胞胞膜、线粒体膜而导致腺泡细胞的坏死膜、线粒体膜而导致腺泡细胞的坏死重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座224.致病因子对腺泡细胞的直接损伤酒精 乙醛 氧自由基（二）胰酶细胞内激活（二）胰酶细胞内激活v胰酶细胞内激活的信号通道尚胰酶细胞内激活的信号通道尚未完全阐明未完全阐明v与下列因素密切相关：与下列因素密切相关：v与胆囊收缩素（与胆囊收缩素（CCK）vCCK受体受体(CCK-R)v腺泡细胞内游离钙浓度腺泡细胞内游离钙浓度重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座23（二）胰酶细胞内激活胰酶细胞内激活的信号通道尚未完全阐明重症（三）胰酶激活后的毒性作用（三）胰酶激活后的毒性作用v在局部产生在局部产生“自身消化自身消化”作用：作用：v各种蛋白酶和脂肪酶可造成组织细胞的坏死，特各种蛋白酶和脂肪酶可造成组织细胞的坏死，特别是磷脂酶别是磷脂酶A可产生具有细胞毒性的溶血卵磷脂，可产生具有细胞毒性的溶血卵磷脂，后者可溶解破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，后者可溶解破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞死亡；致细胞死亡；v弹力蛋白酶可破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出弹力蛋白酶可破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血和坏死；血和坏死；v胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加；胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加；v脂肪酶将脂肪分解成脂肪酸后，与钙离子结合形脂肪酶将脂肪分解成脂肪酸后，与钙离子结合形成脂肪酸钙（皂化斑）。成脂肪酸钙（皂化斑）。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座24（三）胰酶激活后的毒性作用在局部产生“自身消化”作用：重症急v全身的损害作用：全身的损害作用：v被激活的磷脂酶被激活的磷脂酶A破坏肺泡表面的卵磷脂，破坏肺泡表面的卵磷脂，使肺泡表面张力改变，产生成人呼吸复窘使肺泡表面张力改变，产生成人呼吸复窘迫综合症迫综合症v被激活的磷脂酶被激活的磷脂酶A还可促使组织胺释放，产还可促使组织胺释放，产生循环衰竭。生循环衰竭。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座25全身的损害作用：重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座2病变加重机制病变加重机制v微循环障碍微循环障碍v白细胞过度激活白细胞过度激活v继发感染继发感染重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座26病变加重机制微循环障碍重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识微循环障碍参与发病机制的证据微循环障碍参与发病机制的证据v诸多的事实证明胰腺微循环障碍与急性胰腺诸多的事实证明胰腺微循环障碍与急性胰腺炎的发生发展关系密切：炎的发生发展关系密切：v早在早在18621862年，年，PanumPanum在胰动脉内注射蜡颗粒造成了在胰动脉内注射蜡颗粒造成了胰腺缺血坏死的动物模型；胰腺缺血坏死的动物模型；v19621962年，年，PrefferPreffer又报告在胰十二指肠动脉内注射又报告在胰十二指肠动脉内注射直径直径8-208-20umum的微球诱导出典型的胰腺坏死模型；的微球诱导出典型的胰腺坏死模型；v临床上也发现继发于失血性休克的胰腺炎患者。临床上也发现继发于失血性休克的胰腺炎患者。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座27微循环障碍参与发病机制的证据诸多的事实证明胰腺微循环障碍与急病变早期的作用病变早期的作用v胰腺微循环障碍可以胰腺微循环障碍可以诱导出急性胰腺炎模型诱导出急性胰腺炎模型的事实的事实说明胰腺微循环障碍可以启动急性胰腺炎，是急性说明胰腺微循环障碍可以启动急性胰腺炎，是急性胰腺炎的发病原因之一，但发生率不高；胰腺炎的发病原因之一，但发生率不高；v在胰腺炎的早期，往往存在微循环障碍，毛细血管在胰腺炎的早期，往往存在微循环障碍，毛细血管先先缺血缺血继而血流继而血流淤积、淤积、毛细血管毛细血管通透性增加通透性增加和和微血微血栓形成栓形成。v实验证实，在牛磺胆酸钠诱导出的急性胰腺炎模型实验证实，在牛磺胆酸钠诱导出的急性胰腺炎模型的早期就出现胰腺小叶间动脉收缩，毛细血管内红的早期就出现胰腺小叶间动脉收缩，毛细血管内红细胞流速下降，随后可见灌流增加，提示细胞流速下降，随后可见灌流增加，提示缺血再灌缺血再灌注现象注现象的存在，在再灌注的过程中可见叶间静脉内的存在，在再灌注的过程中可见叶间静脉内内白细胞粘附，并聚集成团内白细胞粘附，并聚集成团。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座28病变早期的作用胰腺微循环障碍可以诱导出急性胰腺炎模型的事实说病变加重中的作用病变加重中的作用v更重要的是更重要的是微循环障碍微循环障碍在胰腺炎的发展过程中起着在胰腺炎的发展过程中起着加重胰腺炎病变的作用。加重胰腺炎病变的作用。v巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞的巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞的过度激活过度激活引起引起的促炎细胞因子和炎症介质的的促炎细胞因子和炎症介质的过度释放过度释放，是胰腺微，是胰腺微循环障碍发生的主要机制。循环障碍发生的主要机制。v急性胰腺炎时急性胰腺炎时血流动力学的改变血流动力学的改变如血液粘滞度的增如血液粘滞度的增高、红细胞聚集度的增加以及红细胞变形能力的下高、红细胞聚集度的增加以及红细胞变形能力的下降加重了胰腺微循环障碍，促使病情恶化，使得水降加重了胰腺微循环障碍，促使病情恶化，使得水肿型胰腺炎向坏死性胰腺炎转化。肿型胰腺炎向坏死性胰腺炎转化。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座29病变加重中的作用更重要的是微循环障碍在胰腺炎的发展过程中起着胰腺血循环的解剖学特点胰腺血循环的解剖学特点v胰胰腺腺小小叶叶内内动动脉脉与与分分支支之之间间无无吻吻合合存存在在，属终末动脉，较易受到缺血的影响；属终末动脉，较易受到缺血的影响；v在在血血液液供供应应方方面面，胰胰岛岛细细胞胞优优于于腺腺泡泡细细胞得到血供；胞得到血供；v腺腺泡泡细细胞胞主主要要由由胰胰内内门门静静脉脉系系统统供供血血，因此腺泡细胞容易受到缺血的损害。因此腺泡细胞容易受到缺血的损害。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座30胰腺血循环的解剖学特点胰腺小叶内动脉与分支之间无吻合存在，属微循环障碍参与发病的机制微循环障碍参与发病的机制v胰腺组织的解剖学特点使得胰腺腺泡细胞容胰腺组织的解剖学特点使得胰腺腺泡细胞容易受到微循环障碍的损伤；易受到微循环障碍的损伤；v胰腺组织的低灌注、炎症介质的过度释放是胰腺组织的低灌注、炎症介质的过度释放是引起胰腺微循环障碍的主要机制；引起胰腺微循环障碍的主要机制；v缺血再灌注参与微循环障碍的过程；缺血再灌注参与微循环障碍的过程；v血流动力学的改变加重了微循环障碍的发展，血流动力学的改变加重了微循环障碍的发展，最终导致病变的恶化。最终导致病变的恶化。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座31微循环障碍参与发病的机制胰腺组织的解剖学特点使得胰腺腺泡细胞重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座培训ppt课件32SIRS的启动的启动v胰酶的自身消化和早期的微血管收缩、缺血胰酶的自身消化和早期的微血管收缩、缺血再灌注使再灌注使胰腺组织受损胰腺组织受损，导致单核细胞、多，导致单核细胞、多形核粒细胞从血管内形核粒细胞从血管内游出游出；v单核单核-巨噬细胞系统首先被激活巨噬细胞系统首先被激活，释放出多种，释放出多种细胞因子，如细胞因子，如-TNF-TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等；等；v而而-TNF-TNF、IL-1IL-1被认为是细胞因子级链反应被认为是细胞因子级链反应的的触发剂触发剂，可进一步导致促炎细胞因子的大，可进一步导致促炎细胞因子的大量释放。量释放。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座33SIRS的启动胰酶的自身消化和早期的微血管收缩、缺血再灌注使SIRSSIRS的发展的发展v单单核核巨巨噬噬细细胞胞释释放放出出的的-TNF、IL-1、IL-6等等细细胞胞因因子子还还可可刺刺激激粒粒细细胞胞的的活活化化，而而多多形形核核粒粒细细胞胞的的激激活活在全身炎症反应过程中处于核心地位。在全身炎症反应过程中处于核心地位。v激激活活后后的的粒粒细细胞胞释释放放大大量量破破坏坏性性的的炎炎症症介介质质，其其中中PMN-弹弹力力蛋蛋白白酶酶含含量量高高、毒毒力力强强，能能降降解解细细胞胞外外基基质质中中的的各各种种成成分分，水水解解多多种种血血浆浆蛋蛋白白如如免免疫疫球球蛋蛋白白、补补体体蛋蛋白白、凝凝血血和和纤纤溶溶因因子子，甚甚至至破破坏坏功功能能完完整整的的细胞。细胞。v这这些些破破坏坏性性的的炎炎症症介介质质被被吸吸收收入入血血，导导致致全全身身炎炎症症反应综合征的加剧，引起多脏器功能障碍综合征。反应综合征的加剧，引起多脏器功能障碍综合征。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座34SIRS的发展单核巨噬细胞释放出的-TNF、IL-1、IL促炎、抗炎细胞因子促炎、抗炎细胞因子v参与炎症反应的细胞因子有二种：促炎细胞因子与抗炎细参与炎症反应的细胞因子有二种：促炎细胞因子与抗炎细胞因子，正常情况下，二者均呈低分泌状态，且处于动态胞因子，正常情况下，二者均呈低分泌状态，且处于动态平衡之中。平衡之中。v病理情况下，二者平衡被打破，当促炎细胞因子过度释放，病理情况下，二者平衡被打破，当促炎细胞因子过度释放，抗炎细胞因子相对处于劣势时，机体发生过度炎症反应综抗炎细胞因子相对处于劣势时，机体发生过度炎症反应综合征（合征（SIRS）。）。v当抗炎细胞因子处优势时，机体表现为补偿抗炎反应综合当抗炎细胞因子处优势时，机体表现为补偿抗炎反应综合征（征（CARS）。）。v当二者都处于高分泌状态时，机体表现为混合炎症反应综当二者都处于高分泌状态时，机体表现为混合炎症反应综合征（合征（Mars）。）。v参与急性胰腺炎炎症过程中的促炎细胞因子包括参与急性胰腺炎炎症过程中的促炎细胞因子包括-肿瘤肿瘤细胞因子、白介素细胞因子、白介素-1-1、白介素、白介素-6-6、白介素、白介素-8-8和血小板活化和血小板活化因子；抗炎细胞因子有白介素因子；抗炎细胞因子有白介素-2-2和白介素和白介素-10-10。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座35促炎、抗炎细胞因子参与炎症反应的细胞因子有二种：促炎细胞因子全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症v急性胰腺炎引起的全身炎症反应是一个非常复杂的急性胰腺炎引起的全身炎症反应是一个非常复杂的过程，涉及单核巨噬细胞、粒细胞、血小板、淋巴过程，涉及单核巨噬细胞、粒细胞、血小板、淋巴细胞、内皮细胞和纤维母细胞等多种细胞的参与，细胞、内皮细胞和纤维母细胞等多种细胞的参与，还有凝血、纤溶、激肽和补体等系统的介入。还有凝血、纤溶、激肽和补体等系统的介入。v在这个过程中，单核巨噬细胞在损伤因子的作用下在这个过程中，单核巨噬细胞在损伤因子的作用下合成与释放多种细胞因子，起启动作用；合成与释放多种细胞因子，起启动作用；v多形核粒细胞的激活并释放包括多形核粒细胞的激活并释放包括PMN-PMN-弹力蛋白酶在弹力蛋白酶在内大量的破坏性炎症介质，起核心作用；内大量的破坏性炎症介质，起核心作用；v而补体系统与内皮细胞则起促进作用。而补体系统与内皮细胞则起促进作用。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座36全身炎症反应综合症急性胰腺炎引起的全身炎症反应是一个非常复杂感染感染v尽管感染也可能是早期启动急性胰腺炎的病尽管感染也可能是早期启动急性胰腺炎的病因之一，但仅发生在极少数患者；因之一，但仅发生在极少数患者；v绝大多数的感染都是继发的；绝大多数的感染都是继发的；v胰腺组织继发感染是胰腺炎病变加重的最主胰腺组织继发感染是胰腺炎病变加重的最主要原因；要原因；v胰腺炎后期死亡的主要原因；胰腺炎后期死亡的主要原因；v轻型胰腺炎患者其感染的发生率低于轻型胰腺炎患者其感染的发生率低于1%；v重症急性胰腺炎患者继发感染的发生率为重症急性胰腺炎患者继发感染的发生率为40%70%。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座37感染尽管感染也可能是早期启动急性胰腺炎的病因之一，但仅发生在继发感染继发感染菌群移位机制菌群移位机制v肠粘膜屏障受损，肠粘膜通透性增高：肠粘膜屏障受损，肠粘膜通透性增高：v病变早期，机体为保证重要生命脏器血供而减少病变早期，机体为保证重要生命脏器血供而减少对肠道的血流灌注，肠道因缺氧而使肠粘膜屏障对肠道的血流灌注，肠道因缺氧而使肠粘膜屏障受到破坏；受到破坏；v加上长期禁食使得肠粘膜绒毛的营养状况下降，加上长期禁食使得肠粘膜绒毛的营养状况下降，加剧了肠粘膜屏障的破坏。加剧了肠粘膜屏障的破坏。v同时存在肠麻痹，肠道内同时存在肠麻痹，肠道内菌群过度生长菌群过度生长，导，导致肠道内致肠道内菌群和内毒素移位菌群和内毒素移位至胰腺及胰外侵至胰腺及胰外侵犯的坏死组织内，引起胰腺坏死继发感染。犯的坏死组织内，引起胰腺坏死继发感染。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座38继发感染菌群移位机制肠粘膜屏障受损，肠粘膜通透性增高：重继发感染的转归继发感染的转归v感感染染的的坏坏死死灶灶可可被被局局限限，外外周周逐逐渐渐由由渗渗出出的的纤纤维维蛋蛋白白包包绕绕，形形成成纤纤维维素素性性囊囊壁壁，与与游游离离腹腹腔腔和和后后腹腹膜膜隔隔开开，被被包包裹裹起起来来的的感感染染坏坏死死组组织织受受宿宿主主自自身身及及细细菌菌产产生生的的多多种种酶酶的的作作用用而而逐逐渐渐被被溶溶解解成成脓脓液，液，胰腺及胰周脓肿形成胰腺及胰周脓肿形成；v肠肠道道内内细细菌菌还还可可通通过过侵侵入入肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结，形形成成“亚临床感染亚临床感染”；v突突破破肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结的的局局部部防防御御屏屏障障，侵侵入入肝肝、脾脾等网状内皮系统，等网状内皮系统，可形成血培养阴性的可形成血培养阴性的全身感染全身感染；v当当网网状状内内皮皮系系统统的的抗抗感感染染防防御御屏屏障障衰衰竭竭时时，细细菌菌进入血液循环导致进入血液循环导致全身脓毒血症全身脓毒血症的发生。的发生。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座39继发感染的转归感染的坏死灶可被局限，外周逐渐由渗出的纤维蛋白病原学特点病原学特点v多为混合性感染；多为混合性感染；v不少为二重感染者；不少为二重感染者；v致致病病菌菌多多为为寄寄居居于于宿宿主主肠肠道道内内的的革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌、厌氧菌和真菌。厌氧菌和真菌。v瑞瑞金金医医院院在在1987年年10月月至至1993年年6月月间间对对88例例重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎患患者者的的细细菌菌学学调调查查结结果果显显示示75例例培培养养阳阳性性，其其中中81.3%（61/75）为为混混合合感感染染，混混合合感感染染者者中中有有75.4%（46/61）为二重感染。）为二重感染。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座40病原学特点多为混合性感染；重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业发病机制小结发病机制小结v胰胰酶酶不不适适时时的的异异常常激激活活引引起起胰胰腺腺自自身身消消化化启启动动急急性性胰腺炎；胰腺炎；v微微血血管管收收缩缩以以及及缺缺血血再再灌灌注注损损伤伤和和内内皮皮细细胞胞活活化化、白白细细胞胞游游出出、浸浸润润，过过度度激激活活释释放放促促炎炎细细胞胞因因子子导导致过度炎症反应是急性反应期的主要致病机制；致过度炎症反应是急性反应期的主要致病机制；v急急性性反反应应期期过过后后，感感染染上上升升为为主主要要矛矛盾盾，是是胰胰腺腺炎炎病病变变加加重重的的最最主主要要原原因因，同同时时也也是是后后期期死死亡亡的的主主要要原因。原因。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座41发病机制小结胰酶不适时的异常激活引起胰腺自身消化启动急性胰腺遗传因素参与发病遗传因素参与发病v在急性胰腺炎的病因研究中，人们发现：在急性胰腺炎的病因研究中，人们发现：v同一诱因作用下，仅有部分患者发生急性胰腺炎；同一诱因作用下，仅有部分患者发生急性胰腺炎；v发生胰腺炎的严重程度差异也很大；发生胰腺炎的严重程度差异也很大；v用前述的理论难以解释。用前述的理论难以解释。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座42遗传因素参与发病在急性胰腺炎的病因研究中，人们发现：重症急性v美洲和欧洲血缘的家族性急慢性胰腺炎有阳美洲和欧洲血缘的家族性急慢性胰腺炎有阳离子胰蛋白酶原基因的突变，认为离子胰蛋白酶原基因的突变，认为阳离子胰阳离子胰蛋白酶原基因蛋白酶原基因R117H的突变的突变消除了一个关键消除了一个关键性水解位点，这个位点连接着胰蛋白酶原的性水解位点，这个位点连接着胰蛋白酶原的两个球形区域，该基因突变导致胰蛋白酶原两个球形区域，该基因突变导致胰蛋白酶原在胰腺腺泡细胞的激活和灭活机制丧失，结在胰腺腺泡细胞的激活和灭活机制丧失，结果导致该基因突变者对胰腺炎易感。果导致该基因突变者对胰腺炎易感。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座43美洲和欧洲血缘的家族性急慢性胰腺炎有阳离子胰蛋白酶原基因的突v人们通过研究还发现，当单核细胞人们通过研究还发现，当单核细胞MCH-II表达的上表达的上调和调和/或或MCH-II的基因型为纯合子型，的基因型为纯合子型，-TNF的分的分泌水平降低，反之上升。泌水平降低，反之上升。vCD-16等位基因的类型对粒细胞的调理素吞噬作用有等位基因的类型对粒细胞的调理素吞噬作用有很大的影响，很大的影响，CD-16的的NA-1纯合子型或纯合子型或CD-16低表低表达则调理素作用吞噬功能良好，而达则调理素作用吞噬功能良好，而CD-16的的NA-2纯纯合子型或合子型或CD-16高表达则抑制多形核粒细胞的调理高表达则抑制多形核粒细胞的调理素作用的吞噬功能。素作用的吞噬功能。v这可能与不同人群受到相同程度损伤因子的作用而这可能与不同人群受到相同程度损伤因子的作用而发生的胰腺炎严重度不同的原因之一。发生的胰腺炎严重度不同的原因之一。重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座44人们通过研究还发现，当单核细胞MCH-II表达的上调和/或M重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座45重症急性胰腺炎发病机制研究进展专业知识讲座45