糖尿病足和外周动脉疾病(pad)的介入治疗课件

糖尿病足和外周动脉疾病糖尿病足和外周动脉疾病(PAD)(PAD)的介入治疗的介入治疗 范范范范 义义 博士博士博士博士主任医主任医主任医主任医师师 深圳市龙岗中心医院介入科深圳市龙岗中心医院介入科糖尿病足和外周动脉疾病(PAD)的介入治疗1 外周动脉疾病(PAD)“外周动脉疾病外周动脉疾病”这一术语是指主要这一术语是指主要由动脉粥样硬化及血栓形成的病理过由动脉粥样硬化及血栓形成的病理过程导致的血管疾病，改变了大动脉及程导致的血管疾病，改变了大动脉及其内脏动脉分支和下肢动脉的正常结其内脏动脉分支和下肢动脉的正常结构和功能。外周动脉疾病是常表示除构和功能。外周动脉疾病是常表示除冠状动脉以外的大动脉及其分支的狭冠状动脉以外的大动脉及其分支的狭窄、闭塞及动脉瘤疾病的临床术语。窄、闭塞及动脉瘤疾病的临床术语。ACC/AHA 2005外周动脉疾病(PAD)“外周动脉疾病”这2糖尿病和PAD许多研究都证实糖尿病和许多研究都证实糖尿病和PAD发展发展相关。糖尿病人间歇性跛行大概是非相关。糖尿病人间歇性跛行大概是非糖尿病的两倍。合并糖尿病的糖尿病的两倍。合并糖尿病的PAD病病人比非糖尿病病人进展更快，早期大人比非糖尿病病人进展更快，早期大血管受累，合并对称性末梢神经病变。血管受累，合并对称性末梢神经病变。截肢率是非糖尿人的截肢率是非糖尿人的5-10倍。倍。TASC 2007糖尿病和PAD许多研究都证实糖尿病和PAD3糖尿病致足部的病理改变一、神经性病变一、神经性病变一、神经性病变一、神经性病变 运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹和萎缩。感觉神经病变可导致痛觉、压力和温度和萎缩。感觉神经病变可导致痛觉、压力和温度和萎缩。感觉神经病变可导致痛觉、压力和温度和萎缩。感觉神经病变可导致痛觉、压力和温度感觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非自感觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非自感觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非自感觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非自觉性创伤、溃疡和神经关节病的主要原因。由于觉性创伤、溃疡和神经关节病的主要原因。由于觉性创伤、溃疡和神经关节病的主要原因。由于觉性创伤、溃疡和神经关节病的主要原因。由于运动和感觉出现神经障碍，使足部活动时应力分运动和感觉出现神经障碍，使足部活动时应力分运动和感觉出现神经障碍，使足部活动时应力分运动和感觉出现神经障碍，使足部活动时应力分布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感染。布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感染。布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感染。布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感染。自主交感神经异常会引起血管扩张和出汗减少，自主交感神经异常会引起血管扩张和出汗减少，自主交感神经异常会引起血管扩张和出汗减少，自主交感神经异常会引起血管扩张和出汗减少，导致皮肤过于温暖干燥，易致皮肤皲裂并成为微导致皮肤过于温暖干燥，易致皮肤皲裂并成为微导致皮肤过于温暖干燥，易致皮肤皲裂并成为微导致皮肤过于温暖干燥，易致皮肤皲裂并成为微生物侵入的途径。生物侵入的途径。生物侵入的途径。生物侵入的途径。糖尿病致足部的病理改变一、神经性病变4糖尿病致足部的病理改变二、缺血性改变：二、缺血性改变：二、缺血性改变：二、缺血性改变：1.1.1.1.微血管病变：以毛细血管基底膜增厚和周围循环微血管病变：以毛细血管基底膜增厚和周围循环微血管病变：以毛细血管基底膜增厚和周围循环微血管病变：以毛细血管基底膜增厚和周围循环障碍为主要特征，称为障碍为主要特征，称为障碍为主要特征，称为障碍为主要特征，称为“血栓性微血管病变血栓性微血管病变血栓性微血管病变血栓性微血管病变”。微血管病变可以波及全身，是引起糖尿病肾病、微血管病变可以波及全身，是引起糖尿病肾病、微血管病变可以波及全身，是引起糖尿病肾病、微血管病变可以波及全身，是引起糖尿病肾病、心脏病和眼底病变的原因。如果累及肢体末端微心脏病和眼底病变的原因。如果累及肢体末端微心脏病和眼底病变的原因。如果累及肢体末端微心脏病和眼底病变的原因。如果累及肢体末端微血管，则导致糖尿病微血管性坏疽。血管，则导致糖尿病微血管性坏疽。血管，则导致糖尿病微血管性坏疽。血管，则导致糖尿病微血管性坏疽。2.2.2.2.大血管阻塞性的病变，主要累及直径大血管阻塞性的病变，主要累及直径大血管阻塞性的病变，主要累及直径大血管阻塞性的病变，主要累及直径2mm2mm2mm2mm以上的以上的以上的以上的血管，如股动脉、腘动脉和胫腓动脉等。病理特血管，如股动脉、腘动脉和胫腓动脉等。病理特血管，如股动脉、腘动脉和胫腓动脉等。病理特血管，如股动脉、腘动脉和胫腓动脉等。病理特征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。糖尿病病人征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。糖尿病病人征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。糖尿病病人征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。糖尿病病人动脉硬化发生较早，且无性别差异。动脉硬化发生较早，且无性别差异。动脉硬化发生较早，且无性别差异。动脉硬化发生较早，且无性别差异。糖尿病致足部的病理改变二、缺血性改变：5糖尿病致足部的病理改变三、感染三、感染 引起感染的原因有感觉和自主神经病引起感染的原因有感觉和自主神经病变、微血管和大血管病变以及免疫因素等。变、微血管和大血管病变以及免疫因素等。免疫因素主要是中性粒细胞功能异常、化免疫因素主要是中性粒细胞功能异常、化学趋化能力下降、巨噬细胞功能异常、白学趋化能力下降、巨噬细胞功能异常、白细胞杀伤能力下降等。此外一些合并症如细胞杀伤能力下降等。此外一些合并症如肾功能衰竭、心功能衰竭、骨畸形和外伤肾功能衰竭、心功能衰竭、骨畸形和外伤等也会诱发溃疡继发感染。等也会诱发溃疡继发感染。糖尿病致足部的病理改变三、感染6糖尿病血管特征n n动脉闭塞广泛、远端，尤其是膝下动脉。动脉闭塞广泛、远端，尤其是膝下动脉。n n侧支建立很少或缺如。侧支建立很少或缺如。n n血管钙化：内膜、中层。血管钙化：内膜、中层。糖尿病血管特征动脉闭塞广泛、远端，尤其是膝下动脉。7膝下动脉狭窄闭塞示意图 膝下动脉狭窄闭塞示意图8临床表现 FontaineFontaine分期分期分期分期 Rutherford Rutherford分级分级分级分级 分期分期分期分期 临床表现临床表现临床表现临床表现 分期分期分期分期 分级分级分级分级 临床表现临床表现临床表现临床表现 无症状无症状无症状无症状 0 0 0 0 无症状无症状无症状无症状 a a 轻度跛行轻度跛行轻度跛行轻度跛行 1 1 轻度跛行轻度跛行轻度跛行轻度跛行 b b 中重度跛行中重度跛行中重度跛行中重度跛行 2 2 中度跛行中度跛行中度跛行中度跛行 3 3 重度跛行重度跛行重度跛行重度跛行 缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛 4 4 缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛 溃疡或坏疽溃疡或坏疽溃疡或坏疽溃疡或坏疽 5 5 轻微组织缺损轻微组织缺损轻微组织缺损轻微组织缺损 6 6 溃疡或坏疽溃疡或坏疽溃疡或坏疽溃疡或坏疽临床表现Fontaine分期9介入治疗 介入治疗是指在血管腔内使用球囊导介入治疗是指在血管腔内使用球囊导管、支架等器材，纠正狭窄和复通血供，达管、支架等器材，纠正狭窄和复通血供，达到保肢或降低截肢平面的一种方法，现也到保肢或降低截肢平面的一种方法，现也称为血管腔内治疗。称为血管腔内治疗。介入治疗介入治疗是指在血管腔内使用球囊10腔内治疗的优势n n快捷快捷 确切确切 立竿见影立竿见影n n微创、安全有效、风险相对较低微创、安全有效、风险相对较低 n n对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合 n n绝大多数患者仅需局部麻醉绝大多数患者仅需局部麻醉绝大多数患者仅需局部麻醉绝大多数患者仅需局部麻醉n n降低住院天数、并发症和死亡率降低住院天数、并发症和死亡率n n可重复治疗可重复治疗 即使失败也不影响后续治疗即使失败也不影响后续治疗 首选腔内治疗腔内治疗的优势快捷确切立竿见影首选腔内治疗11介入治疗的适应证 1 1：运动锻炼或药物治疗无效；：运动锻炼或药物治疗无效；2 2：影响：影响生活质量；生活质量；3 3：足部脉搏、踝：足部脉搏、踝/肱指数肱指数(ABI)(ABI)、经皮氧分压经皮氧分压(TcPO2)(TcPO2)、多普勒扫描检查、多普勒扫描检查 ，有，有二项异常；二项异常；4 4：MRAMRA、CTACTA显示血管狭窄或闭显示血管狭窄或闭 塞。对满足上述条件之一，动脉造影证实血塞。对满足上述条件之一，动脉造影证实血管腔狭窄大于管腔狭窄大于50%50%或闭塞。无论狭窄或闭塞的或闭塞。无论狭窄或闭塞的类型，均应优先考虑血管腔内治疗。类型，均应优先考虑血管腔内治疗。介入治疗的适应证1：运动锻炼或药物治疗无效；2：影12介入治疗适应症n n对属于泛大西洋介入学会对属于泛大西洋介入学会(TASC)2007(TASC)2007年所制定的下肢动脉病变标准中第四年所制定的下肢动脉病变标准中第四阶段的病人，则建议在诊断性探查或阶段的病人，则建议在诊断性探查或截肢术之前先进行截肢术之前先进行PTAPTA治疗，以提高治治疗，以提高治疗效果。疗效果。介入治疗适应症对属于泛大西洋介入学会(TASC)2007年所13介入治疗的禁忌证 1.1.膝下动脉完全闭塞，无流出道且肢膝下动脉完全闭塞，无流出道且肢 体出现坏疽，不可避免踝上截肢；体出现坏疽，不可避免踝上截肢；2.2.有严重全身性出血性疾病者。有严重全身性出血性疾病者。介入治疗的禁忌证1.膝下动脉完全闭塞，无14膝下动脉腔内治疗原则n n建立直达足背或足底的建立直达足背或足底的“直线血流直线血流”n n“保一争三保一争三”：三支血管各有作用，当某：三支血管各有作用，当某一支血管病变时，相应供血区域会出现症一支血管病变时，相应供血区域会出现症状（糖尿病患者尤其状（糖尿病患者尤其 ）n n足背、足底动脉弓通畅具有重要意义足背、足底动脉弓通畅具有重要意义 （检查、治疗的普遍盲区）（检查、治疗的普遍盲区）需要强调的是：由于血供范围的不同，需要强调的是：由于血供范围的不同，对足跟部病变的患者要尽量将胫后动脉开对足跟部病变的患者要尽量将胫后动脉开通；前脚掌及足趾的病变则要尽量将胫前通；前脚掌及足趾的病变则要尽量将胫前动脉开通。动脉开通。膝下动脉腔内治疗原则建立直达足背或足底的“直线血流”15术前准备 术前血常规、凝血功能、心肝肾功能术前血常规、凝血功能、心肝肾功能测定；对患肢进行详细体格检查，记录肤测定；对患肢进行详细体格检查，记录肤色、皮温、股腘动脉及足背动脉、胫后动色、皮温、股腘动脉及足背动脉、胫后动脉远端搏动情况，记录脉远端搏动情况，记录ABIABI，TcPO2TcPO2；下肢；下肢动脉彩色多普勒检查、动脉彩色多普勒检查、CTACTA和和/或或MRAMRA检查，检查，以明确病变部位、范围及程度，决定手术以明确病变部位、范围及程度，决定手术入路及手术方式。入路及手术方式。术前准备术前血常规、凝血功能、心肝肾功16术前准备术前术前3 3天常规给予阿斯匹林天常规给予阿斯匹林100mg/d100mg/d，根据患者血压血糖血脂情况，给予相应的根据患者血压血糖血脂情况，给予相应的 降压降血糖和降血脂药物。为预防造影剂降压降血糖和降血脂药物。为预防造影剂 造成的肾损害，术前术后应给予水化。如造成的肾损害，术前术后应给予水化。如 心脏功能不全，射血分数心脏功能不全，射血分数40%110 mg/dl110 mg/dl，则术前注入多巴胺，则术前注入多巴胺2ug/Kg2ug/Kg /min /min维持维持2424小时。小时。术前准备术前3天常规给予阿斯匹林10017介入器械及药物准备 6F6F导管鞘，导管鞘，6F6F导引导管，导引导管，0.035 inch 0.035 inch 长长150cm 150cm 及及 260cm 260cm 超滑导丝，超滑导丝，0.018 inch 0.018 inch 及及0.014 inch 0.014 inch 长长300cm 300cm 导丝，导丝，4F4F造影导管、造影导管、微导管，直径小截面长球囊导管微导管，直径小截面长球囊导管及普通球囊导管。药物包括肝素、尿激酶、及普通球囊导管。药物包括肝素、尿激酶、罂粟碱、硝酸甘油、鱼精蛋白等。罂粟碱、硝酸甘油、鱼精蛋白等。介入器械及药物准备6F导管鞘，6F导引导18介入治疗的方法介入治疗的方法介入治疗的方法19血管狭窄球囊成形术示意图血管狭窄支驾置入术示意图血管狭窄球囊成形术示意图20糖尿病足和外周动脉疾病(pad)的介入治疗课件21糖尿病足和外周动脉疾病(pad)的介入治疗课件22球囊成形球囊成形球囊成形23小截面长球囊小截面长球囊24糖尿病足和外周动脉疾病(pad)的介入治疗课件25糖尿病足和外周动脉疾病(pad)的介入治疗课件26膝下球囊扩张最好膝下球囊扩张最好膝下球囊扩张最好膝下球囊扩张最好一次成形，压力逐渐一次成形，压力逐渐一次成形，压力逐渐一次成形，压力逐渐增大至额定压力，以增大至额定压力，以增大至额定压力，以增大至额定压力，以往维持时间往维持时间往维持时间往维持时间30s180s30s180s，根据国，根据国，根据国，根据国外学者以及我们的经外学者以及我们的经外学者以及我们的经外学者以及我们的经验，我们认为球囊到验，我们认为球囊到验，我们认为球囊到验，我们认为球囊到达额定压力后即可回达额定压力后即可回达额定压力后即可回达额定压力后即可回抽球囊，以避免管壁抽球囊，以避免管壁抽球囊，以避免管壁抽球囊，以避免管壁夹层形成。夹层形成。夹层形成。夹层形成。膝下球囊扩张最好一次成形，压力逐渐增大至额定压力，以27糖尿病足和外周动脉疾病(pad)的介入治疗课件28介入治疗前后对比介入治疗前后对比介入术前箫XX，男，病例号：113380，72岁。多年糖尿病史，左下肢足趾截除后，难以愈合，静息痛，术后一个月下肢伤口愈合，静息痛消失。介入治疗前后对比介入术前箫XX，男，病例号：113380，729介入术前介入术后介入术前介入术后30介入术前介入术后介入术前介入术后31支架植入支架植入支架植入32支架植入支架植入俞XX，女，84岁，无糖尿病史，病例号：048691，左下肢静息痛，第四，五趾坏疽、溃疡。介入术后经烧伤科进行足趾切除、创面处理，康复出院。支架植入俞XX，女，84岁，无糖尿病史，病例号：04869133支架植入支架植入支架植入34内膜下血管成形术（内膜下血管成形术（Subintimal angioplasty,SIA）n nSIASIA新技术：由英国新技术：由英国LeicesterLeicester郡一个医疗郡一个医疗中心于中心于19871987年首先应用于临床，当时对年首先应用于临床，当时对1 1例例腘动脉闭塞约腘动脉闭塞约15cm15cm的病人施行的病人施行SIASIA、球囊扩、球囊扩张，随访张，随访9 9年仍然通畅。年仍然通畅。n nSIASIA的原理：通过一系列血管内操作，人为的原理：通过一系列血管内操作，人为地在闭塞动脉内膜下造成夹层并在夹层内地在闭塞动脉内膜下造成夹层并在夹层内形成新的人工血流通道，使阻断的血流经形成新的人工血流通道，使阻断的血流经此通道延续至下段血管。通过动脉夹层形此通道延续至下段血管。通过动脉夹层形成的新血流通道，因无血管内膜一般不致成的新血流通道，因无血管内膜一般不致引起新的动脉硬化而再次闭塞。引起新的动脉硬化而再次闭塞。内膜下血管成形术（Subintimalangioplast35内膜下血管成形术示意图内膜下血管成形术示意图内膜下血管成形术示意图36outbackoutback37内膜下血管成形术适应症内膜下血管成形术适应症n n目前没有统一公认的手术指征目前没有统一公认的手术指征 1)1)髂、股、腘或胫动脉段，闭塞近、远端管壁结构髂、股、腘或胫动脉段，闭塞近、远端管壁结构相对正常，有通畅的管腔者；相对正常，有通畅的管腔者；2)2)旁路手术失败后旁路手术失败后 3 3）无合适的自体静脉移植，人工血管移植经评估）无合适的自体静脉移植，人工血管移植经评估预后差者；预后差者；4 4）高危患者，不能耐受较长时间开放手术者。）高危患者，不能耐受较长时间开放手术者。n n介入科：介入科：SIASIA技术公认是技术公认是PTAPTA较好的补救措施。较好的补救措施。n n血管外科：有效介入手段，已临床广泛应用。血管外科：有效介入手段，已临床广泛应用。内膜下血管成形术适应症目前没有统一公认的手术指征38术后处理 术后行肌酐检查、常规给予术后行肌酐检查、常规给予术后行肌酐检查、常规给予术后行肌酐检查、常规给予1500ml1500ml1500ml1500ml生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水水化，皮下注射低分子肝素，水化，皮下注射低分子肝素，水化，皮下注射低分子肝素，水化，皮下注射低分子肝素，5 5 5 57 7 7 7天天天天后改口服阿斯匹后改口服阿斯匹后改口服阿斯匹后改口服阿斯匹100mg/d100mg/d100mg/d100mg/d，维持半年。长期药物，维持半年。长期药物，维持半年。长期药物，维持半年。长期药物治疗包括控制血压、血糖、降血脂、抗凝等。足治疗包括控制血压、血糖、降血脂、抗凝等。足治疗包括控制血压、血糖、降血脂、抗凝等。足治疗包括控制血压、血糖、降血脂、抗凝等。足部保暖，对有溃疡或组织缺损的患者，给予局部部保暖，对有溃疡或组织缺损的患者，给予局部部保暖，对有溃疡或组织缺损的患者，给予局部部保暖，对有溃疡或组织缺损的患者，给予局部抗感染、减压及去除坏死组织、高压氧、物理治抗感染、减压及去除坏死组织、高压氧、物理治抗感染、减压及去除坏死组织、高压氧、物理治抗感染、减压及去除坏死组织、高压氧、物理治疗等处理。疗等处理。疗等处理。疗等处理。术后处理术后行肌酐检查、常规给予1500ml39经动脉扩血管溶栓治疗护理注意经动脉扩血管溶栓治疗护理注意n n要密切观察患者的生命体征变化要密切观察患者的生命体征变化,观察神经系统的症状和观察神经系统的症状和体征体征,全身皮肤、黏膜有无出血倾向全身皮肤、黏膜有无出血倾向,口腔护理时动作应轻口腔护理时动作应轻柔柔,以免引起和加重出血。以免引起和加重出血。n n术后给予流质饮食术后给予流质饮食,同时应用保护胃黏膜药物同时应用保护胃黏膜药物,避免引起消避免引起消化道出血化道出血,n n在抗凝、溶栓治疗期间在抗凝、溶栓治疗期间,要监测出凝血常规要监测出凝血常规,维持维持APTTAPTT为为正常值的倍或纤维蛋白原正常值的倍或纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L的水平。的水平。n n有出血倾向则应立即停止溶栓及抗凝治疗有出血倾向则应立即停止溶栓及抗凝治疗,必要时应用鱼必要时应用鱼甘油酸钠甘油酸钠1 1 1 1中和肝素中和肝素44。n n如导管口有渗血，减少或停用抗凝药。用手按压穿刺口上如导管口有渗血，减少或停用抗凝药。用手按压穿刺口上股动脉。股动脉。n n每次灌药后一定记住用肝素封管，每次灌药时要抽吸到回每次灌药后一定记住用肝素封管，每次灌药时要抽吸到回血。如果导管不通千万不要推注药水打通。此时联系介入血。如果导管不通千万不要推注药水打通。此时联系介入医生。医生。经动脉扩血管溶栓治疗护理注意要密切观察患者的生命体征变化,观40技术及疗效的综合评价 采用简易的采用简易的采用简易的采用简易的3 3 3 3级评判标准来评价：级评判标准来评价：级评判标准来评价：级评判标准来评价：1.1.1.1.有效：临床症状明有效：临床症状明有效：临床症状明有效：临床症状明显改善，下肢血管影像学检查显示下肢血管复通，足部皮显改善，下肢血管影像学检查显示下肢血管复通，足部皮显改善，下肢血管影像学检查显示下肢血管复通，足部皮显改善，下肢血管影像学检查显示下肢血管复通，足部皮温、颜色好转，溃疡处血运丰富，有肉芽组织生长，溃疡面温、颜色好转，溃疡处血运丰富，有肉芽组织生长，溃疡面温、颜色好转，溃疡处血运丰富，有肉芽组织生长，溃疡面温、颜色好转，溃疡处血运丰富，有肉芽组织生长，溃疡面缩小。缩小。缩小。缩小。2.2.2.2.无效：临床症状无改善，下肢血管影像学检查血无效：临床症状无改善，下肢血管影像学检查血无效：临床症状无改善，下肢血管影像学检查血无效：临床症状无改善，下肢血管影像学检查血管内径同治疗前，足部皮肤颜色无改变，溃疡处血运、溃疡管内径同治疗前，足部皮肤颜色无改变，溃疡处血运、溃疡管内径同治疗前，足部皮肤颜色无改变，溃疡处血运、溃疡管内径同治疗前，足部皮肤颜色无改变，溃疡处血运、溃疡面大小基本同前。面大小基本同前。面大小基本同前。面大小基本同前。3.3.3.3.恶化：临床症状加重，下肢血管影像恶化：临床症状加重，下肢血管影像恶化：临床症状加重，下肢血管影像恶化：临床症状加重，下肢血管影像学检查显示血管内径减小、闭塞，足部皮肤颜色加深，溃疡学检查显示血管内径减小、闭塞，足部皮肤颜色加深，溃疡学检查显示血管内径减小、闭塞，足部皮肤颜色加深，溃疡学检查显示血管内径减小、闭塞，足部皮肤颜色加深，溃疡面扩大。面扩大。面扩大。面扩大。技术及疗效的综合评价采用简易的3级评判标准来评41随 访 介入治疗术后介入治疗术后介入治疗术后介入治疗术后1 1 1 1月、月、月、月、3 3 3 3月、月、月、月、6 6 6 6月、月、月、月、12121212月、月、月、月、18181818月、月、月、月、24242424月、月、月、月、36363636月定期行下肢动脉彩色多普勒检查，对月定期行下肢动脉彩色多普勒检查，对月定期行下肢动脉彩色多普勒检查，对月定期行下肢动脉彩色多普勒检查，对于无症状再狭窄患者继续定期随访，如疼痛和于无症状再狭窄患者继续定期随访，如疼痛和于无症状再狭窄患者继续定期随访，如疼痛和于无症状再狭窄患者继续定期随访，如疼痛和/或或或或溃疡再次出现时，立即再次进行溃疡再次出现时，立即再次进行溃疡再次出现时，立即再次进行溃疡再次出现时，立即再次进行TcPO2TcPO2TcPO2TcPO2的评估及彩的评估及彩的评估及彩的评估及彩色多普勒检查和色多普勒检查和色多普勒检查和色多普勒检查和/或或或或CTACTACTACTA、MRAMRAMRAMRA检查，若检查，若检查，若检查，若TcPO2TcPO2TcPO2TcPO2低于低于低于低于术前的术前的术前的术前的15%15%15%15%，彩色多普勒、，彩色多普勒、，彩色多普勒、，彩色多普勒、CTACTACTACTA、MRAMRAMRAMRA提示阳性，则提示阳性，则提示阳性，则提示阳性，则患者再次行血管造影并进一步介入治疗。患者再次行血管造影并进一步介入治疗。患者再次行血管造影并进一步介入治疗。患者再次行血管造影并进一步介入治疗。随访介入治疗术后1月、3月、6月、12月42并发症任何情况，包括需要特别药物或外科任何情况，包括需要特别药物或外科 治疗，治疗，PTAPTA或或BPGBPG后住院时间延长等都被认后住院时间延长等都被认 为是并发症。除非被迫手术或输注浓缩红为是并发症。除非被迫手术或输注浓缩红 细胞，穿刺部位的血肿形成并不认为很有细胞，穿刺部位的血肿形成并不认为很有 意义。意义。并发症任何情况，包括需要特别药物或43介入治疗并发症及防治 n n国内黄新天国内黄新天1111报道报道PTAPTA并发症总发生率约为并发症总发生率约为5%26%5%26%n n局部血栓形成占局部血栓形成占3%,3%,远段肢体栓塞占远段肢体栓塞占1%,1%,球囊扩球囊扩张中暂时性中断动脉血流张中暂时性中断动脉血流,特别是行多段扩张过程特别是行多段扩张过程中累计中断血流时间较长中累计中断血流时间较长,加之血管内膜撕裂加之血管内膜撕裂,极极易诱发血栓形成。易诱发血栓形成。n n球囊扩张引起血管破裂占球囊扩张引起血管破裂占3%3%。n n穿刺部位出血或假性动脉瘤穿刺部位出血或假性动脉瘤(03%),(03%),n n血管壁夹层血管壁夹层(06%),(06%),n n血管壁撕裂形成内膜片、动脉穿孔血管壁撕裂形成内膜片、动脉穿孔(010%),(010%),n n远段动脉栓塞远段动脉栓塞(1%5%)(1%5%)介入治疗并发症及防治国内黄新天11报道PTA并发症总发44n n有资料表明有资料表明,约有约有20%20%的糖尿病患者会发生的糖尿病患者会发生CLI,CLI,如如果不经治疗其中将有果不经治疗其中将有33%33%可能被截肢可能被截肢,20%,20%患者患者会在会在6 6个月内死亡个月内死亡2,52,5。而。而FagliaFaglia等等66报告在报告在11911191例糖尿病性例糖尿病性CLICLI患者中患者中,有有84%84%成功施行了腔成功施行了腔内治疗内治疗,平均随访平均随访2323个月个月,截肢率为截肢率为1.7%;13.2%1.7%;13.2%的患者接受了旁路手术的患者接受了旁路手术,截肢率为截肢率为8.3%;8.3%;未行腔内未行腔内或手术治疗的或手术治疗的4747例患者截肢率则高达例患者截肢率则高达34%34%。n nGrazianiGraziani等等77报告的糖尿病性报告的糖尿病性CLICLI腔内治疗后保腔内治疗后保肢率肢率,在在1212、2424、3636和和4848个月分别为个月分别为86%86%、84%84%、84%84%和和62%;Brillu62%;Brillu等等88报告的报告的2 2年保肢率为年保肢率为86%;86%;n nDorrosDorros等等99报告报告5 5年保肢率为年保肢率为91%;Kudo91%;Kudo等等1010的的5 5年保肢率为年保肢率为89.1%89.1%。PTA疗效有资料表明,约有20%的糖尿病患者会发生CLI,如果不经治疗45n n糖尿病合并下肢动脉闭塞硬化症造成的肢端缺血坏死,依靠单纯的内科药物治疗如扩张血管、改善微循环等有一定疗效,但由于下肢大血管病变问题未能解决,许多患者因严重的肢端缺血坏死而导致截肢。有资料统计,在各种非外伤性截肢中,糖尿病足的截肢占首位。关于截肢的问题关于截肢的问题糖尿病合并下肢动脉闭塞硬化症造成的肢端缺血坏死,依靠单纯的内46n n在在在在80%80%膝下截肢和膝下截肢和膝下截肢和膝下截肢和90%90%的膝上截肢手术中是成功的膝上截肢手术中是成功的膝上截肢手术中是成功的膝上截肢手术中是成功的的的的,但是在踝关节以下的截肢中只有但是在踝关节以下的截肢中只有但是在踝关节以下的截肢中只有但是在踝关节以下的截肢中只有40%40%的成功率。的成功率。的成功率。的成功率。n n截肢术后并发症截肢术后并发症n n1 1血肿形成血肿形成n n2 2感染感染n n3 3坏死坏死n n4 4关节挛缩关节挛缩n n5 5神经瘤神经瘤n n6 6幻肢痛幻肢痛在80%膝下截肢和90%的膝上截肢手术中是成功的,但是在踝关47骨科专家关于截肢的观点骨科专家关于截肢的观点n n使用血管重建的方法最大程度保留肢体。n n年轻患者截肢平面尽可能低。n n老年患者确保期愈合。n n尽量做切除足骨为平面的小截肢，少做大截肢。骨科专家关于截肢的观点使用血管重建的方法最大程度保留肢体。48谢谢！n n在各科室处理糖尿病足等下肢动脉疾病的患者时,别忘了您最好的帮手介入治疗（下肢动脉病变的首选治疗方法）！谢谢！在各科室处理糖尿病足等下肢动脉疾病的患者时,别忘了您最49