重症医学论述课件

重症医学建立与发展概论重症医学建立与发展概论 1编辑版ppt重症医学建立与重症医学建立与发发展概展概论论 1编辑编辑版版ppt重症医学重症医学(Critical Care Medicine,CCM)是研究危及是研究危及生命疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医生命疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。其临床基地是重症加强治疗病房（学学科。其临床基地是重症加强治疗病房（intensive care unit），简称），简称ICU。ICU是对各种危重症患者及是对各种危重症患者及其并发症进行连续、全面的监测、护理和强化治疗并实其并发症进行连续、全面的监测、护理和强化治疗并实行科学管理的单位。行科学管理的单位。2编辑版ppt重症医学重症医学(Critical Care Medicine,CC3编辑版ppt3编辑编辑版版ppt4编辑版ppt4编辑编辑版版ppt5编辑版ppt5编辑编辑版版ppt6编辑版ppt6编辑编辑版版ppt7编辑版ppt7编辑编辑版版ppt8编辑版ppt8编辑编辑版版ppt9编辑版ppt9编辑编辑版版ppt10编辑版ppt10编辑编辑版版ppt 随着医学的发展随着医学的发展,ICU,ICU在医院中已经占有十分重在医院中已经占有十分重要的地位，它对危重患者的监护治疗起到了至关重要要的地位，它对危重患者的监护治疗起到了至关重要的作用，体现了一个医院的综合水平。目前，国外已的作用，体现了一个医院的综合水平。目前，国外已将将ICUICU病床占医院病床的比例数、设备完善度及人员病床占医院病床的比例数、设备完善度及人员素质，抢救效果作为判断医院总体技术水平的重要标素质，抢救效果作为判断医院总体技术水平的重要标志，国内也已将志，国内也已将ICUICU的建立作为检验三级医院水平的的建立作为检验三级医院水平的重要标志，是现代化医院的三大支柱之一（影像学科、重要标志，是现代化医院的三大支柱之一（影像学科、检验学科、检验学科、ICU ICU）。）。11编辑版ppt 随着医学的随着医学的发发展展,ICU在医院中已在医院中已经经占有占有 ICUICU，特别是综合，特别是综合ICUICU，正在逐渐建立。，正在逐渐建立。ICUICU是是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基础知识，又要有丰富的地方。要求既有广泛的基础知识，又要有丰富专业知识；既要有丰富的临床经验，又要掌握多专业知识；既要有丰富的临床经验，又要掌握多种操作技能。在种操作技能。在ICUICU监护是手段，治疗才是目的。监护是手段，治疗才是目的。12编辑版ppt ICU，特，特别别是是综综合合ICU，正在逐，正在逐渐渐建立。建立。ICU是一是一ICUICU中处理的只是各种中处理的只是各种“症症”，治疗的重点在于多器，治疗的重点在于多器官功能的支持，调节多器官彼此之间功能的关系，官功能的支持，调节多器官彼此之间功能的关系，恢复机体内稳态，为治疗原发病创造条件，赢得时恢复机体内稳态，为治疗原发病创造条件，赢得时机。机。13编辑版pptICU中中处处理的只是各种理的只是各种“症症”，治，治疗疗的重点在于多器官功能的支持的重点在于多器官功能的支持概概 述述14编辑版ppt概概 述述14编辑编辑版版ppt概述概述ICU的发展史的发展史 1860年，年，Florence Nightingale 术后复苏室术后复苏室 1923年，美国，神经外科术后年，美国，神经外科术后ICU 1942年，波士顿麻省总医院，外科年，波士顿麻省总医院，外科ICU，收收 治大批大火烧伤病人治大批大火烧伤病人 15编辑版ppt概述概述ICU的的发发展史展史15编辑编辑版版ppt 1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行，并快年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行，并快速流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气速流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要，导致支持的需要，导致“铁肺铁肺”(呼吸机呼吸机)的大量应用。的大量应用。概述概述16编辑版ppt 1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰年，丹麦哥本哈根脊髓灰质质炎流行，并快速流行席卷炎流行，并快速流行席卷概述概述 1958年，美国巴尔的摩市医院的麻醉科医生年，美国巴尔的摩市医院的麻醉科医生Safar创建了第一个提供创建了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房，小时生命支持的加强治疗病房，并正式命名为并正式命名为“ICU”。17编辑版ppt概述概述 1958年，美国巴年，美国巴尔尔的摩市医院的麻醉科医生的摩市医院的麻醉科医生Safar创创 概述概述60年代，美国堪萨斯市出现年代，美国堪萨斯市出现CCU，由于各，由于各种抢救设备仪器不断出现，种抢救设备仪器不断出现，60年代末，分科年代末，分科愈来愈细，如愈来愈细，如SICU（外科监护病房）、（外科监护病房）、RICU（呼吸监护病房）、（呼吸监护病房）、PICU（儿科监护（儿科监护病房）、病房）、MICU（内科监护病房）等。（内科监护病房）等。美国目前已有美国目前已有7434个个ICU。18编辑版ppt 概述概述60年代，美国堪年代，美国堪萨萨斯市出斯市出现现CCU，由，由中国重症医学发展的现状中国重症医学发展的现状上世纪上世纪70年代开始起步，在北京、天津出现年代开始起步，在北京、天津出现“三三衰病房衰病房”、“集中观察室集中观察室”等治疗危重症的单元。等治疗危重症的单元。1982年，在北京协和医院由陈德昌教授建立了我年，在北京协和医院由陈德昌教授建立了我国第一张具有现代意义的国第一张具有现代意义的ICU病房。病房。1984年，协和医院正式建立加强治疗科（重症医年，协和医院正式建立加强治疗科（重症医学科）。学科）。1999年年8月中国内地月中国内地155家医院有家医院有255个各类个各类ICU。19编辑版ppt中国重症医学中国重症医学发发展的展的现现状上世状上世纪纪70年代开始起步，在北京、天津出年代开始起步，在北京、天津出中国重症医学发展的现状中国重症医学发展的现状2003年年200家医院共计家医院共计398个个ICU，占医院床位，占医院床位数数2.69%。1997年，中国病理生理学会危重症专业委员会成年，中国病理生理学会危重症专业委员会成立。立。2005年，中华医学会重症医学分会成立。年，中华医学会重症医学分会成立。2004年年10月中华医学会辽宁危重病学分会成立。月中华医学会辽宁危重病学分会成立。20编辑版ppt中国重症医学中国重症医学发发展的展的现现状状2003年年200家医院共家医院共计计398个个IC中国重症医学发展的现状中国重症医学发展的现状2010年年4月月 中国中西医结合重症医学专业委员会中国中西医结合重症医学专业委员会成立成立2011年年7月月 辽宁省中西医结合重症医学专业委员会辽宁省中西医结合重症医学专业委员会成立成立21编辑版ppt中国重症医学中国重症医学发发展的展的现现状状2010年年4月月 中国中西医中国中西医结结合重症医合重症医ICU的设置的设置22编辑版pptICU的的设设置置22编辑编辑版版ppt一、一、ICU的位置和环境建造设计要求的位置和环境建造设计要求（一）、地理位置：（一）、地理位置：1、方便转运病人；、方便转运病人；2、方便检查检验；、方便检查检验；3、良好的采光、通风；、良好的采光、通风；4、可供欣赏的景色、可供欣赏的景色23编辑版ppt一、一、ICU的位置和的位置和环环境建造境建造设计设计要求（一）、地理位置：要求（一）、地理位置：23编辑编辑（二）、防污染措施：（二）、防污染措施：1、双重门，（锁气室）。、双重门，（锁气室）。2、现代化的通气设备：空气滤器、现代化的通气设备：空气滤器、轻度正压、空气流向、层流等。轻度正压、空气流向、层流等。3、通道：病人通道；工作人员通道；、通道：病人通道；工作人员通道；污污物及尸体通道；探视通道。物及尸体通道；探视通道。4、洗手。、洗手。5、隔离。、隔离。一、一、ICU的位置和环境建造设计要求的位置和环境建造设计要求24编辑版ppt（二）、防（二）、防污污染措施：一、染措施：一、ICU的位置和的位置和环环境建造境建造设计设计要求要求24编编（三）、温度和湿度的控制：温度（三）、温度和湿度的控制：温度22-24；湿度；湿度60%。一、一、ICU的位置和环境建造设计要求的位置和环境建造设计要求25编辑版ppt（三）、温度和湿度的控制：温度（三）、温度和湿度的控制：温度22-24；湿度；湿度60%。一。一二、二、ICU的设置要求的设置要求（一）（一）ICU中的床位及人员配备中的床位及人员配备 综合综合ICU17张。用最小的投入，争取最大的张。用最小的投入，争取最大的 产出产出资本运作。资本运作。1.1%。低于卫生部的要求。低于卫生部的要求。26编辑版ppt二、二、ICU的的设设置要求（一）置要求（一）ICU中的床位及人中的床位及人员员配配备备26编辑编辑版版（二）二）ICU内的病床分布方式内的病床分布方式通常有三种分布方式：大房间开放式；私人房间通常有三种分布方式：大房间开放式；私人房间式；独立封闭式。式；独立封闭式。以以17张床位的张床位的ICU为例：可采用为例：可采用7、3、2、1式式设计。设计。二、二、ICU的设置要求的设置要求27编辑版ppt（二）（二）ICU内的病床分布方式二、内的病床分布方式二、ICU的的设设置要求置要求27编辑编辑版版p（三）辅助间的设计（三）辅助间的设计 1、病区内：医生办公室，治疗室，配药室，盥、病区内：医生办公室，治疗室，配药室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。洗室，设备仪器室，处置室等。2、ICU内病区外：工作人员更衣室，工作人员内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，主任办公室，休息室，医生值班室，护士值班室，主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家属休息室，盥洗室等。属休息室，盥洗室等。二、二、ICU的设置要求的设置要求28编辑版ppt（三）（三）辅辅助助间间的的设计设计二、二、ICU的的设设置要求置要求28编辑编辑版版ppt三、三、ICU设备要求设备要求基本设备基本设备 中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的电源中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的电源稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管插管、插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机）手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起，雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰毯搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰毯冰帽，冰帽，CRRT系统。系统。29编辑版ppt三、三、ICU设备设备要求基本要求基本设备设备29编辑编辑版版ppt四、四、ICU的功能的功能(1)严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于重有生命威胁的患者均集中于ICU，便于严密观察便于严密观察病情变化和监护。病情变化和监护。30编辑版ppt四、四、ICU的功能的功能(1)严严重心、肺和重心、肺和肾肾功能衰竭、功能衰竭、创伤创伤和其他和其他31编辑版ppt31编辑编辑版版ppt四、四、ICU的功能的功能(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：心肺脑复苏、心脏除颤、体内心脏起搏、气管如：心肺脑复苏、心脏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、插管、机械通气、心导管、CRRT等。等。32编辑版ppt四、四、ICU的功能的功能(2)应应用先用先进进的医学的医学诊诊断技断技术术和生命支持和生命支持疗疗法法四、四、ICU的功能的功能(3)ICU的医师和护士均受过特殊的训练，对严重的医师和护士均受过特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术。疾病的紧急处理有特定的技术。(4)ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元理功能单元 33编辑版ppt四、四、ICU的功能的功能(3)ICU的医的医师师和和护护士均受士均受过过特殊的特殊的训练训练五、五、ICU收治及转出病人制度收治及转出病人制度 1收治范围：已经或很可能发生严重并发症，收治范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。特殊情况例外。2收治途径：门、急诊及各病区的危重病人，收治途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。病人。3非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人，可电话通知的病人，可电话通知ICU，以便作好接收准备。一，以便作好接收准备。一般情况下，应由般情况下，应由ICU医生会诊，同意后，方可转入医生会诊，同意后，方可转入ICU。34编辑版ppt五、五、ICU收治及收治及转转出病人制度出病人制度34编辑编辑版版ppt4从门、急诊或各病区收治的内科系统之危重病从门、急诊或各病区收治的内科系统之危重病人，由人，由ICU医生负责全面管理，包括医疗文件书写、医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科病人，由专科医生负责病历及其它相关文件的书科病人，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，及时与病人家属交代病情。写，并负责专科情况，及时与病人家属交代病情。ICU医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与病人家属交代全身情况，并及时书写病程记录。与病人家属交代全身情况，并及时书写病程记录。5经加强治疗病情稳定者，由经加强治疗病情稳定者，由ICU医生决定并医生决定并负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明，负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。6在在ICU期间经抢救无效死亡的病人，当班医期间经抢救无效死亡的病人，当班医生及时书写死亡抢救记录，生及时书写死亡抢救记录，ICU主管医生及时整理主管医生及时整理病历，并择日讨论。病历，并择日讨论。35编辑版ppt4从从门门、急、急诊诊或各病区收治的内科系或各病区收治的内科系统统之危重病人，由之危重病人，由ICU医生医生1、休克、创伤、感染等引起多器官功能衰竭的患者。、休克、创伤、感染等引起多器官功能衰竭的患者。2、心肺脑复苏后需对其功能进行较长时间支持者。、心肺脑复苏后需对其功能进行较长时间支持者。3、严重的多发性复合伤。、严重的多发性复合伤。4、物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水、触电、物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑患者。虫蛇咬伤和中暑患者。5、严重心律失常、心肌梗死、心功能不全的患者。、严重心律失常、心肌梗死、心功能不全的患者。6、各类复杂的大手术和全麻术后的患者，呼吸抑制延迟。、各类复杂的大手术和全麻术后的患者，呼吸抑制延迟。7、严重水、电解质、酸碱失衡患者。、严重水、电解质、酸碱失衡患者。8、严重代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体、严重代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌危重患者。等内分泌危重患者。9、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统功能、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统功能不全需要支持者。不全需要支持者。10、急性肝、肾功能不全的患者。、急性肝、肾功能不全的患者。11、器官移植术后及其它需要加强护理患者。、器官移植术后及其它需要加强护理患者。具有具有1个脏器严重功能不全，或个脏器严重功能不全，或1个脏器严重功能不全合并个脏器严重功能不全合并1个或多个其他轻度脏器功能不全个或多个其他轻度脏器功能不全36编辑版ppt1、休克、休克、创伤创伤、感染等引起多器官功能衰竭的患者。、感染等引起多器官功能衰竭的患者。36编辑编辑版版p六、六、ICU为什么实行全封闭管理为什么实行全封闭管理ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家属过多探生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的概念的ICU必须实行全封闭管理。必须实行全封闭管理。37编辑版ppt六、六、ICU为为什么什么实实行全封行全封闭闭管理管理37编辑编辑版版pptICU的组织形式的组织形式38编辑版pptICU的的组织组织形式形式38编辑编辑版版pptICU的组织形式的组织形式三种模式：三种模式：开放型开放型 半开放型半开放型 闭合型闭合型39编辑版pptICU的的组织组织形式三种模式：形式三种模式：39编辑编辑版版ppt 危重病人的收住、转入或转出，必须经危重病人的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意，收住主任或值班人员的同意，收住ICU后，由后，由ICU医医护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，在在ICU科主任的指导下，对患者进行全方位的处科主任的指导下，对患者进行全方位的处理。理。闭合型闭合型40编辑版ppt 危重病人的收住、危重病人的收住、转转入或入或转转出，必出，必须经须经ICU闭合型闭合型 优点：良好的协作关系；对优点：良好的协作关系；对ICU管理更为直接；管理更为直接；对医疗质量有相对可靠的保证；控制床位。对医疗质量有相对可靠的保证；控制床位。缺点：与其他科室的医务人员关系可能疏远。缺点：与其他科室的医务人员关系可能疏远。41编辑版ppt闭闭合型合型 优优点：良好的点：良好的协协作关系；作关系；对对ICU管理更管理更为为直直1、更衣、换鞋、戴口罩。、更衣、换鞋、戴口罩。2、严格洗手制度：床旁设洗手盆。、严格洗手制度：床旁设洗手盆。3、严格执行无菌操作制度！、严格执行无菌操作制度！4、物品不能混用：听诊器、便盆。、物品不能混用：听诊器、便盆。5、医护人员患感冒、肠炎、或其他传染病时禁止、医护人员患感冒、肠炎、或其他传染病时禁止入内，或戴口罩。入内，或戴口罩。6、工作人员不能在、工作人员不能在ICU内饮食，禁止种植花草。内饮食，禁止种植花草。ICU对工作人员的要求对工作人员的要求42编辑版ppt1、更衣、更衣、换换鞋、戴口罩。鞋、戴口罩。ICU对对工作人工作人员员的要求的要求42编辑编辑版版pp机械通气概论机械通气概论43编辑版ppt机械通气概机械通气概论论43编辑编辑版版ppt什么是机械通气什么是机械通气?感性的认识感性的认识44编辑版ppt什么是机械通气什么是机械通气?感性的感性的认识认识44编辑编辑版版ppt小燕患严重的格林巴利综合征。小燕患严重的格林巴利综合征。用一个自行车架子、一台用一个自行车架子、一台200多元钱买回的多元钱买回的1500瓦的电机、一个呼吸球，经过简单组合做成了简易瓦的电机、一个呼吸球，经过简单组合做成了简易呼吸机，来维持着的生命。呼吸机，来维持着的生命。医生交代，呼吸机有医生交代，呼吸机有 严格的要求，每分钟严格的要求，每分钟 必须运行必须运行18至至20次次 45编辑版ppt小燕患小燕患严严重的格林巴利重的格林巴利综综合征。合征。45编辑编辑版版ppt机械通气机械通气-直观的定义直观的定义呼吸机控制和呼吸机控制和/或辅助下的呼吸或辅助下的呼吸46编辑版ppt机械通气机械通气-直直观观的定的定义义呼吸机控制和呼吸机控制和/或或辅辅助下的呼吸助下的呼吸46编辑编辑版版机械通气的基本功能机械通气的基本功能vv支持对象：通气和支持对象：通气和支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合障碍的患者或氧合障碍的患者或氧合障碍的患者或氧合障碍的患者vv支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）vv支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合vv支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段47编辑版ppt机械通气的基本功能支持机械通气的基本功能支持对对象：通气和象：通气和/或氧合障碍的患者或氧合障碍的患者 机械通气能解决什么问题？机械通气能解决什么问题？生理生理支持或维护肺部的气体交换支持或维护肺部的气体交换增加肺容量增加肺容量减少呼吸功减少呼吸功临床临床纠正低氧血症纠正低氧血症治疗急性呼吸性酸中毒治疗急性呼吸性酸中毒纠正呼吸肌群的疲劳纠正呼吸肌群的疲劳手术或麻醉手术或麻醉降低全身或心肌的耗氧量降低全身或心肌的耗氧量降低颅内压降低颅内压49编辑版ppt机械通气能解决什么机械通气能解决什么问题问题？生理？生理临临床床49编辑编辑版版ppt 1、发生呼吸衰竭高度危险性的患者、发生呼吸衰竭高度危险性的患者 休克休克 颅外伤颅外伤 创伤后的患者创伤后的患者 术后严重的术后严重的sepsis 2、减轻心血管系统负荷、减轻心血管系统负荷 心脏术后心脏术后 心功能降低或冠脉供血不足者进行大手术心功能降低或冠脉供血不足者进行大手术机械通气适应症机械通气适应症预防性通气治疗预防性通气治疗50编辑版ppt 1、发发生呼吸衰竭高度危生呼吸衰竭高度危险险性的患者性的患者 治疗性通气治疗治疗性通气治疗1、呼吸衰竭表现呼吸衰竭表现 呼吸道疾病所致的呼衰呼吸道疾病所致的呼衰 肺外原因所致的呼衰肺外原因所致的呼衰2、不能维持有效地自主呼吸不能维持有效地自主呼吸3、近期不能恢复有效自主呼吸近期不能恢复有效自主呼吸4、呼吸功能已受严重影响呼吸功能已受严重影响 机械通气适应症机械通气适应症51编辑版ppt 治治疗疗性通气治性通气治疗疗1、呼吸衰竭表、呼吸衰竭表现现 机械通气适机械通气适应应症症51机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南(2006)意识障碍意识障碍 呼吸形式严重异常呼吸形式严重异常 呼吸频率呼吸频率 3540 次次/m in 或或 6 8 次次/min 节律异常节律异常 自主呼吸微弱或消失自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和氧合障碍血气分析提示严重通气和氧合障碍:PaO2 50 mm Hg 充分氧疗后仍充分氧疗后仍 50 mm Hg PaCO2 进行性升高进行性升高 pH动态下降动态下降52编辑版ppt机械通气机械通气临临床床应应用指南用指南(2006)意意识识障碍障碍52编辑编辑版版机械通气无绝对禁忌症！53编辑版ppt机械通气无机械通气无绝对绝对禁忌症！禁忌症！53编辑编辑版版ppt相对禁忌症相对禁忌症气胸气胸进一步压缩不全的肺组织进一步压缩不全的肺组织咳血咳血湿化恰当，纤毛上皮的廓清功能湿化恰当，纤毛上皮的廓清功能肺大疱肺大疱控制压力，保护性通气策略控制压力，保护性通气策略低血压及心力衰竭低血压及心力衰竭补足容量，小潮气量快频率补足容量，小潮气量快频率54编辑版ppt相相对对禁忌症气胸禁忌症气胸进进一步一步压缩压缩不全的肺不全的肺组织组织54编辑编辑版版ppt机械通气的方式机械通气的方式接口接口/口含管口含管鼻鼻/面罩面罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开经经鼻鼻经口经口设备设备55编辑版ppt机械通气的方式接口机械通气的方式接口/口含管鼻口含管鼻/面罩喉罩气管插管气管切开面罩喉罩气管插管气管切开经经鼻鼻经经56编辑版ppt56编辑编辑版版ppt工作原理工作原理 呼吸机本质是一种气体开关。控制系统通过对气流流呼吸机本质是一种气体开关。控制系统通过对气流流向的控制完成辅助通气功能。向的控制完成辅助通气功能。57编辑版ppt工作原理工作原理57编辑编辑版版ppt切换方式切换方式压力切换压力切换流速切换流速切换容量切换容量切换时间切换时间切换自主切换自主切换人工切换人工切换58编辑版ppt切切换换方式方式压压力切力切换换58编辑编辑版版ppt保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气确保给予高浓度氧气确保给予设定的潮气量确保给予设定的潮气量维持有效通气维持有效通气防止误吸防止误吸,保护气道保护气道允许有效吸痰允许有效吸痰供紧急情况下给药供紧急情况下给药目的目的59编辑版ppt保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅目的目的59编辑编辑版版ppt60编辑版ppt60编辑编辑版版ppt 什么是通气模式？什么是通气模式？通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气何时停止送气力的控制力的控制 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配力的分配 61编辑版ppt 什么是通气模式？通气模式可以理解什么是通气模式？通气模式可以理解为为呼吸机如何呼吸机如何对对呼吸呼吸进进机械通气基本原理机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP时间触发压力触发流速触发流量触发62编辑版ppt机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换换呼气相呼气向吸气切呼气相呼气向吸气切换压换压力力 定压通气定压通气 定容通气定容通气完全控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持完全支持 PSV 机械通气的模式机械通气的模式63编辑版ppt 定定压压通气通气 撤离机械通气的基本指征撤离机械通气的基本指征 病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善；能明显改善；病人神志清醒，安静而无汗；病人神志清醒，安静而无汗；循环功能平稳，末梢红润；循环功能平稳，末梢红润；血气分析结果在一段时间内保持稳定；血气分析结果在一段时间内保持稳定；水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正；水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正；肾功能基本恢复正常；肾功能基本恢复正常；血红蛋白保持在血红蛋白保持在100g/L以上。以上。64编辑版ppt撤离机械通气的基本指征撤离机械通气的基本指征 病人全身情况好病人全身情况好转转和和稳稳定，感染定，感染撤离机械通气的呼吸生理指标撤离机械通气的呼吸生理指标 自主呼吸频率自主呼吸频率25次次/分；分；用力吸气负压用力吸气负压1.96kpa（20cmH2O）；）；自主潮气量自主潮气量5ml/kg，深吸气量，深吸气量10ml/kg；肺活量肺活量1015ml/kg；FiO240%时时，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）；）；65编辑版ppt撤离机械通气的呼吸生理指撤离机械通气的呼吸生理指标标 自主呼吸自主呼吸频频率率25次次/分；分；65撤离机械通气的呼吸生理指标撤离机械通气的呼吸生理指标 无效腔无效腔/潮气量（潮气量（VD/VT）0.6；肺血分流率（肺血分流率（QS/QT）1525%；肺肺 泡泡 动动 脉脉 血血 氧氧 分分 压压 差差（A-aDO246.67kpa(350mmHg)，PaO2/FiO2200。66编辑版ppt撤离机械通气的呼吸生理指撤离机械通气的呼吸生理指标标 无效腔无效腔/潮气量（潮气量（VD/VT）病例病例1 167编辑版ppt病例病例167编辑编辑版版ppt患者患者：董某，女，：董某，女，71岁岁主诉：反复咳喘主诉：反复咳喘30余年，加重伴发热余年，加重伴发热5天天现病史：患者现病史：患者30余年来反复发作咳嗽、喘促，每于冬余年来反复发作咳嗽、喘促，每于冬春季加重，每年发病三个月以上。春季加重，每年发病三个月以上。2009年年10月月24日日受凉后咳喘加重伴发热，于外院静点受凉后咳喘加重伴发热，于外院静点“氨曲南氨曲南”无好无好转，转，2009年年10月月29日来我院治疗日来我院治疗。既往史：高血压病史既往史：高血压病史30年，糖尿病病史年，糖尿病病史6年年 68编辑版ppt患者患者：董某，女，：董某，女，71岁岁68编辑编辑版版ppt患者于患者于2009-10-29入住呼吸科，入住呼吸科，时症见：喘促气短，活动后加重，咳少量黄痰，乏时症见：喘促气短，活动后加重，咳少量黄痰，乏力，夜眠欠佳，二便正常。力，夜眠欠佳，二便正常。生命体征：生命体征：BP：130/60mmHg,T：38.4,P：96次次/分，分，R：21次次/分分双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音。双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音。69编辑版ppt患者于患者于2009-10-29入住呼吸科，入住呼吸科，69编辑编辑版版ppt患者平素肺患者平素肺CT（2009年年7月月30日）日）70编辑版ppt患者平素肺患者平素肺CT（2009年年7月月30日）日）70编辑编辑版版ppt10月月30日肺日肺CT示：双肺散在多发片状密度增高影示：双肺散在多发片状密度增高影71编辑版ppt10月月30日肺日肺CT示：双肺散在多示：双肺散在多发发片状密度增高影片状密度增高影71编辑编辑版版p入院时化验检查入院时化验检查血常规血常规:WBC：8.57109/L，N 69.1%，L 22.7%肾功：肾功：K:3.49 mmol/l 心肌酶谱：心肌酶谱：CK 202U/LCRP:91mg/L血气分析血气分析:FiO2:4L/min,PH:7.41,PO2:84mmHg ,PCO2:39.5 mmHg,SO2:97%,BNP:328pg/ml ;心肌钙蛋白正常心肌钙蛋白正常尿蛋白：尿蛋白：2+肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚72编辑版ppt入院入院时时化化验检查验检查血常血常规规:WBC：8.57109/L，N诊断：诊断：1.慢性阻塞性肺病急性发作慢性阻塞性肺病急性发作2.2型糖尿病型糖尿病3.高血压病高血压病2级（极高危）级（极高危）治疗：治疗：先后予以头孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素先后予以头孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素;哌哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星等抗生素治疗，拉西林他唑巴坦、莫西沙星等抗生素治疗，病情未见好转。病情未见好转。呼吸科诊断及治疗呼吸科诊断及治疗73编辑版ppt诊诊断：断：1.慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性发发作作2.2型糖尿病型糖尿病3.2009-11-1 患者发热患者发热,呼吸困难突然加重呼吸困难突然加重血气分析示：血气分析示：FiO2=8L/min PH：7.40 ,PO2：42mmHg,PCO2：39.7mmHg,SO2：78%转入转入ICU行呼吸机辅助治疗行呼吸机辅助治疗74编辑版ppt2009-11-1 患者患者发热发热,呼吸困呼吸困难难突然加重突然加重74编辑编辑版版p发热，喘促气短，不能平卧发热，喘促气短，不能平卧生命体征：生命体征：BP：160/80mmHg,T：37.7,P：124次次/分，分，R：33次次/分分 SpO2:83%（FiO2=0.60）查体查体:嗜睡，口唇发绀，双肺满布干湿啰音嗜睡，口唇发绀，双肺满布干湿啰音APACHEII评分：评分：15分分入入ICU时症状及体征时症状及体征75编辑版ppt入入ICU时时症状及体征症状及体征75编辑编辑版版ppt入入ICU时化验检查时化验检查WBC：13.65109/L，N 89.8%L 3.6%血气分析血气分析(上机后）：上机后）：FiO2=0.80PH：7.43 ,PO2：71mmHg,PCO2：34.4mmHg,SO2：95%,Lac：2.11mmol/L76编辑版ppt入入ICU时时化化验检查验检查76编辑编辑版版ppt1111月月1 1日日入入ICUICU后后行行肺肺CTCT示示：右右肺肺上上叶叶尖尖段段、后后段段，中中叶叶内内、外外侧侧段段，下下叶叶内内、外外侧后背基底段，左肺上叶尖后段，下叶弥漫性片状密度增高影，双侧胸腔积液侧后背基底段，左肺上叶尖后段，下叶弥漫性片状密度增高影，双侧胸腔积液 77编辑版ppt11月月1日入日入ICU后行肺后行肺CT示：右肺上叶尖段、后段，中叶内、示：右肺上叶尖段、后段，中叶内、78编辑版ppt78编辑编辑版版ppt其他化验回报其他化验回报肝功：肝功：ALB:30 g/L TBA:10umol/l肾功：肾功：K；3.86mmol/L P:0.57mmol/L心肌酶谱：心肌酶谱：LDH:307U/L;HBDH:224U/L凝血功能：凝血功能：PT:14.8s APTT:21.6sCRP:148.4mg/L血糖血糖:19.7 mmol/L79编辑版ppt其他化其他化验验回回报报肝功：肝功：ALB:30 g/L TBA:10um疑问：重症肺炎疑问：重症肺炎 致病菌？致病菌？CAP 非典型病原体肺炎？非典型病原体肺炎？PCP？真菌？真菌？结核？结核？病毒？病毒？低免疫宿主 甲流？甲流？80编辑版ppt疑疑问问：重症肺炎：重症肺炎 致病菌？致病菌？低免疫宿主低免疫宿主 甲流？甲流？80编编 入入ICU初步诊断：初步诊断：1.重症肺炎重症肺炎2.ARDS3.慢性阻塞性肺病急性发作慢性阻塞性肺病急性发作4.高血压病高血压病2级（极高危）级（极高危）5.2型糖尿病型糖尿病 6.甲流？甲流？81编辑版ppt 入入ICU初步初步诊诊断：断：1.重症肺炎重症肺炎81编辑编辑版版ppt诊疗经过概述诊疗经过概述 1.入科后予以气管插管接呼吸机辅助呼吸并实施肺保护入科后予以气管插管接呼吸机辅助呼吸并实施肺保护通气策略。通气策略。2.经验用药及培养加药敏试验予利奈唑胺、头孢哌酮经验用药及培养加药敏试验予利奈唑胺、头孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星抗细菌感染，奥斯他韦（达菲）抗他唑巴坦、莫西沙星抗细菌感染，奥斯他韦（达菲）抗病毒感染。病毒感染。3.胸腺肽及丙种球蛋白提高免疫，甲强龙控制炎症反胸腺肽及丙种球蛋白提高免疫，甲强龙控制炎症反应及其它对症支持治疗。应及其它对症支持治疗。4.联合中药血必净静点以活血化瘀、解毒清热，参麦联合中药血必净静点以活血化瘀、解毒清热，参麦静点以益气养阴并配合中药汤剂口服以祛邪扶正。静点以益气养阴并配合中药汤剂口服以祛邪扶正。82编辑版ppt诊疗经过诊疗经过概述概述 1.入科后予以气管插管接呼吸机入科后予以气管插管接呼吸机辅辅助呼吸并助呼吸并11月月3日行肺部日行肺部CT仍提示双肺散在大片状密度增高影，较仍提示双肺散在大片状密度增高影，较11月月1日肺部日肺部CT无明显好转无明显好转 83编辑版ppt11月月3日行肺部日行肺部CT仍提示双肺散在大片状密度增高影，仍提示双肺散在大片状密度增高影，较较11月月11月月3日行微创气管切开以进一步加日行微创气管切开以进一步加强呼吸支持，促进排痰，控制感染。强呼吸支持，促进排痰，控制感染。84编辑版ppt11月月3日行微日行微创创气管切开以气管切开以进进一步加一步加强强呼吸支持，促呼吸支持，促进进排痰，控制排痰，控制11月月8日肺部日肺部CT示双肺小片状密度增高影，较示双肺小片状密度增高影，较11月月1日肺日肺CT相比，片影范围明显缩小，密度明显减低相比，片影范围明显缩小，密度明显减低85编辑版ppt11月月8日肺部日肺部CT示双肺小片状密度增高影，示双肺小片状密度增高影，较较11月月1日肺日肺CT11月月11日肺部日肺部CT示双肺小片状密度增高影，较示双肺小片状密度增高影，较11月月8日肺日肺CT相比，片影范围略有缩小，密度减低相比，片影范围略有缩小，密度减低86编辑版ppt11月月11日肺部日肺部CT示双肺小片状密度增高影，示双肺小片状密度增高影，较较11月月8日肺日肺C患者呼吸功能平稳，病情得到控制。患者呼吸功能平稳，病情得到控制。11月月11日予患者间断日予患者间断T管吸氧管吸氧；11月月13日予患者间断侧管及面罩吸氧；日予患者间断侧管及面罩吸氧；11月月14日予患者拔除气管切开套囊，行日予患者拔除气管切开套囊，行鼻导管吸氧（鼻导管吸氧（4L/min）11月月18日患者病情明显好转，体温已降日患者病情明显好转，体温已降至正常范围，血象及生化指标基本达到至正常范围，血象及生化指标基本达到正常水平，成功转出正常水平，成功转出ICU病房病房 87编辑版ppt患者呼吸功能平患者呼吸功能平稳稳，病情得到控制。，病情得到控制。11月月11日予患者日予患者间间断断T88编辑版ppt88编辑编辑版版ppt89编辑版ppt89编辑编辑版版ppt氧合指数曲线90编辑版ppt氧合指数曲氧合指数曲线线90编辑编辑版版ppt？内因治疗全球医学专家共同面对的难题脓毒症Sepsis病原微生物抗生素抗生素内毒素炎性介质免疫凝血微循环91编辑版ppt？内因治？内因治疗疗全球医学全球医学专专家共同面家共同面对对的的难题脓难题脓毒症病原微生物抗毒症病原微生物抗血必净药理作用拮抗内毒素，抑制早、晚期炎性介质解毒清热法保护内皮细胞恢复凝血平衡 活血通络法 炎症失衡（毒热证）凝血失衡（血分证）促进Treg凋亡，改善免疫抑制祛邪扶正法 免疫失衡（气虚证）微循环障碍（血瘀证）改善微循环 活血化瘀法早期、集束、平衡早期、集束、平衡阻断阻断SEPSISSEPSIS恶化恶化92编辑版ppt血必血必净药净药理作用拮抗内毒素，抑制早、晚期炎性介理作用拮抗内毒素，抑制早、晚期炎性介质质保保护护内皮内皮细细胞胞 11月月27日肺部日肺部CT示双肺小片状密度增高影，较示双肺小片状密度增高影，较11月月8日肺日肺CT相比，片影范围明显缩小，密度明显减低相比，片影范围明显缩小，密度明显减低 93编辑版ppt11月月27日肺部日肺部CT示双肺小片状密度增高影，示双肺小片状密度增高影，较较11月月8日肺日肺CCRRT的临床应用的临床应用94编辑版pptCRRT的的临临床床应应用用94编辑编辑版版pptCRRT的概念的概念C：continuous连续连续、不间断的不间断的R：renal肾脏的肾脏的R：replacement替代替代T：therapy疗法疗法连续肾替代治疗连续肾替代治疗95编辑版pptCRRT的概念的概念C：continuous连续连续、不、不间间断的断的连续肾连续肾CRRT如何净化血液如何净化血液它可以通过以下三种方式清除可溶性分子它可以通过以下三种方式清除可溶性分子1.弥散（弥散（Diffusion）2.对流对流(Convection）3.吸附吸附(Adsorption)96编辑版pptCRRT如何如何净净化血液它可以通化血液它可以通过过以下三种方式清除可溶性分子以下三种方式清除可溶性分子96溶质清除机理溶质清除机理 弥散弥散弥散弥散 对流对流对流对流驱动力驱动力驱动力驱动力浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压（TMPTMP）驱动力驱动力驱动力驱动力97编辑版ppt溶溶质质清除机理清除机理 弥散弥散 对对流流驱动驱动力力浓浓度梯度跨膜度梯度跨膜压驱动压驱动力力97编辑编辑版版吸吸 附附炎性介质、炎性介质、内毒素内毒素吸附作用吸附作用3918 ng/ml；血清肝脏酶学：血清肝脏酶学：ALP43 U/L，GGT16U/L，ALT101U/L，AST574U/L；110编辑版ppt入院后入院后检查结检查结果：果：110编辑编辑版版ppt血清离子：血清离子：K 5.5mmol/l，Na 140mmol/l，Cl-98mmol/l，Ca 2 1.5mmol/l，P3-3.43mmol/l，Mg 2 1.51mmol/l，AG19.2mmol/l；肾功能：肾功能：UR13.6mol/l，CR144.1umol/l，UA1692umol/l；血糖；血糖13.71mol/l。血气分析：血气分析：PH7.178，PO249mmHg，Lac3.5，HCO3-17.2mmol/l，BE-11mmol/L。111编辑版ppt血清离子：血清离子：K 5.5mmol/l，Na 140mmol2009年年10月月20日日15时左右服氯时左右服氯氮平氮平7500mg（约（约300片）片）112编辑版ppt2009年年10月月20日日15时时左右服左右服氯氯氮平氮平7500mg（约约30该患诊断该患诊断1.氯氮平中毒昏迷；氯氮平中毒昏迷；2.横纹肌溶解症；横纹肌溶解症；3.休克；休克；4.药物性肝病；药物性肝病；5.急性肾功能不全；急性肾功能不全；6.I型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；7.上消化道出血；上消化道出血；8.应激性溃疡；应激性溃疡；9.心律失常：交界性节律；心律失常：交界性节律；10.代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；11.高钾、高磷、低钙血症；高钾、高磷、低钙血症；12.应激性高血糖。应激性高血糖。113编辑版ppt该该患患诊诊断断1.氯氯氮平中毒昏迷；氮平中毒昏迷；113编辑编辑版版ppt该患入院后予气管插管，行有创机械通气治疗低氧该患入院后予气管插管，行有创机械通气治疗低氧血症；深静脉置管以快速补液扩容抗休克治疗；床血症；深静脉置管以快速补液扩容抗休克治疗；床旁连续性血液滤过以清除药物、维持内环境稳定；旁连续性血液滤过以清除药物、维持内环境稳定；亚低温疗法、小剂量糖皮质激素等脑保护治疗；质亚低温疗法、小剂量糖皮质激素等脑保护治疗；质子泵抑制剂抑酸治疗上消化道出血；血管活性药物子泵抑制剂抑酸治疗上消化道出血；血管活性药物升压；纳洛酮，中药醒脑静促醒；抗生素治疗吸入升压；纳洛酮，中药醒脑静促醒；抗生素治疗吸入性肺炎；中药血必净静点以解毒祛瘀、参麦静点以性肺炎；中药血必净静点以解毒祛瘀、参麦静点以益气养阴、大黄颗粒剂鼻饲以通腑排毒；利尿促进益气养阴、大黄颗粒剂鼻饲以通腑排毒；利尿促进毒物排出、药物保肝、保护心肌、活性炭鼻饲吸附毒物排出、药物保肝、保护心肌、活性炭鼻饲吸附药物等对症治疗。药物等对症治疗。114编辑版ppt该该患入院后予气管插管，行有患入院后予气管插管，行有创创机械通气治机械通气治疗疗低氧血症；深静脉置管低氧血症；深静脉置管该患于入院后该患于入院后24h对疼痛刺激有反应，对疼痛刺激有反应，72h后神后神志转清，志转清，108小时后停止血液净化及机械通气治小时后停止血液净化及机械通气治疗，住院疗，住院20日后，患者生命体征平稳，各项理化日后，患者生命体征平稳，各项理化检查指标基本正常，出院。检查指标基本正常，出院。2010年年1月月17日电话日电话随访，无不适症状，正常参加学习和体育活动。随访，无不适症状，正常参加学习和体育活动。115编辑版ppt该该患于入院后患于入院后24h对对疼痛刺激有反疼痛刺激有反应应，72h后神志后神志转转清，清，108116编辑版ppt116编辑编辑版版ppt氯氮平具有多种神经递质受体阻滞作用，其不良反氯氮平具有多种神经递质受体阻滞作用，其不良反应表现为多系统多器官的损伤。而且在不同的个体，应表现为多系统多器官的损伤。而且在不同的个体，同一系统器官表现可以迥然不同，如既可以表现为同一系统器官表现可以迥然不同，如既可以表现为高血压，也可以表现为低血压，既可以表现为心动高血压，也可以表现为低血压，既可以表现为心动过速，也可以表现为心动过缓。本身具有过速，也可以表现为心动过缓。本身具有M受体拮受体拮抗作用，却有多汗、流涎等副作用。于该患表现为抗作用，却有多汗、流涎等副作用。于该患表现为多器官功能衰竭、横纹肌溶解、酸碱失衡及电解质多器官功能衰竭、横纹肌溶解、酸碱失衡及电解质紊乱。由于氯氮平目前无特效解毒药，仅能对症支紊乱。由于氯氮平目前无特效解毒药，仅能对症支持治疗为主，对该病人救治成功体会如下：持治疗为主，对该病人救治成功体会如下：117编辑版ppt氯氯氮平具有多种神氮平具有多种神经递质经递质受体阻滞作用，其不良反受体阻滞作用，其不良反应应表表现为现为多系多系统统多多血液净化治疗：入院后予本患床旁连续性血液滤过治血液净化治疗：入院后予本患床旁连续性血液滤过治疗，通过血滤能清除横纹肌溶解释放的各种坏死物质，疗，通过血滤能清除横纹肌溶解释放的各种坏死物质，避免肾功能进一步衰竭。同时血液滤过可能清除游离避免肾功能进一步衰竭。同时血液滤过可能清除游离型的药物成分，对疾病治疗有一定作用。其机理考虑型的药物成分，对疾病治疗有一定作用。其机理考虑为：为：1.连续床旁血液滤过的缓慢持续排泄游离型药物，连续床旁血液滤过的缓慢持续排泄游离型药物，结合型药物重新释放至血液，转为游离型药物，再次结合型药物重新释放至血液，转为游离型药物，再次被清除。被清除。2.血液净化能够保持酸碱与电解质于正常状血液净化能够保持酸碱与电解质于正常状态，内环境稳定有利于肝脏的解毒作用最大发挥。态，内环境稳定有利于肝脏的解毒作用最大发挥。118编辑版ppt血液血液净净化治化治疗疗：入院后予本患床旁：入院后予本患床旁连续连续性血液性血液滤过滤过治治疗疗，通，通过过血血滤滤能能血管活性药物的选择血管活性药物的选择氯氮平有弱的多巴胺氯氮平有弱的多巴胺D1、D2、D3和和 D5受体拮抗受体拮抗作用，但是强烈阻滞作用，但是强烈阻滞D4受体。而且它具有强的抗受体。而且它具有强的抗肾上腺素能，抗胆碱能，抗组胺类、抗肾上腺素能，抗胆碱能，抗组胺类、抗5-羟色胺能羟色胺能作用。本病例初以多巴胺升压，维持量约为作用。本病例初以多巴胺升压，维持量约为15g/（kg*min），在有效液体复苏后，多巴胺），在有效液体复苏后，多巴胺减量比较困难。复习资料后改为去甲肾上腺素升压，减量比较困难。复习资料后改为去甲肾上腺素升压，维持量为维持量为2g/min，并能在短时间减量以至停用。，并能在短时间减量以至停用。个人体会：个人体会：1.氯氮平由于有氯氮平由于有肾上腺素能拮抗作用，肾上腺素能拮抗作用，因此禁用因此禁用肾上腺素能药物升压，避免肾上腺素翻肾上腺素能药物升压，避免肾上腺素翻转作用；转作用；2.由于氯氮平的多巴胺受体拮抗作用，多由于氯氮平的多巴胺受体拮抗作用，多巴胺升压效果不明显，需要大剂量才能维持血压；巴胺升压效果不明显，需要大剂量才能维持血压；3.氯氮平中毒致低血压以去甲肾上腺素升压效果较氯氮平中毒致低血压以去甲肾上腺素升压效果较好。当然，去甲肾上腺素的升压效果可能与患者整好。当然，去甲肾上腺素的升压效果可能与患者整体状态变好，氯氮平部分被清楚有关