糖尿病诊治中的策略及思考课件

赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名糖尿病诊治中的策略及思考糖尿病诊治中的策略及思考糖尿病诊治中的策略及思考糖尿病诊治中的策略及思考赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名糖尿病诊治中的策略及思内容内容糖尿病诊断步骤糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析糖尿病控制现状和分析保护保护细胞功能细胞功能,尽早实施有效控糖方案尽早实施有效控糖方案优泌乐优泌乐2525在起始治疗中的优势在起始治疗中的优势LWM内容LWMl “糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。病人的生命是短暂的、不愉快的、十分痛苦的”.l“患者不停地饮水，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水和小便。如果让这些病人禁水片刻，他们就会变得非常灼热，身体会变得干枯，内脏好像会被烧焦；病人会反复出现恶心、烦渴，过不了多久，就会死亡”.公元二世纪对一种可怕疾病的描述公元二世纪对一种可怕疾病的描述LWM “糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入接诊糖尿病患者的几个步骤接诊糖尿病患者的几个步骤v病史病史：病程、家族史、并发症情况v体征体征：生命体征：血压、BMI、腰围等，并发症情况：眼、心脏、脑、肾、足部、皮肤、血管等v病情评估病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、HbA1c、肝肾功能、血脂、电解质、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、血压、糖尿病分型v患者认知能力、沟通能力患者认知能力、沟通能力LWM接诊糖尿病患者的几个步骤病史：病程、家族史、并发症情况LWM确立治疗目标确立治疗目标v近期目标近期目标 1、改善症状、体征 2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血压、血脂，肾功能v远期目标远期目标 1、血糖持续平稳 2、延缓或防治并发症发生 3、改善生活质量LWM确立治疗目标近期目标LWM决定患者治疗的几个因素决定患者治疗的几个因素v病程v并发症情况及年龄、伴发病的情况v血糖水平:空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白v肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮v文化程度、认知能力v经济条件LWM决定患者治疗的几个因素病程LWM选择药物治疗主要指标选择药物治疗主要指标v各种指南各种指南 CDSCDS、ADAADA、AACEAACE、EASDEASD、IDFIDF等等v专家共识专家共识v最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法新疗法v最新的一些最新的一些“好好”药药v可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握v患者认知能力及费用患者认知能力及费用v获益大小？获益大小？降糖降糖 降糖之外、血管保护降糖之外、血管保护v安全性及低血糖风险安全性及低血糖风险 LWM选择药物治疗主要指标各种指南 CDS、ADA、AACE、E调整治疗方案几个要点调整治疗方案几个要点1、初治病人 门诊 一周后复查 住院 3-5天调整2、根据血糖波动及饮食3、血糖下降速度及低血糖4、HbA1c一般3个月内尽量达标5、有无应激情况6、个体化LWM调整治疗方案几个要点1、初治病人 门诊 一周后复查中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指指 标标目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）空腹空腹4.46.1 非空腹非空腹4.48.0HbA（%）6.5血压（血压（mmHg）130/80BMI（kg/m2）男男25 女女24TC（mmol/L）4.5 HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 女女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150LWM中国2型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L内容内容糖尿病诊断步骤糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析糖尿病控制现状和分析保护保护细胞功能细胞功能,尽早实施有效控糖方案尽早实施有效控糖方案优泌乐优泌乐2525在起始治疗中的优势在起始治疗中的优势LWM内容LWMn 47岁，男岁，男，T2DM15年年n 危险因素危险因素 T2DM HbA1c 8.5%LDL-C 142mg/ldl TG230,HDL-C30mg/dl BP156/92mmHg糖尿病治疗：从两个病例说起糖尿病治疗：从两个病例说起 中心性肥胖中心性肥胖冠心病冠心病Despres JP.BMJ.2001;322:716-720我们该如何给两位患者拟定治疗方案？我们该如何给两位患者拟定治疗方案？47岁，男，T2DM15年糖尿病治疗：从两个病例说起 中11首先要解决首先要解决问题问题2 2问题问题3 3问题问题问题问题1 1 1 1 治疗糖尿病时治疗糖尿病时我们想要做什么我们想要做什么？预防并发症主要预防并发症主要有那些内容？重有那些内容？重点是什么？点是什么？如何预防血管如何预防血管并发症？严格控并发症？严格控制血糖是否有意制血糖是否有意义？义？控制血糖控制血糖预防并发症预防并发症预防血管并发症预防血管并发症（微血管（微血管/大血大血管）管）LWM首先要解决问题2问题3问题1预防并发症主要有那些内容？重点是争论的终结争论的终结DCCT:N Engl J Med 1993;329:97786HbA1c(%)067891011 1240128165发展为微蛋白尿的风险发展为微蛋白尿的风险视网膜病变进展的风险视网膜病变进展的风险0678910 111240128165每每1000人人年年微血管并发症随微血管并发症随HbA1c增加而增加增加而增加DCCT的发现的发现争论的终结DCCT:N Engl J Med 1993;313UKPDS:UKPDS:平均平均HbAHbA1c1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系研究人群研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。年龄、性别和民族均经过校正。校正后的平均校正后的平均 HbA1c(%)误差柱误差柱=95%可信限可信限Adapted from Stratton IM,et al.Br Med J 2000;321:405412.20406080每每1000患者患者-年发生率年发生率567891011心梗心梗微血管并发症微血管并发症00争论的终结争论的终结UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率14*未达到统计学意义的差异未达到统计学意义的差异 在此后的流行病学随访中观察到差异在此后的流行病学随访中观察到差异DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977-986;Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117;UKPDS 33:Lancet.1998;352:837-853;Stratton IM,et al.Brit Med J.2000;321:405-412.2000年前的主要糖尿病强化降糖研究T1DM T1DM DCCTDCCTT2DMT2DMKumamotoKumamotoT2DMT2DMUKPDSUKPDSA1CA1C9%9%7%7%9%9%7%7%8%8%7%7%视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变63%63%69%69%17%21%17%21%肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变54%54%70%70%24%33%24%33%神经病变神经病变神经病变神经病变60%60%58%58%心血管病变心血管病变心血管病变心血管病变 41%41%*52*52*16%16%*未达到统计学意义的差异2000年前的主要糖尿病强化降糖15进一步要解决进一步要解决问题问题4 4问题问题问题问题3 3 3 3 如何预防血管并如何预防血管并发症？严格控制血发症？严格控制血糖是否有意义？糖是否有意义？DCCT/UKPDS提提示：预防微血管并示：预防微血管并发症，严格控糖至发症，严格控糖至关重要关重要严格控糖对于预严格控糖对于预防大血管病变是防大血管病变是否有意义？否有意义？近年的循证学近年的循证学研究结果各异研究结果各异进一步要解决进一步要解决LWM进一步要解决问题4问题3 如何预防血管并发症？严格控制VADT2月，月，ACCORD 研究结果研究结果公布，公布，强化血糖控制组死强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组亡率显著高于常规治疗组 颠覆传统认知颠覆传统认知6月月ADVANCE、VADT研研究结果公布，究结果公布，强化降糖未强化降糖未能减少能减少 大血管病变的风险大血管病变的风险阵痛的持续阵痛的持续强化治疗大血管获益的期待与失望强化治疗大血管获益的期待与失望我们最大的悲哀在于我们最大的悲哀在于,我们追求的没有得到我们追求的没有得到,而我们得到的不是我们真正想要的而我们得到的不是我们真正想要的.2008年风云迭起年风云迭起VADT2月，ACCORD 研究结果公布，强化血糖控制组死亡17ADVANCEADVANCE研究研究ACCORDACCORD研究研究VADTVADT研究研究主要终点主要终点RRRRRR10%10%10%10%12%12%P P值值P=0.013P=0.013P=0.16P=0.16p=0.14p=0.14肾脏事件肾脏事件21%21%_ _-P P值值P=0.006P=0.006_ _-全因死亡率全因死亡率RRRRRR7%7%22%22%7%7%P P值值p=0.28p=0.28P=0.04P=0.04p=0.62p=0.62心血管死亡率心血管死亡率RRRRRR12%12%35%35%32%32%P P值值P=0.32P=0.32P=0.02P=0.02P=0.26P=0.26期待变成了失望期待变成了失望Downloaded from on December 18,2008The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*N ENGL J MED 358：2545-2559，2008 The ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR18DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）N Engl J Med 1993;329:977N Engl J Med 1993;329:97786,EDIC:JAMA 2002,287:256386,EDIC:JAMA 2002,287:25639 9HbAHbA1c1c(%)(%)年年DCCTDCCT111110109 98 87 76 60 09 9常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组1 1 2 23 34 45 56 67 78 81 12 23 34 45 56 67 7DCCT DCCT 结束结束EDICEDICp 0.0001p 0.00010.00010.00010.00010.00010.0020.0020.040.040.080.080.0370.0370.590.598 80.830.83EDICEDIC期间平均期间平均HbA1c 8.2%HbA1c 8.2%EDICEDIC期间平均期间平均HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%p=0.0019p=0.0019EDIC研究期间研究期间 两组血糖水平逐渐接近两组血糖水平逐渐接近DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）N Engl J Med19全部事先定义的心血管终点全部事先定义的心血管终点 相对危险下降相对危险下降42，P=0.02非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死、卒中和心血管卒中和心血管死亡相对危险下降死亡相对危险下降 57，P=0.02Nathan DM,et al.N Engl J Med.2005,22;353(25):2643-53 早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响DCCT/EDICDCCT/EDIC研究（研究（1 1型糖尿病）型糖尿病）全部事先定义的心血管终点 20n n在研究后随访的在研究后随访的在研究后随访的在研究后随访的10101010年间尽管血糖上的差异在早期年间尽管血糖上的差异在早期年间尽管血糖上的差异在早期年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降险的显著下降险的显著下降险的显著下降UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低降低 2 型糖尿病患者的微血管和大血管并发症型糖尿病患者的微血管和大血管并发症UKPDS 10UKPDS 10年后续研究结论年后续研究结论在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可21时间（确诊后年数）时间（确诊后年数）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了建立了“不良不良”的代谢记忆的代谢记忆提高并发症提高并发症发生的风险发生的风险“代谢记忆效应代谢记忆效应”1.UKPDS Group,The Lancet 1998;352:83753.2.DCCT/EDIC Study Research Group，N Engl J Med 2005;353:2643-53.糖尿病早期不良血糖控制累积糖尿病早期不良血糖控制累积时间（确诊后年数）1 2 3 4 22进一步要解决进一步要解决问题问题问题问题4 4严格控糖对于预严格控糖对于预防大血管病变是防大血管病变是否有意义？否有意义？问题问题问题问题5 5 5 5预防大血管并发预防大血管并发症，严格控糖同症，严格控糖同样有价值；安全样有价值；安全达标更重要达标更重要如何实现安全的强如何实现安全的强化控糖？强化治疗化控糖？强化治疗中的问题在哪里中的问题在哪里进一步要解决进一步要解决LWM进一步要解决问题4严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？问题循证的启示循证的启示3.55303.50干预时间干预时间(年年)ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程病程(年年)严格血糖严格血糖控制使心控制使心血管受益血管受益中性结果中性结果死亡率增加死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)长病程的长病程的2型糖尿病患者型糖尿病患者,想要通过短想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的期强化治疗使心血管获益是不现实的还需要关注还需要关注HbA1c以外的因素以外的因素目标要理性目标要理性 注重安全性注重安全性干预的时机把握干预的时机把握心血管收益取决于多种因素心血管收益取决于多种因素循证的启示3.55303.50干预时间(年)ADVANCEA24最终要解决最终要解决问题问题问题问题5 5 5 5答案答案答案答案强化治疗和安全强化治疗和安全达标的平衡达标的平衡如何实现安全的强如何实现安全的强化控糖？强化治疗化控糖？强化治疗中的问题在哪里中的问题在哪里个体化治疗个体化治疗如何实现如何实现安全达标？安全达标？最终要解决最终要解决LWM最终要解决问题5答案强化治疗和安全达标的平衡如何实现安全的强早期糖尿病治疗策略早期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱糖尿病糖尿病代谢代谢血液动力学改变血液动力学改变血糖水平血糖水平相对风险相对风险1.0CVD微血管微血管治治治治 疗疗疗疗血糖控制的目标是接近正常血糖控制的目标是接近正常血糖范围血糖范围采取一个强硬的治疗原则采取一个强硬的治疗原则考虑基于病理生理的治疗考虑基于病理生理的治疗 治疗所有的心血管风险因素治疗所有的心血管风险因素第第44届届EASD年会上提出的分期治疗策略年会上提出的分期治疗策略早期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢血液动力学改变血26血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱糖尿病糖尿病代谢代谢血液动力学改变血液动力学改变血糖水平血糖水平相对风险相对风险1.0CVD微血管微血管治治治治 疗疗疗疗加强降低心血管风险加强降低心血管风险评估风险利益比值评估风险利益比值个体化治疗个体化治疗考虑抗高血糖药物考虑抗高血糖药物vs.vs.降血糖药物降血糖药物第第44届届EASD年会上提出的分期治疗策略年会上提出的分期治疗策略晚期糖尿病治疗策略晚期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢血液动力学改变血糖水平相对风险1.27来自来自4444ththEASDEASD年会的声音年会的声音7.5%7.0%6.5%u老年患者老年患者u病程大于病程大于10年年u低血糖病史低血糖病史u胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏u严重的糖尿病肾病严重的糖尿病肾病u晚期患者不宜勉强达标晚期患者不宜勉强达标u预防低血糖预防低血糖u实现个体化降糖实现个体化降糖HbA1c晚期晚期DM治疗策略治疗策略来自44thEASD年会的声音7.5%7.0%6.5%老年患28 大型循证研究的启示大型循证研究的启示n nACCORDACCORD、VADTVADT试验过试验过试验过试验过快过强的强化降糖方式，快过强的强化降糖方式，快过强的强化降糖方式，快过强的强化降糖方式，导致低血糖事件增多、体导致低血糖事件增多、体导致低血糖事件增多、体导致低血糖事件增多、体重增加，将严重影响患者重增加，将严重影响患者重增加，将严重影响患者重增加，将严重影响患者预后预后预后预后n n对高龄、长病程、已有心对高龄、长病程、已有心对高龄、长病程、已有心对高龄、长病程、已有心血管并发症的患者强化治血管并发症的患者强化治血管并发症的患者强化治血管并发症的患者强化治疗风险大疗风险大疗风险大疗风险大n nHbAHbA1C1C6.5%6.5%的目标是合理的目标是合理的目标是合理的目标是合理和可达到的和可达到的和可达到的和可达到的n n强化达标必须尽早强化达标必须尽早强化达标必须尽早强化达标必须尽早n n早期开始血糖达标治疗，早期开始血糖达标治疗，早期开始血糖达标治疗，早期开始血糖达标治疗，不增加死亡风险，反而有不增加死亡风险，反而有不增加死亡风险，反而有不增加死亡风险，反而有长期益处长期益处长期益处长期益处 大型循证研究的启示ACCORD、VADT试验过快过强的强29n 47岁，男，岁，男，T2DM15年年n 危险因素危险因素 T2DM HbA1c 8.5%LDL-C 142mg/ldl TG230,HDL-C30mg/dl BP156/92mmHg糖尿病治疗：两个病例糖尿病治疗：两个病例中心性肥胖中心性肥胖Despres JP.BMJ.2001;322:716-720主要预防视网膜病变，肾脏病变和主要预防视网膜病变，肾脏病变和神经病变神经病变控制控制HbA1c7%控制血压和血脂控制血压和血脂LWM 47岁，男，T2DM15年糖尿病治疗：两个病例中心性肥胖D糖尿病治疗：两个病例糖尿病治疗：两个病例n 72岁，女，岁，女，T2DM15年年n 危险因素危险因素 冠心病冠心病 T2DM HbA1c 8.5%LDL-C 142mg/ldl TG230,HDL-C30mg/dl BP156/92mmHg主要预防大血管病变主要预防大血管病变微血管病变是次要的微血管病变是次要的控制控制HbA1c78%控制血压和血脂控制血压和血脂LWM糖尿病治疗：两个病例 72岁，女，T2DM15年LWM内容内容糖尿病诊断步骤糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析糖尿病控制现状和分析保护保护细胞功能细胞功能,尽早实施有效控糖方案尽早实施有效控糖方案优泌乐优泌乐2525在起始治疗中的优势在起始治疗中的优势LWM内容LWM美国美国2 2型糖尿病患者血糖控制在下降型糖尿病患者血糖控制在下降lNHANES 数据库数据库比较比较1988-94 和和1999-2000 数据数据l分析约分析约1800 例患者资料例患者资料降糖药物的使用降糖药物的使用血糖控制情况血糖控制情况达标情况达标情况l目标目标A1C 7%1994=44.5%2000=36.8%Adapted from Koro CE,Bowlin SJ,Bourgeois N,Fedder DO.Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S.Adapted from Koro CE,Bowlin SJ,Bourgeois N,Fedder DO.Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S.Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes.Diabetes Care 2004;27:17-20.Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes.Diabetes Care 2004;27:17-20.7.77.77.966.577.588.51988-19941999-2000A1C（）（）LWM美国2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES 数据库Adapv只有只有1/3糖尿病患者被诊断糖尿病患者被诊断v被诊断的糖尿病患者只有被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗接受治疗v接受治疗的只有接受治疗的只有1/3患者达标患者达标中国糖尿病控制现状中国糖尿病控制现状LWM只有1/3糖尿病患者被诊断中国糖尿病控制现状LWM中国中国2 2型糖尿病患者血糖控制现状型糖尿病患者血糖控制现状HbA1c分布情况分布情况潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，中华内分泌代谢杂志，20：420-424，2004达标率%血糖达标患者人数不足LWM中国2型糖尿病患者血糖控制现状HbA1c分布情况潘长玉等FPG7.8 mmol/l的患者比例%patients3 years6 years9 years46%39%33%31%24%18%4.Turner RC,Cull CA,Frighi V,et al.Glycemic control with diet,sulfonylurea,metformin,or insulin in patients with type 2 diabetes melitus.Progressive requirement for multiple therapies(UKPDS 49).JAMA 1999;281:2005-2012.Sulfonylurea:Overweight and normal weight patients;metformin:Overweight patients.大部分大部分2 2型糖尿病患者型糖尿病患者单纯口服药治疗难以维持疗效单纯口服药治疗难以维持疗效LWMFPG1010年年年年7698HbA1(%)10单一口服降糖药单一口服降糖药治疗治疗饮食和饮食和锻炼锻炼口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗 口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增 糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药口服降糖药+每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.传统指南传统指南,传统理念传统理念,传统的阶梯递序方案传统的阶梯递序方案胰岛素是最后的防线胰岛素是最后的防线LWM10年7698HbA1(%)10单一口服降糖药饮食和口传统单药治疗无法长期控制血糖传统单药治疗无法长期控制血糖随机分组后时间随机分组后时间(年年)糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (HbA(HbA1C1C)饮食饮食磺脲类磺脲类二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素中位中位 HBAHBA1c1c%6 67 78 89 90 02 24 46 68 810100 0UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-65.UKPDS研究研究LWM传统单药治疗无法长期控制血糖随机分组后时间(年)糖化血红蛋白胰岛素使用者依旧没有很好达标胰岛素使用者依旧没有很好达标Smith et al.Diabetes UK conference,2006英国开始胰岛素治疗的患者的平均英国开始胰岛素治疗的患者的平均 HbA1cn=1790n=7748.4%9.8%7.07.58.08.59.09.510.010.511.0 开始胰岛素开始胰岛素 使用胰岛素使用胰岛素6个月后个月后HbA1c(%)LWM胰岛素使用者依旧没有很好达标Smith et al.Dia未能实现达标的原因未能实现达标的原因未针对基本病因治疗（补充胰岛素）未针对基本病因治疗（补充胰岛素）缺乏对治疗药物（胰岛素）的了解缺乏对治疗药物（胰岛素）的了解病人治疗顺应性差病人治疗顺应性差治疗手段相对保守（拒绝胰岛素）治疗手段相对保守（拒绝胰岛素）不恰当的饮食及运动不恰当的饮食及运动担心药物副作用（低血糖）担心药物副作用（低血糖）基层保健系统不完善基层保健系统不完善LWM未能实现达标的原因未针对基本病因治疗（补充胰岛素）LWM内容内容糖尿病诊断步骤糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析糖尿病控制现状和分析保护保护细胞功能细胞功能,尽早实施有效控糖方案尽早实施有效控糖方案优泌乐优泌乐2525在起始治疗中的优势在起始治疗中的优势LWM内容LWMB B细胞功能的下降的两个阶段细胞功能的下降的两个阶段BAGUST et al Q J Med 2003;96:281288时期时期A时期时期BLWMB细胞功能的下降的两个阶段BAGUST et al Q J尽早启动胰岛素治疗的必要性尽早启动胰岛素治疗的必要性l血糖达标的需要血糖达标的需要-最有临床经验的降糖药物最有临床经验的降糖药物-最有效的降糖药物最有效的降糖药物-长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想-口服降糖药物疗效不佳者启动胰岛素治疗的效果口服降糖药物疗效不佳者启动胰岛素治疗的效果l保护保护细胞的需要细胞的需要-细胞功能缺陷是细胞功能缺陷是DM发生、发展的关键发生、发展的关键-减轻负荷、减少凋亡、恢复其功能减轻负荷、减少凋亡、恢复其功能-国人国人细胞更细胞更“脆弱脆弱”，更需要保护，更需要保护LWM尽早启动胰岛素治疗的必要性血糖达标的需要LWM尽早启动胰岛素治疗的可行性尽早启动胰岛素治疗的可行性l l能很好模拟生理性胰岛素分泌模式的胰岛素类似物能很好模拟生理性胰岛素分泌模式的胰岛素类似物的出现的出现l l新的指南、共识的推出新的指南、共识的推出l l医生理念的更新，患者认识的提高医生理念的更新，患者认识的提高LWM尽早启动胰岛素治疗的可行性能很好模拟生理性胰岛素分泌模式的胰6-78-9107-89-10强化生活方式干预强化生活方式干预加强或联合药物包括加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物肠促胰岛素拟似物强化生活方式干预强化生活方式干预加强或联合药物，加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物包括肠促胰岛素拟似物与与SU、TZD及及/或二甲双胍联用或二甲双胍联用强化生活方式干预强化生活方式干预加强或联合药物，包括加强或联合药物，包括餐时胰岛素餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物胰淀素类似物*（与餐时胰岛素（与餐时胰岛素5合用）合用）强化生活方式干预强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物或加肠促胰岛素拟似物强化生活方式干预强化生活方式干预若若A1C6.5%未达到未达到起始起始A1c(%)生生 活活 方方 式式 干干 预预 达到的达到的ACE控制目标控制目标（A1c、FPG与与PPG）治疗措施治疗措施持续调整处方（持续调整处方（2-3个月）个月）目标：目标：FPGPPG胰岛素治疗胰岛素治疗目标：目标：FPGPPG评估：评估：FPGPPG目标：目标：PPGFPG可选：可选：格列奈类格列奈类SU（小剂量）（小剂量）餐时胰岛素餐时胰岛素5首选：首选：二甲双胍二甲双胍TZDAGIDPP-IV抑抑制剂制剂联合用药联合用药6，7：二甲双胍二甲双胍格列奈类格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂抑制剂可选：可选：餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物针对针对FPG和和PPG联合联合用药用药7：二甲双胍二甲双胍TZDSU格列奈类格列奈类DPP-IV抑制剂抑制剂基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合其它已证实的联合用药用药针对针对FPG和和PPG联合用联合用药药7：二甲双胍二甲双胍TZDSU基础胰岛基础胰岛素类似物素类似物餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合其它已证实的联合用药用药基础胰岛素类似物或基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂8监测监测/调整处方至调整处方至最大有效剂量以最大有效剂量以达到达到ACE血糖控血糖控制目标制目标监测监测/调整处方至调整处方至最大有效剂量以最大有效剂量以达到达到ACE血糖控血糖控制目标制目标监测监测/调整处方至调整处方至最大有效剂量以最大有效剂量以达到达到ACE血糖控血糖控制目标制目标监测监测/调整处方至调整处方至最大有效剂量以最大有效剂量以达到达到ACE血糖控血糖控制目标制目标监测监测/调整处方至调整处方至最大有效剂量以最大有效剂量以达到达到ACE血糖控血糖控制目标制目标AACE-2007AACE-2007：2 2型糖尿病治疗路径指南型糖尿病治疗路径指南基础或餐时或预混胰岛素基础或餐时或预混胰岛素是是HbAHbA1c1c7%7%患者的重要选择患者的重要选择LWM6-78-9107-89-10强化生活方式干预强化生活方式2008 ADA&EASD2008 ADA&EASD糖尿病管理共识糖尿病管理共识LWM2008 ADA&EASD糖尿病管理共识LWM根据患者体重选择治疗方案根据患者体重选择治疗方案 超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 +二甲双胍二甲双胍3个月血糖未达标个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标个月血糖未达标 加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素 正常体重患者正常体重患者正常体重患者正常体重患者 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 +加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类二甲双胍、噻唑烷二酮类磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标个月血糖未达标 加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素权威指南一致建议权威指南一致建议及时启动胰岛素治疗及时启动胰岛素治疗20072007年中国年中国2 2型糖尿病防治指南治疗流程型糖尿病防治指南治疗流程一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗LWM根据患者体重选择治疗方案 超重、肥胖患者 饮食、运动、胰岛素使用启动时机胰岛素使用启动时机EASD/ADA高血糖治疗共识高血糖治疗共识血糖控制目标血糖控制目标以以HbA1c7%作为开始和改变治疗的作为开始和改变治疗的界限界限以以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为水平尽可能地接近正常范围为目标目标至少，需要将至少，需要将HbA1C降低到降低到7%DIABETES CARE,VOLUME 32,NUMBER 1,JANUARY 2009LWM胰岛素使用启动时机EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007 胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗l1 1型糖尿病患者型糖尿病患者l2 2型糖尿病患者型糖尿病患者l在在生活方式生活方式和和OHAOHA联合治疗的基础上联合治疗的基础上仍仍未达标者，即未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗可开始加入胰岛素的联合治疗l一般经过一般经过最大剂量口服降糖药治疗最大剂量口服降糖药治疗后糖化血红蛋白后糖化血红蛋白(HbA(HbA1c1c)仍大于仍大于 7.0%7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。时，就应该开始启动胰岛素治疗。LWM中国2型糖尿病防治指南2007 胰岛素的起始治疗1型糖中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗 p对新诊断的与对新诊断的与 1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物岛素作为一线治疗药物p在糖尿病病程中在糖尿病病程中(包括新诊断的包括新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者)，出现无明显诱因，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗LWM中国2型糖尿病防治指南2007胰岛素的起始治疗 对新诊新诊断新诊断的的 2 2 型糖尿病患者型糖尿病患者伴有明显高血糖伴有明显高血糖时可以使时可以使用胰岛素强化治疗用胰岛素强化治疗中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用LWM新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化立即启动胰岛素治疗的指征立即启动胰岛素治疗的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L随机血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状武晓泓，刘超武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.LWM立即启动胰岛素治疗的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L内容内容糖尿病诊断步骤糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析糖尿病控制现状和分析保护保护细胞功能细胞功能,尽早实施有效控糖方案尽早实施有效控糖方案优泌乐优泌乐2525在起始治疗中的优势在起始治疗中的优势LWM内容LWM口服降糖药失效的胰岛素起始治疗口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 病史：病史：v周先生，男，周先生，男，5252岁，律师，诊断岁，律师，诊断2 2型糖尿病病型糖尿病病史史5 5年，高血压病史年，高血压病史3 3年。年。一般临床资料：一般临床资料：vv 血压血压140/90mmHg,140/90mmHg,身高身高171cm171cm，体重，体重74kg74kg，BMI25.3kg/mBMI25.3kg/m2 2。LWM口服降糖药失效的胰岛素起始治疗 病史：LWMv目前用口服降糖药治疗：二甲双胍目前用口服降糖药治疗：二甲双胍500mg tid,500mg tid,格格列吡嗪列吡嗪10mg tid10mg tidv降压药：贝那普利降压药：贝那普利10mg qd10mg qd，氨氯地平，氨氯地平5mg qd5mg qdv饮食不规律，血糖控制差。目前平均夜里起夜饮食不规律，血糖控制差。目前平均夜里起夜3 3次，次，余无不适主诉余无不适主诉v一年内未进行眼底检查一年内未进行眼底检查LWM目前用口服降糖药治疗：二甲双胍500mg tid,格列吡嗪血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM5.58.212.85.1610.55.308.611.96.48.813.5 格列吡嗪10mg tid+二甲双胍 500mg tid 每天夜里平均起夜三次每天夜里平均起夜三次早餐碳水化合物为主，中餐吃得少，晚餐和同事在办公室吃得较多早餐碳水化合物为主，中餐吃得少，晚餐和同事在办公室吃得较多大多数时间，早晨和睡觉前在街区里遛狗大多数时间，早晨和睡觉前在街区里遛狗LWM血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐此次就诊实验室检查：此次就诊实验室检查：vHbA1c 8.5%HbA1c 8.5%，v空腹胰岛素空腹胰岛素 2.232.23IU/IU/mlml，C-C-肽肽 1.34 ng/ml 1.34 ng/ml 餐后餐后2h2h胰岛素胰岛素 4.41 4.41 IU/IU/mlml，餐后，餐后2h C-2h C-肽肽 2.34 ng/ml 2.34 ng/ml v尿白蛋白尿白蛋白 102 mg/24h102 mg/24hv眼底检查：可见散在的微血管瘤，无明显出血、眼底检查：可见散在的微血管瘤，无明显出血、渗出及增殖性病变渗出及增殖性病变LWM此次就诊实验室检查：LWM医生考虑：医生考虑：v患者血糖较高、胰岛患者血糖较高、胰岛B B细胞功能差，建议开始胰细胞功能差，建议开始胰岛素治疗岛素治疗v建议连续建议连续3 3天监测空腹及餐后血糖天监测空腹及餐后血糖v继续降压治疗等综合治疗继续降压治疗等综合治疗LWM医生考虑：LWM患者考虑：v简单方便简单方便v安全安全v血糖控制全面、有效，有益于并发症的预防血糖控制全面、有效，有益于并发症的预防LWM患者考虑：LWM起始胰岛素治疗方案选择：方案一：继续口服药治疗，加用基础胰岛素方案一：继续口服药治疗，加用基础胰岛素方案一：继续口服药治疗，加用基础胰岛素方案一：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qdqdqdqd？优点：注射次数少，空腹血糖控制好；优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于利于 细胞功能保护细胞功能保护LWM起始胰岛素治疗方案选择：LWM优泌乐优泌乐2525比甘精胰岛素更显著降低比甘精胰岛素更显著降低HbA1cHbA1c糖化血红蛋白较基线的变化糖化血红蛋白较基线的变化(%)优泌乐优泌乐25+二甲双胍二甲双胍甘精胰岛素甘精胰岛素+二甲双胍二甲双胍Data derived from Malone JK et al.Clin Ther 2004;26:2034-2044.-2-10P=0.003-0.9-1.3n=71 例例2型糖尿病患者型糖尿病患者LWM优泌乐25比甘精胰岛素更显著降低HbA1c糖化血红蛋白较基优泌乐优泌乐25 能使更多患者总体血糖达标能使更多患者总体血糖达标JOHN B.,et al.DURAbility of Basal Versus Lispro Mix 75/25 Insulin Efficacy(DURABLE)Trial 24-Week Results.Diabetes Care,2009,32(6):1007-1013.504846444240380HbA1c7%患者比例（患者比例（%）甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs(n=1046)优泌乐优泌乐 25+OADs(n=1045)p0.00140.3%47.5%LWM优泌乐25 能使更多患者总体血糖达标JOHN B.,et夜间低血糖事件数平均值夜间低血糖事件数平均值（次（次/患者患者/年）年）0 3 6 91214p=0.009优泌乐优泌乐 25+OADs(n=1045)甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs(n=1046)优泌乐优泌乐 25 25更少夜间低血糖更少夜间低血糖8.911.4JOHN B.,et al.DURAbility of Basal Versus Lispro Mix 75/25 Insulin Efficacy(DURABLE)Trial 24-Week Results.Diabetes Care,2009,32(6):1007-1013.LWM夜间低血糖事件数平均值0 3 6 91214p=0.009优起始胰岛素治疗方案选择：起始胰岛素治疗方案选择：方案方案1 1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qdqd 优点：注射次数少，空腹血糖控制好；优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于 细胞功能保细胞功能保护护;糖尿病肾病患者慎用糖尿病肾病患者慎用方案方案方案方案2 2 2 2：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂bid?bid?bid?bid?优点：血糖控制全面，有益于优点：血糖控制全面，有益于 细胞功能保护及延缓并发症得发生细胞功能保护及延缓并发症得发生 缺点：缺点：2 2次注射，注射时间不方便次注射，注射时间不方便LWM起始胰岛素治疗方案选择：LWMData derived from Roach P et al.Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.优泌乐优泌乐 25优泌林优泌林 70/307891011空腹空腹早餐早餐2h pp午餐前午餐前午餐午餐2h pp晚餐前晚餐前晚餐晚餐2h pp就寝就寝 3 AMMean SEM 血糖血糖 (mmol/L)*6*p0.05n=89例例2型型糖尿病患者糖尿病患者优泌乐优泌乐 25 BID 与优泌林与优泌林70/30 BID 对比：对比：早餐和晚餐后早餐和晚餐后2小时血糖控制更优小时血糖控制更优LWMData derived from Roach P et aP0.05n=60例例2型糖尿病患者型糖尿病患者优泌乐优泌乐 25 25 与人胰岛素与人胰岛素70/30 70/30 对比：对比：餐后餐后2h2h血糖控制更好血糖控制更好JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY 2007，4（1）：）：3940餐后餐后2h2h血糖血糖 (mmol/L)(mmol/L)LWMP0.05n=60例2型糖尿病患者优泌乐 25 与人胰岛n=60例例2型糖尿病患者型糖尿病患者优泌乐优泌乐 25 25 与人胰岛素与人胰岛素70/30 70/30 对比：对比：降低降低HbA1CHbA1C更显著更显著JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY 2007，4（1）：）：3940HbA1C (%)HbA1C (%)P0.05LWMn=60例2型糖尿病患者优泌乐 25 与人胰岛素70/30起始胰岛素治疗方案选择：起始胰岛素治疗方案选择：起始胰岛素治疗方案选择：起始胰岛素治疗方案选择：方案方案1 1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qdqd 优点：注射次数少，空腹血糖控制好；优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于 细胞功能保细胞功能保护；糖尿病肾病护；糖尿病肾病方案方案2 2：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂bidbid 优点：血糖控制全面，有益于优点：血糖控制全面，有益于 细胞功能保护及延缓并发症得发生细胞功能保护及延缓并发症得发生 缺点：缺点：2 2次注射，注射时间不方便次注射，注射时间不方便方案方案方案方案3 3 3 3：停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂bidbidbidbid 优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖 缺点：缺点：缺点：缺点：2 2 2 2次注射次注射次注射次注射LWM起始胰岛素治疗方案选择：LWM优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐25252525和诺和锐和诺和锐和诺和锐和诺和锐30303030在控制在控制在控制在控制2 2 2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的型糖尿病患者的型糖尿病患者的糖化血红蛋白方面没有差异糖化血红蛋白方面没有差异糖化血红蛋白方面没有差异糖化血红蛋白方面没有差异。1086420HbA1c(%)优泌乐优泌乐 25诺和锐诺和锐30n=137例例2型型糖尿病患者糖尿病患者P=0.0828.018.15Niskanen L,Jensen LE,Rastam J,et al.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossover comparison of biphasic insulin aspart 30 and biphasic insulin lispro 25 and pen devices in adult patients with type 2 diabetes mellitus.Clin Ther 2004;26:531-540.LWM优泌乐25和诺和锐30在控制2型糖尿病患者的糖化血红蛋白优泌乐优泌乐2525和诺和锐和诺和锐3030在控制在控制7 7点血糖值无差异点血糖值无差异优泌乐优泌乐25诺和锐诺和锐30P值值可信区间可信区间早餐前血糖值早餐前血糖值(mmol/L)7.57.60.422-0.3 to 0.6 90分钟后血糖值分钟后血糖值(mmol/L)9.79.50.524-1.0 to 0.5午餐前血糖值午餐前血糖值(mmol/L)6.86.50.168-0.9 to 0.290分钟后血糖值分钟后血糖值(mmol/L)9.89.70.746-0.7 to 0.5晚餐前血糖值晚餐前血糖值(mmol/L)8.6 8.7 0.824-0.5 to 0.7 90分钟后血糖值分钟后血糖值(mmol/L)10.0 9.6 0.186-1.1 to 0.2 睡前血糖值睡前血糖值(mmol/L)8.98.6 0.291-1.1 to 0.3HbA1c8.018.15 0.0820.008 to 0.275*90%可信区间可信区间HbA1c 95%可信区间可信区间血糖血糖Niskanen L,Jensen LE,Rastam J,et al.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossover comparison of biphasic insulin aspart 30 and biphasic insulin lispro 25 and pen devices in adult patients with type 2 diabetes mellitus.Clin Ther 2004;26:531-540.LWM优泌乐25和诺和锐30在控制7点血糖值无差异优泌乐25诺和优泌乐优泌乐2525和诺和锐和诺和锐3030不良事件和低血糖发生率无差异不良事件和低血糖发生率无差异共有共有14起严重不良事件被上报（锐起严重不良事件被上报（锐30组有组有11起，优泌乐起，优泌乐25组有组有3起），起），但均与胰岛素治疗无关。但均与胰岛素治疗无关。LWM优泌乐25和诺和锐30共有14起严重不良事件被上报（锐30起始胰岛素治疗方案选择：起始胰岛素治疗方案选择：起始胰岛素治疗方案选择：起始胰岛素治疗方案选择：方案方案1 1：继续口