糖尿病酮症酸中毒病例讨论课件

病 例 讨 论整理ppt1病 例 讨 论整理ppt1病史：患者：女 年龄 73岁以“头晕头迷半个月，加重2天”为主诉。现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识障碍，无饮食呛咳。有时头路不稳，无头痛，无恶心呕吐及视物旋转。2天前头晕头迷症状加重，至今晨无缓解，曾于沈洲医院就医，查快速血糖33.3mmol/L。2015.3.1 02：23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.1 07：41 葡萄糖22.0mmol/L。为系统治疗转来我院，门诊行头CT示“脑梗塞，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗塞”收入病房住院。入院随即快糖29.1mmol/L，无发热发冷，无咳嗽咳痰，睡眠科，饮食差，二便正常。整理ppt2病史：患者：女 年龄 73岁整理ppt2既往史：高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，口服硝苯地平片降压，血压控制不理想。整理ppt3既往史：高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，口服查体：T36.5，P110次/分，R18次/分，BP150/100mmHg，神清语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺停诊未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。无病理反射。整理ppt4查体：T36.5，P110次/分，R18次/分，整理ppt5为明确诊断，还需要了解哪些资料？整理ppt51.血常规（2015.2.28）白细胞15.9109/L，中性粒细胞比87.6%。血小板670109/L,淋巴细胞比8.8%，单核细胞比2.1%。2.尿常规（2015.2.28）蛋白2，糖4，酮体。3.血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/L，肌酐255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L，总胆固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。4.头CT2015.3.1：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽，加深，中线居中。结论脑梗塞，轻度脑萎缩。5.彩超时脂肪肝，肝右叶强回声 钙化灶或肝内胆管结石。胆囊结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。整理ppt61.血常规（2015.2.28）白细胞15.9109/L，血气分析血酮体整理ppt7血气分析整理ppt7整理ppt8诊断什么？整理ppt82型糖尿病糖尿病酮症酸中毒高血压病3级脑梗死整理ppt92型糖尿病整理ppt9糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。整理ppt10糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激定定定定义义：DKA高血糖高血糖高血糖高血糖酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酮酮症症症症整理ppt11定义：DKA高血糖酸中毒酮症整理ppt11【病因病理】（一）发病因素 1与糖尿病病型的关系：1型糖尿病患者有自型糖尿病患者有自型糖尿病患者有自型糖尿病患者有自发发酮酮症症症症倾倾向。向。向。向。2型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。整理ppt12【病因病理】（一）发病因素整理ppt12DKA诱因有哪些？整理ppt13DKA诱因有哪些？整理ppt13忘忘记服服药或或注射胰注射胰岛素素严重疾病或重疾病或手手术期期间处理失当理失当高血糖情况下高血糖情况下剧烈运烈运动饮食食过量量2.诱发因素：因素：整理ppt14忘记服药或严重疾病或高血糖情况下饮食过量2.诱发因素：整理p整理ppt15整理ppt15DKADKA发病的基本环节：胰胰胰胰岛岛素素素素生生生生长长激素激素激素激素皮皮皮皮质质醇醇醇醇儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素整理ppt16DKA发病的基本环节：胰岛素生长激素整理ppt16发病机制病机制 整理ppt17发病机制 整理ppt17病理生理 n n严重失水重失水n n酸中毒、酸中毒、酮血症血症n n电解解质紊乱紊乱n n中枢神中枢神经功能紊乱功能紊乱 整理ppt18病理生理 严重失水整理ppt18DKA的临床表现呼吸快而深呼吸快而深神智不清或神智不清或昏迷昏迷严重重剧渴渴 血糖，尿血糖，尿酮升高升高恶心、心、呕吐呕吐整理ppt19DKA的临床表现呼吸快而深神智不清或昏迷严重剧渴 血糖，尿【临床表现】一、症状 （一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。（四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏迷。整理ppt20【临床表现】一、症状整理ppt20二、体征 （一）神志改变。（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。（三）明显的脱水症状。（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝）（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。整理ppt21二、体征 整理ppt21【实验室及其他检查】1一般检查 尿糖：强阳性。尿酮：阳性。血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。2生化检查 血糖：167333mmol/L。血酮：可超过86mmol/L。血PH值，CO2CP。PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒重度酸中毒 PH在在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物。K。血尿素氮、肌酐。血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。整理ppt22【实验室及其他检查】1一般检查整理ppt22诊断依据：1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。2、神志改变。3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。整理ppt23诊断依据：1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。整理ppt整理ppt24整理ppt24整理ppt25鉴别诊断整理ppt25鉴别诊断注射胰注射胰注射胰注射胰岛岛素、口服降糖素、口服降糖素、口服降糖素、口服降糖药药、进进食食食食过过少、体力活少、体力活少、体力活少、体力活动过动过度等病史。度等病史。度等病史。度等病史。饥饿饥饿、心悸、出冷汗等交感神、心悸、出冷汗等交感神、心悸、出冷汗等交感神、心悸、出冷汗等交感神经兴奋经兴奋的症状的症状的症状的症状 。BS2.8mmol/LBS2.8mmol/L。低血糖昏迷低血糖昏迷(hypoglycemia)整理ppt26鉴别诊断注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病高渗性非高渗性非酮症糖尿病昏迷症糖尿病昏迷临临床特点床特点床特点床特点酮酮症酸中毒症酸中毒症酸中毒症酸中毒高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷糖尿病糖尿病类型型胰胰岛素依素依赖型糖尿病型糖尿病非胰非胰岛素依素依赖型糖尿病型糖尿病诱因因中断胰中断胰岛素治素治疗、胰、胰岛素用量不足素用量不足使用利尿使用利尿剂、皮、皮质激素激素药物、物、饮水不足、水不足、进食食过多的糖多的糖血糖血糖常常40mmol/L，可达，可达66.6 mmol/L血血酮明明显增高增高轻度增高或正常度增高或正常血渗透血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）升高（升高（320mmol/L）尿尿酮体体强阳性阳性弱阳性或阴性弱阳性或阴性血血钠正常或正常或较低低升高或正常升高或正常整理ppt27高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis)n n心肝心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍二甲双胍类药物病史物病史 n n厌食、食、恶心、昏睡及伴心、昏睡及伴发病的症状病的症状 n n血乳酸血乳酸5mmol/L，PH7.35 n n血糖正常或增高血糖正常或增高 整理ppt28乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis治疗：(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。“先盐后糖，先快后慢”整理ppt29治疗：(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血(二)治疗措施n n补液液总量量约原体重的原体重的10%n n如无心衰，前如无心衰，前2h入入1000-2000ml，先快后，先快后慢，慢，头24小小时总输液量液量40005000ml n n先先输NS，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L改改5%GS n n可同可同时胃胃肠补液，占液，占总量量1/31/2 输液：液：整理ppt30(二)治疗措施补液总量约原体重的10%输液：整理ppn n小小剂量量Ins(0.1U/Kg/小小时）静滴）静滴 n n血糖下降速度血糖下降速度3.96.1mmol/L/小小时 n n治治疗2小小时后血糖无肯定下降（后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h40ml/h，补；尿量尿量40ml/h，不，不补 3）治）治疗前高于正常或尿量前高于正常或尿量30ml/h，不，不补 4）酮症酸中毒症酸中毒纠正后口服数日正后口服数日 整理ppt323补钾补钾原则：整理ppt324补碱PH7.1PH7.1或或或或COCO2 2CP10mmol/L,CP10mmol/L,补补碱用碱用碱用碱用5 5NaHCONaHCO3 3。当血当血当血当血PHPH7.27.2或或或或C0C02 2CPCP13.5mmol/L13.5mmol/L时时停止停止停止停止补补碱。碱。碱。碱。整理ppt334补碱PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5消除各种诱因积极治疗各种合并症 休克休克休克休克 严严重感染重感染重感染重感染 心肌梗塞、心力衰竭、心律失常心肌梗塞、心力衰竭、心律失常心肌梗塞、心力衰竭、心律失常心肌梗塞、心力衰竭、心律失常 肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭 脑脑水水水水肿肿 整理ppt345消除各种诱因积极治疗各种合并症整理ppt34