糖尿病血管病变A课件

糖尿病血管病糖尿病血管病变A第一页，共33页。糖尿病血管病变A糖尿病血管病变A糖尿病血管病变A江苏省人民医江苏省人民医院内分泌科江苏省人民医院内分泌科 蒋琳蒋琳 副主任医师副主任医师糖尿病血管病变的发病机制与临床处理原那么2021/1/122第二页，共33页。江苏省人民医院内分泌科 蒋琳 副主任医师糖尿病血管病变年年IDFIDF第六版糖尿病地图第六版糖尿病地图2021/1/123第三页，共33页。年IDF第六版糖尿病地图2021/1/123第三页，共33治疗人群2940万诊断人群3440万患病人群亿30.1%85.4%年9月最新流行病学研究发表在JAMA杂志：中国成人糖尿病患病率已增至11.6%，总人数已到达亿，其中只有2940万承受降糖治疗XuY,WangL,HeJ,etal.JAMA,310(9):948-59N=98,658，年龄18岁中国糖尿病患病和诊疗现状严峻中国糖尿病患病和诊疗现状严峻2021/1/124第四页，共33页。治疗人群2940万诊断人群3440万患病人群亿30.1%85糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用 1.Williamsetal2002.Diabetologia;45:S13-17.2.Wangetal.ValueinHealth;12(6):923-9.花费影响*Williamsetal2002欧洲亚洲Wangetal*与无并发症患者的花费比较无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症无并发症 微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症中国2021/1/125第五页，共33页。糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用 1.Williams e工作年龄成人致盲的第一位原因1终末期肾病的首要原因4心血管死亡和中风增加24倍2非创伤性下肢截肢的第一位原因51.FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).2.KannelWB,etal.AmHeartJ.1990;120.3.GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.4.MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).5.MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).糖尿病慢性并发症致死致残率高眼心脏，冠脉循环肾脑和脑循环外周神经系统下肢外周血管疾病糖尿病足糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件32021/1/126第六页，共33页。工作年龄成人致盲的第一位原因1 终末期肾病的首要原因4 StrattonIMetal.BMJ2000;321:40512.平均 HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降每下降1%风险降低风险降低*相对危险度N=3,642-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%(ns)早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症lUKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)，5102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年2021/1/127第七页，共33页。Stratton IM et al.BMJ 2000;3尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用美元/例患者32%P7%N=3559HbA1C7%N=31212000150010005000117115402021/1/128第八页，共33页。尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用Shetty S,et糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南年版微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管心脑血管病 下肢血管病变糖尿病足2021/1/129第九页，共33页。糖尿病慢性并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南年版微血管大血危险因素和并发症危险因素和并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风足高血压吸烟凝血功能障碍血脂异常炎症高血糖2021/1/1210第十页，共33页。危险因素和并发症微血管病变大血管病变足高血压吸烟凝血功能血脂2型糖尿病的自然病程与血管病变的发生遗传背景 比方:胰岛素敏感性胰岛素分泌并发症:环境因素营养肥胖体力活动过少 年龄 0-15+15-40+15-60+25-70+胰岛素抵抗高胰岛素血症 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯高血压动脉粥样硬化加速糖耐量受损餐后高血糖空腹血糖升高死亡假性正常胰岛素视网膜病变肾病神经病变低胰岛素血症失明肾衰截肢缺血性心脏病中风微血管并发症大血管病变致残致残2021/1/1211第十一页，共33页。2型糖尿病的自然病程与血管病变的发生遗传背景 比方:年糖尿病大血管病变的特点糖尿病大血管病变的特点发生早，随病程进展而加剧临床病症不典型病变进展速度快病变严重且广泛，易合并多支，多处病变远端血管病变更重介入治疗效果差，复发率高易伴发多种代谢异常2021/1/1212第十二页，共33页。糖尿病大血管病变的特点发生早，随病程进展而加剧2021/1/糖尿病大血管病变的特点糖尿病大血管病变的特点慢性并发症发生率高、多种并发症同时存在急性并发症易误诊，病死率高老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限老年患者对治疗的顺应性差2021/1/1213第十三页，共33页。糖尿病大血管病变的特点慢性并发症发生率高、多种并发症同时存在2 2型糖尿病和冠心病型糖尿病和冠心病/等危症等危症7年间心梗的发病率年间心梗的发病率(%)糖尿病糖尿病(n=1059)非糖尿病非糖尿病(n=1373)01020304050无糖尿病，无心梗无糖尿病，心梗糖尿病，无心梗糖尿病，心梗5152535453.518.8*20.245HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-34*p0.001与无糖尿病无心梗相比p0.001与糖尿病无心梗相比2021/1/1214第十四页，共33页。2型糖尿病和冠心病/等危症7年间心梗的发病率(%)糖尿病(什么是心血管代谢风险什么是心血管代谢风险?一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因素;心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分注意并非所有的危险因素都有相似的权重美国糖尿病学会.UnderstandingCardiometabolicRisk:BroadeningRiskAssessmentandManagement.有必要对糖尿病患者心血管的代谢风险进展评估2021/1/1215第十五页，共33页。什么是心血管代谢风险?一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险危险因素大血管病变微血管病变高血糖+糖化血红蛋白+多元醇代谢亢进+血浆糖蛋白升高+血小板凝集性增高+血清胰岛素高值+血清胰岛素低值+血清胆固醇升高+血清HDL-C低值+糖尿病血管病变发病及进展的危险因素2021/1/1216第十六页，共33页。危险因素大血管病变微血管病变高血糖+糖化血红蛋白+危险因素大血管病变微血管病变高血压+肥胖+脂质摄入过多+吸烟+糖尿病病程+年龄增长+遗传因素+糖尿病血管病变发病及进展的危险因素-22021/1/1217第十七页，共33页。危险因素大血管病变微血管病变高血压+肥胖+脂质摄糖尿病心脑血管病防治糖尿病心脑血管病防治糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早发生心绞痛或心肌堵塞时可为无痛性脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.年版.第29-32页动脉粥样硬化动脉横断面动脉横断面2021/1/1218第十八页，共33页。糖尿病心脑血管病防治糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变主要指下肢动脉病变，发生风险是非糖尿病患者的2倍发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉50岁以上糖尿病患者，运动时出现下肢不适病症或运动功能下降，下肢血管检查异常，心血管危险因素评估异常控制高血糖控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒血管腔内微创治疗和外科手术中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.年版.第2,42-44页2021/1/1219第十九页，共33页。糖尿病下肢血管病变主要指下肢动脉病变，发生风险是非糖尿病患者糖尿病足病糖尿病足病中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.年版.第44-46页l是最痛苦的一种慢性并发症，是致残的主要原因l预防胜于治疗l l有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等等l l有神经病变病症；血管状态不佳有神经病变病症；血管状态不佳l l足部皮肤异常；骨足部皮肤异常；骨/关节畸形；不适宜的鞋袜关节畸形；不适宜的鞋袜2021/1/1220第二十页，共33页。糖尿病足病中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.年糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-糖尿病视网膜病变白内障青光眼糖尿病主要眼部并发症212021/1/1221第二十一页，共33页。糖尿病慢性并发症-糖尿病视网膜病变白内障青光眼糖尿病主糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.年版.第38-41页l是导致成年人群失明的主要原因l可出现视网膜出血，视网膜微血管异常，黄斑水肿等l l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱l l其他：妊娠，糖尿病肾病其他：妊娠，糖尿病肾病l l1 1型糖尿病：发病型糖尿病：发病3 3年后首诊，每年年后首诊，每年1 1次随诊次随诊l l2 2型糖尿病：确诊时首诊，每年型糖尿病：确诊时首诊，每年1 1次随诊次随诊l l妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3 3月首诊；随诊：月首诊；随诊：NPDRNPDR中度：每中度：每312312个月，个月，NPDRNPDR重度：每重度：每1313个月个月2021/1/1222第二十二页，共33页。糖尿病视网膜病变中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准20022002年年病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增殖期（NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期（NPDR）出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期（PDR）出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.年版.第39页2021/1/1223第二十三页，共33页。糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准2002年病变严重程背景性视网膜病变背景性视网膜病变早期的非增殖型糖尿病视网膜病变 I期 微血管瘤、出血、II期 硬性渗出、III期 棉絮状软性渗出、I期II期III期2021/1/1224第二十四页，共33页。背景性视网膜病变早期的非增殖型糖尿病视网膜病变I期II期II增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变 IV 新生的异常血管、V 玻璃体出血 VI 纤维状瘢痕IV期 V期VI期2021/1/1225第二十五页，共33页。增殖性视网膜病变晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变IV期 V期治治 疗疗治疗目的：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤制定随诊方案：按视网膜病变程度制定随诊方案 2021/1/1226第二十六页，共33页。治 疗治疗目的：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和治治 疗疗光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出如今中心凹周围500范围视网膜水肿出如今中心凹500范围治 疗2021/1/1227第二十七页，共33页。治 疗光凝固治疗治 疗2021/1/1227第二十七页，治治 疗疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离进展性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖红血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等治 疗2021/1/1228第二十八页，共33页。治 疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗治 疗2021/1采用严格的血糖、血压、血脂甘油三酯控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和开展糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物治 疗2021/1/1229第二十九页，共33页。采用严格的血糖、血压、血脂甘油三酯控制措施可显著减少和延治治 疗疗糖尿病患者的白内障手术白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进展全视网膜光凝治疗假如晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，假设存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗治 疗2021/1/1230第三十页，共33页。治 疗糖尿病患者的白内障手术治 疗2021/1/1230糖尿病肾病终末期肾病的首要原因心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因糖尿病眼病成年人致盲的首要原因糖尿病患者确诊时50%的患者已存在并发症31微血管并发症大血管并发症2021/1/1231第三十一页，共33页。糖尿病肾病心血管疾病脑卒中糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢一起改变糖尿病！2021/1/1232第三十二页，共33页。一起改变糖尿病！2021/1/1232第三十二页，共33页。谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏第三十三页，共33页。谢谢欣赏第三十三页，共33页。