糖尿病服务规范课件

糖尿病服糖尿病服务规范范糖尿病服务规范糖尿病服务规范糖尿病服务规范已成为威胁人群健康1v已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题v可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗（一）为何要对糖尿病患者进行管理（一）为何要对糖尿病患者进行管理 一、基本概念一、基本概念已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题（一）为何要对糖尿病患者2 中国慢病现患情况中国慢病现患情况v高血压患者高血压患者20022002年年1.61.6亿，目前约亿，目前约2 2亿；亿；v估计糖尿病患者估计糖尿病患者40004000多万；多万；v心梗患者心梗患者200200万万,年新发年新发5050万；万；v脑卒中患者脑卒中患者700700万万,年新发年新发200200万；万；v我国每年癌症发病我国每年癌症发病200200万，死亡万，死亡150150万。万。3一、基本概念一、基本概念 中国慢病现患情况高血压患者2002年13 2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。一、基本概念一、基本概念 2002年，我国大城市、中小城市和农村184 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，脑血管病、冠年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。率均呈上升趋势。一、基本概念一、基本概念 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡5慢病危险因素水平持续上升，高慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素血压成为重要的中间危险因素 结局结局心血管疾病心血管疾病脑卒中脑卒中周围血管病变周围血管病变癌症癌症慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖/超重超重行为危险因素行为危险因素不平衡膳食不平衡膳食体力活动不足体力活动不足吸烟吸烟饮酒饮酒不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境一、基本概念一、基本概念慢病危险因素水平持续上升，高 结局中间危险因素血压行6 在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不 下。一、基本概念一、基本概念 在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 207 随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000 年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加 3 次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。一、基本概念一、基本概念 随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，89终身疾病自我管理的疾病常见病渐进性疾病可控制的疾病一、基本概念一、基本概念糖尿病的特点9终身疾病自我管理常见病渐进性可控制的一、基本概9v近期直接近期直接v酮症酸中毒酮症酸中毒v高渗性昏迷高渗性昏迷v乳酸酸中毒乳酸酸中毒v低血糖低血糖远期潜在远期潜在感染感染肾损害肾损害眼病眼病神经病变神经病变外周血管病变外周血管病变心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变10一、基本概念一、基本概念糖尿病的损害近期直接远期潜在10一、基本概念10 11中国城市糖尿病的直接医疗费用0.00%50.00%100.00%直接医疗费用直接医疗费用有并发症的糖尿病患者有并发症的糖尿病患者 无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等陈兴宝等:中国卫生经济中国卫生经济,2003,22(12):21医医疗疗费费用用百百分分比比 11中国城市糖尿病的直接医疗费用0.00%50.00%11改变糖尿病的治疗模式改变糖尿病的治疗模式 预防预防 筛检就医就医 诊断 改变生活方式 口服糖尿病药物1/胰岛素胰岛素治疗治疗强化强化治疗治疗晚期并发晚期并发症症并发症治并发症治疗疗 终止流行终止流行预防预防/延缓并发症延缓并发症的发生的发生 昂贵的治疗昂贵的治疗 便宜的治疗?将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略治疗策略 （2007）改变糖尿病的治疗模式 预防 筛检就医 诊断 改变生活方式 口12新开铺社区糖尿病患者管理效果新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势各项指标均值呈下降趋势空腹血糖收缩压舒张压餐后血糖新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势空腹血糖13（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断v中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用（中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用（19991999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（）平或口服葡萄糖耐量试验（）2 2小时血糖值来进行判定。小时血糖值来进行判定。v如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.111.1可诊断为糖可诊断为糖尿病。尿病。v如果空腹血浆葡萄糖（）水平如果空腹血浆葡萄糖（）水平7.07.0，或者口服葡萄糖耐，或者口服葡萄糖耐量试验（）中量试验（）中2 2小时血糖（）水平小时血糖（）水平11.111.1也可诊断为糖尿也可诊断为糖尿病。病。（二）糖尿病的诊断中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采14（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断v糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现谢紊乱表现 （二）糖尿病的诊断糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢15（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断16v必必须须注注意意，在在无无高高血血糖糖危危象象，即即糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒及及高高渗渗性性高高血血糖糖状状态态情情况况下下，一一次次血血糖糖值值达达到到糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准者者必必须须在在另另一日三个标准之一复测核实一日三个标准之一复测核实v如如复复测测未未达达糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准，则则需需在在随随防防中复查明确中复查明确v糖糖尿尿病病诊诊断断应应尽尽可可能能依依据据静静脉脉血血浆浆血血糖糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。而不是毛细血管血的血糖检测结果。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状17（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断v糖调节受损期（）糖调节受损期（）v以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖6.1 6.1 7.07.0时称为空腹血糖受损时称为空腹血糖受损()()。v以口服葡萄糖耐量试验（）负荷后以口服葡萄糖耐量试验（）负荷后2 2小时血糖为标准小时血糖为标准时，负荷后时，负荷后2 2小时血糖小时血糖7.87.8 11.1 11.1 称为糖耐量受称为糖耐量受损损(，以往称为糖耐量减退或低减）。，以往称为糖耐量减退或低减）。v此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。至糖尿病者的移行阶段。（二）糖尿病的诊断糖调节受损期（）18（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v糖尿病的临床阶段分型糖尿病的临床阶段分型v正常血糖正常血糖-正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段v高血糖阶段，及高血糖阶段，及/或或v糖尿病糖尿病v糖糖尿尿病病进进展展中中可可经经过过不不需需用用胰胰岛岛素素、为为代代谢谢控控制制而而需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。v患患者者的的血血糖糖控控制制状状态态可可在在阶阶段段间间逆逆转转、可可进进展展或或停停滞滞于于某某一一阶阶段段，即即患患者者毕毕生生可可终终止止于于某某一一阶阶段段，不不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态。一定最终进入需胰岛素维持生存的状态。v （三）糖尿病的分型糖尿病的临床阶段分型 19（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v病因分型病因分型v糖尿病分为糖尿病分为1型糖尿病、型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类（表类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类（表3），其），其中中1型糖尿病又分型糖尿病又分2个亚型，其他特殊类型糖尿个亚型，其他特殊类型糖尿病有病有8个亚型，个亚型，2型糖尿病占全部糖尿病的型糖尿病占全部糖尿病的90%95%。（三）糖尿病的分型病因分型20（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型21（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v2 2型糖尿病患病特点型糖尿病患病特点v多多在在4545岁岁以以上上起起病病，多多数数起起病病缓缓慢慢，半半数数以以上无任何症状。由健康普查发现；上无任何症状。由健康普查发现；v确诊时患者已可有病程确诊时患者已可有病程5-105-10年；年；v患患者者多多数数无无需需依依赖赖胰胰岛岛素素而而达达代代谢谢控控制制或或赖赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症；以生存，但在诱因下仍可发生酮症；v患患者者可可伴伴全全身身肥肥胖胖及及/或或体体脂脂分分布布异异常常，后后者者中尤其为腹型肥胖；中尤其为腹型肥胖；v常有家族史。常有家族史。（三）糖尿病的分型2型糖尿病患病特点22（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v糖尿病的临床分型比较困难，要结合临糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的床表现，实验室检查，需要一定时间的观察。观察。v要关注青少年要关注青少年2 2型糖尿病。青少年型糖尿病。青少年2 2型糖型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。（三）糖尿病的分型糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，23二、服务内容二、服务内容v糖尿病患者的发现糖尿病患者的发现v糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理v糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的随访管理v糖尿病患者的年度健康检查糖尿病患者的年度健康检查v非药物治疗非药物治疗二、服务内容糖尿病患者的发现24（一）患者的发现（一）患者的发现v目的目的v早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理v尽早通过行为干预和药物治疗有效的尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平控制血糖水平v最大限度地减少或延缓糖尿病的并发最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生症发生（一）患者的发现目的25（一）患者的发现（一）患者的发现v发现渠道发现渠道v机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。发现或诊断糖尿病患者。v高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。血糖筛查。v建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。收集糖尿病患者。v健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。查检出糖尿病患者。v主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。糖，发现糖尿病患者。v收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。收集不在社区确诊的糖尿病患者。（一）患者的发现发现渠道26（一）患者的发现（一）患者的发现v筛查方法筛查方法v空腹血浆葡萄糖（）空腹血浆葡萄糖（）v 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖()水平水平7.0是诊断糖尿病的是诊断糖尿病的指标。如果指标。如果7.0并高度怀疑糖尿病，要进行并高度怀疑糖尿病，要进行确诊。确诊。v口服葡萄糖耐量试验（）口服葡萄糖耐量试验（）v晨晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g,如用如用1分分子水葡萄糖则为子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过，总量不超过75g，糖水在，糖水在5分钟内服分钟内服完。完。v从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2小时取血。小时取血。（一）患者的发现筛查方法27（二）糖尿病高危人群管理（二）糖尿病高危人群管理v糖尿病高危人群界定标准：糖尿病高危人群界定标准：v年年龄龄4545岁岁，2424，以以往往有有糖糖耐耐量量低低减减（）或或空空腹腹血糖受损（）者；血糖受损（）者；v有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；v有有高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇降降低低（）和和（或或）高高甘甘油油三三酯血症（）者；酯血症（）者；v有高血压和（或）心脑血管病变者；有高血压和（或）心脑血管病变者；v年年龄龄3030岁岁的的妊妊娠娠妇妇女女；有有妊妊娠娠糖糖尿尿病病史史者者；曾曾经经分分娩娩巨巨大大胎胎儿儿的的妇妇女女；有有不不能能解解释释的的滞滞产产者者；有有多多囊卵巢综合征的妇女；囊卵巢综合征的妇女；v常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；v使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定标准：28（二）高危人群管理（二）高危人群管理v高危人群管理内容高危人群管理内容v（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。因素，了解危险因素和疾病的关系。v（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。重、戒烟等生活方式指导。（二）高危人群管理高危人群管理内容29（二）高危人群管理（二）高危人群管理v高危人群管理内容高危人群管理内容v（3）每年至少检测）每年至少检测1次空服血糖和次空服血糖和1次餐后次餐后2小小时血糖。时血糖。v血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测1次血糖。次血糖。v血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，危险性较高，3个月随访。个月随访。v血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测个月后再测1次次血糖。血糖。（二）高危人群管理高危人群管理内容30（三）糖尿病患者的随访管理（三）糖尿病患者的随访管理v随访管理的目的随访管理的目的v掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化相关疾病的变化v促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗v促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制v充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担和照顾，又能减轻就医负担（三）糖尿病患者的随访管理随访管理的目的31（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容v（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：v 空腹血糖空腹血糖16.7或或3.9；v 收缩压收缩压180和或舒张压和或舒张压110；v 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；吸、皮肤潮红；v 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100次）；次）；（三）患者随访管理患者随访管理内容32（三）患者随访管理（三）患者随访管理患者随访管理内容患者随访管理内容 体温超过体温超过39度；度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。（三）患者随访管理33v转诊目的转诊目的v确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗v最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用和协同作用v尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担（三）患者随访管理（三）患者随访管理转诊目的（三）患者随访管理34（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容v（2）询问）询问 v 症状：询问上次随访到此次随访期间的的症症状：询问上次随访到此次随访期间的的症状。状。v 疾病史及用药情况。疾病史及用药情况。v 生活方式生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。（三）患者随访管理患者随访管理内容35（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容v（3）进行体格检查）进行体格检查 v 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（），算体质指数（），体重体重()/身高身高(m)2，值的意义：，值的意义：18.523.9为正常，为正常，24.027.9为超重，为超重，28为为肥胖。腰围：男性肥胖。腰围：男性85，女性，女性80，提示向心性肥，提示向心性肥胖。胖。v 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。应转诊。v（4）记录检查结果）记录检查结果 v 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。（三）患者随访管理患者随访管理内容36（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容v（5）干预）干预 v 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊告诉患者及家属如异常情况须立即复诊v 对患者进行健康教育对患者进行健康教育v 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。理指导等。（三）患者随访管理患者随访管理内容37（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容v分类干预：分类干预：v血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满症或原有并发症无加重的患者，在满1月时随月时随访。访。v对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，反应的患者，2周时随访。周时随访。v对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，加重的患者，建议转诊，2周内主动随访。周内主动随访。（三）患者随访管理患者随访管理内容38（三）患者的随访管理（三）患者的随访管理v随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次v随访方式随访方式 v 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；v 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理管理 ；v 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；目者；v 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。访。v随访频次随访频次 v 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年至少应提供型糖尿病患者，每年至少应提供4 4次面次面对面的随访，随访次数每年不少于对面的随访，随访次数每年不少于1212次。次。（三）患者的随访管理随访管理的方式与频次39（四）患者的年度健康检查（四）患者的年度健康检查v频次与方式频次与方式v每年至少应进行每年至少应进行1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；v年度健康检查可与随访相结合进行。年度健康检查可与随访相结合进行。v内容内容v一般体格检查；一般体格检查；v血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；足背动脉检查；v有条件时增加糖化血红蛋白（有条件时增加糖化血红蛋白（1C）、尿常规、）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部血脂、眼底、心电图、胸部X片、片、B超等检查；超等检查；v老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。检查。（四）患者的年度健康检查频次与方式40（五）非药物治疗（五）非药物治疗v定义定义v非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。预防控制糖尿病的目的。v非药物治疗的原则非药物治疗的原则v是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；药物治疗同时进行；v要与日常生活相结合，要具体化、个体化；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；v循序渐进，逐步改善，持之以恒；循序渐进，逐步改善，持之以恒；v定期随访，以提高效果。定期随访，以提高效果。（五）非药物治疗定义41v非药物治疗的内容非药物治疗的内容v膳食指导膳食指导v运动治疗运动治疗v控制体重控制体重v戒烟戒烟v心理指导心理指导非药物治疗的内容42 膳 食 指 导 膳 食 指 导43膳食指导的主要内容膳食指导的主要内容平衡膳食平衡膳食总热量平衡总热量平衡结构平衡结构平衡食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入膳食指导的主要内容平衡膳食特殊膳食4445少量多餐少量多餐禁烟酒禁烟酒 控制总热量控制总热量向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.合理配餐合理配餐高纤维饮食高纤维饮食口味清淡口味清淡糖尿病饮食治疗的原则 45少量多餐禁烟酒 控制总热量向红丁,45膳食指导膳食指导v控制总热量控制总热量v糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。个人的情况具体计算。v计算方法是先算标准体重，标准体重计算方法是先算标准体重，标准体重()=身身高（）高（）-105，理想体重，理想体重=标准体重标准体重10%；超过标准体重；超过标准体重20%为肥胖，低为肥胖，低于标准体重于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。量。膳食指导控制总热量46膳食指导膳食指导膳食指导47v举例举例v 患者赵某某，男性，患者赵某某，男性，55岁，身高岁，身高175,体重体重88，职业是会计，职业是会计，计算其每日所需总热量。计算其每日所需总热量。v 第一步计算标准体重：第一步计算标准体重：175-105=70（），实际体重（），实际体重88，超，超过标准体重的过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。v 第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能标准为第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能标准为2025 /（），则每天所需总热量（），则每天所需总热量=70（2025）（）（）=14001750。膳食指导膳食指导举例膳食指导48v平衡膳食平衡膳食 v 平衡膳食是一种科学合理的膳食，能达到总热平衡膳食是一种科学合理的膳食，能达到总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的50%60%、脂肪占、脂肪占20%30%、蛋白质占、蛋白质占12%15%。膳食指导膳食指导平衡膳食 膳食指导49中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔(2007)中国居民平衡膳食宝塔(2007)50减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总总 脂脂 肪：肪：总热量的总热量的 30%饱和脂肪酸：人群目标饱和脂肪酸：人群目标 10%升高或心血管病人升高或心血管病人 7%膳食指导膳食指导减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总 脂 肪：总热量51减少食盐的摄入减少食盐的摄入避避免免食食用用加加工工过过的的食食物物（如如土土豆豆片片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐用其他调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品，制作低盐食品，如低钠盐如低钠盐多食钾多食钾 每人每日食盐摄入小于每人每日食盐摄入小于6 6克克减少食盐的摄入避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉52介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠53水果:中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜:8两-1斤1斤斤增加蔬菜与水果的摄入增加蔬菜与水果的摄入膳食指导膳食指导水果:中等大苹果、橘子等1-2个1斤增加蔬菜与水果55v适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；v多吃豆类及其制品 适量增加优质蛋白适量增加优质蛋白 膳食指导膳食指导适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；适量增加优质蛋白56限 酒最 好 不 饮 酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两 膳食指导膳食指导限 酒最 好 不 饮 酒！58 运运 动动 治治 疗疗糖尿病服务规范课件59运动治疗运动治疗v作用作用 v 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；v 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；v 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。运动治疗作用 60运动指导的关键运动指导的关键安全性：安全性：严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。代谢并发症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；重视运动感觉，出现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。注意环境变化和身体变化，适当调整运动。运动治疗运动治疗运动指导的关键安全性：运动治疗61l l 无运动习惯无运动习惯无运动习惯无运动习惯,运动量较小，无有效运动运动量较小，无有效运动运动量较小，无有效运动运动量较小，无有效运动l l 运动不规律运动不规律运动不规律运动不规律(三天打鱼三天打鱼三天打鱼三天打鱼,两天晒网两天晒网两天晒网两天晒网)l l 运动时间过长或不连续运动时间过长或不连续运动时间过长或不连续运动时间过长或不连续l l 空腹锻炼空腹锻炼空腹锻炼空腹锻炼l l 运动强度不够运动强度不够运动强度不够运动强度不够l l 受天气受天气受天气受天气 、环境等影响、环境等影响、环境等影响、环境等影响 ，运动不能长期坚持，运动不能长期坚持，运动不能长期坚持，运动不能长期坚持运动锻炼存在哪些问题运动锻炼存在哪些问题运动治疗运动治疗 无运动习惯,运动量较小，无有效运动运动锻炼存在哪些问题运动62 进行有规律的体育锻炼8形形式式。根根据据患患者者的的身身体体状状况况、个个人人喜喜好好和和实实际际条条件件，多多样样化化。一一般般以以适适量量、全全身身性性、有有节节奏奏性性的的有有氧氧运运动动为宜。为宜。8频率。每周至少锻炼频率。每周至少锻炼5 5次，每次次，每次3030分钟左右。分钟左右。8强强度度。健健康康人人运运动动时时的的适适宜宜心心率率可可参参考考下下面面公公式式来来推推算：算：8运动时的适宜心率运动时的适宜心率=170 =170 年龄。年龄。运动治疗运动治疗 进行有规律的体育锻炼形式。根据患者的身体状况、个人喜好和63v高强度的体力活动高强度的体力活动v短期内高强度运动短期内高强度运动v主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖原）主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖原）提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪。提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪。v中低强度体力活动中低强度体力活动v持续时间长持续时间长v动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强度体动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强度体力活动多力活动多运动治疗运动治疗高强度的体力活动运动治疗64几种常见活动的能量消耗几种常见活动的能量消耗（体重（体重65公斤男子活动公斤男子活动30分钟为例）分钟为例）活动量活动项目能量消耗运动时心率极轻极轻睡眠、静卧睡眠、静卧3580卧位看电视、看书、写字、玩牌、聊天、卧位看电视、看书、写字、玩牌、聊天、编织、修鞋编织、修鞋49家务家务烹调、扫地烹调、扫地94购物、擦地、熨衣服购物、擦地、熨衣服12180-100轻度轻度台球、立位、跳舞（慢）台球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（乒乓球、游泳（20米米/秒）秒）133太极拳、走（中速）、跳舞（剧烈）太极拳、走（中速）、跳舞（剧烈）168172羽毛球羽毛球146-178中度中度慢跑、爬山、网球、旱冰、少林拳慢跑、爬山、网球、旱冰、少林拳224240100-120 运动治疗运动治疗几种常见活动的能量消耗（体重65公斤男子活动30分钟为例）65自自 我我 感感 觉觉 判判 定定 法法v运动量小运动量小运动量小运动量小运动量大运动量大运动量大运动量大运动量适宜运动量适宜运动量适宜运动量适宜汗汗汗汗 无无无无淋漓淋漓淋漓淋漓微汗微汗微汗微汗 脉搏脉搏脉搏脉搏变化变化变化变化无无无无运动后运动后运动后运动后15151515分钟不能恢分钟不能恢分钟不能恢分钟不能恢复复复复加快运动后加快运动后加快运动后加快运动后15151515分钟恢复分钟恢复分钟恢复分钟恢复 自我自我自我自我感觉感觉感觉感觉无无无无不适不适不适不适(头晕眼花、胸头晕眼花、胸头晕眼花、胸头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠闷气喘、疲劳倦怠闷气喘、疲劳倦怠闷气喘、疲劳倦怠)轻度疲劳轻度疲劳轻度疲劳轻度疲劳 次日次日次日次日感觉感觉感觉感觉疲劳乏力疲劳乏力疲劳乏力疲劳乏力轻松愉快轻松愉快轻松愉快轻松愉快 运动治疗运动治疗自 我 感 觉 判 定 法运动量小运动量大运动量适宜汗 无66 运运 动动 的的 方方 式式o有氧运动有氧运动有氧运动有氧运动 低强度、长时间的运动，基本上低强度、长时间的运动，基本上低强度、长时间的运动，基本上低强度、长时间的运动，基本上都是有氧运动常见的有氧运动项目有：步行、都是有氧运动常见的有氧运动项目有：步行、都是有氧运动常见的有氧运动项目有：步行、都是有氧运动常见的有氧运动项目有：步行、快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身舞、跳绳拳、跳健身舞、跳绳拳、跳健身舞、跳绳拳、跳健身舞、跳绳/做韵律操、球类运动如做韵律操、球类运动如做韵律操、球类运动如做韵律操、球类运动如篮球、足球等等。有氧运动特点是强度低、有篮球、足球等等。有氧运动特点是强度低、有篮球、足球等等。有氧运动特点是强度低、有篮球、足球等等。有氧运动特点是强度低、有节奏、不中断和持续，时间长。同举重、赛跑、节奏、不中断和持续，时间长。同举重、赛跑、节奏、不中断和持续，时间长。同举重、赛跑、节奏、不中断和持续，时间长。同举重、赛跑、跳高、跳远、投掷等具有爆发性的非有氧运动跳高、跳远、投掷等具有爆发性的非有氧运动跳高、跳远、投掷等具有爆发性的非有氧运动跳高、跳远、投掷等具有爆发性的非有氧运动相比较，有氧运动是一种恒常运动，是持续相比较，有氧运动是一种恒常运动，是持续相比较，有氧运动是一种恒常运动，是持续相比较，有氧运动是一种恒常运动，是持续5 5分钟以上还有余力的运动。分钟以上还有余力的运动。分钟以上还有余力的运动。分钟以上还有余力的运动。o依据病人平时运动习惯依据病人平时运动习惯依据病人平时运动习惯依据病人平时运动习惯 o最好不受季节、场合等因素限制最好不受季节、场合等因素限制最好不受季节、场合等因素限制最好不受季节、场合等因素限制o提倡步行提倡步行提倡步行提倡步行 运动治疗运动治疗 运 动 的 方 式有氧运动 低强度、长时间的运动，基67 运动治疗运动治疗 运动治疗68最好的运动是步行最好的运动是步行增强心、肺功能的有效手段之一增强心、肺功能的有效手段之一增强心、肺功能的有效手段之一增强心、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重有利于维持健康体重有利于维持健康体重有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张“散步出智慧散步出智慧散步出智慧散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式是唯一能终生坚持的锻炼方式是唯一能终生坚持的锻炼方式是唯一能终生坚持的锻炼方式 运动治疗运动治疗最好的运动是步行 运动治疗69 体体 重重 控控 制制糖尿病服务规范课件70控制体重控制体重 衡量指标及控制目标衡量指标及控制目标肥胖程度可用体质指数（）衡量。肥胖程度可用体质指数（）衡量。=体重体重()/()/身高身高2 2（m2m2）。）。在在 18.5 18.5 23.9223.92为正常体重，为正常体重，2424 27.9 227.9 2为超重，为超重，28 228 2为肥胖。为肥胖。超重或肥胖患者应积极减重。超重或肥胖患者应积极减重。减重目标：减重目标：24 2 24 2 腰围：腰围：男性男性 85 85（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸）女性女性 80 80（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）控制体重 衡量指标及控制目标71单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取能量摄取 能量消耗能量消耗 控制和调节因素控制和调节因素遗传遗传食欲食欲吸收率吸收率基础代谢率基础代谢率性格性格体力活动体力活动饮食结构饮食结构单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取 能量消耗 控制和调72减重步骤与速度减重步骤与速度*减重的步骤减重的步骤*第一步第一步 ：确定目标：确定目标*第二步第二步 ：制定一系列的短期目标，达：制定一系列的短期目标，达到最终的目标到最终的目标*第三步第三步 ：奖励：奖励 *第四步：第四步：监测监测*减重的速度减重的速度*比原体重减比原体重减510%(6510%(6个月个月),),每周减少每周减少1-21-2斤斤 控制体重控制体重减重步骤与速度减重的步骤控制体重73 减重逐级目标的确定体重体重治疗的年数或间歇性监测治疗的年数或间歇性监测正常正常 过重过重肥胖肥胖体重进一步增加的自然进程体重进一步增加的自然进程成功与否成功与否1.维持现有体重而不进一步增加维持现有体重而不进一步增加2.轻度减肥以减少患并发症的危险性轻度减肥以减少患并发症的危险性3.中等程度减肥并伴有明的显各种危险因中等程度减肥并伴有明的显各种危险因 素降低如降低血压素降低如降低血压4.体重恢复至正常：少见体重恢复至正常：少见 ,1997 减重逐级目标的确定体重治疗的年数或间歇性监测正常 74减 重 手 段低热量膳食：低热量膳食：800-1500千卡千卡/天天限制过量饮食，调整饮食结构限制过量饮食，调整饮食结构酒酒,脂肪脂肪,糖和零食是高热量来源糖和零食是高热量来源花生米花生米2两两 600千卡千卡白酒白酒2两两 395千卡千卡油油1汤匙汤匙 80千卡千卡合理的饮食习惯合理的饮食习惯早餐早餐 30-35%午餐午餐 35-40%晚餐晚餐 20-25%增加运动量增加运动量散步散步 2小时小时 300千千卡卡蛙泳蛙泳 38分钟分钟 300千千卡卡体操体操 1小时小时34分钟分钟 300千卡千卡控制体重控制体重减 重 手 段低热量膳食：800-1500千卡/天75不同减体重方式对健康指标素影响（不同减体重方式对健康指标素影响（1）指 标单独控制饮食控制饮食运动最大氧吸取量最大氧吸取量降低改善瘦体重瘦体重损失增加或保持体脂肪体脂肪丢失少丢失多营养缺乏营养缺乏容易发生一般不发生胰岛素敏感度胰岛素敏感度？改善肌肉和韧带力量肌肉和韧带力量降低肌肉张力和韧带力量改善不同减体重方式对健康指标素影响（1）指 标单独控制饮食控制76不同减体重方式对健康指标素影响（不同减体重方式对健康指标素影响（2）指 标单独控制饮食控制饮食运动体力体力下降下降改善、耐力提高改善、耐力提高精神状态精神状态压力大压力大改善、对减体重有信心改善、对减体重有信心静息代谢率静息代谢率下降下降保持或增加保持或增加血清水平血清水平下降下降提高提高减体重计划减体重计划不易坚持不易坚持容易执行和坚持容易执行和坚持减体重后反弹减体重后反弹容易发生容易发生一般不会发生一般不会发生不同减体重方式对健康指标素影响（2）指 标单独控制77肥胖的药物治疗肥胖的药物治疗v下列情况考虑下列情况考虑v在医务人员指导下，非药物减肥失败在医务人员指导下，非药物减肥失败v因增加体力活动可能加重原有疾病者因增加体力活动可能加重原有疾病者v适应症适应症v食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量大食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量大v合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝v合并关节疼痛合并关节疼痛v肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症v24，合并有上述合并症，合并有上述合并症v 28，不论是否有合并症，经，不论是否有合并症，经3-6月非药物治疗无效（减重月非药物治疗无效（减重5），甚至体重有上升趋势），甚至体重有上升趋势肥胖的药物治疗下列情况考虑78戒戒 烟烟8解释危害解释危害8戒烟的意识戒烟的意识8制定戒烟日制定戒烟日8营造环境营造环境8药物治疗药物治疗8尼古丁替代治疗（）尼古丁替代治疗（）8盐酸安非他酮（）盐酸安非他酮（）8戒断症状戒断症状8易易怒怒 缺缺乏乏耐耐心心 敌敌意意 焦焦虑虑 情情绪绪沮沮丧丧 注注意意力力不集中不集中8失眠失眠 坐立不安坐立不安 食欲和体重增加食欲和体重增加 戒 烟解释危害79戒戒 烟烟戒 烟80v判断标准：判断标准：v02分为极轻；分为极轻；34分为较轻；分为较轻；5分为普通；分为普通；67分为较重；分为较重；8分为极重。分为极重。v戒烟专家认为：烟瘾程度评分戒烟专家认为：烟瘾程度评分5分者，就应采分者，就应采用尼古丁替代治疗（），烟瘾程度评分用尼古丁替代治疗（），烟瘾程度评分8分者，分者，不采用尼古丁替代治疗几乎很难戒烟。不采用尼古丁替代治疗几乎很难戒烟。戒戒 烟烟判断标准：戒 烟81心理指导心理指导减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力，保持平衡心理开导开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。紧张。鼓励鼓励劳逸结合劳逸结合社交活动社交活动培养兴趣培养兴趣心理指导减轻精神压力，保持平衡心理82三、管理流程三、管理流程v确定管理对象确定管理对象v测量血糖、血压，评估是否存在危险测量血糖、血压，评估是否存在危险情况情况v根据评估结果，进行分类干预根据评估结果，进行分类干预v按要求及时随访按要求及时随访三、管理流程确定管理对象83三、管理流程三、管理流程流程图流程图三、管理流程流程图84四、管理要求四、管理要求v宣传动员宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。使更多的糖尿病患者愿意接受管理。v掌握患者情况掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。型糖尿病的患者情况。v建立健康档案建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。康档案，及时完整记录每次服务信息。v连续性管理连续性管理 2型糖尿病患者的健康管理由医生负型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。证管理的连续性。四、管理要求宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。85五、考核与评估指标五、考核与评估指标五、考核与评估指标86五、考核与评估五、考核与评估v评估指标评估指标v 1 1、糖尿病患者管理率、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖年内已管理的糖尿病患者数尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算由成年人群糖尿病患病率进行估算)100)100。v 2 2、糖尿病患者规范健康管理率按照、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内年内管理糖尿病患者人数管理糖尿病患者人数100100。v 3 3、管理人群血糖控制率、管理人群血糖控制率=最近最近1 1次随访次随访空腹血糖达标人数空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数已管理的糖尿病患者数100100。v 4 4、档案资料完整率、档案资料完整率=非空项的个数非空项的个数/检检查档案的全部项目数。查档案的全部项目数。v 5 5、失访率、失访率=3=3个月及以上未就诊患者数个月及以上未就诊患者数/管理的全部患者数。管理的全部患者数。五、考核与评估评估指标87 六、附件六、附件v 个人基本信息表个人基本信息表v 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表v 健康体检表健康体检表 六、附件88谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏89