甲状腺结节诊断和治疗临床中指南课件

甲状腺结节诊断和治疗的临床指南6/30/20241甲状腺结节诊断和治疗的临床指南8/11/20231n疾病范围n临床评估及诊断n超声检查及其他诊断性影像学方法n甲状腺细针穿刺活检n实验室检查n放射性核素扫描n临床处理与治疗n孕妇和儿童6/30/20242疾病范围8/11/20232疾病范围n触诊发现甲状腺结节的发病率3%-7%n超声检查偶然发现的甲状腺结节的发病率20%-76%n触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48%经超声检查发现为多个结节返回6/30/20243疾病范围触诊发现甲状腺结节的发病率3%-7%返回8/11/2临床评估与诊断(一)n病史病史n 记录记录n 年龄年龄n MTC、MEN2、乳头状甲状、乳头状甲状腺癌家族史腺癌家族史n 头部或颈部放射史头部或颈部放射史n 颈部肿块的生长速度颈部肿块的生长速度n 持续性发音困难、吞咽困难、持续性发音困难、吞咽困难、呼吸困难呼吸困难n 甲状腺功能亢进或甲状腺功甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状能减退的症状n 使用含碘药物或营养补充剂使用含碘药物或营养补充剂n 无症状不能排除恶性可能无症状不能排除恶性可能6/30/20244临床评估与诊断(一)病史8/11/20234临床评估及诊断（二）n体格检查n 对甲状腺及颈部淋巴结进行详尽体检n 记录n 结节的位置、质地及大小n 颈部柔软性及触痛感n 颈部淋巴结肿大n 单发甲状腺结节与多结节性甲状腺肿 （MNG）的恶性风险相似返回6/30/20245临床评估及诊断（二）体格检查返回8/11/20235超声检查及其他诊断性影像学方法n超声检查n细针穿刺活检指征n其他影像学诊断技术n新颖超声技术6/30/20246超声检查及其他诊断性影像学方法超声检查8/11/20236超声检查n如何进行超声检查n如何描述超声检查结果6/30/20247超声检查如何进行超声检查8/11/20237何时进行超声检查n不建议：n 将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群n 用于触诊甲状腺正常和甲状腺癌低风险的人群n建议n 有患甲状腺癌危险的患者n 有可触及道德甲状腺结节或多发结节性甲状腺肿的患者n 淋巴结肿大提示为恶性病变的患者6/30/20248何时进行超声检查不建议：8/11/20238如何描述超声检查结果n侧重 n 恶性肿瘤的危险分层n内容n 结节位置、形状、大小、边界、内容、回声类型、血管分布特点n多发结节性甲状腺肿n 应描述含有恶性肿瘤超声特点的结节（包括：低回声和/或边界不规则，长度宽度，微小钙化，结节内血管分布紊乱）n 不应描述最大的（或占优势的）结节返回6/30/20249如何描述超声检查结果侧重 返回8/11/20239细针穿刺活检（FNA Biopsy）指征n如何选择合适细针穿刺活检术的结节n多结节甲状腺的细针抽吸活检n复杂甲状腺结节（实性-囊性）的细针穿刺活检n甲状腺偶发瘤的细针抽吸活检6/30/202410细针穿刺活检（FNA Biopsy）指征如何选择合适细针穿刺如何选择合适结节n需要n 超声提示：直径10mm、实质性、低回声结节n 存在囊外生长或颈部淋巴结转移（无论大小）n 有恶性病变的特点（直径10mm）n 病史：儿童或青春期颈部放射史n 一级亲属具有PTC、MTC、MEN2史n 甲状腺癌手术史n 体内降钙素水平偏高n无需n同位素现象呈现热结节6/30/202411如何选择合适结节需要8/11/202311多结节甲状腺肿n2个结节的甲状腺肿很少需要行FNA活检n不可对放射型同位素扫描“热”区域进行活检n对可疑结节和可疑颈部淋巴结同时细针穿刺活检6/30/202412多结节甲状腺肿2个结节的甲状腺肿很少需要行FNA活检8/1复杂甲状腺结节n对实性部分均需进行超声引导下的细针穿刺活检（UGFNA）n细针穿刺活检标本均应进行细胞学检查6/30/202413复杂甲状腺结节对实性部分均需进行超声引导下的细针穿刺活检（U甲状腺偶发瘤n应根据上述结节的诊断标准进行处理n由CT或MRI发现的甲状腺偶发瘤需经超声评估后在确定是否行UGFNAn由18FDG PET(氟脱氧葡萄糖、正电子发射短程摄影术)发现的甲状腺偶发瘤恶性风险高，需同时行超声评估及UGFNA返回6/30/202414甲状腺偶发瘤应根据上述结节的诊断标准进行处理返回8/11/2其他影像学诊断技术nMRI和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查nMRI和CT有助于评估结节的大小，气道压迫状况或胸骨后结节性甲状腺肿的范围返回6/30/202415其他影像学诊断技术MRI和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查新颖超声技术n弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评估返回6/30/202416新颖超声技术弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评甲状腺细针穿刺活检n细胞学报告n细胞学诊断n缺陷n减少假阴性率的方法6/30/202417甲状腺细针穿刺活检细胞学报告8/11/202317细胞学报告n甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应有在甲状腺疾病方面有特殊专长的细胞病理学家进行审核n送检细胞学标本及其申请表需包括所有相关的临床及超声信息n细胞学报告应该是描述性的，只要可能应该做出诊断6/30/202418细胞学报告甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应有在甲状腺疾病方细胞学诊断n级别1：无法诊断（不充分或不足够）n级别：良性（或对恶性而言为阴性）n级别：滤泡病变，包括滤泡性增生，Hurthle细胞损伤，及PTC的滤泡改变n级别4：可疑恶性n级别5：恶性（或阳性）6/30/202419细胞学诊断级别1：无法诊断（不充分或不足够）8/11/202缺陷n假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不当n假阳性结果通常由于标本有可以发现n细胞学报告不能确定是由于有提示PTC的滤泡改变及细胞学发现，但无法确定诊断n滤泡损害中低恶性风险者，需考虑行甲状腺核素扫描以排除热结节可能6/30/202420缺陷假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不当8/11/202减少假阴性率的方法n使用超声引导下的细针穿刺（UGFNA）活检n结节多位点穿刺n对多发结节根据超声发现对重点结节进行穿刺活检n对囊性结节的实行区域进行UGFNA活检，其囊性部分也应送检n由经验丰富的细胞病理学家阅片鉴定n对细胞学诊断为良性的结节进行随访n对良性结节考虑反复UGFNA活检检查返回6/30/202421减少假阴性率的方法使用超声引导下的细针穿刺（UGFNA）活检实验室检查n甲状腺结节患者的实验室检查n降钙素n其他检查6/30/202422实验室检查甲状腺结节患者的实验室检查8/11/202322甲状腺结节患者的实验室检查n均需测定血清TSHn 若TSH水平降低测定FT4及TT3或FT3n 若TSH水平升高测定FT4及TPO-AbnTg-Ab用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细胞性甲状腺炎而其TPO-Ab正常者nTg不推荐用于甲状腺结节的诊断，对有恶性肿瘤手术史的患者测定Tg有利于发现潜在的假阴性结果nTSH低于参考值范围者应行TRAb的检测6/30/202423甲状腺结节患者的实验室检查均需测定血清TSH8/11/202降钙素n血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估n结节性甲状腺肿患者甲状腺手术前可考虑检测血清非刺激性降钙素水平n有MIT或MEN2家族史，或临床上怀疑存在上述两种疾病的患者必须行降钙素测定n若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要确定不存在干扰所致假象，五肽胃泌素或钙刺激实验可提高诊断的准确性6/30/202424降钙素血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估8/其他检查n如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤蝇监测血清降钙素、甲状旁腺激素或两者同时检测返回6/30/202425其他检查如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤蝇监测血清放射性核素扫描n何时行甲状腺核素扫描n TSH水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿，或疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿必需n 在碘缺乏地区即使TSH正常也应考虑行核素扫描，除外自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿n如何行甲状腺核素扫描n 123I或99mTcO4-均可用于甲状腺核素扫描n 除怀疑为低碘摄取率的甲状腺毒症外，不推荐甲状腺摄131I率作为常规检查返回6/30/202426放射性核素扫描何时行甲状腺核素扫描返回8/11/202326临床处理与治疗nFNA活检未能明确诊断的甲状腺结节nFNA活检诊断为良性的甲状腺结节n良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗n滤泡病变nFNA活检疑似恶性结节的临床处理nFNA活检诊断为恶性结节的临床处理6/30/202427临床处理与治疗FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节8/11/2FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节n如果最初细针穿刺活检未能确定诊断n 超声指引下重复细针穿刺活检n大多数长期不能确定诊断的实质性结节n 手术切除nFNA活检无法提供充足细胞学结果的区域n 芯针穿刺活检6/30/202428FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节如果最初细针穿刺活检未能确FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（一）n随访n 细胞学良性的结节需定期随n 6-18月重复临床体检、超声检查、血清TSH测定n 如果临床或超声可以恶性的特征，必须重复超声引导下FNA活检（UGFNA）n 如果结节体积增大超过，必须重复UGFNA6/30/202429FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（一）随访8/11/2023FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（二）n左甲状腺素治疗n不推荐常规左甲状腺素治疗n年轻患者伴有的小结节性甲状腺肿（无自主功能依据）左甲状腺素或补碘治疗n甲状腺叶切除术后，TSH维持正常者n 不建议采用左甲状腺素抑制性治疗6/30/202430FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（二）左甲状腺素治疗8/11FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（三）n手术n 指征 n 有与结节明显相关的局部压迫症状n 曾有体外放射史n 结节进行性增长n 可疑恶性的超声特点n 美容需求n 术式n 单结节性甲状腺肿叶切除+峡部切除n 多结节性甲状腺肿甲状腺（接近）全切除6/30/202431FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（三）手术8/11/2023FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（四）n超声引导下经皮酒精注n 甲状腺良性囊肿及含有大量液体的复杂性甲状腺结节n 有效n 单发实质性结节（无论是否高功能结节）n 不宜n 多结节性甲状腺 n 不宜n影像学指导下的热消融n 引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节若患者不宜手术或拒绝手术可考虑光消融治疗n 射频治疗（RFA）不推荐用于常规甲状腺结节的治疗6/30/202432FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（四）超声引导下经皮酒精注8良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗n指征n 适应症为高功能和或有症状的甲状腺肿，有甲状腺手术史，或有手术风险者n 建议非毒性多结节性甲状腺肿在治疗前进行UGFNA检查n 在放射性碘治疗前应避免使用碘造影剂或含碘药物，治疗前应停用ATD至少周n反指征n 孕妇及哺乳期妇女禁用n 育龄期妇女在治疗前需进行妊娠试验n治疗后随访n 必须常规检测甲状腺功能n 如果发生持续性或复发性甲状腺功能亢进，或甲状腺体积未充分缩小，应考虑重复治疗6/30/202433良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗指征8/11/202333滤泡病变n临床处理n 不推荐重复进行FNA活检n 不推荐重复进行芯针穿刺活检n 不推荐常规使用分子或组化标记物，可用于某些选择的病例n治疗n 大多数建议手术治疗n 不建议常规术中冰冻组织切片n 对少数具有良好临床、超声、细胞学及免疫细胞化学特征的病例考虑临床随访6/30/202434滤泡病变临床处理8/11/202334FNA活检疑似恶性结节的临床处理n推荐手术治疗n推荐术中冰冻组织切片6/30/202435FNA活检疑似恶性结节的临床处理推荐手术治疗8/11/202FNA活检诊断为恶性结节的临床处理n临床处理n 经FNA活检证实为分化型甲状腺癌结节推荐手术治疗n 未分化型甲状腺癌、转移性病灶、淋巴瘤建议手术前进一步诊断检查n术前评估n 回顾患者的超声及细胞学检查的结果，请富有内分泌科经验的外科医师会诊病讨论治疗方案n 术前检查：颈部超声检查，任何可疑结节或淋巴结的UGFNA活检，声带的检查评估n 若出现可疑超声表现，测定UGFNA活检所用的细针冲洗液中的Tg或降钙素水平，可确定淋巴结转移灶的性质n MRI和/或CT检查对选择病例的诊断可能有帮助返回6/30/202436FNA活检诊断为恶性结节的临床处理临床处理返回8/11/20孕妇和儿童（一）n孕期甲状腺结节的处理n与非妊娠者相同，临床或超声检查怀疑恶性的结节需要FNA活检n 诊断和治疗中避免使用放射性药物n 妊娠期间，不推荐甲状腺使用甲状腺素抑制性治疗n妊娠期间仍在生长的甲状腺结节随访内容包括超声及FNA活检n FNA活检提示滤泡性病变手术应推迟到分娩以后nFNA活检示恶性结节的处理n 妊娠早期或中期确诊者建议妊娠中期甲状腺切除术n 妊娠后期确诊者手术推迟至产后立即进行6/30/202437孕妇和儿童（一）孕期甲状腺结节的处理8/11/202337孕妇和儿童（二）n儿童 与成人相似 冷结节或热结节均需要手术治疗6/30/202438孕妇和儿童（二）儿童8/11/202338