肾功不全与合理用药课件

肾功与合理用药药剂科药剂科肾功与合理用药肾功与合理用药1 1前言前言v肾脏在肾脏在物质的排泄物质的排泄、体液的控制体液的控制、电解质平衡电解质平衡以以及及激素内环境的稳定激素内环境的稳定等方面均起重要作用。等方面均起重要作用。v肾脏也是体内特别易受到药物毒性影响的器官之肾脏也是体内特别易受到药物毒性影响的器官之一。药物可能通过直接或间接的毒性或者免疫一。药物可能通过直接或间接的毒性或者免疫学的影响，对肾脏产生损害。学的影响，对肾脏产生损害。v如果通过肾脏药物浓度相对较高，肾组织要接受如果通过肾脏药物浓度相对较高，肾组织要接受大量的药物及代谢产物，加重了肾脏的负担，大量的药物及代谢产物，加重了肾脏的负担，从而造成肾脏损害。从而造成肾脏损害。前言肾脏在物质的排泄、体液的控制、电解质平衡以及激素内环境的前言肾脏在物质的排泄、体液的控制、电解质平衡以及激素内环境的23提纲提纲vv肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾脏易发生药物损伤的原因及机制vv肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点vv肾功不全时药物剂量的调整方法肾功不全时药物剂量的调整方法肾功不全时药物剂量的调整方法肾功不全时药物剂量的调整方法vv常见的导致肾损害的药物常见的导致肾损害的药物常见的导致肾损害的药物常见的导致肾损害的药物vv药物肾毒性的预防原则药物肾毒性的预防原则药物肾毒性的预防原则药物肾毒性的预防原则3提纲提纲3肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因v(一一)肾脏是体内各器官中血流最丰富者肾脏是体内各器官中血流最丰富者v每分钟每分钟流经肾脏的血液流经肾脏的血液占心搏量的占心搏量的25%25%，而肾脏只占体重的，而肾脏只占体重的0.4%0.4%v(二二)肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大v约约1.51.5平方米，增加了抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会平方米，增加了抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会v(三三)肾小管上皮细胞的表面积很大肾小管上皮细胞的表面积很大v药物与肾小管的作用机会增加药物与肾小管的作用机会增加v(四四)肾脏耗氧量大肾脏耗氧量大v肾小管分泌是主动转运过程肾小管分泌是主动转运过程肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因(一一)肾脏是体内各器官中血流最丰富者肾脏是体内各器官中血流最丰富者4肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因v(五五)肾髓质中对流浓缩系统的作用肾髓质中对流浓缩系统的作用v肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。v(六六)肾功能衰竭致药物半衰期延长肾功能衰竭致药物半衰期延长v药在体内蓄积引起肾中毒病变。药在体内蓄积引起肾中毒病变。v(七七)低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加增加v药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会v(八八)肾血流量不足的影响肾血流量不足的影响v一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEIACEI、NSAIDsNSAIDs、甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因(五五)肾髓质中对流浓缩系统的作用肾髓质中对流浓缩系统的作用5肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因v(九九)老年人肾储备力减退老年人肾储备力减退v常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。v(十十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。产物。v例如对乙酰氨基酚、非那西丁等例如对乙酰氨基酚、非那西丁等v(十一十一)肾有酸化功能，尿肾有酸化功能，尿pHpH较低，一些药物较低，一些药物易沉淀析出。易沉淀析出。v例如氨甲碟呤、磺胺类药物等例如氨甲碟呤、磺胺类药物等肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因(九九)老年人肾储备力减退老年人肾储备力减退6药源性肾损害的发病机制药源性肾损害的发病机制v肾缺血导致循环血容量减少和肾缺血导致循环血容量减少和(或或)肾血流量下降；肾血流量下降；v直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病；相关，有诱因时一般剂量也可致病；v肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；v免疫反应免疫反应I I一一型变态反应型变态反应(I(I、型较常见型较常见)，药，药物抗原物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。药源性肾损害的发病机制肾缺血导致循环血容量减少和药源性肾损害的发病机制肾缺血导致循环血容量减少和(或或)肾血流肾血流7A.A.影响药物吸收：影响药物吸收：体液中尿素氮增加、胃体液中尿素氮增加、胃PHPH升高升高 恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻 影响口服药影响口服药物吸收物吸收 肌肉、组织水肿肌肉、组织水肿 肌注药肌注药物吸收延迟。物吸收延迟。肾功不全患者的药物代谢动力学特点A.影响药物吸收：肾功不全患者的影响药物吸收：肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点8 8肾功不全患者的药物代谢动力学特点B.B.影响药物分布：影响药物分布：肾衰肾衰 白蛋白丢失、摄入减少白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降 活性的游离药活性的游离药物浓度增高物浓度增高肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点B.影响药物分布：影响药物分布：9 9肾功不全患者的药物代谢动力学特点C.影响药物代谢：肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢 肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点1010肾功不全患者的药物代谢动力学特点D.影响药物排泄：a主要以原型排泄的药物 减量或延长给药间隔 b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物 减量给药 c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15以下以原型由肾排泄的药物 常用剂量肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点D.影响药物排泄：影响药物排泄：1111肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结小结口服、肌注药物可能吸收下降口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式更改给药方式 例：例：强的松强的松po po 甲基强的松龙甲基强的松龙ivgttivgtt 游离药物可能增加游离药物可能增加静脉药物静脉药物 代谢可能减慢代谢可能减慢 减量或延长间隔减量或延长间隔 排泄可能减慢排泄可能减慢 具体方式可以通过公式计算具体方式可以通过公式计算CcrCcr或或GFRGFR再进行调再进行调整！整！肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结12121313提纲案例分析案例分析案例分析案例分析肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾脏易发生药物损伤的原因及机制肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功不全时药物剂量的调整方法肾功不全时药物剂量的调整方法常见的导致肾损害的药物常见的导致肾损害的药物常见的导致肾损害的药物常见的导致肾损害的药物药物肾毒性的预防原则药物肾毒性的预防原则药物肾毒性的预防原则药物肾毒性的预防原则13提纲案例分析提纲案例分析1313肾功不全时药物剂量的调整方法药物以原型为主由肾排泄者药物以原型为主由肾排泄者药物不以原型为主经肾排泄药物不以原型为主经肾排泄肾功不全时药物剂量的调整方法药物以原型为主由肾排泄者肾功不全时药物剂量的调整方法药物以原型为主由肾排泄者1414肾功不全时药物剂量的调整方法药物以原型为主由肾排泄者药物以原型为主由肾排泄者药物不以原型为主经肾排泄药物不以原型为主经肾排泄肾功不全时药物剂量的调整方法药物以原型为主由肾排泄者肾功不全时药物剂量的调整方法药物以原型为主由肾排泄者1515肾功能不全患者药物调整原则及肾功能不全患者药物调整原则及方法方法 调整原则调整原则调整原则调整原则 根据药代动力学原则根据药代动力学原则 维持足够的疗效维持足够的疗效 最大限度减低副作用最大限度减低副作用 调整方法调整方法调整方法调整方法 减少给药剂量减少给药剂量 延长药物使用间期延长药物使用间期 减量加延长间期减量加延长间期 透析后补充维持量透析后补充维持量肾功能不全患者药物调整原则及方法调整原则肾功能不全患者药物调整原则及方法调整原则1616肾功能减退程度的估计表 肾肾功能功能功能功能试验试验正常正常正常正常值值肾肾功能减退功能减退功能减退功能减退轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度内生肌内生肌内生肌内生肌酐酐清除清除清除清除率率率率(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)90-90-90-90-12012012012050-9050-9050-9050-9010-5010-5010-5010-50101010442442442442(5)(5)(5)(5)血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮mol/Lmol/Lmol/Lmol/L(mg/dl)(mg/dl)(mg/dl)(mg/dl)3.21-3.21-3.21-3.21-5.355.355.355.35(9-15(9-15(9-15(9-15)7.14-7.14-7.14-7.14-12.512.512.512.5(20-35(20-35(20-35(20-35)12.5-12.5-12.5-12.5-21.421.421.421.4(35-(35-(35-(35-60)60)60)60)21.421.421.421.4(60)(60)(60)(60)肾功能减退程度的估计表肾功能减退程度的估计表 肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度1717肾功能不全患者用药调整流程肾功能不全患者用药调整流程确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物量的相互作用决定是否进行血药浓度检测肾功能不全患者用药调整流程确定药物肾功能不全患者用药调整流程确定药物1818计算血清肌酐值的Cockoroft与Gault公式肌酐值以肌酐值以肌酐值以肌酐值以mol/Lmol/Lmol/Lmol/L表示时，表示时，表示时，表示时，K=0.814K=0.814K=0.814K=0.814，如以，如以，如以，如以mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl表示，表示，表示，表示，K=72K=72K=72K=72本公式应用于女性值，求得值需乘以本公式应用于女性值，求得值需乘以本公式应用于女性值，求得值需乘以本公式应用于女性值，求得值需乘以0.850.850.850.85计算血清肌酐值的计算血清肌酐值的Cockoroft与与Gault公式肌酐值以公式肌酐值以1919确定药物确定药物尽量选择不以肾脏排泄的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄的药物，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经过肾脏排泄的药物，则需调整剂量一般以原型经肾脏排泄在40%以上的药物，肾功能障碍时，竟导致药物蓄积。确定药物尽量选择不以肾脏排泄的药物确定药物尽量选择不以肾脏排泄的药物2020药物以原型为主由肾排泄者 肾功能不全时调整药物剂量的方法有二种肾功能不全时调整药物剂量的方法有二种给常规剂量，延长给药的间隔时间给常规剂量，延长给药的间隔时间,减小剂量，给药的间隔时间不变。减小剂量，给药的间隔时间不变。测定或以血清肌酐值估计病人的肌酐清除测定或以血清肌酐值估计病人的肌酐清除率（率（CcrCcr），再以下列公式计算用药剂量），再以下列公式计算用药剂量或用药间隔时间或用药间隔时间药物以原型为主由肾排泄者药物以原型为主由肾排泄者 肾功能不全时调整药物剂量的方法有二肾功能不全时调整药物剂量的方法有二2121药物以原型为主由肾排泄者DREM(dosing in renopathy by easy-to-use DREM(dosing in renopathy by easy-to-use DREM(dosing in renopathy by easy-to-use DREM(dosing in renopathy by easy-to-use multipliers)multipliers)multipliers)multipliers)算式算式算式算式病人给药间隔时间（小时）病人给药间隔时间（小时）病人给药间隔时间（小时）病人给药间隔时间（小时）=常规间隔时间常规间隔时间常规间隔时间常规间隔时间（正常（正常（正常（正常Ccr/Ccr/Ccr/Ccr/病人病人病人病人Ccr Ccr Ccr Ccr）病人用药剂量病人用药剂量病人用药剂量病人用药剂量=常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量（正常（正常（正常（正常Ccr/Ccr/Ccr/Ccr/病人病人病人病人Ccr Ccr Ccr Ccr）CcrCcrCcrCcr可以可以可以可以GFRGFRGFRGFR代替，两者的正常值通常都以代替，两者的正常值通常都以代替，两者的正常值通常都以代替，两者的正常值通常都以100ml100ml100ml100mlminminminmin计计计计对肾外清除分数很小对肾外清除分数很小对肾外清除分数很小对肾外清除分数很小(主要由肾脏排泄主要由肾脏排泄主要由肾脏排泄主要由肾脏排泄)如青霉素如青霉素如青霉素如青霉素G G G G、氨苄青霉素、氨苄青霉素、氨苄青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋辛等可直接参考直接参考直接参考直接参考DREMDREMDREMDREM系算式。系算式。系算式。系算式。药物以原型为主由肾排泄者药物以原型为主由肾排泄者DREM(dosing in ren2222药物不以原型为主经肾排泄部分己在体内降解者部分己在体内降解者部分己在体内降解者部分己在体内降解者,则按下列公式计算则按下列公式计算则按下列公式计算则按下列公式计算给药间隔时间给药间隔时间给药间隔时间给药间隔时间=常规间隔时间常规间隔时间常规间隔时间常规间隔时间 1 1F(Kf-1)+1F(Kf-1)+1Kf=Kf=肾功不全患者肾功不全患者CcrCcr正常肾功者正常肾功者CcrCcr病人用药剂量病人用药剂量病人用药剂量病人用药剂量=常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量 F(Kf-1)+1F(Kf-1)+1 1 1F F为正常排泄百分率比为正常排泄百分率比为正常排泄百分率比为正常排泄百分率比(可在有关药物文可在有关药物文可在有关药物文可在有关药物文献中查询，如新编药物等够献中查询，如新编药物等够献中查询，如新编药物等够献中查询，如新编药物等够)。如。如。如。如F F F F无无无无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾法查询则可根据正常的药物半衰期和肾法查询则可根据正常的药物半衰期和肾法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：功能终末期的药物半衰期求算：功能终末期的药物半衰期求算：功能终末期的药物半衰期求算：F=1-F=1-F=1-F=1-T1/2T1/2T1/2T1/2正常正常正常正常/T1/2/T1/2/T1/2/T1/2终末期终末期终末期终末期药物不以原型为主经肾排泄部分己在体内降解者药物不以原型为主经肾排泄部分己在体内降解者,则按下列公式计则按下列公式计2323维持剂量的给法维持剂量的给法每次给药剂量不变，改变给药间期1.适用于治疗窗较宽的药物2.适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变给药剂量1.适用于治疗窗较窄的药物2.适用于半衰期较长的药物同时改变给药间期和每次剂量维持剂量的给法每次给药剂量不变，改变给药间期维持剂量的给法每次给药剂量不变，改变给药间期2424肾功能减退时抗菌药物选用肾功能减退时抗菌药物选用肾功能减退时抗菌药物给药方案的调整肾功能减退时抗菌药物给药方案的调整肾功能减退时抗菌药物选用肾功能减退时抗菌药物选用2525肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则.使用较低浓度时即可生效或毒性较低的药物使用较低浓度时即可生效或毒性较低的药物 2.2.避免使用半衰期期长的药物避免使用半衰期期长的药物 3.3.禁用或慎用具有肾毒性的药物禁用或慎用具有肾毒性的药物 如如;氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 万古霉素万古霉素 重金属盐重金属盐 环孢素环孢素 4.4.必须使用上述药物时应进行血药浓度及肾功能检测必须使用上述药物时应进行血药浓度及肾功能检测 5.5.按药物由肾脏排泄的百分率及肾脏损害程度调整用药剂量按药物由肾脏排泄的百分率及肾脏损害程度调整用药剂量肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则.使用较低浓度时即可生效或毒性较低的药使用较低浓度时即可生效或毒性较低的药2626肾功能减退时抗菌药物选用根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，对根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，对根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，对根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，对肾脏和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌肾脏和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌肾脏和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌肾脏和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌药分为：药分为：药分为：药分为：原剂量或剂量略减者原剂量或剂量略减者原剂量或剂量略减者原剂量或剂量略减者 剂量适当调整者剂量适当调整者剂量适当调整者剂量适当调整者 剂量必须减少者剂量必须减少者剂量必须减少者剂量必须减少者 不宜应用者不宜应用者不宜应用者不宜应用者肾功能减退时抗菌药物选用根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，肾功能减退时抗菌药物选用根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，2727原剂量或剂量略减的抗菌药物这类药物由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄，可这类药物由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄，可用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素、用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。青霉素类和头孢菌素类的部分品种。肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应略减肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应略减量的品种有氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头量的品种有氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。氯霉素、两性霉素氯霉素、两性霉素B B虽然虽然t t1/21/2变化不大，但因两药变化不大，但因两药对血液和肾脏毒性，因此应根据病情权衡利弊后对血液和肾脏毒性，因此应根据病情权衡利弊后再予以减量应用再予以减量应用。原剂量或剂量略减的抗菌药物这类药物由肝脏代谢或主要自肝胆系统原剂量或剂量略减的抗菌药物这类药物由肝脏代谢或主要自肝胆系统2828THANK YOUSUCCESS2024/6/302024/6/302929可编辑可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/122剂量需适当调整的抗菌药物这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内积聚，体内积聚，体内积聚，体内积聚，t t t t1/21/21/21/2延长，因此在肾功减退时均需根延长，因此在肾功减退时均需根延长，因此在肾功减退时均需根延长，因此在肾功减退时均需根据肾功能减退情况适当调整剂量。如部分喹诺据肾功能减退情况适当调整剂量。如部分喹诺据肾功能减退情况适当调整剂量。如部分喹诺据肾功能减退情况适当调整剂量。如部分喹诺酮类药物。酮类药物。酮类药物。酮类药物。如青霉素血药浓度超过如青霉素血药浓度超过如青霉素血药浓度超过如青霉素血药浓度超过100mg/l100mg/l100mg/l100mg/l或脑脊液浓度超或脑脊液浓度超或脑脊液浓度超或脑脊液浓度超过过过过8mg/l 8mg/l 8mg/l 8mg/l 时则有出现时则有出现时则有出现时则有出现“青霉素脑病青霉素脑病青霉素脑病青霉素脑病”的可能；在的可能；在的可能；在的可能；在青霉素每日剂量超过青霉素每日剂量超过青霉素每日剂量超过青霉素每日剂量超过1000100010001000万万万万U U U U ，而患者的内生肌，而患者的内生肌，而患者的内生肌，而患者的内生肌酐清除率低于酐清除率低于酐清除率低于酐清除率低于20 ml/min 20 ml/min 20 ml/min 20 ml/min 时，则很易发生。梭苄时，则很易发生。梭苄时，则很易发生。梭苄时，则很易发生。梭苄西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾功减退者除有发生功减退者除有发生功减退者除有发生功减退者除有发生“脑病脑病脑病脑病”外，还可导致电解外，还可导致电解外，还可导致电解外，还可导致电解质紊乱。质紊乱。质紊乱。质紊乱。剂量需适当调整的抗菌药物这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但剂量需适当调整的抗菌药物这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但3030剂量必须减少的抗菌药物l l这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基糖苷类和糖肽类如万古霉素排泄。氨基糖苷类和糖肽类如万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度以防耳均应在调整剂量时监测血药浓度以防耳肾毒性的发生；肾毒性的发生；l l血液透析可清除大部分氨基糖苷类，因血液透析可清除大部分氨基糖苷类，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需补给剂量。后也需补给剂量。l l多粘菌素类肾毒性大，尽量避免应用。多粘菌素类肾毒性大，尽量避免应用。剂量必须减少的抗菌药物这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄剂量必须减少的抗菌药物这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄3131不宜应用的抗菌药物这类药物有四环素类（多西环素除外）这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、奈啶酸等。呋喃类、奈啶酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质血四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应聚，产生对神经系统的毒性反应。不宜应用的抗菌药物这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、不宜应用的抗菌药物这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、3232喹诺酮类药物主要通过肝代谢的FQNs：莫西沙星主要经肾排泄的药物：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，盐酸加替沙星喹诺酮类药物主要通过肝代谢的喹诺酮类药物主要通过肝代谢的FQNs：莫西沙星：莫西沙星3333肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整根据肾功试验调整剂量肾功能减退时给药方案的调整根据肾功试验调整剂量3434 根据肾功试验调整剂量即在肾功能即在肾功能轻、中和重轻、中和重度损害时，将每度损害时，将每日剂量分别降为原剂量的日剂量分别降为原剂量的1/22/31/22/31/22/31/22/3，1/51/21/51/21/51/21/51/2和和1/101/51/101/51/101/51/101/5。肾功能试验中以肾功能试验中以内生肌酐清除率内生肌酐清除率最具参最具参考价值；在肾功正常时其为考价值；在肾功正常时其为90120 ml/min90120 ml/min90120 ml/min90120 ml/min，根据肾功试验调整剂量即在肾功能轻、中和重度损害时，将根据肾功试验调整剂量即在肾功能轻、中和重度损害时，将3535根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔和给药间隔肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时减量更适宜，也可两种方法结合应用；首次剂量仍按正常剂量给予。除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔。根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔肾损伤时药物剂量可以减量根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔肾损伤时药物剂量可以减量3636根据血药浓度监测结果制定个根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案体化给药方案对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。体化的给药方案。个体化给药方案的拟订可按峰个体化给药方案的拟订可按峰谷浓度法调整，谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算；此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算；也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计个体化给药方案的设计。根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案对于毒性大的氨基糖苷类根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案对于毒性大的氨基糖苷类3737肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整物剂量的调整某些抗菌药物可通过某些抗菌药物可通过透析透析从体内从体内清除清除，使血，使血药药浓度降低浓度降低而影响疗效，此时需而影响疗效，此时需补给剂量补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数氨基糖苷类、多数内酰胺类内酰胺类可通过透析可通过透析清除，清除，需补给剂量需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素粘菌素和两性霉素B B等等不受不受影响，影响，无需补充剂无需补充剂量量。肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整某些抗菌药物可通过透肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整某些抗菌药物可通过透3838肾功不全与合理用药课件肾功不全与合理用药课件3939肾功能减退抗菌药物的应用抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物肾肾功能减退功能减退功能减退功能减退时时的的的的应应用用用用红红霉素、阿奇霉素、阿奇霉素、阿奇霉素、阿奇霉素等大霉素等大霉素等大霉素等大环环内内内内酯类酯类利福平利福平利福平利福平克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素多西多西多西多西环环素素素素氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林苯苯苯苯唑唑西林西林西林西林头孢哌酮头孢哌酮头孢头孢曲松曲松曲松曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维维酸酸酸酸替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉克拉克拉克拉维维酸酸酸酸哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三三三三唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦氯氯霉素霉素霉素霉素两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B异烟异烟异烟异烟肼肼甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑口口口口服液服液服液服液可可可可应应用，按原治用，按原治用，按原治用，按原治疗疗量量量量或略减量或略减量或略减量或略减量青霉素青霉素青霉素青霉素羧苄羧苄西林西林西林西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林头孢唑头孢唑啉啉啉啉头孢噻头孢噻吩吩吩吩头孢头孢氨氨氨氨苄苄头孢头孢拉定拉定拉定拉定头孢呋头孢呋辛辛辛辛头孢头孢西丁西丁西丁西丁头孢头孢他他他他啶啶头孢唑肟头孢唑肟头孢头孢吡吡吡吡肟肟氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南/西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁美美美美罗罗培南培南培南培南氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星磺胺甲噁磺胺甲噁磺胺甲噁磺胺甲噁唑唑甲氧甲氧甲氧甲氧苄啶苄啶氟康氟康氟康氟康唑唑吡吡吡吡嗪酰嗪酰胺胺胺胺可可可可应应用，治用，治用，治用，治疗疗量需减量需减量需减量需减少少少少庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素链链霉素霉素霉素霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁氟胞氟胞氟胞氟胞嘧啶嘧啶伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射剂剂避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有指征指征指征指征应应用者用者用者用者调调整整整整给药给药方案方案方案方案*四四四四环环素素素素土霉素土霉素土霉素土霉素呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因萘啶萘啶酸酸酸酸特比特比特比特比萘萘芬芬芬芬不宜不宜不宜不宜选选用用用用注：注：注：注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。肾功能减退抗菌药物的应用肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等肾功能减退抗菌药物的应用肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等4040引起肾脏不良反应的常见药物引起肾脏不良反应的常见药物引起肾脏不良反应的常见药物抗生素：氨基糖苷类抗生素抗生素：氨基糖苷类抗生素4141抗结核病药结核病药联合应用，可提高结核病的疗效及降结核病药联合应用，可提高结核病的疗效及降低耐受性，但联合用药较单一用药更易发生急低耐受性，但联合用药较单一用药更易发生急性药物性肾间质性肾炎，如利福平、异烟肼、性药物性肾间质性肾炎，如利福平、异烟肼、乙胺丁醇、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠等都可引起急性肾等都可引起急性肾间质性肾炎，间歇用药更易发生，间质性肾炎，间歇用药更易发生，最常见者为最常见者为最常见者为最常见者为利福平利福平利福平利福平，发病机理可能与利福平抗体产生有关发病机理可能与利福平抗体产生有关发病机理可能与利福平抗体产生有关发病机理可能与利福平抗体产生有关常呈现发热、寒战、胁腹部痛和无尿常呈现发热、寒战、胁腹部痛和无尿对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 可引起结晶尿、蛋白尿、管可引起结晶尿、蛋白尿、管可引起结晶尿、蛋白尿、管可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿和血尿，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和型尿和血尿，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和型尿和血尿，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和型尿和血尿，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性。毒性。毒性。毒性。抗结核病药结核病药联合应用，可提高结核病的疗效及降低耐受性，抗结核病药结核病药联合应用，可提高结核病的疗效及降低耐受性，4242非甾体类抗炎药和止痛药 肾脏与皮肤、胃肠道是非甾体类抗炎药肾脏与皮肤、胃肠道是非甾体类抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)最常累及的部位，最常累及的部位，部分肾脏病学专家部分肾脏病学专家部分肾脏病学专家部分肾脏病学专家认为，由认为，由认为，由认为，由NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs引起的急性肾功能衰竭仅次于引起的急性肾功能衰竭仅次于引起的急性肾功能衰竭仅次于引起的急性肾功能衰竭仅次于氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素。前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素(PGI)(PGI)(PGI)(PGI)是血管扩张剂及血小板凝聚的是血管扩张剂及血小板凝聚的是血管扩张剂及血小板凝聚的是血管扩张剂及血小板凝聚的抑制剂，肾小动脉主要由扩张血管的前列腺素抑制剂，肾小动脉主要由扩张血管的前列腺素抑制剂，肾小动脉主要由扩张血管的前列腺素抑制剂，肾小动脉主要由扩张血管的前列腺素控制。在前列腺素合成方面，肾具有重要作用，控制。在前列腺素合成方面，肾具有重要作用，控制。在前列腺素合成方面，肾具有重要作用，控制。在前列腺素合成方面，肾具有重要作用，肾血管内皮细胞，肾小球膜细胞，肾小球囊上肾血管内皮细胞，肾小球膜细胞，肾小球囊上肾血管内皮细胞，肾小球膜细胞，肾小球囊上肾血管内皮细胞，肾小球膜细胞，肾小球囊上皮细胞，肾髓质和乳头的间质细胞，收集管的皮细胞，肾髓质和乳头的间质细胞，收集管的皮细胞，肾髓质和乳头的间质细胞，收集管的皮细胞，肾髓质和乳头的间质细胞，收集管的上皮细胞，都具有合成前列腺素的能力。这也上皮细胞，都具有合成前列腺素的能力。这也上皮细胞，都具有合成前列腺素的能力。这也上皮细胞，都具有合成前列腺素的能力。这也是肾脏发挥生理机能的基础。是肾脏发挥生理机能的基础。是肾脏发挥生理机能的基础。是肾脏发挥生理机能的基础。NSAIDNSAIDNSAIDNSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等止痛药：非那西丁止痛药：非那西丁止痛药：非那西丁止痛药：非那西丁 氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等等等等非甾体类抗炎药和止痛药非甾体类抗炎药和止痛药 肾脏与皮肤、胃肠道是非甾体类抗炎药肾脏与皮肤、胃肠道是非甾体类抗炎药(4343NSAIDNSAID和止痛药和止痛药非特异抑制环氧化酶非特异抑制环氧化酶使舒血管性前列腺素合使舒血管性前列腺素合使舒血管性前列腺素合使舒血管性前列腺素合成减少，产生缩血管效应，成减少，产生缩血管效应，成减少，产生缩血管效应，成减少，产生缩血管效应，肾脏入球小动脉肾脏入球小动脉收缩导致肾内血流量下降。肾损害的发生与收缩导致肾内血流量下降。肾损害的发生与竞争性抑制前列腺素竞争性抑制前列腺素(PG)(PG)合成密切相关合成密切相关大剂量大剂量NSAIDNSAID和止痛药可以对肾小管产生直接和止痛药可以对肾小管产生直接毒性作用毒性作用易感因素有高龄、原有基础病或低血容量状易感因素有高龄、原有基础病或低血容量状态、原有肾小球疾病或肾功能损害。态、原有肾小球疾病或肾功能损害。肾乳头坏死最常见肾乳头坏死最常见,约占约占90%.90%.NSAID和止痛药非特异抑制环氧化酶使舒血管性前列腺素合成减和止痛药非特异抑制环氧化酶使舒血管性前列腺素合成减4444ACEIACEIACEI类药物不仅有平稳的降压作用，而且还能有效减少尿蛋白。但因其能扩张扩张出球小动脉，降低肾小球的囊内滤过压，出球小动脉，降低肾小球的囊内滤过压，引起肾小球滤过率引起肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降及血肌酐升下降及血肌酐升高。高。血清肌酐(Scr)265mol/L时,是否仍能应用ACEI认识尚未统一。ACEIACEI类药物不仅有平稳的降压作用，而且还能有效减少类药物不仅有平稳的降压作用，而且还能有效减少4545血管紧张素II受体阻断剂(ARB)ARBARB通过阻断通过阻断AT1AT1受体受体,不仅降低体循环血压不仅降低体循环血压,还存在非还存在非血流动力学方面的作用血流动力学方面的作用,如抑制细胞外基质如抑制细胞外基质(ECM)(ECM)在肾在肾脏局部的积聚、下调肾脏皮质转化因子脏局部的积聚、下调肾脏皮质转化因子(TGF2)(TGF2)的的表达、减少肾脏细胞凋亡、改善肾组织的高代谢状态表达、减少肾脏细胞凋亡、改善肾组织的高代谢状态和抗过氧化酶活性等作用来降低尿蛋白排泄量和抗过氧化酶活性等作用来降低尿蛋白排泄量,延缓肾延缓肾动脉硬化及肾脏纤维化的进展动脉硬化及肾脏纤维化的进展,对肾脏具有显著的保护对肾脏具有显著的保护作用。作用。与与ACEIACEI相比，相比，ARBARB有以下的优势有以下的优势:ARB:ARB扩张出、入球小动扩张出、入球小动脉强度的差异不如脉强度的差异不如ACEIACEI明显；明显；ARBARB肾脏贮钾作用比肾脏贮钾作用比ACEIACEI轻等。在轻等。在AT1AT1受体拮抗剂引起泌尿系统的药物不良反应受体拮抗剂引起泌尿系统的药物不良反应(ADR)(ADR)中，只报道了氯沙坦会引起肾功能改变中，只报道了氯沙坦会引起肾功能改变,停药后停药后可逆转可逆转。血管紧张素血管紧张素II受体阻断剂受体阻断剂(ARB)ARB通过阻断通过阻断AT1受体受体4646造影剂造影剂 造造影影剂剂的的基基本本成成分分是是有有机机碘碘，具具有有一一定定的的肾肾毒毒性性作用作用其主要发生机制包括造影剂的直接化学毒性（离子性及含碘物质）、渗透毒性及组分中与粘度相关的毒性。其中渗透压及粘度是导致对比剂肾病发生的重要因素。造造影剂肾病的发生率高达影剂肾病的发生率高达70%70%，原原有有肾肾脏脏病病，老老年年，血血容容量量不不足足以以及及大大剂剂量量造造影影剂在短期内反复注射的患者，发生率更高剂在短期内反复注射的患者，发生率更高造影剂造影剂 造影剂的基本成分是有机碘，具有一定的肾毒性作用造影剂的基本成分是有机碘，具有一定的肾毒性作用4747利尿剂 利尿剂是通过影响肾小管的重吸收和分泌等功利尿剂是通过影响肾小管的重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。能实现其利尿作用。慢性肾功能不全者因肾血流量减少，近端小管慢性肾功能不全者因肾血流量减少，近端小管分泌功能障碍并有水钠潴留。而利尿剂过量又分泌功能障碍并有水钠潴留。而利尿剂过量又容易导致血容量不足，造成血压下降，而引起容易导致血容量不足，造成血压下降，而引起心、脑等器官血供不足，血肌酐可异常增高达心、脑等器官血供不足，血肌酐可异常增高达30%30%，各类利尿剂均有潜在的肾毒性，应用后均有引各类利尿剂均有潜在的肾毒性，应用后均有引起肾损害的可能。起肾损害的可能。襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素合用等抗生素合用,肾毒性和耳毒性增加肾毒性和耳毒性增加,尤其是尤其是原有肾损害者。原有肾损害者。利尿剂利尿剂 利尿剂是通过影响肾小管的重吸收和分泌等功能实现其利尿利尿剂是通过影响肾小管的重吸收和分泌等功能实现其利尿4848利尿剂肾功能不全者参考血肌酐水平选用利尿剂：肌肾功能不全者参考血肌酐水平选用利尿剂：肌肾功能不全者参考血肌酐水平选用利尿剂：肌肾功能不全者参考血肌酐水平选用利尿剂：肌酐酐酐酐159umol/L(1.8mg/dL)159umol/L(1.8mg/dL)159umol/L(1.8mg/dL)159umol/L(159umol/L(1.8mg/dL)159umol/L(1.8mg/dL)159umol/L(1.8mg/dL)159umol/L(1.8mg/dL)者，一者，一者，一者，一般只能选用襻利尿剂。般只能选用襻利尿剂。般只能选用襻利尿剂。般只能选用襻利尿剂。在严重肾功能不全在严重肾功能不全(Scr 300mol/L,Ccr(Scr 300mol/L,Ccr 20 mL/min)20 mL/min)的患者中的患者中,呋塞米使用的最大呋塞米使用的最大剂量是静脉注射剂量是静脉注射160160200 mg 200 mg 或口服或口服320320400 400 mgmg。若对最大剂量的反应仍不满意。若对最大剂量的反应仍不满意,则需加用则需加用噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂。此外，严重肾功能不全患者此外，严重肾功能不全患者应避免使用保钾利应避免使用保钾利应避免使用保钾利应避免使用保钾利尿剂尿剂尿剂尿剂，以防发生高钾血症，以防发生高钾血症。利尿剂利尿剂4949产生的原因 1.肿瘤细胞在短时间内崩解：形成结晶，引起阻塞。2.直接损害肾脏 顺铂是最易引起肾脏损害的药物 抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性产生的原因产生的原因 抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性5050抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性药药物物物物常常常常见见毒性毒性毒性毒性顺铂顺铂肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰卡卡卡卡铂铂肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全较较顺铂顺铂少少少少见见卡氮芥卡氮芥卡氮芥卡氮芥肾肾小球硬化，小球硬化，小球硬化，小球硬化，肾肾小管萎小管萎小管萎小管萎缩缩，间质纤维间质纤维化化化化环环磷磷磷磷酰酰胺胺胺胺肾肾小管小管小管小管损伤损伤丝丝裂霉素裂霉素裂霉素裂霉素肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全/溶血性尿毒症溶血性尿毒症溶血性尿毒症溶血性尿毒症综综合症合症合症合症贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗蛋白尿，严重时可引起肾病综合征蛋白尿，严重时可引起肾病综合征蛋白尿，严重时可引起肾病综合征蛋白尿，严重时可引起肾病综合征甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤损损害害害害肾肾小球小球小球小球滤过滤过和和和和肾肾小管排泄小管排泄小管排泄小管排泄抗肿瘤药物的肾毒性药物常见毒性顺铂肾小管上皮坏死，严重时可致抗肿瘤药物的肾毒性药物常见毒性顺铂肾小管上皮坏死，严重时可致5151以预防为主 监测肾功能指标 注意水化、碱化尿液、使用解救药 顺铂 甲氨蝶呤 环磷酰胺 注意药物间的相互作用 抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性以预防为主以预防为主 抗肿瘤药物的肾毒性抗肿瘤药物的肾毒性5252免疫抑制剂 部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾脏毒性作部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾脏毒性作部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾脏毒性作部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾脏毒性作用，如环胞素、他克莫司、甲氨蝶呤等。用，如环胞素、他克莫司、甲氨蝶呤等。用，如环胞素、他克莫司、甲氨蝶呤等。用，如环胞素、他克莫司、甲氨蝶呤等。环孢素环孢素环孢素环孢素A(CsA)A(CsA)A(CsA)A(CsA)肾毒性是限制其临床应用的主肾毒性是限制其临床应用的主肾毒性是限制其临床应用的主肾毒性是限制其临床应用的主要副作用，要副作用，要副作用，要副作用，10%10%10%10%40%40%40%40%的服用者出现肾毒性。的服用者出现肾毒性。的服用者出现肾毒性。的服用者出现肾毒性。CsACsACsACsA肾毒性分为急性和慢性两种，急性肾毒性肾毒性分为急性和慢性两种，急性肾毒性肾毒性分为急性和慢性两种，急性肾毒性肾毒性分为急性和慢性两种，急性肾毒性主要与主要与主要与主要与CsACsACsACsA促进肾小球旁细胞合成肾素，激活促进肾小球旁细胞合成肾素，激活促进肾小球旁细胞合成肾素，激活促进肾小球旁细胞合成肾素，激活肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统，导致肾血管收缩有关；血管紧张素系统，导致肾血管收缩有关；血管紧张素系统，导致肾血管收缩有关；血管紧张素系统，导致肾血管收缩有关；慢性肾毒性与慢性肾毒性与慢性肾毒性与慢性肾毒性与CsACsACsACsA间接促进间接促进间接促进间接促进TGF-TGF-TGF-TGF-等多种细胞等多种细胞等多种细胞等多种细胞因子表达，引起肾间质纤维化等有关因子表达，引起肾间质纤维化等有关因子表达，引起肾间质纤维化等有关因子表达，引起肾间质纤维化等有关。免疫抑制剂免疫抑制剂 部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾脏毒性作用，如环部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾脏毒性作用，如环5353药物肾毒性的预防原则(1)(1)(1)(1)一些肾毒性大的药物应避免全身用药，如顺铂在治一些肾毒性大的药物应避免全身用药，如顺铂在治一些肾毒性大的药物应避免全身用药，如顺铂在治一些肾毒性大的药物应避免全身用药，如顺铂在治疗肿瘤时可以采取腹腔内用药，减少用药总量。疗肿瘤时可以采取腹腔内用药，减少用药总量。疗肿瘤时可以采取腹腔内用药，减少用药总量。疗肿瘤时可以采取腹腔内用药，减少用药总量。(2)(2)(2)(2)抗感染治疗时，监测氨基糖苷类等毒性较大的药物抗感染治疗时，监测氨基糖苷类等毒性较大的药物抗感染治疗时，监测氨基糖苷类等毒性较大的药物抗感染治疗时，监测氨基糖苷类等毒性较大的药物的血浓度，使其维持在有效的治疗浓度范围内。尤其的血浓度，使其维持在有效的治疗浓度范围内。尤其的血浓度，使其维持在有效的治疗浓度范围内。尤其的血浓度，使其维持在有效的治疗浓度范围内。尤其是对年龄较大的患者，应在保证疗效的前提下，选择是对年龄较大的患者，应在保证疗效的前提下，选择是对年龄较大的患者，应在保证疗效的前提下，选择是对年龄较大的患者，应在保证疗效的前提下，选择肾毒性较小的抗菌药物。肾毒性较小的抗菌药物。肾毒性较小的抗菌药物。肾毒性较小的抗菌药物。(3)(3)(3)(3)减少或避免使用能改变肾血流动力学的药物，避免减少或避免使用能改变肾血流动力学的药物，避免减少或避免使用能改变肾血流动力学的药物，避免减少或避免使用能改变肾血流动力学的药物，避免危险因素，例如，可选择低毒或无毒性的药物；在使危险因素，例如，可选择低毒或无毒性的药物；在使危险因素，例如，可选择低毒或无毒性的药物；在使危险因素，例如，可选择低毒或无毒性的药物；在使用用用用ACEIACEIACEIACEI时从小剂量开始，或采取措施纠正危险因素后时从小剂量开始，或采取措施纠正危险因素后时从小剂量开始，或采取措施纠正危险因素后时从小剂量开始，或采取措施纠正危险因素后应用。应用。应用。应用。(4)(4)(4)(4)对易积聚在肾小管上皮细胞的药物应用，应采取措对易积聚在肾小管上皮细胞的药物应用，应采取措对易积聚在肾小管上皮细胞的药物应用，应采取措对易积聚在肾小管上皮细胞的药物应用，应采取措施减少肾小管对药物的重吸收。如使用顺铂或显影剂施减少肾小管对药物的重吸收。如使用顺铂或显影剂施减少肾小管对药物的重吸收。如使用顺铂或显影剂施减少肾小管对药物的重吸收。如使用顺铂或显影剂时，进行充分水化，减少药物在肾小管的积聚时，进行充分水化，减少药物在肾小管的积聚时，进行充分水化，减少药物在肾小管的积聚时，进行充分水化，减少药物在肾小管的积聚。药物肾毒性的预防原则药物肾毒性的预防原则(1)一些肾毒性大的药物应避免全身用药，一些肾毒性大的药物应避免全身用药，5454药物肾毒性的预防原则(5)(5)(5)(5)对尿液中药物浓度高的药物，也应充分水化。对尿液中药物浓度高的药物，也应充分水化。对尿液中药物浓度高的药物，也应充分水化。对尿液中药物浓度高的药物，也应充分水化。例如用氯化钠注射液预防两性霉素的肾毒性；例如用氯化钠注射液预防两性霉素的肾毒性；例如用氯化钠注射液预防两性霉素的肾毒性；例如用氯化钠注射液预防两性霉素的肾毒性；应用甘露醇作为渗透性利尿剂及充分水化，使应用甘露醇作为渗透性利尿剂及充分水化，使应用甘露醇作为渗透性利尿剂及充分水化，使应用甘露醇作为渗透性利尿剂及充分水化，使肾小管液量增加，从而可降低一些显影剂的肾肾小管液量增加，从而可降低一些显影剂的肾肾小管液量增加，从而可降低一些显影剂的肾肾小管液量增加，从而可降低一些显影剂的肾毒性。毒性。毒性。毒性。(6(6(6(6 酸性的尿液易使一些对酸性的尿液易使一些对酸性的尿液易使一些对酸性的