肺结核的诊断和治疗模板课件

肺结核的肺结核的诊断及治疗诊断及治疗肺肺结结核的核的1 结核病是结核杆菌引起结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。是全国十大死亡病因之一。概概 述述 结结核病是核病是结结核杆菌引起的慢性核杆菌引起的慢性传传2肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件3主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。和牛型为主要病原菌。属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需周才能繁殖为菌落。基上培养需周才能繁殖为菌落。涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的杆菌。检为细长、稍弯的杆菌。对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。菌方法。（一）（一）结结核杆菌主要分核杆菌主要分为为人型、牛型和鼠型等人型、牛型和鼠型等类类型，人型和牛型型，人型和牛型为为4肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件5（二）（二）结结核菌的成分与致病作用核菌的成分与致病作用6抵抗力：结核菌胞壁含多量类脂质，具疏水性和对环境的理化因素有较强抵抗力。在干燥痰中可存活68个月。煮沸1min，紫外线照射110 min，75%乙醇接触数分钟，5%甲酚皂（来苏）溶液接触12h，日光直接照射27h均可杀死结核杆菌。耐药性：耐药杆菌对结核病化学疗法的效果与结核病流行的影响尤为重要。结核菌对抗结核药物的耐药性主要是染色体突变所引起。（三）抵抗力、耐（三）抵抗力、耐药药性、性、变变异抵抗力：异抵抗力：结结核菌胞壁含多量核菌胞壁含多量类类脂脂质质，具，具7从细菌流行病角度可分为原发耐药和继发耐药。前者指从未接触过化学药物治疗的野生结核菌株对某种抗结核药物产生单一耐药。后者指接受过药物治疗的结核患者出现的结核菌耐药。多重耐药：一般认为指体外至少对INH或RFP2个或2个以上药物同时耐药的结核菌。最近又发现了对抗结核药物广泛耐药患者。从从细细菌流行病角度可分菌流行病角度可分为为原原发发耐耐药药和和继发继发耐耐药药。前者指从未接触。前者指从未接触过过化化8变异：MTB在物理、化学（如抗结核药物药物）以及免疫等作用下，可发生细胞壁部分或完全缺损，形成细胞壁缺陷型，简称结核分枝杆菌L型菌。MTB-L型菌细胞壁缺陷，抗原物质减少，抗原性减弱，可在宿主的巨噬细胞内增长繁殖，从而逃避宿主免疫防御机制的作用，并长期存活。而其生物学特性、致病性、药物敏感性等特性均可发生改变，宿主的免疫学反应OT或PPD试验常呈阴性。变变异：异：MTB在物理、化学（如抗在物理、化学（如抗结结核核药药物物药药物）以及免疫等作用下物）以及免疫等作用下9群群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。群群：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。群群：为偶然繁殖菌，同群。群群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。（四）病灶中不同生（四）病灶中不同生长长速度的菌群群：代速度的菌群群：代谢谢旺盛不断繁殖，致病力旺盛不断繁殖，致病力10传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。（五）（五）传传染源和染源和传传播途径播途径传传染源：主要是排菌的肺染源：主要是排菌的肺结结核病人，尤其是核病人，尤其是11免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的。（先天免疫力）是非特异性的。接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核（后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。的致敏和细胞吞噬作用的增强。结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属于第于第型（迟发型变态反应），使局部出现渗出型（迟发型变态反应），使局部出现渗出炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。（六）人体的反（六）人体的反应应性免疫与性免疫与变态变态反反应应：人体：人体对结对结核菌的自然免疫力（核菌的自然免疫力（12免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。坏，但对细菌也不利。严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌素试验无反应。素试验无反应。入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传播携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传播（隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。（隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗）成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗）机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而成空洞。甚至干酪变质、液化而成空洞。免疫免疫对对人体起保人体起保护护作用，作用，变态变态反反应应常伴有常伴有组织组织破坏，但破坏，但对细对细菌也不利菌也不利13（七）（七）结结核病灶的播散核病灶的播散14二二.病理病理15结核菌侵入人体后引起炎症反结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、复杂，但其基本病变主要有渗出、增生和变质三个方面增生和变质三个方面.（一）（一）结结核菌引起的基本病核菌引起的基本病变变结结核菌侵入人体后引起炎症反核菌侵入人体后引起炎症反应应，细细16充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核病的早期或病灶发生恶化时，有往往出现在结核病的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。全吸收消散。.渗出渗出为为主的病主的病变变充血、水充血、水肿肿和白和白细细胞浸胞浸润润，早期渗出性病灶中，早期渗出性病灶中17开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞类上皮细胞”，从而，从而形成结核病的特征性病变形成结核病的特征性病变结核结节结核结节，“结核结核”由此得名。由此得名。另一种表现是另一种表现是结核性肉芽肿结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。2增生增生为为主的病主的病变变开始开始时时可有一短可有一短暂暂的渗出的渗出阶阶段，当大段，当大单单核核细细胞吞噬胞吞噬18常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。死，这是一种彻底的凝固性坏死。大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。状似干酪，故名干酪样坏死。.变质为变质为主的病主的病变变常常发发生在渗出和增生性病生在渗出和增生性病变变的基的基础础上，是病情上，是病情恶恶19.三种病三种病变变可同可同时时存在于一个肺部病灶但往往有一种病存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为变为主，干主，干20三三.结结核病的核病的临临床分型床分型21.原原发发型肺型肺结结核：当人体抵抗力降低核：当人体抵抗力降低时时，吸入感染的，吸入感染的结结核菌在肺部核菌在肺部22症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振和体重减轻，数周好转。食欲不振和体重减轻，数周好转。线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。可在人体过敏状态下引起胸膜炎。可在人体过敏状态下引起胸膜炎。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。临临床表床表现现症状多症状多轻轻微而短微而短暂暂，可，可类类似感冒，有微似感冒，有微热热、咳嗽、食欲不振、咳嗽、食欲不振23急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。常可伴发结核性脑膜炎。线显示肺内病灶细小线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。早期病灶在透散于两肺。早期病灶在透视下不够明显易误诊为其视下不够明显易误诊为其他发热性疾病。他发热性疾病。.血行播散型肺血行播散型肺结结核：多由原核：多由原发发性肺性肺结结核核发发展而来，但成人更多展而来，但成人更多见见24亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分新旧不等，较对称地分布在两肺上中部临床可布在两肺上中部临床可无明显中毒症状，病情无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，病人常发展也较缓慢，病人常不自觉。不自觉。亚亚急性性和慢性血行播散型肺急性性和慢性血行播散型肺结结核：是当人体免疫力核：是当人体免疫力较较高高时时，少量，少量结结25以浸润病变为主以浸润病变为主以增殖病变为主以增殖病变为主.继发继发型肺型肺结结核：由于初染后体内潜伏的核：由于初染后体内潜伏的结结核菌重新活核菌重新活动动而而发发病，病，26肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件27肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件28肺肺结结核的演核的演变过变过程程29典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经线健康检查才被发病灶轻微，常无明显症状，经线健康检查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经线检查，往往是急性毒性症状和呼吸道症状，经线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。四四.肺肺结结核的核的临临床症状和体征典型肺床症状和体征典型肺结结核起病核起病缓渐缓渐，病程，病程经过较经过较30全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。妇女可有月经失调或闭经。呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液性或脓性，有呈粘液性或脓性，有1/31/3病人有不同程度咯血，伴有低热，病人有不同程度咯血，伴有低热，如持续不退，多提示结核病灶播散。如持续不退，多提示结核病灶播散。大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，一般不剧烈。一般不剧烈。慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚至紫绀。至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难。并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难。（一）症状全身毒血症状：表一）症状全身毒血症状：表现为现为午后低午后低热热、乏力、食欲减退、体、乏力、食欲减退、体31早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。音。肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时对诊断有参考意义。对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。（二）体征早期病（二）体征早期病变变小或位于肺小或位于肺组织组织深部，多无异常体征。深部，多无异常体征。32结核菌检查结核菌检查线检查线检查结核菌素试验和其它结核菌素试验和其它五五.肺肺结结核的核的实验实验室室检查结检查结核菌核菌检查检查33痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据。痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量1010万万条条mlml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。镜检结果报告标准：每镜检结果报告标准：每300300视野未检出者为（视野未检出者为（-），），每每300300视野检出视野检出1212条者报菌数；每条者报菌数；每100100视野检出视野检出3939条者为（条者为（+）；每）；每1010视野检出视野检出3939条者为（条者为（+）；）；每视野检出每视野检出1919者为（者为（+）；每视野检出）；每视野检出1010条条者为（者为（+）厚涂片法能提高发现率。厚涂片法能提高发现率。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查找结核菌。找结核菌。（一）（一）结结核菌核菌检查检查痰中找到痰中找到结结合菌是确合菌是确诊诊肺肺结结核的主要依据。核的主要依据。34成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。痰菌量较少，可用集菌法。痰菌量较少，可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。成人可做成人可做纤纤支支镜检查镜检查或从冲洗液中或从冲洗液中查查找。找。35肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影等。胸部检查也有帮助。等。胸部检查也有帮助。肺结核常见线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸肺结核常见线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸润性病灶、干酪性病灶和空洞。润性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。播散迹象。病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，均属活动性病变。形成，均属活动性病变。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。（二）影象学（二）影象学检查检查肺部肺部线线片、片、荧荧光透光透视视外，必要外，必要时时采用点片或特殊采用点片或特殊36THANK YOUSUCCESS2024/6/2937可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/123旧结素（）：是从生长过结核菌的液体培养旧结素（）：是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白，可测定人体是否受过感染。蛋白，可测定人体是否受过感染。人群普查中可用人群普查中可用1 1：20002000的稀释液的稀释液5 5个单位在个单位在左前臂屈侧做皮内注射。左前臂屈侧做皮内注射。经经48487272小时小时后测量小时小时后测量皮肤硬结直径皮肤硬结直径5mm5mm为阴为阴性，性，5 59mm9mm为弱阳性，为弱阳性，101019mm19mm为阳性反应，为阳性反应，20mm20mm以上或局部皮肤水以上或局部皮肤水疱与坏死者为强阳性。疱与坏死者为强阳性。（三）（三）结结核菌素核菌素试验试验1.旧旧结结素（素（OT）：旧）：旧结结素（）：是从素（）：是从38因不产生非特异性反应目前纯结素因不产生非特异性反应目前纯结素试验（试验（PPDPPD）已经取代旧结素试验）已经取代旧结素试验OTOT。PPD 0.1ml 5PPD 0.1ml 5个单位用于临床诊断：个单位用于临床诊断：5U0.1ml5U0.1ml注入左前臂屈侧上中注入左前臂屈侧上中1/31/3交交界处作皮内注射形成皮丘，界处作皮内注射形成皮丘，72h72h观观察局部硬结直径记录结果：察局部硬结直径记录结果：59mm59mm弱阳性反应（弱阳性反应（+），），1019mm 1019mm 中度中度阳性反应（阳性反应（+），），20mm20mm或不足或不足20mm20mm但有水泡或坏死为强阳性反应但有水泡或坏死为强阳性反应（+）。）。2.结结素的素的纯纯蛋白衍生物（蛋白衍生物（PPD）因不）因不产产生非特异性反生非特异性反应应目前目前纯结纯结39在3岁以下婴幼儿结素试验阳性反应按活动性结核病论，成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查。如用1U高稀释度液作皮试呈强阳性反应，可提示体内有活动性结核灶。在在3岁岁以下以下婴婴幼儿幼儿结结素素试验试验阳性反阳性反应应按活按活动动性性结结核病核病论论，成人，成人强强阳性阳性40除引起局部皮肤反应外，还可引起原有结核病灶除引起局部皮肤反应外，还可引起原有结核病灶和全身反应。和全身反应。临床诊断一般用临床诊断一般用5 5单位，如无反应，可于一周后再单位，如无反应，可于一周后再用用5 5单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多可排除结核感染。可排除结核感染。结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。采用高稀释度采用高稀释度1 1单位皮试呈强阳性者，表示体内有单位皮试呈强阳性者，表示体内有活动活动性结合灶。活动活动性结合灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，3 3岁以下岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病。强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病。3.结结素素试验试验的的临临床意床意义义（除前述外）除引起局部皮肤反（除前述外）除引起局部皮肤反应应外，外，还还可可41血象一般无异常，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。血象一般无异常，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。活动性结核血沉加快。活动性结核血沉加快。无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，可做酶无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。纤支镜检查纤支镜检查浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检T-SPORTT-SPORT：有数据表明目前敏感性及特异性：有数据表明目前敏感性及特异性 95%95%。阳性提示有活动性结核，阴性不能排除。阳性提示有活动性结核，阴性不能排除。4.其它其它检查检查（对诊对诊断无特异性价断无特异性价值值）血象一般无异常，急慢性粟）血象一般无异常，急慢性粟42六六.肺肺结结核的核的诊诊断断43肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件441.病病变变范范围围和空洞部位：以第二和第四前肋下和空洞部位：以第二和第四前肋下缘缘内端水平将肺分内端水平将肺分为为45肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件462.痰痰结结核菌核菌检查检查47初治：凡既往未用过抗结核药初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间物治疗或用药时间1 1个月的个月的新发病例。新发病例。复治：凡既往应用过抗结核药复治：凡既往应用过抗结核药物治疗物治疗1 1个月的新发病例、个月的新发病例、复发病例、初治治疗失败的病复发病例、初治治疗失败的病人等。人等。3.化化疗疗史：分初治与复治初治：凡既往未用史：分初治与复治初治：凡既往未用过过抗抗结结核核药药物治物治疗疗或用或用48七七.肺肺结结核的核的鉴别诊鉴别诊断断49肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件50肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件51肺肺结结核的核的诊诊断和治断和治疗疗模板模板课课件件52八八.肺肺结结核的治核的治疗疗53早期：查出后立即治疗。早期：查出后立即治疗。联合：采用两种以上药物联用。联合：采用两种以上药物联用。适量：用药剂量适当。适量：用药剂量适当。规律：按医嘱剂量给药。规律：按医嘱剂量给药。全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复发全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复发率，必须合理用药。率，必须合理用药。化化疗疗原原则则早期：早期：查查出后立即治出后立即治疗疗。54抗结核一线药物：1.异烟肼：肝脏毒性、神经系统毒性、过敏反应。2.利福平：消化道反应、过敏反应、肝脏毒性、神经系统反应。3.吡嗪酰胺：肝损害、血尿酸升高、痛风、关节痛、过敏反应。4.链霉素：第八对颅神经损害、对局部的刺激（药物注射）、肾损害、骨髓抑制、麻木、头晕、耳聋。化学化学药药物治物治疗疗抗抗结结核一核一线药线药物：物：555.乙胺丁醇：视神经毒性、胃肠道反应、过敏反应。其中除乙胺丁醇均为杀菌药。5.乙胺丁醇：乙胺丁醇：视视神神经经毒性、胃毒性、胃肠肠道反道反应应、过过敏反敏反应应。56抗结核二线药物：1.对氨基水杨酸2.卡那霉素3.卷曲霉素4.乙硫异烟胺及丙硫异烟胺5.环丝氨酸6.氨硫脲抗抗结结核二核二线药线药物：物：57新研制的抗结核药物：正在研究的抗结核药物有利福霉素类衍生物、喹诺酮类、吩嗪类、大环内酯类、氨基糖苷类及吡嗪酰胺衍生物，其中利福霉素类衍生物及喹诺酮类等药物的研制已被应用于临床。新研制的抗新研制的抗结结核核药药物：正在研究的抗物：正在研究的抗结结核核药药物有利福霉素物有利福霉素类类衍生物、衍生物、58初治：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）。复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已经治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。化学治化学治疗疗方案初治：从未方案初治：从未应应用用过过抗抗结结核核药药物治物治疗疗或或应应用抗用抗结结核核药药物治物治59（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。（1）初治肺）初治肺结结核：核：2HRZE/4HR或或 2H3R3Z3E3/60（3）耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。强化期最好选用4-5种药，其中至少包括3种从未使用过的或仍然敏感的新药（3）耐多耐多药药肺肺结结核：核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mf611.胃肠道反应：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠。2.电解质紊乱：常见卷曲霉素。3.肝脏毒性：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氟喹诺酮类。4.耳毒性和前庭功能障碍：链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。药药物不良反物不良反应应（可疑（可疑药药物）物）1.胃胃肠肠道反道反应应：利福平、吡：利福平、吡嗪酰嗪酰胺、乙胺、乙625.肾脏毒性：利福平、链霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。6.关节痛或肌肉痛：吡嗪酰胺、氟喹诺酮类。7.血液系统损坏：利福平、氟喹诺酮类。8.惊厥：异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类。9.外周神经炎：异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类。5.肾脏肾脏毒性：利福平、毒性：利福平、链链霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。6310.视神经炎：乙胺丁醇。11.精神症状：异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类、丙硫异烟肼。12.甲状腺功能紊乱：对氨基水杨酸钠、丙硫异烟肼。13.过敏反应：利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠。10.视视神神经经炎：乙胺丁醇。炎：乙胺丁醇。64对症治疗：对症治疗：*毒性症状的处理：有效抗结核治疗毒性症状的处理：有效抗结核治疗1 12 2周内多周内多可消退，不须特殊处理；干酪性肺炎、粟粒可消退，不须特殊处理；干酪性肺炎、粟粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核性肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核毒性症状者以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病毒性症状者以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人应卧床休息及应用抗结核药物为主，有时人应卧床休息及应用抗结核药物为主，有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收可加用糖皮质激素。收可加用糖皮质激素。*停停药药指征：痰菌阴指征：痰菌阴转转或不能耐受者。或不能耐受者。对对症治症治疗疗：65*咯血病人的处理：安静休息，消除紧张情绪，咯血病人的处理：安静休息，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量镇往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量镇静剂、止咳剂，慎用强镇咳药；咯血较多应采静剂、止咳剂，慎用强镇咳药；咯血较多应采取患侧卧位，轻轻将积血咳出，脑垂体后叶素取患侧卧位，轻轻将积血咳出，脑垂体后叶素5 5单位加单位加5%GS40ml5%GS40ml缓慢静脉推注有效，也可将缓慢静脉推注有效，也可将1010单位加入单位加入5%GS500ml5%GS500ml中静滴，咯血过多可少中静滴，咯血过多可少量输血，咯血不止也可在支气管动脉造影发现量输血，咯血不止也可在支气管动脉造影发现出血灶后在病变血管内注入可吸收的明胶海绵出血灶后在病变血管内注入可吸收的明胶海绵做栓塞治疗反复大咯血上述方法无效，无禁忌做栓塞治疗反复大咯血上述方法无效，无禁忌症者可行肺叶（段）切除术。症者可行肺叶（段）切除术。*咯血病人的咯血病人的处处理：安静休息，消除理：安静休息，消除紧张紧张情情绪绪，往往能使小量咯血自，往往能使小量咯血自66*抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，如有窒息征象应立即采取头低脚通畅，如有窒息征象应立即采取头低脚高的体位，轻拍背部以便血块排出，并高的体位，轻拍背部以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，必要是作气管插管或切开，以解除块，必要是作气管插管或切开，以解除呼吸道阻塞，呼吸道阻塞，*抢抢救大咯血救大咯血时时，应应特特别别注意保持呼吸道的通注意保持呼吸道的通畅畅，如有窒息征象，如有窒息征象应应立立67大于大于3cm3cm的结核球与肺癌鉴的结核球与肺癌鉴别困难时。别困难时。复治的单侧纤维厚壁空洞复治的单侧纤维厚壁空洞2.手手术术治治疗疗：近年来已：近年来已较较少少应应用，但以下情况有手用，但以下情况有手术术指征。大于指征。大于368*长长期内科治期内科治疗疗未能使痰菌阴未能使痰菌阴转转者。者。*单侧单侧的的毁毁损损肺伴支气管肺伴支气管扩张扩张69流行病学 全世界 中国在我国结核病死亡率是其它传染病死亡率总和的2倍，比发达国家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多传染病的进程，包括肺结核。九九.肺肺结结核的核的预预防流行病学防流行病学 70控制结核病的流行，建立健全各级防痨组织肺结控制结核病的流行，建立健全各级防痨组织肺结核病人应登记管理做到定期体检，结素试验强阳核病人应登记管理做到定期体检，结素试验强阳性儿童的家庭进行必要的跟踪并定期随访至痊愈。性儿童的家庭进行必要的跟踪并定期随访至痊愈。合理的抗结核治疗可以在合理的抗结核治疗可以在家中进行，也可在医院治家中进行，也可在医院治疗，少数症状严重或需鉴疗，少数症状严重或需鉴别诊断的才需短期住院治别诊断的才需短期住院治疗。疗。*接种卡介苗可使人体产生接种卡介苗可使人体产生对结核菌的获得性免疫力，接种对象是未受感染的对结核菌的获得性免疫力，接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年。人，主要是新生儿、儿童和青少年。控制控制结结核病的流行，建立健全各核病的流行，建立健全各级级防防痨组织痨组织肺肺结结核病人核病人应应登登记记管理做管理做71 谢 谢！（END）谢谢 谢谢！72p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写73Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You74