常见症状规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件

常常见病症病症标准准诊疗之六：浅之六：浅谈心心脏康康复复第一页，共61页。常见病症标准诊疗之六：浅谈心脏康复常见病症标准诊疗之六：浅谈指医学整体评估为根底，通过五大核心处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方含睡眠管理、戒烟处方和危险因素管理的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理效劳和关爱。心脏康复的定义心脏康复的定义第二页，共61页。指医学整体评估为根底，通过五大核心处方：药物处方众多国际指南众多国际指南IA类推荐康复类推荐康复第四页，共61页。众多国际指南IA类推荐康复第四页，共61页。n(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。及睡眠管理。n(2)双心安康：注重患者心脏功能康复和心理安康的恢复。双心安康：注重患者心脏功能康复和心理安康的恢复。n(3)循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的根底上，因此循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的根底上，因此根据指南循证标准用药是心脏康复的重要组成局部。根据指南循证标准用药是心脏康复的重要组成局部。n(4)生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成局部。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能组成局部。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。n(5)职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须答复的问题。工作是我们必须答复的问题。第五页，共61页。(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的 图1 运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)运动运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)图1 运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)第六页，共61页。图1运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)运动运动心肺偶Oxygen Flow Oxygen Flow Karlman WassermanKarlman WassermanVO2VCO2QCO2QO2MusclesExpiredInspiedPeripheralCirculationO2&CO2TransportCO2Prod.O2Consump.StrokeStrokevolumevolumeHeartrateHeartrateRespiratoryrateRespiratoryratePhysiologicalPhysiologicalResponsetoResponsetoExerciseExercise运动生理反响运动生理反响QCO2QCO2QO2QO2Mito.HeartBloodCO2FlowO2FlowMuscleActivityVentilationVA+VD=VELungsPulmonaryCirculation第七页，共61页。OxygenFlow心脏康复心脏康复/二级预防获益二级预防获益IA心脏康复心脏康复/二级预防二级预防运动康复运动康复总死亡率心血管死亡率一年内猝死风险反复住院反复PCI/CABG医疗费用医患关系和谐8%-37%8%-37%7%-38%7%-38%45%45%第八页，共61页。心脏康复/二级预防获益IA心脏康复/二级预防运动康复心脏康复的五大处方心脏康复的五大处方中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2021;41(4):267-275第九页，共61页。心脏康复的五大处方中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病目前具体心脏康复内容目前具体心脏康复内容n临床心血管病诊疗临床心血管病诊疗n运动心肺功能评估包括运动心肺功能评估包括6分钟步行试验分钟步行试验n运动平板试验运动平板试验n血管弹性检测血管弹性检测n运动处方的训练运动处方的训练n安康教育，危险因素矫正安康教育，危险因素矫正n心理干预心理干预n饮食指导饮食指导第十页，共61页。目前具体心脏康复内容临床心血管病诊疗第十页，共61页。第十一页，共61页。第十一页，共61页。心脏康复的广义范畴心脏康复的广义范畴：n冠心病、心肌梗死后康复n心肌病、心功能不全康复n高血压康复n肺功能康复COPDn周围血管疾病康复n起搏器安装术后康复n心脏介入及搭桥、瓣膜置换术后康复第十二页，共61页。心脏康复的广义范畴：冠心病、心肌梗死后康复第十二页，共61页目前具体心脏康复内容：目前具体心脏康复内容：n临床心血管病诊疗n运动心肺功能评估包括6分钟步行测试、心肺运动试验n运动平板试验n血管弹性检测n运动处方的训练n安康教育，危险因素矫正n心理干预n饮食指导第十三页，共61页。目前具体心脏康复内容：临床心血管病诊疗第十三页，共61页。哪些患者暂时不能运动哪些患者暂时不能运动？禁忌禁忌证证1.严严重高血重高血压压(200/120 3.明明显显心心动过动过速或速或过缓过缓。7.严严重肝重肝肾肾疾病、疾病、严严重重贫贫血血第十四页，共61页。哪些患者暂时不能运动？禁忌证第十四页，共61页。心脏康复运动中的平安管理心脏康复运动中的平安管理需有高素质心脏康复团队保需有高素质心脏康复团队保驾护航，高素质的心脏康复团队驾护航，高素质的心脏康复团队可以进展分工合作，实现最优配可以进展分工合作，实现最优配比，使患者在康复过程中得到全比，使患者在康复过程中得到全面的监视和帮助。面的监视和帮助。运动前进展心脏评价，鉴别运动前进展心脏评价，鉴别高危人群，心肺运动试验高危人群，心肺运动试验(CPET)。第十五页，共61页。心脏康复运动中的平安管理需有高素质心脏康高素质心脏康复团队高素质心脏康复团队合理安排运动训练时间及频率每次运动总时间：合理安排运动训练时间及频率每次运动总时间：45-60分钟，包括准备活动分钟，包括准备活动15-20分钟、分钟、训练活训练活动动20-30分钟、完毕活动分钟、完毕活动5-10分钟。分钟。频率以频率以3-5次次/周为宜，大于周为宜，大于5次次/周不再提升周不再提升效果，效果，6-8周方可见运动耐量提升。周方可见运动耐量提升。坚持不懈，终身治疗！坚持不懈，终身治疗！第十六页，共61页。高素质心脏康复团队CPET6MWTETStressEcho心脏康复的运动心脏康复的运动评估方式评估方式第十七页，共61页。CPET6MWTETStressEcho心脏康复的运动评估一一.心肺功能评估心肺运动试验心肺功能评估心肺运动试验第十八页，共61页。一.心肺功能评估心肺运动试验第十八页，共61页。第十九页，共61页。第十九页，共61页。运动心肺功能测定运动心肺功能测定CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET是指伴有代谢测是指伴有代谢测定摄氧量定摄氧量VO2，二氧化碳排出量，二氧化碳排出量VCO2等气体交换指标的心肺运动测验，不同于一般等气体交换指标的心肺运动测验，不同于一般的只是单纯观察心电图的只是单纯观察心电图ST-T的变化或心律变化的运动试验；也不同于静态肺功能。心血管的变化或心律变化的运动试验；也不同于静态肺功能。心血管系统与呼吸系统的根本功能是维持细胞呼吸。系统与呼吸系统的根本功能是维持细胞呼吸。CPET是综合心与肺，在一定功率负荷下测是综合心与肺，在一定功率负荷下测出出VO2及及VCO2等代谢指标、通气指标及心电图变化。所以它反映细胞呼吸功能的变化。等代谢指标、通气指标及心电图变化。所以它反映细胞呼吸功能的变化。血管内血管内VO2与肺泡内与肺泡内VO2是处于动态平衡的，心脏病学家是处于动态平衡的，心脏病学家WeberKT指出指出“心脏病学家心脏病学家和肺病学家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当和肺病学家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元因而提出地理解和较全面地观察心肺单元因而提出“心肺单元心肺单元的概念。的概念。第二十页，共61页。运动心肺功能测定Cardiopuln肺肺-心心-活动肌群活动肌群Normalcouplingofexternaltocellularrespirationn它反映人体的最大有氧代谢能力和心肺储它反映人体的最大有氧代谢能力和心肺储藏能力，特别强调心肺联合功能测定。藏能力，特别强调心肺联合功能测定。第二十一页，共61页。肺-心-活动肌群Normalcouplingofe心肺运动中的参数心肺运动中的参数第二十二页，共61页。心肺运动中的参数第二十二页，共61页。观察指标可分为三大类：反映运动耐量以及心功能的指标，如最大摄氧量、公斤摄氧量、无氧阈、代谢当量、最大氧脉、最大 心率储藏、呼吸商、气体交换率以及摄氧量与运动 负荷之间的关系等；反映通气功能的指标，如呼吸储藏、最大运动通气 量、最大潮气量、最大呼吸频率以及潮气量与深吸 气量的比值等；反映气体交换的指标，如动脉氧分压、肺泡与动脉 氧分压差、动脉二氧化碳分压、潮气末二氧化碳分 压、动脉-潮气末二氧化碳分压差、氧当量、二氧 化碳当量、死腔和潮气量的关系等。第二十三页，共61页。观察指标可分为三大类：反映运动耐量以及心功能的指标，如最最大氧耗量最大氧耗量VO2maxVO2到达明显的平台曲线时传统到达明显的平台曲线时传统上作为上作为VO2max。VO2max是反映机体有氧代谢能力最好是反映机体有氧代谢能力最好的指标，是心肺安康的金标准。它代表人体运动时大肌群的指标，是心肺安康的金标准。它代表人体运动时大肌群有氧代谢的极限。有氧代谢的极限。峰值氧耗量峰值氧耗量VO2peak：但是，在临床试验情况：但是，在临床试验情况下，特别是心血管病人由于病症限制了进一步的运动，下，特别是心血管病人由于病症限制了进一步的运动，使得使得VO2很难到达一个明显的平台。很难到达一个明显的平台。VO2peak经常用经常用于估计于估计VO2max。无氧阈值无氧阈值AT第二十四页，共61页。最大氧耗量VO2maxVO2到达明显的平台曲线时传统上作第二十五页，共61页。第二十五页，共61页。无氧阈(Anaerobic threshold，AT或VO2 AT)指运动时有氧供能尚未需要无氧代谢补充供能时的最大VO2值，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2，反映了机体耐受负荷的潜能，同时也反映了乳酸盐和乳酸盐/丙酮酸比率在肌肉和动脉血中增加，它取决于无氧代谢时乳酸产量。是运动时无氧代谢能力的标志，可用于运动医学、运动训练、生理及航空医学等方面。病人的运动强度要控制在AT以下。第二十六页，共61页。无氧阈(Anaerobicthreshold，AT或VO2无氧阈的测定无氧阈的测定第二十七页，共61页。无氧阈的测定第二十七页，共61页。VCOVCO2 2.50010001500How to Determine the Anaerobic Threshold 15001000500第二十八页，共61页。VCO2.50010001500HowtoDetermi无氧阈的测定无氧阈的测定第二十九页，共61页。无氧阈的测定第二十九页，共61页。无氧阈的检测无氧阈的检测第三十页，共61页。无氧阈的检测第三十页，共61页。第三十一页，共61页。第三十一页，共61页。AT AT 与心功能分级与心功能分级 VO VO2 max2 max与ATAT最重要的一个方面是可根据其数值确定运动者的心功能状态，不同于NYHA、分级。心功能分级系根据 Weber KT 标准，按VO2 max/kg 及AT分级。第三十二页，共61页。第三十二页，共61页。Weber Weber 心功能分级心功能分级ClassClassSeveritySeverityVOVO2 2 Max MaxATATAMild to none2014BMild to moderate16-2011-14CModerate to severe10-168-11DSevere108第三十三页，共61页。Weber心功能分级ClassSeverityVO2Ma第三十四页，共61页。第三十四页，共61页。1 MET是指人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤的摄氧量，用来衡量运动强度，生活活动强度，如用于康复运动处方。二、代谢当量MET 刘江生等测得11例男性青年的静息VO2 4.78；脂肪占体重比例越大，静息VO2越低。美国心脏病学会运动委员会编辑的手册中采用的代谢当量概算表，就是将各项生活活动、作业中的能量消耗以METS表示。优点：表示其耗氧量是安静时的倍数，便于各类活动的耗氧量比较。国人静息VO2 低于白人。第三十五页，共61页。1MET是指人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤n 禁忌症n1.吸入室内空气情况下 PaO270mmHg；n3.FEV1 10mmHg，运动功率增加血压不n 升，并伴有缺血病症；或高血压反响无明显病症时，收缩n 压250mmHg，我院为220mmHg 和/或舒张压115mmHg；n六在无Q波的导联不包括V1和aVR导联出现ST段抬高n 1.0mm)，此外，ST段持续性压低，或者心电轴明显偏移；n七较严重的心律失常，室上性心动过速，高度室性心律失常如n 多源性、短阵室速等。第三十七页，共61页。终止运动的指征第三十七页，共61页。心肺运动检测参数心肺运动检测参数第三十八页，共61页。心肺运动检测参数第三十八页，共61页。运动处方的建立运动处方的建立第三十九页，共61页。运动处方的建立第三十九页，共61页。二二.六分钟步行试验六分钟步行试验第四十页，共61页。二.六分钟步行试验第四十页，共61页。第四十一页，共61页。第四十一页，共61页。第四十二页，共61页。第四十二页，共61页。第四十三页，共61页。第四十三页，共61页。第四十四页，共61页。第四十四页，共61页。第四十五页，共61页。第四十五页，共61页。第四十六页，共61页。第四十六页，共61页。有氧运动有氧运动第四十七页，共61页。有氧运动第四十七页，共61页。无氧运动无氧运动第四十八页，共61页。无氧运动第四十八页，共61页。问卷MET测定法第四十九页，共61页。问卷MET测定法第四十九页，共61页。n调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性n减轻体重或保持理想体重n改善神经内分泌和自主神经功能n消除情绪紧张，有助于改善睡眠n提高机体的最大摄氧量和运动耐力n提高骨骼肌摄氧和利用氧能力n改善生活质量和社会适应能力冠心病患者冠心病患者规律的运律的运动训练可降低可降低15-31%的全因死亡和心的全因死亡和心脏性死亡性死亡心脏运动康复的作用和可能机制心脏运动康复的作用和可能机制50第五十页，共61页。调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性冠心病患者规律的运动训练心第五十一页，共61页。第五十一页，共61页。52制定运动处方制定运动处方运动强度：中低强度有氧运动无氧阈或6080%VO2 max/kgMETs以最大心率的60%85%为指标RPE Borg分级约13-15级 运动方式：步行、自行车、太极拳运动时间和频率：10-60分钟有有氧氧训训练练第五十二页，共61页。52制定运动处方运动强度：中低强度有氧运动有氧训练第五十二页运动康复程序运动康复程序n运动方案运动方案n心电、血压监护下的中等强度运动心电、血压监护下的中等强度运动n推荐运动康复次数为推荐运动康复次数为36次，不低于次，不低于25次次n包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动n运动步骤运动步骤n准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟分钟n训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，n时间：时间：20-60分钟分钟n频度：每周频度：每周3-5次次n强度：中等强度强度：中等强度n无氧阈法：心肺运动试验无氧阈法：心肺运动试验n心率计算：最大心率心率计算：最大心率-静息心率静息心率*0.3-0.6+静息心率静息心率n靶心率法：静息心率靶心率法：静息心率+20-30次次/分分nBORG指数：指数：11-13级级轻松轻松-稍有疲劳感稍有疲劳感n种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等n放松运动，放松运动，5-10分钟分钟第五十三页，共61页。运动康复程序运动方案第五十三页，共61页。踏车运动踏车运动第五十四页，共61页。踏车运动第五十四页，共61页。心脏康复中心第五十五页，共61页。心脏康复中心第五十五页，共61页。美国的心肺运动中心美国的心肺运动中心第五十六页，共61页。美国的心肺运动中心第五十六页，共61页。洛杉矶的心肺运动中心洛杉矶的心肺运动中心第五十七页，共61页。洛杉矶的心肺运动中心第五十七页，共61页。让患者回归家庭、回归社会！让患者回归家庭、回归社会！第五十八页，共61页。让患者回归家庭、回归社会！第五十八页，共61页。谢谢！Thank you!第五十九页，共61页。谢谢！Thankyou!第五十九页，共61页。谢谢！第六十页，共61页。谢谢！第六十页，共61页。内容总结常见病症标准诊疗之六：浅谈心脏康复。(2)双心安康：注重患者心脏功能康复和心理安康的恢复。7.严重肝肾疾病、严重贫血。CPET是综合心与肺，在一定功率负荷下测出VO2及VCO2等代谢指标、通气指标及心电图变化。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元因而提出“心肺单元的概念。最大氧耗量VO2maxVO2到达明显的平台曲线时传统上作为VO2max。减轻体重或保持理想体重。让患者回归家庭、回归社会。谢谢第六十一页，共61页。内容总结常见病症标准诊疗之六：浅谈心脏康复。(2)双心安康：