小儿流感的诊断与治疗课件

小儿流感的诊断与治疗1小儿流感的诊断与治疗1纲要流感的诊断与防治流感的诊断与防治43流感临床症状流感临床症状2流感的传染与易感性流感的传染与易感性 1流感与流感病毒流感与流感病毒2纲要流感的诊断与防治43流感临床症状2流感的传染与易感性 1呼吸道病毒的分类呼吸道病毒的分类呼吸道病毒的分类呼吸道病毒的分类呼吸道病毒包括：正粘病毒科正粘病毒科 流感病毒流感病毒副粘病毒科副粘病毒科 副流感病毒、呼吸道合 胞病毒、麻疹病毒、腮 腺炎病毒其他病毒科其他病毒科 腺病毒、风疹病毒、鼻 病毒、冠状病毒冠状病毒、呼肠 病毒3呼吸道病毒的分类呼吸道病毒包括：3流行性感冒（流行性感冒（InfluenzaInfluenza）“流行性感冒流行性感冒”（Influenza Influenza）是英国人是英国人john huzxamjohn huzxam在在17431743年创造的字，他依据年创造的字，他依据意大利语中用来描述这个疾病起源的片语意大利语中用来描述这个疾病起源的片语“un infuenza di freddo”un infuenza di freddo”，即即“寒冷的影寒冷的影响响 ”。它主要发生在深秋、冬天和早春季它主要发生在深秋、冬天和早春季节。每年都有数以百万计的人群受到感染。节。每年都有数以百万计的人群受到感染。4流行性感冒（Influenza）“流行性感冒”杀人病毒1918年至年至1920年，世界上发生了历史上著名的严重流感大年，世界上发生了历史上著名的严重流感大流行流行-“西班牙流感西班牙流感”开始于美国堪萨斯开始于美国堪萨斯-芬斯顿兵营，广泛波及世界各地，几年芬斯顿兵营，广泛波及世界各地，几年内共出现了三次流行高潮内共出现了三次流行高潮在全球范围内造成了在全球范围内造成了2000万万-4000万人死亡，大大多于第一万人死亡，大大多于第一次世界大战所致的死亡人数（次世界大战所致的死亡人数（850万人）万人）使第一次世界大战提前结束？使第一次世界大战提前结束？德国基尔水兵起义？德国基尔水兵起义？禽流感？禽流感？5杀人病毒1918年至1920年，世界上发生了历史上著名的严重1918-1919西班牙流感61918-1919西班牙流感6流感-史记西班牙流感亚洲流感俄罗斯流感香港流感我国是流感的多发地，每年流感发病数估计可达上千万人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首发于我国。1997年在中国香港特别行政区人群中发现禽流感H5N1感染病例。1988年以来，世界卫生组织每年公布的流感疫苗病毒株约一半来自中国。中国已成为世界流感监测的前哨。7流感-史记西班牙流感亚洲流感俄罗斯流感香港流感我国是流感的流行性感冒病毒（流行性感冒病毒（流行性感冒病毒（流行性感冒病毒（influenza virusinfluenza virus）流行性感冒病毒，简称流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和动物人和动物流感 甲型流感病毒甲型流感病毒是反复流行最为频繁和引起流感全球流行的重要病原体。8流行性感冒病毒（influenza virus）HA 和和 NA这两种糖蛋白这两种糖蛋白 均为抗病毒治疗的作用靶点均为抗病毒治疗的作用靶点是一种属于正粘病毒科的是一种属于正粘病毒科的 RNA 病毒病毒目前已知的目前已知的3种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型流感病毒的结构流感病毒的结构图中病毒颗粒内部的红色卷曲螺旋即图中病毒颗粒内部的红色卷曲螺旋即为构成病毒基因组的病毒为构成病毒基因组的病毒RNA。血凝素血凝素(HA)和神经氨酸酶和神经氨酸酶(NA)是是两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒表面。表面。血凝素血凝素神经氨酸酶神经氨酸酶M1蛋白蛋白病毒病毒RNA=活性位点活性位点1.1.血凝素血凝素(HA)：使病毒得以粘附至细胞表面并启动感染过程：使病毒得以粘附至细胞表面并启动感染过程2.2.神经氨酸酶神经氨酸酶(NA)：使新生成的病毒离开宿主细胞：使新生成的病毒离开宿主细胞流感病毒9HA 和 NA这两种糖蛋白 均为抗病毒治疗的作用靶点是一种属 流感病毒的内部结构流感病毒的内部结构 核衣壳核衣壳核衣壳核衣壳病毒分片段的病毒分片段的RNARNA，结合有核结合有核蛋白（蛋白（NPNP）以及与复制和转录以及与复制和转录有关的三种依赖有关的三种依赖RNARNA的的RNARNA多多聚酶蛋白聚酶蛋白。呈螺旋对称。呈螺旋对称。基质蛋白（基质蛋白（基质蛋白（基质蛋白（MM蛋白）蛋白）蛋白）蛋白）覆盖在核衣壳外面覆盖在核衣壳外面，MM蛋白抗蛋白抗原性稳定，也具有型特异性。原性稳定，也具有型特异性。M1(M1(增加包膜厚度增加包膜厚度)M2(M2(辅助辅助HA2HA2释放核衣壳释放核衣壳)外膜外膜外膜外膜来自宿主细胞的脂质双层膜。来自宿主细胞的脂质双层膜。10 流感病毒的内部结构核衣壳10流感病毒的分型与抗原变异流感病毒的分型与抗原变异分分型型据RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根据HA和NA抗原性不同，再区分为若干亚型（H1H15、N1N9）乙型、丙型至今未发现亚型命名：型别/宿主/分离地点/病毒株/序号/分离年代(HA与NA亚型号)（A/HongKong/1/68(H3N2)11流感病毒的分型与抗原变异分型1112121313流感病毒的复制流感病毒的复制 病毒侵入病毒侵入病毒侵入病毒侵入 遗传物质的释放遗传物质的释放遗传物质的释放遗传物质的释放 病毒的复制与病毒蛋白的合成病毒的复制与病毒蛋白的合成病毒的复制与病毒蛋白的合成病毒的复制与病毒蛋白的合成 病毒的装配病毒的装配病毒的装配病毒的装配 出芽出芽出芽出芽14流感病毒的复制病毒侵入14 流感病毒复制过程示意图流感病毒复制过程示意图流感病毒复制过程示意图流感病毒复制过程示意图15 流感病毒复制过程示意图15人群的易感性病毒的变异性16人群的易感性16流感病毒的高度传染性健康成人感染流感病毒后健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒小时即可排出病毒流感患者发病后的第流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰小时是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万万-100万个万个流感病毒流感病毒在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%17流感病毒的高度传染性健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出流感病毒的变异流感病毒的变异抗原漂移 （antigenic drift）抗原转变（antigenic shift）编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大甲型最易HA和NA的变异量变量变10年发生一次大流行；质变年发生一次大流行；质变30-40年发生一次大流行年发生一次大流行18流感病毒的变异抗原漂移 （antigenic drift 起病急骤急骤 n 全身中毒症状全身中毒症状明显，表现为发热、头痛、乏力、全身酸痛等n 鼻塞鼻涕等呼吸道症状较轻较轻n 传染性强传染性强n 年老、体弱、婴幼儿易并发肺炎易并发肺炎n 发热35日后消退，但患者仍感乏力乏力n 胸部胸部不适常见流感表现19 起病急骤 全身中毒症状明显，表现为发热、鼻塞鼻涕等呼吸中枢神经系统-头痛胃部-呕吐呼吸系统-咳嗽全身性症状-发热（通常为高热）、寒颤关节-疼痛鼻咽部流涕或鼻塞咽喉痛疼痛肌肉-（极度）疲乏这些症状与病毒复制高峰有关。流感症状20中枢神经系统-头痛胃部-呕吐呼吸系统-咳嗽全身性症状-常见症状常见症状 发热发热(up to 39)up to 39)畏寒畏寒 肌肉酸痛肌肉酸痛 出汗出汗 咳嗽咳嗽 鼻塞鼻塞咽痛咽痛 头痛头痛厌食厌食 乏力乏力21常见症状 发热(up to 39)鼻塞21ILI什么是什么是ILI？Influenza Like Illness,流感样疾病流感样疾病ILI的主要症状特点？的主要症状特点？急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌肉痛、乏力等症状。肉痛、乏力等症状。WHO的标准：必须有发热（口表的标准：必须有发热（口表 37.8 C）、咳嗽、喉咙痛，同时缺）、咳嗽、喉咙痛，同时缺乏其它实验室诊断依据。乏其它实验室诊断依据。KA Fitzner,HKMJ 1999;5:87-9422ILI什么是ILI？KA Fitzner,HKMJ 199流感病毒是ILI主要病原体流行季节，因流感样症状就诊的发热患者流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%是流是流感病毒引起的感病毒引起的流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占80%段佩若 中华传染病杂志 2001；19(5)：304-30523流感病毒是ILI主要病原体流行季节，因流感样症状就诊的发热患流感的临床诊断应避免流感的临床诊断应避免-对流行病学史的误解对流行病学史的误解流行病学史流行病学史不等于不等于CDC报告或实验室病毒培养报告或实验室病毒培养 在流行季节一个单在流行季节一个单位或地区出现大量位或地区出现大量上呼吸道感染病人上呼吸道感染病人医院门、急诊医院门、急诊上呼吸道感染上呼吸道感染病人明显增加病人明显增加或或CDC报告报告实验室病毒培养实验室病毒培养媒体报道媒体报道*流行病学史流行病学史 是指是指？*中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20022002年年2 2期期 66-6866-6824流感的临床诊断应避免-对流行病学史的误解流行病学史不等于CD流感临床诊断简单易行流感临床诊断简单易行-中国国家和学会标准中国国家和学会标准流感疑似病例拟诊依据：流感疑似病例拟诊依据：流行性感冒临床诊断和治疗指南流行性感冒临床诊断和治疗指南*中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20022002年年2 2期期 66-6866-68中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会 医院门、急诊上呼医院门、急诊上呼吸道感染病人增多吸道感染病人增多典型的流感典型的流感临床症状临床症状25流感临床诊断简单易行-中国国家和学会标准流感疑似病例拟诊依据及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要监测检查临床诊断了解当地的流感爆发情况病毒培养或抗流感病毒抗体滴度升高可从鼻或咽拭子中分离出流感病毒目前尚无易于应用的诊断性检查手段现有检查方法的准确性并不可靠实用性不强根据患者所表现的临床症状，比较容易正确诊断流感迅速出现的发热、疼痛感、寒战、乏力流行性感冒的诊断26及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要监测检查临微生物学检查微生物学检查病病毒毒分分离离 取取患患者者咽咽漱漱液液或或鼻鼻咽咽拭拭，接接种种鸡鸡胚胚或或培培养养细细胞胞血血清清学学诊诊断断 血血凝凝抑抑制制试试验验、中中和和试试验验、补补体体结结合合试试验验、酶酶免免疫疫测测定定抗抗原原检检测测 直直接接从从病病人人呼呼吸吸道道分分泌泌物物、脱脱落落细细胞胞中中检检测测抗抗原原分分型型鉴鉴定定 核核酸酸杂杂交交、P PC CR R、序序列列分分析析27微生物学检查病毒分离27流行性感冒流行性感冒一、疑似病例：一、疑似病例：1近期本地或邻近地区近期本地或邻近地区“上感上感”病人明显增多。病人明显增多。2.出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状并伴有呼吸道卡他症状。并伴有呼吸道卡他症状。3.出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有呼吸道卡他症状。呼吸道卡他症状。4.流感流行期流感流行期“上感上感”患者。患者。符合上述符合上述1、2项或项或1、3项或项或4项者，为疑似病例项者，为疑似病例流感临床诊断简单易行流感临床诊断简单易行法律依据法律依据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法传染病诊断标准传染病诊断标准 28流行性感冒流感临床诊断简单易行法律依据中华人民共和国传特别提醒流感病毒是儿科急性呼吸道感染的流感病毒是儿科急性呼吸道感染的常见常见的病原的病原每年冬春季儿科门诊发热患儿的每年冬春季儿科门诊发热患儿的突然增加突然增加往往是流感流行的往往是流感流行的信信号号。29特别提醒流感病毒是儿科急性呼吸道感染的常见的病原29儿童有高风险据报道儿童每年流感发生率是成人据报道儿童每年流感发生率是成人1.5-3倍倍一个社区发生流感流行时一个社区发生流感流行时学龄前学龄前儿童的感染率儿童的感染率超过超过40%学龄学龄儿童的感染率超过儿童的感染率超过30%。30儿童有高风险据报道儿童每年流感发生率是成人1.5-3倍30针对流感病毒的治疗31针对流感病毒的治疗31M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒中是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒中不存在）不存在）活性效谱范围有限活性效谱范围有限对于乙型流感无效对于乙型流感无效耐药性产生迅速（发生率耐药性产生迅速（发生率70%）副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）M2离子通道抑制剂离子通道抑制剂（金刚烷胺、金刚乙（金刚烷胺、金刚乙胺）胺）获准使获准使用的神用的神经氨酸经氨酸酶抑制酶抑制剂剂口服（胶囊）口服（胶囊）获准应用于获准应用于1岁患者的流感治疗和岁患者的流感治疗和13岁人群的流感预防岁人群的流感预防达菲达菲（奥司他韦）（奥司他韦）无口服剂型无口服剂型吸入给药（口服生物利用度低）吸入给药（口服生物利用度低）不推荐用于不推荐用于1岁儿童甲型及乙型流感的治疗岁儿童甲型及乙型流感的治疗用于成人和用于成人和13岁青少年甲型及乙型流感的预防岁青少年甲型及乙型流感的预防1岁以内以内婴儿用儿用药剂量量36剂量成人及青少年儿科患者用于成人和1岁儿童甲型及乙型流感的3737门诊CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.当门诊当门诊CAP患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗2011年美国年美国IDSA儿童儿童CAP指南指南38门诊CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案Bra住院CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.2011年美国年美国IDSA儿童儿童CAP指南指南当住院当住院CAP患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗39住院CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案Bra流感病毒复制的常见部位流感病毒复制的常见部位及常见的感染并发症及常见的感染并发症病毒复制部位病毒复制部位并发症并发症上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道鼻窦炎鼻窦炎中耳炎中耳炎支气管炎支气管炎肺炎肺炎哮喘加剧哮喘加剧COPDURT：鼻窦：鼻窦炎、中耳炎炎、中耳炎LRT：支气：支气管炎、肺炎管炎、肺炎潜在疾病恶潜在疾病恶化化病毒在呼病毒在呼吸道内复吸道内复制可导致制可导致继发性并继发性并发症发症高危高危人群（老年人、低龄儿童及人群（老年人、低龄儿童及存在某些健康问题者）发生严重存在某些健康问题者）发生严重流感并发症的风险较高流感并发症的风险较高40流感病毒复制的常见部位病毒复制部位并发症上呼吸道下呼吸道鼻窦注意重症流感病毒导致婴幼儿发生中枢神经系统并发症流感病毒导致婴幼儿发生中枢神经系统并发症坏死性脑病（甲流或乙流病毒感染）坏死性脑病（甲流或乙流病毒感染）高热、惊厥进而昏迷高热、惊厥进而昏迷MRI突出表现：双侧丘脑坏死突出表现：双侧丘脑坏死机理尚不十分清楚机理尚不十分清楚41注意重症流感病毒导致婴幼儿发生中枢神经系统并发症41瑞氏综合征(Reye syndrome)Reye 综合征是一种以急性脑部合并以肝为主的内脏脂肪变性为特征的临床综合征。病因尚不明确，多认为与下列因素有关：1.病毒感染：特别是B型流感病毒和水痘病毒感染易诱发该病；2.服用水杨酸钠；Reye综合征的主要损伤部位是线粒体，急性脑病和肝的脂肪变性都是线粒体功能障碍的结果。42瑞氏综合征(Reye syndrome)Reye 综合征是一早期临床诊断和病原学治疗的众多益处早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞呼吸道上皮细胞抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生抑制病毒排出，降低传染性，有利于流感流行的控抑制病毒排出，降低传染性，有利于流感流行的控制。同时也保护了其他易感人群、高危病人和广大制。同时也保护了其他易感人群、高危病人和广大医护工作者医护工作者43早期临床诊断和病原学治疗的众多益处早期抑制病毒在体内的复制传流感的预防注意个人卫生和公共卫生，特别是手部的卫生、呼吸的卫生、以及食品的安全措施手部的卫生为勤洗手，可用肥皂、清洁剂、酒精或氯仿消毒或洗手；呼吸的卫生可在咳嗽或打喷嚏时，用医用口罩、纸巾、袖子或肘部遮盖。44流感的预防注意个人卫生和公共卫生，特别是手部的卫生、呼吸的卫食品安全卫生不吃病死的家禽或动物；流感病毒在足够热的情况下会灭活，食物的整体达到70以上能杀死病毒，肉制品经过正常处理和烹调是可以安全食用的。要把生肉与熟肉或者即食食物分开避免污染。45食品安全卫生不吃病死的家禽或动物；45抗流感防治流感疫苗应用与现行流行株一致的灭活流感疫苗接种如英伏可，可获得60%90%的保护效果无法防治新型流感毒株抗流感病毒药物一般流感病毒对抗流感病毒药物如奥司他韦敏感但面对新型流感毒株未必有效1.Fujii T,Nakamura T,Iwamoto A(2004)Current concepts in SARS treatment.J Infect Chemother 10:1-7.2.Jess F Bermejo-Martinet al.J Infect Developing Countries 2009;3(3):159-161.3.Takahashi E,et al.Journal of Virology,2012,86(20):10924-1093446流感疫苗Fujii T,Nakamura T,Iwamo对奥司他韦无效的流感的治疗流感期间，有较小部分（比例不高，临床上出现概率约12）小婴儿对奥司他韦无反应；治疗办法1.中医中药；2.联用药物激素 能有效调节免疫能力，但维持剂量可能细菌感染，脓毒症1大环内酯类抗生素克拉霉素 等国外联用克拉霉素治流感并不少见。47对奥司他韦无效的流感的治疗流感期间，有较小部分（比例不高，临4848