宫腔粘连的诊治课件

1 宫宫 腔腔 粘粘 连连 的的 诊诊 治治1 人工流人工流产是避孕失是避孕失败的的补救措施。救措施。全球每年全球每年2500-55002500-5500万次流万次流产，中国，中国10001000万次。万次。年年轻未育未育妇女中有女中有较高的重复人工流高的重复人工流产率。率。.19961996年年郑州州报道重复流道重复流产率率56.4%56.4%；.1998.1998年北京年北京报道重复流道重复流产率率55.2%55.2%；.2001.2001年全国年全国20-2520-25岁人流者中，人流者中，3/43/4未育，重复流未育，重复流产率率32.4%32.4%；宫腔粘腔粘连（IUA）是人工流）是人工流产诸多并多并发症之一，症之一，严 重要影响女性生育。重要影响女性生育。现状：现状：2 人工流人工流产产是避孕失是避孕失败败的的补补救措施。救措施。现现状：状：2宫腔粘腔粘连概述概述 发生率：生率：1.37%1.37%概念：概念：宫腔、子腔、子宫峡部及峡部及宫颈管因管因宫腔手腔手术操作或因操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连 影响：子影响：子宫内膜功能不全致内膜功能不全致经量少、不育、子量少、不育、子宫内膜内膜异位症等异位症等 研究表明不孕症中研究表明不孕症中宫腔粘腔粘连因素占因素占6.3%6.3%3宫宫腔粘腔粘连连概述概述 发发生率：生率：1.37%3宫腔粘腔粘连分型、分度分型、分度 中央型中央型 粘粘连位于子位于子宫前后壁前后壁 分型分型 周周围型型 粘粘连位于子位于子宫底或底或侧壁壁 混合型混合型 轻度度 1/41/4宫腔腔 按范按范围分度分度 中度中度1/4 1/4 且且1/21/21/2宫腔腔 4宫宫腔粘腔粘连连分型、分度分型、分度 中央型中央型 粘粘连连 宫腔粘腔粘连分型、分度分型、分度根据欧洲根据欧洲妇科内科内镜协会分度会分度标准：准：度：多度：多处纤维素素样粘粘连带，两，两侧宫角及角及输卵管开口可卵管开口可见度：子度：子宫前后壁致密前后壁致密纤维素粘素粘连，两，两侧宫角及角及输卵管开口可卵管开口可见度：度：纤维索状粘索状粘连致部分致部分宫腔及一腔及一侧宫角角闭锁度：度：纤维索状粘索状粘连致部分致部分宫腔及两腔及两侧宫角角闭锁aa度：粘度：粘连带瘢痕化致瘢痕化致宫腔极度腔极度变形及狭窄形及狭窄bb度：粘度：粘连带瘢痕化致瘢痕化致宫腔完全消失腔完全消失5 宫宫腔粘腔粘连连分型、分度根据欧洲分型、分度根据欧洲妇妇科内科内镜协镜协会分度会分度标标准：准：5宫腔粘腔粘连病因病因 任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连 与妊娠有关的宫腔粘连占与妊娠有关的宫腔粘连占91%91%，常见于人工流产术或，常见于人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后，过度刮自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后，过度刮宫，将子宫内膜基底层刮掉宫，将子宫内膜基底层刮掉 非妊娠引起的宫腔粘连占非妊娠引起的宫腔粘连占9%9%，如子宫内膜结核、子，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等。宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等。6宫宫腔粘腔粘连连病因病因 任何引起子任何引起子宫宫内膜破坏的因素都内膜破坏的因素都宫腔粘腔粘连病因病因 创伤 反复多次反复多次长时间的的宫腔手腔手术，对子子宫内膜基底内膜基底层造成不可逆的破坏，造成不可逆的破坏，纤维结缔组织增生，取代子增生，取代子宫内膜内膜 感染感染 宫腔感染影响内膜的再生修复，促腔感染影响内膜的再生修复，促进组织粘粘连 神神经反射学反射学说 刮刮宫时反射性反射性痉挛，使无完整上皮的裸，使无完整上皮的裸露部分易于粘露部分易于粘连7宫宫腔粘腔粘连连病因病因 创伤创伤 反复多次反复多次长时间长时间的的宫宫腔手腔手术术，对对子子宫宫内膜基底内膜基底临床表床表现 月月经异常（异常（经量量过少或少或闭经），占），占68%68%妊娠相关妊娠相关问题和合并症：不育（占和合并症：不育（占43%43%）、自然流）、自然流 产（23%)23%)、早、早产（23%23%）、前置胎）、前置胎盘（13%)13%)、异位、异位 妊娠（妊娠（12%)12%)等等 疼痛疼痛 痛痛经少少见。宫颈内口阻塞可内口阻塞可导致周期性腹痛致周期性腹痛 8临临床表床表现现 月月经经异常（异常（经经量量过过少或少或闭经闭经），占），占68%8诊 断断 HSG HSG 敏感性（敏感性（75-81%75-81%）、特异性（）、特异性（80%80%），阳性），阳性预测值50%50%。可作可作为IUAIUA的首的首选方法，尤其是不育患者。方法，尤其是不育患者。宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺腔充盈缺损 的表的表现，引起很高的假阳性（，引起很高的假阳性（39%39%）。）。无法无法发现范范围不大的膜状粘不大的膜状粘连。9诊诊 断断 HSG 9诊 断断 HSGHSG典型典型图片片 宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则10诊诊 断断 HSG典型典型图图片片宫宫腔内腔内单单个或多个充盈缺个或多个充盈缺损损,形形态态不不规则规则诊 断断HSGHSG典型典型图片片宫宫 腔腔 内内 不不 规规 则则 充充 盈盈 缺缺 损损11诊诊 断断HSG典型典型图图片片宫宫 腔腔 内内 不不 规规 则则 充充 盈盈 缺缺 损损1诊 断断 宫腔腔镜 诊断断IUAIUA金金标准准 确确诊病病变位置、范位置、范围和性和性质，评估内膜情况估内膜情况 注意注意宫腔腔远端或端或宫颈的的严密堵塞和粘密堵塞和粘连防碍防碍 宫腔腔镜对宫腔上段腔上段进一步探一步探查12诊诊 断断 宫宫腔腔镜镜12 诊 断断宫腔腔镜典型典型图片片13 诊诊 断断宫宫腔腔镜镜典型典型图图片片13 诊 断断 宫腔腔镜典型典型图片片14 诊诊 断断 宫宫腔腔镜镜典型典型图图片片14 诊 断断 宫腔腔镜典型典型图片片 混合型宫腔粘连，重度混合型宫腔粘连，重度15 诊诊 断断 宫宫腔腔镜镜典型典型图图片片 混合型混合型宫宫腔粘腔粘连连，重度，重度 诊 断断 超声超声超声成像是超声成像是宫腔腔镜治治疗IUAIUA前前进行行评估、估、诊断的重要断的重要检查，尤其是阴道超声。敏感性，尤其是阴道超声。敏感性52%52%，特异性，特异性11%-43%11%-43%。三三维超声敏感性和特异性分超声敏感性和特异性分别提高到提高到45-87%45-87%。超声子超声子宫造影（造影（SHGSHG）敏感性）敏感性75%75%，阳性，阳性预测值43%43%，未广泛未广泛应用用16 诊诊 断断 超声超声16 诊 断断 超声超声子宫内膜厚薄不均，内膜线中断子宫内膜厚薄不均，内膜线中断17 诊诊 断断 超声子超声子宫宫内膜厚薄不均，内膜内膜厚薄不均，内膜线线中中 诊 断断 超声超声宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线消失宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线消失 18 诊诊 断断 超声超声宫宫腔内膜薄，腔内膜薄，宫宫腔粘腔粘连处宫连处宫腔腔线线诊 断断 宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不等宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不等量的较均匀的低回声量的较均匀的低回声子子 宫宫 冠冠 状状 切切 面面 三三 维维 图图19诊诊 断断 宫宫腔腔线线分离，分离，宫宫内口正常，内口正常，宫宫腔内有不腔内有不 治治 疗 无症状和生育要求的患者不需治无症状和生育要求的患者不需治疗；出；出现疼痛、月疼痛、月经异常（包括）异常（包括）宫腔腔积血）或生育相关的血）或生育相关的问题，则有治有治疗指征指征手手术是唯一治是唯一治疗方法，方法，单纯药物治物治疗无效无效治治疗首要目的是恢复首要目的是恢复宫腔正常容腔正常容积和形和形态，建立，建立宫腔腔和和宫颈管的正常沟通。管的正常沟通。防止粘防止粘连复复发的治的治疗也很重要也很重要20 治治 疗疗 无症状和生育要求的患者不需治无症状和生育要求的患者不需治疗疗；出；出现现疼痛、月疼痛、月经经异常异常 治治 疗宫颈探探查适用于适用于仅有有宫颈狭窄而狭窄而宫腔没有受累腔没有受累探探针行行宫颈探探查和再通和再通盲目探盲目探查易致子易致子宫穿孔穿孔目前极少目前极少应用用 宫颈扩张和刮和刮宫宫腔腔镜广泛广泛应用前常采用的方法用前常采用的方法开腹手开腹手术仅用于无法用用于无法用宫腔腔镜治治疗或治或治疗失失败21 治治 疗宫颈疗宫颈探探查查 21 治治 疗 宫腔腔镜下手下手术 最主要的治最主要的治疗，在具有放大作用的适，在具有放大作用的适时观察察监控下控下进行微行微创操作。粘操作。粘连组织越靠近子越靠近子宫侧壁、密度越高，壁、密度越高，手手术越困越困难，出，出现并并发症的症的风险越大。越大。包括包括宫腔腔镜剪刀分离法、使用能源系剪刀分离法、使用能源系统的的宫腔腔电切切镜切除法和激光光切除法和激光光纤切除法。有切除法。有倾向于向于仅使用使用锐性分离性分离粘粘连以避免能源系以避免能源系统对子子宫的的热损伤，或用于治，或用于治疗严重的重的IUAIUA22 治治 疗疗 宫宫腔腔镜镜下手下手术术 22治治 疗 宫腔腔镜下手下手术，注意：，注意：1.1.减少出血，否减少出血，否则导致粘致粘连复复发 2.2.在原有粘在原有粘连空空间或空隙或空隙进行，避免在肌行，避免在肌层造成假造成假性通道或打开新的空性通道或打开新的空间 3.3.避免子避免子宫穿孔穿孔 有多种有多种监测方法，如方法，如术中腹部超声中腹部超声监测。3 3度度IUAIUA患者宜采用腹腔患者宜采用腹腔镜监测 23治治 疗疗 宫宫腔腔镜镜下手下手术术，注意：，注意：23治治 疗剪刀分离宫腔粘连剪刀分离宫腔粘连 24治治 疗疗剪刀分离剪刀分离宫宫腔粘腔粘连连24 治治 疗针状状电极分离极分离宫腔粘腔粘连粘连带粘连带针状电极针状电极25 治治 疗针疗针状状电电极分离极分离宫宫腔粘腔粘连连粘粘连带针连带针状状电电极极25辅助助 治治疗 粘粘连复复发率率3%23%3%23%药物促物促进内膜生内膜生长物理屏障保持物理屏障保持宫腔形腔形态 预防复发预防复发雌激素应用雌激素应用抗生素预防感染抗生素预防感染IUD IUD FoelyFoely尿管尿管 羊膜移植物羊膜移植物支持屏障支持屏障26辅辅助助 治治疗疗 粘粘连连复复发发率率3%23%预预防复防复发发雌激素雌激素应应用用IU辅助治助治疗：高雌激素的：高雌激素的应用用 目的目的:通通过大大剂量的雌激素刺激量的雌激素刺激,最大可能促最大可能促进内膜的内膜的 修复，尽量使受修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘的部位有新生内膜爬生，避免再粘连.缺点缺点:口服口服药物物对高危人群不适用高危人群不适用,药物的副作用使病物的副作用使病人的依从性不高人的依从性不高.但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足雌酚大大改善了此不足27辅辅助治助治疗疗：高雌激素的：高雌激素的应应用用 目的目的:通通过过大大剂剂量的雌激素刺激量的雌激素刺激,最最辅助治助治疗：IUDIUD 目的目的 保持保持宫腔内的腔内的间隙，防止其再粘隙，防止其再粘连 用法用法 和人工周期和人工周期联合使用，三月后取出合使用，三月后取出 缺点缺点 如再粘如再粘连时取出困取出困难28辅辅助治助治疗疗：IUD 目的目的 28辅助治助治疗：FoleyFoley导尿管尿管目的目的 保持保持宫腔内的腔内的间隙，止血，防止再粘隙，止血，防止再粘连用法用法 术后留置，注入生理后留置，注入生理盐水水3-5ml3-5ml，隔日充水，隔日充水1 ml1 ml2 ml2 ml，充水，充水总量量6 ml6 ml8 ml8 ml，一周后一周后拨除，除，与人工周期与人工周期联合使用合使用缺点缺点 住院住院时间延延长，上行性感染机会增多，上行性感染机会增多，宫颈机能不全的机能不全的风险增增加，阻碍内膜的生加，阻碍内膜的生长。29辅辅助治助治疗疗：Foley导导尿管目的尿管目的 29 预 防防宫腔粘腔粘连分离分离术后后总体体疗效不效不满意，意，术后妊娠后妊娠率低率低资料料显示示术后妊娠率后妊娠率22-45%22-45%，分娩率，分娩率28-32%28-32%预防防IUAIUA非常重要，尤其是非常重要，尤其是预防人流后防人流后IUAIUA30 预预 防防宫宫腔粘腔粘连连分离分离术术后后总总体体疗疗效不效不满满意，意，术术后妊娠率低后妊娠率低30 预 防防1.1.几丁糖几丁糖 有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性抑制成抑制成纤维细胞胞过度增殖，加速上皮度增殖，加速上皮细胞、内皮胞、内皮细胞生胞生长，降低粘，降低粘连形成形成抑菌，抑菌，预防防宫腔感染腔感染润滑、生物屏障、生物降解滑、生物屏障、生物降解31 预预 防几丁糖防几丁糖31预 防防2.改改进人流手人流手术方式方式避免避免过度吸（刮）度吸（刮）宫，采用，采用B超介超介导下手下手术，进行孕行孕囊定位吸取，减少不必要的囊定位吸取，减少不必要的宫腔刮腔刮宫3.人工周期治人工周期治疗补佳佳乐 1mg qd 21d 1mg qd 21d 后后6 6天加用黄体天加用黄体酮胶囊胶囊100mg 100mg bidbid 促促进内膜生内膜生长及恢复，减少因内膜基底及恢复，减少因内膜基底层受受损裸露形裸露形成肌性粘成肌性粘连；改；改变宫颈粘液性状，防止粘液性状，防止细菌入侵，防菌入侵，防止止宫腔粘腔粘连32预预 防防2.改改进进人流手人流手术术方式方式32预 防防4.PAC4.PAC推广推广 即流即流产后后计划生育划生育优质服服务 核心是核心是让流流产后后妇女落女落实避孕措施避孕措施 发放宣放宣传资料，提供咨料，提供咨询、避孕、避孕药具具 提供人性化服提供人性化服务 受孕前受孕前预处理：月理：月经中期中期B B超超测子子宫内膜厚度，如小内膜厚度，如小 于于8mm8mm，视情况情况给与与补佳佳乐口服口服33预预 防防4.PAC推广推广33注意事项雌激素的雌激素的 禁忌症禁忌症知情同意知情同意沟通交代沟通交代加用阿司匹林加用阿司匹林以内膜形以内膜形态补充厚度的不足充厚度的不足34注意事注意事项项雌激素的雌激素的 禁忌症禁忌症34