室性心律失常的危险分层与处理课件

室性心律失常的危室性心律失常的危险分分层与与处理理室性心律失常的危险分层与处理室性心律失常的危险分层与处理室性1主要内容主要内容l l 室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类l l 室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层l l 几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性 心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗l l ICD ICD ICD ICD治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS主要内容 室性心律失常分类2室性心律失常的分类室性心律失常的分类从频度及形态上：从频度及形态上：从频度及形态上：从频度及形态上：n n室早室早室早室早（偶发、频发、多源、成对）（偶发、频发、多源、成对）（偶发、频发、多源、成对）（偶发、频发、多源、成对）n n室速室速室速室速（短阵、持续、单形、多形、双向型、尖端扭转）（短阵、持续、单形、多形、双向型、尖端扭转）（短阵、持续、单形、多形、双向型、尖端扭转）（短阵、持续、单形、多形、双向型、尖端扭转）n n室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤 室性心律失常的分类从频度及形态上：3室性心律失常分类室性心律失常分类l l 以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病l l 以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或非持续性室速一般为室性早搏或非持续性室速一般为室性早搏或非持续性室速一般为室性早搏或非持续性室速 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室 性早搏或无症状的非持续性室速性早搏或无症状的非持续性室速性早搏或无症状的非持续性室速性早搏或无症状的非持续性室速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室 性心动过速或心室颤动性心动过速或心室颤动性心动过速或心室颤动性心动过速或心室颤动 室性心律失常分类 以心脏基础分类4室性心律失常的分类室性心律失常的分类 2016201620162016室性心律失常中国专家共识室性心律失常中国专家共识室性心律失常中国专家共识室性心律失常中国专家共识临床分类临床分类1 1、血流动力学稳定型、血流动力学稳定型无症状无症状轻微症状轻微症状2 2、血流动力学不稳定型、血流动力学不稳定型晕厥前症状晕厥前症状晕厥晕厥SCDSCD突然心脏骤停突然心脏骤停根据根据心电图分类心电图分类1 1、非持续性、非持续性VTVT单形性单形性多形性多形性2 2、持续性、持续性VTVT单形性单形性多形性多形性3 3、无休止性室速、无休止性室速4 4、束支折返性心动过速、束支折返性心动过速5 5、双向性、双向性VTVT6 6、TdPTdP7 7、心室扑动、颤动、心室扑动、颤动8 8、室速、室速/室颤风暴室颤风暴室性心律失常的分类 2016室性心律失5根据根据根据根据基础疾病分类基础疾病分类基础疾病分类基础疾病分类l l慢性冠状动脉疾病性心脏病慢性冠状动脉疾病性心脏病慢性冠状动脉疾病性心脏病慢性冠状动脉疾病性心脏病l l心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭l l先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病l l神经症神经症神经症神经症l l非器质性心脏病非器质性心脏病非器质性心脏病非器质性心脏病l l婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征l l心肌病（心肌病（心肌病（心肌病（DCMDCMDCMDCM、HCMHCMHCMHCM、ARVCARVCARVCARVC）室性心律失常的分类室性心律失常的分类根据基础疾病分类室性心律失常的分类6主要内容主要内容l l 室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类l l 室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层l l 几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性 心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗l l ICD ICD ICD ICD治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS主要内容 室性心律失常分类7室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层l l由于由于心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死，室性心律失常危险评估意义重大，室性心律失常危险评估意义重大l l实际工作中，实际工作中，“危险性危险性”判断很有难度，判断很有难度，高估或低估高估或低估高估或低估高估或低估的情况广泛存在的情况广泛存在l l至今尚无关于室性心律失常至今尚无关于室性心律失常危险分层危险分层危险分层危险分层的建议或指南的建议或指南室性心律失常的危险分层由于心脏性猝死，室性心律失常危险评估意8室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏LOWNLOWNLOWNLOWN分级（分级（分级（分级（1971197119711971年，急性心肌梗死）年，急性心肌梗死）年，急性心肌梗死）年，急性心肌梗死）0 0级级 无室性早搏无室性早搏1 1级级 偶发、单形，室性早搏偶发、单形，室性早搏 30 30次次/h/h2 2级级 频发、室性早搏频发、室性早搏 3 0 3 0次次/h /h 3 3级级 多形室性早搏多形室性早搏 4a4a级级 成对室性早搏成对室性早搏 4b4b级级 连续连续 的的(3(3次次)室性早搏室性早搏 5 5级级 R on T R on T型室性早搏型室性早搏 室性心律失常的危险分层室性早搏LOWN分级（1971年，急性9室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层室性早搏室性早搏LOWNLOWNLOWNLOWN分级分级分级分级的评价的评价1 1、19711971年，美国医生年，美国医生LownLown和和WolfWolf通过总结通过总结室早和冠心病猝死室早和冠心病猝死室早和冠心病猝死室早和冠心病猝死的关系，首次量化了室性早搏的关系，首次量化了室性早搏(室早室早)的危的危险分层。险分层。2 2、不少学者指出、不少学者指出LownLown分级标准分级标准存在的缺陷存在的缺陷存在的缺陷存在的缺陷。3 3、显然，、显然，HOLTERHOLTERHOLTERHOLTER报告及临床医生报告及临床医生报告及临床医生报告及临床医生简单应用该分级来进行危险评估是不恰当。简单应用该分级来进行危险评估是不恰当。室性心律失常的危险分层室性早搏LOWN分级的评价10室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层l l室性心律失常的危险分层应从以下几方面来室性心律失常的危险分层应从以下几方面来综合评价综合评价综合评价综合评价并并并并区别等待区别等待区别等待区别等待：临床特征临床特征 室性心律失常类型室性心律失常类型 心脏疾病心脏疾病 心功能状态心功能状态 遗传基因遗传基因室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层应从以下几方面来11室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层关键点关键点关键点关键点1 1 1 1、有、无有、无有、无有、无器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病2 2 2 2、是是是是室早、室早、室早、室早、还是还是还是还是室速、室颤室速、室颤室速、室颤室速、室颤室性心律失常危险分层关键点12 无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏l l危险分层：危险分层：良性、恶性良性、恶性良性、恶性良性、恶性之分，大多为良性。之分，大多为良性。之分，大多为良性。之分，大多为良性。l l目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的问问问问题题题题：是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的诊诊诊诊断断断断根根根根据据据据。年年年年轻轻轻轻人人人人中中中中往往往往往往往往被被被被诊诊诊诊为为为为心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，老年人常被诊为冠心病。老年人常被诊为冠心病。老年人常被诊为冠心病。老年人常被诊为冠心病。l l心脏心脏心脏心脏分子遗传病分子遗传病分子遗传病分子遗传病（LQTSLQTSLQTSLQTS、SQTSSQTSSQTSSQTS、BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征、早期复极综合征等）综合征、早期复极综合征等）综合征、早期复极综合征等）综合征、早期复极综合征等）无器质性心脏病的室性早搏13处理意见：处理意见：l l从预后角度从预后角度从预后角度从预后角度不支持抗心律失常药物不支持抗心律失常药物不支持抗心律失常药物不支持抗心律失常药物治疗；治疗；治疗；治疗；l l对症状明显而无法耐受者：首选对症状明显而无法耐受者：首选对症状明显而无法耐受者：首选对症状明显而无法耐受者：首选-受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；l l短时间应用抗心律失常药：可选短时间应用抗心律失常药：可选短时间应用抗心律失常药：可选短时间应用抗心律失常药：可选IbIbIbIb类如美西律和类如美西律和类如美西律和类如美西律和IcIcIcIc类如普罗帕酮类如普罗帕酮类如普罗帕酮类如普罗帕酮以缓解症状，不宜以缓解症状，不宜以缓解症状，不宜以缓解症状，不宜IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物；类药物；类药物；类药物；l l不要用早搏数或不要用早搏数或不要用早搏数或不要用早搏数或HolterHolterHolterHolter的方法来评价所谓的治疗效果；的方法来评价所谓的治疗效果；的方法来评价所谓的治疗效果；的方法来评价所谓的治疗效果；l l射频消融地位提高。射频消融地位提高。射频消融地位提高。射频消融地位提高。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏处理意见：无器质性心脏病的室性早搏14无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 危险分层：危险分层：血液动力学血液动力学血液动力学血液动力学一般稳定。一般稳定。一般稳定。一般稳定。l l起源于起源于起源于起源于右室流出道右室流出道右室流出道右室流出道的特发性室速：又称运动诱发或腺苷敏感性的特发性室速：又称运动诱发或腺苷敏感性的特发性室速：又称运动诱发或腺苷敏感性的特发性室速：又称运动诱发或腺苷敏感性VT,VT,VT,VT,可选用维拉帕米、普罗帕酮；可选用维拉帕米、普罗帕酮；可选用维拉帕米、普罗帕酮；可选用维拉帕米、普罗帕酮；l l左室特发性室速：又称左室特发性室速：又称左室特发性室速：又称左室特发性室速：又称分支性分支性分支性分支性VTVTVTVT或维拉帕米敏感性或维拉帕米敏感性或维拉帕米敏感性或维拉帕米敏感性VT,VT,VT,VT,首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效；首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效；首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效；首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效；l l部分持续时间很长后，演变为部分持续时间很长后，演变为部分持续时间很长后，演变为部分持续时间很长后，演变为心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病。l l特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速射频消融可根治射频消融可根治射频消融可根治射频消融可根治，成功率高。，成功率高。，成功率高。，成功率高。无器质性心脏病的室速 危险分层：血液动力学一般稳定。15 有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博l l危险分层：根据危险分层：根据基础心脏病基础心脏病基础心脏病基础心脏病不同对待不同对待不同对待不同对待l l 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使紊乱等使紊乱等使紊乱等使猝死的危险猝死的危险猝死的危险猝死的危险增加。增加。增加。增加。-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂已证实有效已证实有效已证实有效已证实有效,ACEIACEIACEIACEI也可能有效也可能有效也可能有效也可能有效l l 如果如果如果如果早搏很多，或有多形复杂室早，或心脏基础情早搏很多，或有多形复杂室早，或心脏基础情早搏很多，或有多形复杂室早，或心脏基础情早搏很多，或有多形复杂室早，或心脏基础情 况不稳定，况不稳定，况不稳定，况不稳定，一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I I I类抗心律失类抗心律失类抗心律失类抗心律失常药常药常药常药，可以使用，可以使用，可以使用，可以使用IIIIIIIIIIII类药物。类药物。类药物。类药物。有器质性心脏病的室性早博危险分层：根据基础心脏病不同对待16 室早诊治流程图室早诊治流程图室早诊治流程图室早诊治流程图2016201620162016年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识 室早诊治流程图2016年室性心律失常中国专家共识17有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速危险分层：危险分层：有有有有恶化恶化恶化恶化的可能的可能的可能的可能l l 需认真评估并积极寻找可能需认真评估并积极寻找可能需认真评估并积极寻找可能需认真评估并积极寻找可能存在的诱因存在的诱因存在的诱因存在的诱因（如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等）（如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等）（如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等）（如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等）l l 心腔内心腔内心腔内心腔内电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查是评价预后的重要方法是评价预后的重要方法是评价预后的重要方法是评价预后的重要方法 有器质性心脏病的非持续性室速危险分层：有恶化的可能18有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速EPSEPS评估评估n n 可以诱发持续室速可以诱发持续室速可以诱发持续室速可以诱发持续室速 ICD ICD ICD ICD植入植入植入植入 无条件无条件无条件无条件ICDICDICDICD：按持续性室速进行药物治疗：按持续性室速进行药物治疗：按持续性室速进行药物治疗：按持续性室速进行药物治疗n n 未诱发持续室速：未诱发持续室速：未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速EPS评估19有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂:有助于改善症状和预后有助于改善症状和预后有助于改善症状和预后有助于改善症状和预后n n 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁和症状明显者上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁和症状明显者上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁和症状明显者上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁和症状明显者:按持续性室速用抗心律失常药。按持续性室速用抗心律失常药。按持续性室速用抗心律失常药。按持续性室速用抗心律失常药。预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作,如如如如胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗20 NSVTNSVTNSVTNSVT诊治流程图诊治流程图诊治流程图诊治流程图 2016201620162016年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识 NSVT诊治流程图 2016年室性心律失常中国专家共识21 有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤危险分层：危险分层：预后不良预后不良预后不良预后不良，容易引起心脏性猝死，容易引起心脏性猝死，容易引起心脏性猝死，容易引起心脏性猝死l l室速、室颤的治疗：包括室速、室颤的治疗：包括室速、室颤的治疗：包括室速、室颤的治疗：包括终止发作终止发作终止发作终止发作和和和和预防复发预防复发预防复发预防复发l l终终终终止止止止发发发发作作作作：电电电电复复复复律律律律+药药药药物物物物，药药药药物物物物常常常常用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮，必必必必要要要要时时时时联联联联合合合合bbbb类类类类药药药药物物物物（利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因）或或或或-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）有器质性心脏病的持续室速、室颤危险分层：预后不良22持续性单形性室速持续性单形性室速持续性单形性室速持续性单形性室速(SMVT)(SMVT)(SMVT)(SMVT)诊治流程图诊治流程图诊治流程图诊治流程图 (2016(2016(2016(2016年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识)持续性单形性室速(SMVT)诊治流程图(2016年室性23持续性多形性室速持续性多形性室速持续性多形性室速持续性多形性室速/室颤诊治流程图室颤诊治流程图室颤诊治流程图室颤诊治流程图 (2016(2016(2016(2016年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识年室性心律失常中国专家共识)持续性多形性室速/室颤诊治流程图(2016年室性心律失常24主要内容主要内容l l 室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类l l 室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层l l 几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性 心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗l l ICD ICD ICD ICD治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS主要内容 室性心律失常分类25l l 急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)(ACS)(ACS)l l 心肌梗死致心功能不全心肌梗死致心功能不全心肌梗死致心功能不全心肌梗死致心功能不全l l 扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病l l 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病(ARVC)(ARVC)(ARVC)(ARVC)l l 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 急性冠脉综合症(ACS)26缺血性心脏病缺血性心脏病SCDSCD风险风险l l90%SCD90%SCD患者患者尸解尸解尸解尸解提示存在提示存在CHD CHD l l75%SCD75%SCD患者具有心肌患者具有心肌梗死病史梗死病史梗死病史梗死病史l lLVEF40%LVEF40%是是SCDSCD的独立危险因子的独立危险因子l l频发多源频发多源PVCPVC是是SCDSCD的独立危险因子的独立危险因子l lNSVTNSVT是是SCDSCD的独立危险因子，特别在心功能不佳的患者预后更差的独立危险因子，特别在心功能不佳的患者预后更差缺血性心脏病SCD风险90%SCD患者尸解提示存在CHD 27急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常l l 积极的积极的积极的积极的血运重建以及血运重建以及血运重建以及血运重建以及阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂的应用使的应用使的应用使的应用使VFVFVFVF （出现在（出现在（出现在（出现在ACS ACS ACS ACS 发生发生发生发生48 48 48 48 小时之内）的发生率小时之内）的发生率小时之内）的发生率小时之内）的发生率 降低降低降低降低l l 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮l l 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因：可以减少：可以减少：可以减少：可以减少ACSACSACSACS的的的的VFVFVFVF发生率，但可发生率，但可发生率，但可发生率，但可 导致心动过缓而使死亡率增加导致心动过缓而使死亡率增加导致心动过缓而使死亡率增加导致心动过缓而使死亡率增加l l 低镁血症和低钾血症低镁血症和低钾血症低镁血症和低钾血症低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致等电解质紊乱可导致等电解质紊乱可导致等电解质紊乱可导致 VF VF VF VF，应积极纠正，应积极纠正，应积极纠正，应积极纠正急性冠脉综合征相关的心律失常28l l 不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速 单形性单形性单形性单形性VT,EFVT,EFVT,EFVT,EF值正常：可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、值正常：可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、值正常：可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、值正常：可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因；单形性单形性单形性单形性VT,EFVT,EFVT,EFVT,EF值低：推荐使用值低：推荐使用值低：推荐使用值低：推荐使用胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因；多形性多形性多形性多形性VTVTVTVT：同时基线：同时基线：同时基线：同时基线QTQTQTQT正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂，利多卡因，阻滞剂，利多卡因，阻滞剂，利多卡因，阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，胺碘酮，胺碘酮，胺碘酮，普鲁卡因胺或索他洛尔；普鲁卡因胺或索他洛尔；普鲁卡因胺或索他洛尔；普鲁卡因胺或索他洛尔；多形性多形性多形性多形性VT,EFVT,EFVT,EFVT,EF值低值低值低值低:推荐给予推荐给予推荐给予推荐给予胺碘酮，必要时利多卡因。胺碘酮，必要时利多卡因。胺碘酮，必要时利多卡因。胺碘酮，必要时利多卡因。急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 不稳定的持续性室性心动过速 急性冠脉综合征相关的心律失常29既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I I I I类类类类n n 既往心肌梗死导致左室功能不全者，如存在心既往心肌梗死导致左室功能不全者，如存在心既往心肌梗死导致左室功能不全者，如存在心既往心肌梗死导致左室功能不全者，如存在心 衰应进行积极治疗（衰应进行积极治疗（衰应进行积极治疗（衰应进行积极治疗（C C C C）n n 既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室 颤颤颤颤复苏后存活患者复苏后存活患者复苏后存活患者复苏后存活患者，在接受了长期适当的药物，在接受了长期适当的药物，在接受了长期适当的药物，在接受了长期适当的药物 治疗，功能状态良好、预期寿命超过治疗，功能状态良好、预期寿命超过治疗，功能状态良好、预期寿命超过治疗，功能状态良好、预期寿命超过1 1 1 1年者，如年者，如年者，如年者，如 果没有条件进行冠脉血运重建，果没有条件进行冠脉血运重建，果没有条件进行冠脉血运重建，果没有条件进行冠脉血运重建，植入植入植入植入ICDICDICDICD治疗（治疗（治疗（治疗（IAIAIAIA）既往心肌梗死致左室功能不全I类30既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I I I I类类类类n n既往既往既往既往MIMIMIMI致左室功能不全（至少心梗后致左室功能不全（至少心梗后致左室功能不全（至少心梗后致左室功能不全（至少心梗后40404040天，天，天，天，LVEFLVEFLVEFLVEF低低低低 于或等于于或等于于或等于于或等于3030303040404040，NYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级IIIIIIII或或或或IIIIIIIIIIII级级级级）者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过预期寿命超过预期寿命超过预期寿命超过1 1 1 1年者，年者，年者，年者，ICDICDICDICD治疗可以减少治疗可以减少治疗可以减少治疗可以减少SCDSCDSCDSCD，作为一作为一作为一作为一 级预防治疗降低总死亡率（级预防治疗降低总死亡率（级预防治疗降低总死亡率（级预防治疗降低总死亡率（A A A A）n n既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳 定的定的定的定的持续性室速持续性室速持续性室速持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功者，接受了长期适当药物治疗，功者，接受了长期适当药物治疗，功者，接受了长期适当药物治疗，功 能状态良好、预期寿命超过能状态良好、预期寿命超过能状态良好、预期寿命超过能状态良好、预期寿命超过1 1 1 1年者，年者，年者，年者，ICDICDICDICD可以有效减可以有效减可以有效减可以有效减 少少少少SCDSCDSCDSCD，降低死亡率（，降低死亡率（，降低死亡率（，降低死亡率（IAIAIAIA）既往心肌梗死致左室功能不全I类31IIa IIa IIa IIa 类类类类n nICDICDICDICD辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物包括：导管消融、外科切除术、药物包括：导管消融、外科切除术、药物包括：导管消融、外科切除术、药物 治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（C C C C）n n 既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不能或拒绝接受能或拒绝接受能或拒绝接受能或拒绝接受ICDICDICDICD治疗者治疗者治疗者治疗者胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮可以减轻症状（可以减轻症状（可以减轻症状（可以减轻症状（C C C C）n n 既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1 1 1 1年年年年者，者，者，者，ICDICDICDICD治疗复发的室速是合理的（治疗复发的室速是合理的（治疗复发的室速是合理的（治疗复发的室速是合理的（C C C C）既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全IIa 类 既往心肌梗死致左室功能不全32扩张型心肌病扩张型心肌病l l扩张型心肌病的猝死约扩张型心肌病的猝死约扩张型心肌病的猝死约扩张型心肌病的猝死约30303030，其中一半为室性心律失常其中一半为室性心律失常其中一半为室性心律失常其中一半为室性心律失常，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等；，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等；，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等；，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等；l l危险危险危险危险分层比较困难分层比较困难分层比较困难分层比较困难,一般自身疾病重者猝死发生率也高；一般自身疾病重者猝死发生率也高；一般自身疾病重者猝死发生率也高；一般自身疾病重者猝死发生率也高；l l 电生理检查的价值不高电生理检查的价值不高电生理检查的价值不高电生理检查的价值不高l l 改善预后的改善预后的改善预后的改善预后的药物（药物（药物（药物（阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEIACEIACEI）也减少猝死也减少猝死也减少猝死也减少猝死l l 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致可能减少死亡率，但资料不十分一致可能减少死亡率，但资料不十分一致可能减少死亡率，但资料不十分一致l l ICDICDICDICD用于一级预防的试验结果不一致，用于一级预防的试验结果不一致，用于一级预防的试验结果不一致，用于一级预防的试验结果不一致，SCDSCDSCDSCDHeFTHeFTHeFTHeFT中相中相中相中相 对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低扩张型心肌病扩张型心肌病的猝死约30，其中一半为室性心律失33建议：建议：建议：建议：I I I I类类类类n n 电生理检查可以诊断电生理检查可以诊断电生理检查可以诊断电生理检查可以诊断束支折返性心动过速束支折返性心动过速束支折返性心动过速束支折返性心动过速和指导和指导和指导和指导 射频消融射频消融射频消融射频消融n n 对左室功能明显不全合并对左室功能明显不全合并对左室功能明显不全合并对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩张持续室速或室颤的扩张持续室速或室颤的扩张持续室速或室颤的扩张 型心肌病型心肌病型心肌病型心肌病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命 1 1 1 1年，年，年，年，应安装应安装应安装应安装ICDICDICDICDn n 对对对对LVEF30LVEF30LVEF30LVEF3035353535，NYHANYHANYHANYHA或或或或级级级级，最佳药物，最佳药物，最佳药物，最佳药物 治疗，预期寿命治疗，预期寿命治疗，预期寿命治疗，预期寿命1 1 1 1年的扩心病患者，年的扩心病患者，年的扩心病患者，年的扩心病患者，ICDICDICDICD可以一可以一可以一可以一 级预防猝死级预防猝死级预防猝死级预防猝死，减少总死亡率。，减少总死亡率。，减少总死亡率。，减少总死亡率。扩张型心肌病扩张型心肌病建议：I类扩张型心肌病34 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病建议：建议：建议：建议：I I I I类类类类n n合并合并合并合并持续室速或室颤的持续室速或室颤的持续室速或室颤的持续室速或室颤的ARVCARVCARVCARVC患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1 1 1 1年，年，年，年，应安装应安装应安装应安装ICDICDICDICD预防猝死预防猝死预防猝死预防猝死n n病变广泛的病变广泛的病变广泛的病变广泛的ARVCARVCARVCARVC患者，包括左室受累，患者，包括左室受累，患者，包括左室受累，患者，包括左室受累，猝死家族史，晕厥原因不明猝死家族史，晕厥原因不明猝死家族史，晕厥原因不明猝死家族史，晕厥原因不明不能排除室速或室颤，正服不能排除室速或室颤，正服不能排除室速或室颤，正服不能排除室速或室颤，正服用最佳药物治疗，预期寿命用最佳药物治疗，预期寿命用最佳药物治疗，预期寿命用最佳药物治疗，预期寿命1 1 1 1年，年，年，年，安装安装安装安装ICDICDICDICD可以预防猝死可以预防猝死可以预防猝死可以预防猝死n n合并持续室速或室颤的合并持续室速或室颤的合并持续室速或室颤的合并持续室速或室颤的ARVCARVCARVCARVC患者，患者，患者，患者，ICDICDICDICD不可行时，胺碘酮或索他洛尔不可行时，胺碘酮或索他洛尔不可行时，胺碘酮或索他洛尔不可行时，胺碘酮或索他洛尔可能有效可能有效可能有效可能有效n nARVCARVCARVCARVC患者尽管应用抗心律失常药物治疗仍反复发生室速，患者尽管应用抗心律失常药物治疗仍反复发生室速，患者尽管应用抗心律失常药物治疗仍反复发生室速，患者尽管应用抗心律失常药物治疗仍反复发生室速，射频消融射频消融射频消融射频消融可以作为常规治疗之外的选可以作为常规治疗之外的选可以作为常规治疗之外的选可以作为常规治疗之外的选择择择择 致心律失常性右室心肌病建议：I类35l l 急性心衰急性心衰急性心衰急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药除病因及一般处理外，抗心律失常药除病因及一般处理外，抗心律失常药除病因及一般处理外，抗心律失常药 物应该使用物应该使用物应该使用物应该使用胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮l l 心衰患者心衰患者心衰患者心衰患者无症状无症状无症状无症状NSVTNSVTNSVTNSVT发生率于发生率于发生率于发生率于3030303080808080。若有若有若有若有 症状，症状，症状，症状，可使用胺碘酮可使用胺碘酮可使用胺碘酮可使用胺碘酮l l 心衰患者心衰患者心衰患者心衰患者50505050为猝死。经验治疗和一些临床试为猝死。经验治疗和一些临床试为猝死。经验治疗和一些临床试为猝死。经验治疗和一些临床试 验验验验不支持抗心律失常药物可改善生存不支持抗心律失常药物可改善生存不支持抗心律失常药物可改善生存不支持抗心律失常药物可改善生存l l CRTCRTCRTCRT可以改善生存可以改善生存可以改善生存可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争议，但是否减少猝死仍然有争议，但是否减少猝死仍然有争议，但是否减少猝死仍然有争议心力衰竭心力衰竭 急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药心力衰竭36心力衰竭心力衰竭建议：建议：建议：建议：I I I I类类类类n nLVEF40LVEF40LVEF40LVEF40，有室颤或血流动力学不稳定的室速，有室颤或血流动力学不稳定的室速，有室颤或血流动力学不稳定的室速，有室颤或血流动力学不稳定的室速,最佳药物治疗，预期寿命最佳药物治疗，预期寿命最佳药物治疗，预期寿命最佳药物治疗，预期寿命1 1 1 1年，年，年，年，ICDICDICDICD可以二级预防猝可以二级预防猝可以二级预防猝可以二级预防猝死死死死n n心梗心梗心梗心梗40404040天以后，天以后，天以后，天以后，LVEF30LVEF30LVEF30LVEF3040404040，NYHANYHANYHANYHA或或或或级，最佳药物治疗，预期寿命级，最佳药物治疗，预期寿命级，最佳药物治疗，预期寿命级，最佳药物治疗，预期寿命1 1 1 1年，年，年，年，ICDICDICDICD可以预防猝死可以预防猝死可以预防猝死可以预防猝死及减少总死亡率及减少总死亡率及减少总死亡率及减少总死亡率n nLVEF30LVEF30LVEF30LVEF3035353535，NYHANYHANYHANYHA或或或或级，最佳药物治疗，预期寿命级，最佳药物治疗，预期寿命级，最佳药物治疗，预期寿命级，最佳药物治疗，预期寿命1 1 1 1年，年，年，年，ICDICDICDICD可以预防猝死，减少总死亡率可以预防猝死，减少总死亡率可以预防猝死，减少总死亡率可以预防猝死，减少总死亡率n n接受其它最佳治疗的心衰患者，接受其它最佳治疗的心衰患者，接受其它最佳治疗的心衰患者，接受其它最佳治疗的心衰患者，胺碘酮和胺碘酮和胺碘酮和胺碘酮和/或或或或阻滞剂推荐作为阻滞剂推荐作为阻滞剂推荐作为阻滞剂推荐作为ICDICDICDICD治疗之外的选择，治疗之外的选择，治疗之外的选择，治疗之外的选择，治疗有症状的室速治疗有症状的室速治疗有症状的室速治疗有症状的室速（持续性和非持续性）（持续性和非持续性）（持续性和非持续性）（持续性和非持续性）n n当电复律和当电复律和当电复律和当电复律和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性心动过速或不能预防复发时，有应用或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性心动过速或不能预防复发时，有应用或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性心动过速或不能预防复发时，有应用或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性心动过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮的指征的指征的指征的指征心力衰竭建议：I类37主要内容主要内容l l 室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类室性心律失常分类l l 室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层l l 几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性几种常见器质性心脏病合并室性 心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗心律失常的治疗l l ICDICDICDICD治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS-2008ACC/AHA/HRS主要内容 室性心律失常分类38ACC/AHA/HRS2008 ICDACC/AHA/HRS2008 ICD治疗适应证治疗适应证（二级预防）（二级预防）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤室速或室颤室速或室颤室速或室颤I I IIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIIIIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIIIIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIII I IIaIIa IIbIIb IIIIIIIIaIIa IIbIIb IIIIIIACC/AHA/HRS2008 ICD治疗适应证（二级预防39心肌梗死所致心肌梗死所致心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF35%LVEF35%LVEF35%LVEF35%且心肌梗死且心肌梗死且心肌梗死且心肌梗死40404040天以上，天以上，天以上，天以上，NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II或或或或IIIIIIIIIIII级级级级NYHA IINYHA IINYHA IINYHA II或或或或IIIIIIIIIIII级，级，级，级，LVEF35%LVEF35%LVEF35%LVEF35%的非缺血性心肌病患者的非缺血性心肌病患者的非缺血性心肌病患者的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致心肌梗死所致心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF30%LVEF30%LVEF30%LVEF30%，且心肌梗死，且心肌梗死，且心肌梗死，且心肌梗死40404040天以上，天以上，天以上，天以上，NYHA INYHA INYHA INYHA I级级级级心肌梗死所致非持续性室速，心肌梗死所致非持续性室速，心肌梗死所致非持续性室速，心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40LVEF40LVEF40LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速IIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIIa IIb IIIIIa IIb IIIACC/AHA/HRS 2008 ICDACC/AHA/HRS 2008 ICD治疗适应证指南治疗适应证指南（一级预防）（一级预防）心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA 40小小小小 结结结结l l 室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层 是否有器质性心脏病是否有器质性心脏病是否有器质性心脏病是否有器质性心脏病 室性心律失常类型室性心律失常类型室性心律失常类型室性心律失常类型 无创检查无创检查无创检查无创检查:LVEF,LVEF,LVEF,LVEF,T T T T波电交替波电交替波电交替波电交替,运动试验运动试验运动试验运动试验,HRV,HRV,HRV,HRV,心率震荡心率震荡心率震荡心率震荡,压力反射敏感性压力反射敏感性压力反射敏感性压力反射敏感性 EPS EPS EPS EPS小 结 室性心律失常危险分层41l l 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗:ICD,RFCA,PCI,:ICD,RFCA,PCI,:ICD,RFCA,PCI,:ICD,RFCA,PCI,外科手术外科手术外科手术外科手术 室性心律失常的治疗42谢谢43谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏44