急诊抗感染问题培训ppt课件

急诊抗感染问题急诊抗感染问题1 1急诊患者死亡病因分析呼吸呼吸/创伤创伤(外科外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1 1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸呼吸创伤创伤(外科外科)循环循环消化消化中毒中毒猝死猝死自杀自杀死因不祥死因不祥及其他及其他绝大多数绝大多数死于感染死于感染急诊抗感染问题2急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的呼吸道感染是急诊科常见的感染类型国外学者研究表明：国外学者研究表明：7575的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗1 11.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页页2.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页页(N=29637)(N=29637)急诊就诊患者数急诊就诊患者数(人人)一项回顾性分析一项回顾性分析20032003年年1 1月月1 1日日-2006-2006年年1212月月3030日急诊科就诊资料完整的病例的研究，日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括其中包括2963729637例急诊病例及例急诊病例及507507例急诊死亡病例例急诊死亡病例2003年年2005年年2004年年2006年年我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加2 2 2 2急诊抗感染问题3呼吸道感染是急诊科常见的感染类型国外学者研究表明：75的社感染感染-炎症炎症-脓毒症脓毒症比较普遍的定义比较普遍的定义1991 1991 年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS SIRS 和和和和脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下:1 1、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症:符合以下符合以下符合以下符合以下2 2 个或以上条件个或以上条件个或以上条件个或以上条件,(1)(1)体温体温体温体温 38 38 或或或或 36 90 90 次次次次/min),/min),(3)(3)呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 20 20 次次次次/min,/min,或或或或PaCO2 4.3kPa,PaCO2 12 10 12 109 9/L,/L,或或或或4 1010%10%。2 2、脓毒症、脓毒症、脓毒症、脓毒症:感染所致的感染所致的感染所致的感染所致的SIRS SIRS。3 3、严重脓毒症、严重脓毒症、严重脓毒症、严重脓毒症:脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。4 4、感染性休克、感染性休克、感染性休克、感染性休克:严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压(收缩压收缩压收缩压收缩压 90mmHg)90mmHg)或比基础值降低或比基础值降低或比基础值降低或比基础值降低40mmHg40mmHg。急诊抗感染问题4感染-炎症-脓毒症比较普遍的定义1991 年美国胸科医师学2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义l l脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应l l严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。l l脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（SBPSBP）90mmHg90mmHg或平均或平均或平均或平均动脉压（动脉压（动脉压（动脉压（MAPMAP）70mmHg70mmHg或或或或SBPSBP下降下降下降下降40mmHg40mmHg或比正常值下降或比正常值下降或比正常值下降或比正常值下降2 2个标准差。个标准差。个标准差。个标准差。l l脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。急诊抗感染问题52008严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义脓毒症早期目标治疗 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，液体复苏，6 6小时内达到复苏目标：小时内达到复苏目标：l l对低血压或血乳酸浓度对低血压或血乳酸浓度4mmol/L4mmol/L的患者立即进行的患者立即进行复苏；不要延迟到进入复苏；不要延迟到进入ICUICU以后以后l l中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）8-12mmHg8-12mmHgl l在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVPCVP达达更高目标值更高目标值-12-15mmHg-12-15mmHg l l平均动脉压平均动脉压65mmHg;65mmHg;l l尿量尿量0.5ml/kgh;0.5ml/kgh;l l中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉)血氧饱和度血氧饱和度(ScVO(ScVO2 2或或SVOSVO2 2)0.70)0.70；混合静脉血氧饱和度；混合静脉血氧饱和度0.650.65急诊抗感染问题6早期目标治疗 一旦临床诊断严重感染，应早期目标治疗若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2 仍未达标：输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;（和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg.min)以达到上述复苏目标 (2,C2,C)急诊抗感染问题7早期目标治疗若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScV早期目标治疗急诊抗感染问题8早期目标治疗急诊抗感染问题8Early Goal-Directed Therapy for Septic Shockl l随机化，非盲法临床对随机化，非盲法临床对照试验；照试验；l l早期目标治疗（早期目标治疗（EGTEGT）与传统治疗方法（与传统治疗方法（traditionaltraditional）对比；）对比；l l 感染性休克，对液体治感染性休克，对液体治疗无反应（疗无反应（20mL/kg 20mL/kg crystalloidscrystalloids）或血乳酸）或血乳酸 4 mmol/L4 mmol/Ll lStandardStandardl lCVP CVP 8-12 mm Hg8-12 mm Hgl lVasopressors for SBP Vasopressors for SBP 90 mm Hg90 mm Hgl lMaintain UOP Maintain UOP 0.5 mL/kg/hr0.5 mL/kg/hrl lMAP MAP 65 mm Hg65 mm Hgl lGoal-directedGoal-directedl lAbove,Above,plusplusl lPatients monitored with CVP Patients monitored with CVP and SVOand SVO2 2 l lIf SVOIf SVO2 2 70%70%l lRBCs until Hct RBCs until Hct 30%30%l lIf SVOIf SVO2 2 still 70%,add still 70%,add dobutamine to dose of 20 dobutamine to dose of 20 g/kg/ming/kg/minRivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.急诊抗感染问题9Early Goal-Directed Therapy foEGT Pts Received More Fluids,RBCs and DobutamineRivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.PressorsFluids in mLFirst 6 hours0100060002000300040005000Patients Receiving Treatment(%)急诊抗感染问题10EGT Pts Received More Fluids,Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock l lEGT*in patients EGT*in patients with severe sepsis with severe sepsis produced the produced the following:following:l l42%42%in relative risk of in relative risk of in-hospital and in-hospital and 28-day mortality 28-day mortality(P=0.009,P=0.01)(P=0.009,P=0.01)l l33%33%in relative risk of in relative risk of death at 60 days death at 60 days(P=0.03)(P=0.03)l lNNT to prevent 1 NNT to prevent 1 event(death)=6-8event(death)=6-8*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.Mortality(%)急诊抗感染问题11Early Goal-Directed Therapy fo病源学诊断在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C1,C）获取两个或两个以上的血标本，一个或一个以上经皮穿刺的血标本，各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本 临床提示的其他部位的标本保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C）急诊抗感染问题12病源学诊断在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适病原学诊断检查方法的选择(CAP指南)l l门诊患者可以不进行病原学检查;l l住院患者根据临床特点可有选择的进行检查;l l项目包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;l l重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测;l l气管插管患者应行气管内抽吸物培养。急诊抗感染问题13病原学诊断检查方法的选择(CAP指南)门诊患者可以不进行病抗生素治疗一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（1D1D1D1D）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（1B1B1B1B），在），在），在），在1 1 1 1小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、真菌病原体有效、真菌病原体有效、真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（1B1B1B1B）每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C1C1C1C）对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D2D2D2D）对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D2D2D2D）联合治疗不超过联合治疗不超过联合治疗不超过联合治疗不超过3-53-53-53-5天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（2D2D2D2D）疗程一般为疗程一般为疗程一般为疗程一般为7-107-107-107-10天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（1D1D1D1D）如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D1D1D1D）急诊抗感染问题14抗生素治疗一旦确诊为严重脓毒症（1D）或脓毒症休克（1B）感染源的鉴定与控制 对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（1C1C1C1C）；）；并在发病并在发病6 6小时内完成（小时内完成（1D1D1D1D）正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：脓肿引流术和组织清创术等）（如：脓肿引流术和组织清创术等）（1C1C1C1C）在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（1C1C1C1C）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（2B2B2B2B）采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（1D1D1D1D）移除有潜在感染可能性的血管内器具（移除有潜在感染可能性的血管内器具（1C1C1C1C）急诊抗感染问题15感染源的鉴定与控制 对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（液体治疗 用胶体液或晶体液进行液体复苏（1B）CVP至少达到8 mmHg（机械通气患者需达到12 mmHg）（1C）采用液体冲击疗法改善血流动力学（1D）开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致的组织低灌注，须给予更快更大剂量的液体治疗（1D）在只有心脏充盈压增加而血流动力学无改善时，应降低补液速度（1D）急诊抗感染问题16液体治疗 用胶体液或晶体液进行液体复苏（1B）急诊抗感染问升压药的应用 维持维持MAP65mmHgMAP65mmHg（1C1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C1C）肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症休克的首选升压药（症休克的首选升压药（2C2C）。）。0.03U/ml0.03U/ml的抗利尿的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同效果等同 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（可作为脓毒症休克首选升压药（2B2B）不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A1A）如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D1D）急诊抗感染问题17升压药的应用 维持MAP65mmHg（1C）急诊抗感染问正性肌力药 心脏充盈压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时，静脉滴注多巴酚丁胺（1C）不要将心指数提升至超高水平（1B）急诊抗感染问题18正性肌力药 心脏充盈压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时糖皮质激素的应用 液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静脉给予氢化可的松（脉给予氢化可的松（2C2C）对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行的鉴别，不建议行ACTHACTH兴奋试验（兴奋试验（2B2B）氢化可的松优先于地塞米松（氢化可的松优先于地塞米松（2B2B）如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，可加用氟可的松（每日口服可加用氟可的松（每日口服50g50g）。如已用氢化）。如已用氢化可的松，则氟可的松可任意选择（可的松，则氟可的松可任意选择（2C2C）每日剂量每日剂量300mg300mg氢化可的松当量（氢化可的松当量（1A1A）对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（1D1D）急诊抗感染问题19糖皮质激素的应用 液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可血液制品的应用 血红蛋白血红蛋白7.07.0/dL/dL（7070/L/L）时输注红细胞，使血红）时输注红细胞，使血红蛋白维持在蛋白维持在7.07.09.09.0/dL/dL（70709090/L/L）(1B)(1B)。在某些。在某些情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值 不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它可接受原因时可以使用（可接受原因时可以使用（1B1B）不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床出血或准备进行有创操作（出血或准备进行有创操作（2D2D）不使用抗凝血酶治疗（不使用抗凝血酶治疗（1B1B）以下情况时考虑输注血小板以下情况时考虑输注血小板血小板计数血小板计数5000/5000/3 3(510(5109 9/L)/L)时，无论是否有出血时，无论是否有出血血小板计数在血小板计数在5000500030000/30000/3(53(5301030109 9/L)/L)，且有明显出，且有明显出血风险时血风险时当需要手术或有创操作时，血小板数应稍高至当需要手术或有创操作时，血小板数应稍高至5000/5000/3 3(5010(50109 9/L)/L)（2D2D）急诊抗感染问题20血液制品的应用 血红蛋白7.0/dL（70/L）时感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 将将ALI/ARDSALI/ARDS患者机械通气潮气量设定为患者机械通气潮气量设定为6 6l/l/预预测体重测体重(1B)(1B)将最初平台压高限设置为将最初平台压高限设置为30cmH2O30cmH2O，在评估平台，在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C1C）为降低平台压和潮气量，允许为降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDSALI/ARDS患者存在高患者存在高碳酸血症（碳酸血症（1C1C）设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺泡萎陷（以防止呼气末肺泡萎陷（1C1C）对使用高吸氧含量（对使用高吸氧含量（FiO2FiO2）和平台压的）和平台压的ARDSARDS患者，患者，可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取俯卧位（俯卧位（2C2C）如无禁忌，机械通气患者应保持半卧位（床头抬高）如无禁忌，机械通气患者应保持半卧位（床头抬高），床头抬高，床头抬高3045(1B)3045(1B)急诊抗感染问题21感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 对于少数仅有轻度对于少数仅有轻度型呼吸衰竭的型呼吸衰竭的ALI/ARDSALI/ARDS患者可使用无创患者可使用无创通气。患者需血液动力学稳定、较安静且易唤醒、能自主咳通气。患者需血液动力学稳定、较安静且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复（痰和保护气道、主观期望早日康复（2B2B）制定一套适当的撤机计划，并且应常规进行自主呼吸试验评制定一套适当的撤机计划，并且应常规进行自主呼吸试验评估患者通气能力（估患者通气能力（1A1A）选择较低的压力支持和选择较低的压力支持和5cmH5cmH2 2O O持续呼吸道正压或管进行自持续呼吸道正压或管进行自主呼吸试验主呼吸试验 在自主呼吸试验前患者应符合以下标准：可唤醒；血流动力在自主呼吸试验前患者应符合以下标准：可唤醒；血流动力学稳定学稳定(不用升压药不用升压药)；无新的潜在的严重疾患；只需要低通；无新的潜在的严重疾患；只需要低通气量和低气量和低PEEPPEEP；面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度；面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度 对对ALI/ARDSALI/ARDS患者，不常规应用肺动脉导管（患者，不常规应用肺动脉导管（1A1A）对明确对明确ALIALI但无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略但无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C1C）急诊抗感染问题22感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 控制血糖 对进入ICU后病情初步稳定的严重脓毒症患者，静脉使用胰岛素控制血糖（1B）用有效方案调整胰岛素剂量，控制血糖4 mmol/L(36mg/dl):4 mmol/L(36mg/dl):l l给予初始液体复苏给予初始液体复苏 晶体液晶体液 20 ml/kg (20 ml/kg (或相应当量的胶体或相应当量的胶体液液)l l对初始液体复苏无反应的低血压，用升压药维持平均动脉对初始液体复苏无反应的低血压，用升压药维持平均动脉压压(MAP)(MAP)65 mm Hg65 mm Hgl l如果诊断感染性休克和如果诊断感染性休克和/或血乳酸或血乳酸 4 mmol/L 4 mmol/L：l l达到中心静脉压达到中心静脉压(CVP)8 mm Hg(CVP)8 mm Hgl l达到中心静脉血氧饱和度达到中心静脉血氧饱和度(ScvO(ScvO2 2)70%70%（或者（或者混合静脉血混合静脉血氧饱和度氧饱和度(SvO2)(SvO2)达到达到 65%.65%.急诊抗感染问题30脓毒症的集束化复苏Sepsis Resuscitation脓毒症的集束化处理Sepsis Management Bundlel l对于感染性休克，使用低剂量肾上腺皮质激素l l控制血糖，使之达到或高于正常低限；但应150mg/dl(8.3 mmol/L)l l机械通气患者，保持吸气平台压30cmH2O 急诊抗感染问题31脓毒症的集束化处理Sepsis Management BuPAC-Guided Treatment Protocol急诊抗感染问题32PAC-Guided Treatment Protocol急降低脓毒症病死率的证据l l激活的蛋白激活的蛋白C 31%vs 25%(-6%)l lBernard et al.NEJM 2001;344:699-709Bernard et al.NEJM 2001;344:699-709l l早期目标治疗早期目标治疗 47%vs 30%(-17%)l lRiver et al.NEJM 2001;345:1368-73River et al.NEJM 2001;345:1368-73l l氢化可的松氢化可的松 63%vs 53%(-10%)l lAnnane et al.JAMA 2002;288:862-871Annane et al.JAMA 2002;288:862-871l l适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗 63%vs 31%(-32%)l lValles J et al.Chest 2003;123:1615-1624Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624急诊抗感染问题33降低脓毒症病死率的证据激活的蛋白C 31%vs 25%CAP治疗地点的选择l l主要根据主要根据CAPCAP严重程度决定治疗地点严重程度决定治疗地点l l急诊就诊的急诊就诊的CAPCAP多数较严重，尤其老年患者；多数较严重，尤其老年患者；l l有相当比例的有相当比例的CAPCAP患者在入院患者在入院242448 h48 h后需要转入后需要转入ICUICU治疗治疗,与直接进入与直接进入ICUICU的患者相比的患者相比,这部分患者的病死这部分患者的病死率更高；率更高；l l采用采用CAPCAP预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院或或ICU,ICU,如如PSIPSI评分或评分或CURB-65CURB-65分级。分级。l lCURB-65CURB-65评分评分0 01 1分者门诊治疗分者门诊治疗,2,2分者应住院治疗分者应住院治疗,3 35 5分者常需分者常需ICUICU治疗。治疗。l lPSIPSI分级分级:级者门诊治疗级者门诊治疗,级可留观或短期级可留观或短期住院住院,级者住院治疗级者住院治疗;患者服药能力欠缺、无患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗。门诊治疗条件者需住院治疗。急诊抗感染问题34CAP治疗地点的选择主要根据CAP严重程度决定治疗地点急诊直接进入ICU治疗的标准符合下列1项主要标准或3项次要标准l主要标准主要标准主要标准主要标准:l l脓毒性休克需使用血管加压药者、脓毒性休克需使用血管加压药者、l l急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者;l次要标准次要标准次要标准次要标准:l lR30R30次次/min/min、l l氧合指数氧合指数250250、l l多肺叶受累、多肺叶受累、l l昏迷、昏迷、l l氮质血症氮质血症(BNU20 mmol/L)(BNU20 mmol/L)、l l白细胞减少白细胞减少(WBC410(WBC4109 9/L)/L)、l l血小板减少血小板减少(PLT10010(PLT100109 9/L)/L)、l l深部体温深部体温3636、l l低血压需液体复苏。低血压需液体复苏。急诊抗感染问题35直接进入ICU治疗的标准符合下列1项主要标准或3项次要标准急诊ICU老年患者的评分标准l l全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)的标准对于评估危重症、的标准对于评估危重症、ICUICU感染患者等感染患者等的预后是一个简单而有效的预测指标的预后是一个简单而有效的预测指标l l急性生理与慢性健康状况评分急性生理与慢性健康状况评分(APACHE(APACHE)对急诊对急诊ICUICU老年下呼吸道老年下呼吸道感染患者的预后评估有价值感染患者的预后评估有价值两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较(s)(s)组别组别年龄年龄(岁岁)SIRSSIRS评分评分(分分)APACHEAPACHE(分分)死亡组死亡组(n=36)(n=36)77.946.7677.946.762.830.652.830.6538.0812.0738.0812.07存活组存活组(n=65)(n=65)71.7110.0271.7110.021.850.891.850.8927.5011.3627.5011.36P P值值0.0010.0010.0000.0000.0000.0009.李俊芬等李俊芬等.中国急救医学中国急救医学.2007;27(7)599-600急诊抗感染问题36急诊ICU老年患者的评分标准全身炎症反应综合症(SIRS)的Curb-65 评分评分临床项目临床项目积分积分意识模糊意识模糊1 1尿素氮尿素氮7mmol/L7mmol/L1 1呼吸频率呼吸频率3030次次/分分1 1 收缩压收缩压 90 mmHg90 mmHg或舒张压或舒张压 60 mmHg60 mmHg1 1年龄年龄65651 1总分总分5 5死亡率死亡率0 00.7%0.7%1 13.2%3.2%2 213.0%13.0%3 317.0%17.0%4 441.5%41.5%5 557.0%57.0%急诊抗感染问题37Curb-65 评分临床项目积分意识模糊1尿素氮7mmol标准标准CPIS评分评分项目项目项目项目0 0分分分分1 1分分分分2 2分分分分(或或或或+1+1分分分分)体温体温体温体温()36.536.538.438.438.5-38.938.5-38.939.0 39.0 或或36.036.0外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞(/mm/mm3 3)400040001100011000 4000 1100011000 40001100011000且晚幼粒细胞且晚幼粒细胞50%50%气道分泌物气道分泌物气道分泌物气道分泌物无痰无痰非脓性分泌物非脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)240 240 或或ARDSARDS成立成立240 240 且且ARDSARDS诊断不诊断不成立成立胸部胸部胸部胸部X X线线线线无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)局部浸润局部浸润微生物学培养微生物学培养微生物学培养微生物学培养致病菌极少或致病菌极少或少量生长或无生长少量生长或无生长培养致病菌中到培养致病菌中到多量生长多量生长革兰染色与培养结果革兰染色与培养结果相同相同(+1(+1分分)急诊抗感染问题38标准CPIS评分项目0分1分2分(或+1分)体温()3组织氧合指标参数参数参数参数 公式公式公式公式 正常值正常值正常值正常值CaOCaO2 2 13.413.4（HbSaOHbSaO2 2)+(0.003PaCO)+(0.003PaCO2 2)1.97ml/100ml)1.97ml/100mlDODO2 2 Q1.34Hb SaOQ1.34Hb SaO2 2 10 520-570ml/min.m10 520-570ml/min.m2 2VOVO2 2 Q1.34Hb(SaOQ1.34Hb(SaO2 2-SvO-SvO2 2)110-160ml/min.m)110-160ml/min.m2 2OO2 2ERER VOVO2 2/DO/DO2 2=(SaO=(SaO2 2-SvO-SvO2 2)/SaO)/SaO2 2100%20%-30%100%20%-30%DO DO2 2动脉血氧输送量动脉血氧输送量动脉血氧输送量动脉血氧输送量 ；VO VO2 2氧消耗量；氧消耗量；氧消耗量；氧消耗量；O O2 2ER ER 氧摄取比率氧摄取比率氧摄取比率氧摄取比率 SvO SvO2 2 为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度；SaOSaO2 2动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度；Q Q 心排血量心排血量心排血量心排血量 急诊抗感染问题39组织氧合指标参数 CAP初始治疗后评价l l初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价；l l有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善；l l白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟；l l凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗；l l症状显著改善后，可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂；急诊抗感染问题40CAP初始治疗后评价初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进CAP初始治疗后评价l l7272小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：其常见病因和处理如下：1 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2 2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。3 3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。4 4）CAPCAP诊断有误时，应重新核实诊断有误时，应重新核实CAPCAP的诊断，明确是否为非的诊断，明确是否为非感染性疾病。感染性疾病。急诊抗感染问题41CAP初始治疗后评价72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：(1)(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAPCAP患者：患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物物1 1次以上仍无效时；次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患免疫抑制宿主罹患CAPCAP经抗菌药物治疗无效时；经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。急诊抗感染问题42社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会病原学诊社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l l住院治疗标准：住院治疗标准：住院治疗标准：住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；件并存时，建议住院治疗；(1)年年龄龄65岁岁(2)基础疾病或相关因素：基础疾病或相关因素：1 1）慢性阻塞性肺疾病；）慢性阻塞性肺疾病；2 2）糖尿病；）糖尿病；3 3）慢性心、肾功能不全；）慢性心、肾功能不全；4 4）恶性实体肿瘤或血液病）恶性实体肿瘤或血液病5 5）艾滋病）艾滋病(AIDS)(AIDS)；6 6）吸入性肺炎或存在容易）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；发生吸入的因素；7 7）近）近1 1年内曾因年内曾因CAPCAP住院；住院；8 8）精神状态异常；）精神状态异常；9 9）脾切除术后；）脾切除术后；1010）器官移植术后；）器官移植术后；1111）慢性酗酒或营养不良；）慢性酗酒或营养不良；1212）长期应用免疫抑制剂。）长期应用免疫抑制剂。(3)异常体征：异常体征：呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min；脉搏脉搏120120次次/min/min；动脉收缩压动脉收缩压90mmHg(190mmHg(1mmHgmmHg0.133kPa)0.133kPa)；体温体温4040或或3520109/LWBC20109/L或或4109/L4109/L，或中，或中性粒细胞计数性粒细胞计数1109/L1109/L；呼吸空气时呼吸空气时Pa0260mmHgPa0260mmHg，Pa02/Fi02300,Pa02/Fi0250mm HgPaC0250mm Hg；血肌酐血肌酐(SCr)106mol/L(SCr)106mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白血红蛋白90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%(HCT)30%；血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和部分凝血活酶时间和部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)延长、血小板减少；延长、血小板减少；X X线胸片显示病变累及线胸片显示病变累及1 1个肺叶以上、个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或胸腔积液。出现空洞、病灶迅速扩散或胸腔积液。急诊抗感染问题43社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会住院治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l l重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住住ICUICU治疗：治疗：(1)(1)意识障碍。意识障碍。(2)(2)呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min。(3)Pa0(3)Pa02 260mmHg60mmHg，Pa0Pa02 2/Fi0/Fi02 2 300 300，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。(4)(4)动脉收缩压动脉收缩压90mmHg90mmHg，(5)(5)并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。(6)X(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩大内病变扩大50%50%。(7)(7)少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或并发急性肾功能衰，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。竭需要透析治疗。急诊抗感染问题44社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会重症肺炎社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l lCAPCAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议特定细菌特定细菌特定细菌特定细菌危险因素危险因素危险因素危险因素耐药肺炎链耐药肺炎链耐药肺炎链耐药肺炎链球菌球菌球菌球菌年龄年龄6510mg/d)10mg/d)；过去；过去1 1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7d7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数营养不良；外周血中性粒细胞计数1101109 9/L/L急诊抗感染问题45社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会CAP感社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l l某些特定状态下某些特定状态下某些特定状态下某些特定状态下CAPCAP患者易感染的病原体患者易感染的病原体患者易感染的病原体患者易感染的病原体 状态或合并症状态或合并症状态或合并症状态或合并症易感染的特定病原体易感染的特定病原体易感染的特定病原体易感染的特定病原体酗酒酗酒酗酒酗酒肺炎链球菌肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属兰阴性杆菌、军团菌属COPD/COPD/吸烟者吸烟者吸烟者吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院居住在养老院居住在养老院居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感患流感患流感患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类接触鸟类接触鸟类接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素疑有吸入因素疑有吸入因素疑有吸入因素厌氧菌厌氧菌结构性肺病结构性肺病结构性肺病结构性肺病(支气管扩张、支气管扩张、支气管扩张、支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细肺囊肿、弥漫性泛细肺囊肿、弥漫性泛细肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等支气管炎等支气管炎等支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素近期应用抗生素近期应用抗生素近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌急诊抗感染问题46社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会某些特定不同人群不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群不同人群不同人群常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无青壮年、无青壮年、无青壮年、无基础疾基础疾基础疾基础疾病患者病患者病患者病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1 1）青霉素类）青霉素类(青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等)；（2 2）多西环素（强力霉素）；）多西环素（强力霉素）；（3 3）大环内酯类；）大环内酯类；（4 4）第一代或第二代头孢菌素；）第一代或第二代头孢菌素；（5 5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有老年人或有老年人或有老年人或有基础疾基础疾基础疾基础疾病患者病患者病患者病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等萄球菌、卡他莫拉菌等（1 1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；用大环内酯类；（2 2）内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨克拉维酸、氨苄西林苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3 3）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类需人院治疗、需人院治疗、需人院治疗、需人院治疗、但不必但不必但不必但不必收住收住收住收住ICUICU的患者的患者的患者的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等衣原体、呼吸道病毒等（1 1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2 2）静脉注射呼吸喹诺酮类；）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3 3）静脉注射）静脉注射内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉克拉维酸、氨苄西林维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4 4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住需入住需入住需入住ICUICUICUICU的重症患者的重症患者的重症患者的重症患者A A组：无铜绿组：无铜绿组：无铜绿组：无铜绿假单胞假单胞假单胞假单胞菌感染菌感染菌感染菌感染危险因危险因危险因危险因素素素素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等球菌等（1 1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2 2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3 3）静脉注射）静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维克拉维酸、氨苄西林酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4 4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B B组：有铜绿组：有铜绿组：有铜绿组：有铜绿假单胞假单胞假单胞假单胞菌感染菌感染菌感染菌感染危险因危险因危险因危险因素素素素A A组常见病原体铜绿假单胞菌组常见病原体铜绿假单胞菌（1 1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2 2）有抗假单胞菌活性的）有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3 3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类急诊抗感染问题47不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原几点说明和注意事项：(1)(1)对既往健康的轻症且胃肠功能正常者应尽量推荐用生物利用对既往健康的轻症且胃肠功能正常者应尽量推荐用生物利用度良好的口服药物治疗。度良好的口服药物治疗。(2)(2)我国成人我国成人CAPCAP致病肺链对青霉素的不敏感率致病肺链对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药包括中介与耐药)在在20%20%左右，青霉素中介水平（左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)MIC 0