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临床病例讨论临床病例讨论 妊娠合并风湿妊娠合并风湿性心脏病性心脏病1临床病例讨论1l ，女，女，2727岁，山东省聊城市冠县岁，山东省聊城市冠县l20072007年年4 4月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病，同年月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病，同年1111月在当地月在当地医院行球囊扩张术，术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷，心功能医院行球囊扩张术，术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷，心功能-级，建议不宜妊娠。级，建议不宜妊娠。l患者心态：坚定生育，哪怕用大命换小命患者心态：坚定生育，哪怕用大命换小命l毅然怀孕：毅然怀孕：:2008.7.28:2008.7.28，:2009.5.5:2009.5.5 病史病史 资料资料2，女，27岁，山东省聊城市冠县病史 资料2l孕期仅检查两次，早孕和入院前孕期仅检查两次，早孕和入院前l停经停经4040天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经4 4个月自觉胎动，个月自觉胎动，持续至今。持续至今。l孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕4 4个月后夜间睡眠不能个月后夜间睡眠不能平卧，症状遂妊娠逐渐加重平卧，症状遂妊娠逐渐加重 。l入院入院3 3天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。l2009.3.23.92009.3.23.9：20 20 入院入院临床表现临床表现3孕期仅检查两次，早孕和入院前临床表现3l查体：查体：T 35.8 P 112T 35.8 P 112次次/分分 R 20 R 20次次/分分 110/70 110/70 l口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，心率口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，心率 112 112次分，次分，律齐，心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎心音。律齐，心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎心音。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（+）。）。l产科检查：宫高产科检查：宫高30 30 腹围腹围96 96 位，胎心位，胎心142142次次/分。分。骨盆测量无异常。骨盆测量无异常。临床表现临床表现4查体：T 35.8 P 112次/分 R 20次/分 l心电图心电图 （2008.11.242008.11.24）：）：1.1.极度心动过速。极度心动过速。2.2.不完全右束支传导不完全右束支传导阻滞。阻滞。3.3.左心房肥大（左心房左心房肥大（左心房P P波）。波）。l心脏彩超心脏彩超(2008.12.1.(2008.12.1.本院本院):):风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（中度）二尖瓣狭窄（中度）二尖瓣关闭不全（轻度）二尖瓣关闭不全（轻度）主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 并返流（中度）肺动脉并返流（中度）肺动脉瓣返流（轻度）瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。l动态心电图动态心电图(2009.2.24.(2009.2.24.本院本院):1.):1.窦性心律窦性心律-窦性心动过速。窦性心动过速。2.2.偶偶发室上性早搏（偶见差传）。发室上性早搏（偶见差传）。3 3波改变。波改变。辅助检查辅助检查入院前入院前5心电图（2008.11.24）：1.极度心动过速。2.不完l34+234+2周妊娠周妊娠 G1P0L0A0 G1P0L0A0 l风湿性心脏病风湿性心脏病l二尖瓣狭窄（重度）二尖瓣狭窄（重度）l肺动脉高压（重度）肺动脉高压（重度）l心功能不全（心功能不全（-级）级）l二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣球囊扩张术后 入院诊断入院诊断634+2周妊娠 G1P0L0A0 入院诊断6l心脏彩超心脏彩超:l产科产科B B超：超：8.68.6（符合（符合34+634+6周），：周），：6.7 6.7（符合（符合34+234+2周），羊水周），羊水指数指数14,14,颈部见脐带颈部见脐带U U型压迹。型压迹。l心电图示：窦性心率、右房肥大。血气分析：血钾心电图示：窦性心率、右房肥大。血气分析：血钾3.4,3.4,血钠血钠133,133,余大致正常。余大致正常。辅助检查辅助检查入院后入院后7心脏彩超:辅助检查入院后7l尽早终止妊娠剖宫产尽早终止妊娠剖宫产 l组织相关科室会诊，多专业合作组织相关科室会诊，多专业合作 治疗方案治疗方案8尽早终止妊娠剖宫产 治疗方案8l患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为正常心脏二尖瓣口面积为4-624-62，小于，小于2 22 2为狭窄，该患者仅为为狭窄，该患者仅为1.0 21.0 2属于重度狭窄属于重度狭窄l合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高 l现心功能现心功能-级（级（3.53.5级），有心功能不全的表现，但患者较级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可年轻，心脏收缩功能尚可 l二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术根治需心外科手术 l注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠 术前讨论心内科术前讨论心内科9患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心l患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为常心脏二尖瓣口面积为4-624-62，小于，小于2 22 2为狭窄，该患者仅为为狭窄，该患者仅为1.0 21.0 2属于重度狭窄属于重度狭窄l二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近60%60%l合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高 l现心功能现心功能-级（级（3.53.5级），有心功能不全的表现，但患者较年级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可轻，心脏收缩功能尚可 l二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术根治需心外科手术 l注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠 术前讨论心内科术前讨论心内科10患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心l此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠l预防急性肺水肿、左心衰，分娩方式以剖宫产为宜，预防急性肺水肿、左心衰，分娩方式以剖宫产为宜，l应注意以下问题：应注意以下问题：l 1.注意电解质，特别是钾离子浓度，防止出现心律失常。注意电解质，特别是钾离子浓度，防止出现心律失常。l 2.手术易加重肺动脉高压，诱发急性肺水肿、心衰，应注意麻醉方式手术易加重肺动脉高压，诱发急性肺水肿、心衰，应注意麻醉方式的选择，建议先用硬膜外麻醉，如有必要胎儿娩出后改全麻，呼吸机辅助呼的选择，建议先用硬膜外麻醉，如有必要胎儿娩出后改全麻，呼吸机辅助呼吸，减少肺循环压力，预防左心衰。吸，减少肺循环压力，预防左心衰。l 3.术中风险较高，因为就心脏病本身，心衰、死亡几率加大。术中风险较高，因为就心脏病本身，心衰、死亡几率加大。l 4.问题的关键在于解除病因，即二尖瓣狭窄，应行二尖瓣置换术，但问题的关键在于解除病因，即二尖瓣狭窄，应行二尖瓣置换术，但考虑到术中肝素化可致产后大出血，尽量避开两台手术同时进行，若出现心考虑到术中肝素化可致产后大出血，尽量避开两台手术同时进行，若出现心衰等必须同时行瓣膜置换术衰等必须同时行瓣膜置换术术前讨论心外科术前讨论心外科11此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠术前l麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不利影响，宜用硬膜外麻醉。利影响，宜用硬膜外麻醉。l小剂量、逐级麻醉，平面控制在胸小剂量、逐级麻醉，平面控制在胸6 6以下以下l术前做好抢救准备，备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药术前做好抢救准备，备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药物。物。l二尖瓣狭窄控制心率尤为重要，避免心率增快诱发心衰，胎儿娩二尖瓣狭窄控制心率尤为重要，避免心率增快诱发心衰，胎儿娩出后腹部压沙袋，下肢用止血带等减少回心血量。出后腹部压沙袋，下肢用止血带等减少回心血量。l同时心外科应做好同时手术准备，以备急救。同时心外科应做好同时手术准备，以备急救。术前讨论麻醉科术前讨论麻醉科12麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不利影l早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成熟，导致新生儿呼早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成熟，导致新生儿呼吸窘迫综合征，需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施吸窘迫综合征，需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施l新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟，促胎肺成熟药物牛肺表新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟，促胎肺成熟药物牛肺表面活性剂（珂立苏）。面活性剂（珂立苏）。l出生后转儿科监护出生后转儿科监护 术前讨论儿科术前讨论儿科13早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成熟，导致新生儿呼吸窘l向患者家属进行详细的知情告知并签字。向患者家属进行详细的知情告知并签字。l相关科室全力配合，手术室麻醉科充分做好术前准备。相关科室全力配合，手术室麻醉科充分做好术前准备。l心外科做好抢救随时换瓣手术准备。心外科做好抢救随时换瓣手术准备。l如有病情变化及时上报医务部，医务部将做好协调工作如有病情变化及时上报医务部，医务部将做好协调工作。l做好术后监护治疗准备。做好术后监护治疗准备。术前讨论医务部术前讨论医务部14向患者家属进行详细的知情告知并签字。术前讨论医务部14l2009.3.27.8:00开始麻醉手术开始麻醉手术l腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉。l8:36以位助娩出壹男婴，早产儿貌，新生儿体重以位助娩出壹男婴，早产儿貌，新生儿体重2290g，评分，评分1分分钟评钟评8分（皮肤减分（皮肤减1分、肌张力减分、肌张力减1分），给予牛肺表面活性剂分），给予牛肺表面活性剂（珂立苏）（珂立苏）70气管内给药，气管内给药，5分钟均评分钟均评9分（肌张力减分（肌张力减1分），转分），转入儿科进一步监护治疗入儿科进一步监护治疗。l心电监护示：心电监护示：100次次/分，分，2 100%。手术经过手术经过152009.3.27.8:00开始麻醉手术手术经过15l监护监护3天，生命体征平稳。天，生命体征平稳。l术后术后7天逐渐恢复，拆线出院天逐渐恢复，拆线出院。l心外科进一步治疗心外科进一步治疗。术后恢复术后恢复16监护3天，生命体征平稳。术后恢复1617The end!17
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