妊娠合并外科急腹症的处理原则课件

妊娠合并外科急腹症的妊娠合并外科急腹症的处处理原理原则则 妊娠妊娠妇妇女同一般女同一般妇妇女一女一样样可以合并各种急腹症可以合并各种急腹症,有文献有文献报报道占同道占同时时期住院妊娠期住院妊娠妇妇女的女的1.53%。而且。而且,由于子由于子宫宫随孕期随孕期的增大的增大,使体内解剖位置使体内解剖位置发发生改生改变变,同同时时,由于身体内分泌的由于身体内分泌的变变化化,孕激素水平的增加孕激素水平的增加,使得某些急腹症缺乏典型的症状和体征使得某些急腹症缺乏典型的症状和体征,从从而延而延误诊误诊断和治断和治疗疗,危及母危及母婴婴生命。如何生命。如何识别识别和正确恰当地和正确恰当地处处理理,将直接影响母将直接影响母婴婴的安危。的安危。常常见见的急腹症包括的急腹症包括:外科急腹症外科急腹症,如如阑阑尾炎、急性胰腺炎、尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆囊炎、肠肠梗阻等梗阻等;妇妇科急腹症科急腹症,如卵巢囊如卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭转转、卵巢、卵巢囊囊肿肿破裂、子破裂、子宫宫肌瘤肌瘤红红色色变变性、性、浆浆膜下肌瘤蒂扭膜下肌瘤蒂扭转转。有关。有关这这些些疾病的疾病的处处理原理原则则如如下。下。深圳南山医院 吴星光1.妊娠合并外科急腹症的处理原则 妊娠妇女同一般妇女一样1 急性急性阑阑尾炎尾炎 是最常见的妊娠急腹症。国外文献报道,妊娠期阑尾炎的发生率为0.01%2%;国内文献报道为0.1%2.9%。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎比较,有如下特点:妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上方,从而使症状不典型,仅50%60%患者有典型的转移性腹痛,局部压痛点上移或后移,或压痛不明显;妊娠晚期阑尾可达宫底部水平,因此,腹肌紧张者较少,易造成诊断的困难;妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移向上,一旦穿孔,炎症不易局限,造成弥漫性腹膜炎;炎症若刺激子宫浆膜时,可引起子宫收缩,诱发流产和早产,严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。2.1 急性阑尾炎2.急性急性阑阑尾炎的尾炎的处处理理应应根据病情的根据病情的轻轻重而决定重而决定,起病起病缓缓慢且病慢且病情情较轻较轻的可保守治的可保守治疗疗,但在治但在治疗过疗过程中需密切程中需密切观观察病情的察病情的变变化。化。病情重、起病急、疑有穿孔可能者病情重、起病急、疑有穿孔可能者,应应采用手采用手术术治治疗疗。急性化急性化脓脓性和坏疽性性和坏疽性阑阑尾炎尾炎术毕应术毕应放置腹腔引流放置腹腔引流,手手术术后后34d 内予以抗生素及保胎治内予以抗生素及保胎治疗疗。在。在进进行行阑阑尾手尾手术时术时,若无若无产产科科指征指征,一般不一般不应应行剖行剖宫产术宫产术,除非妊娠已接近除非妊娠已接近预产预产期。期。术术中中阑阑尾尾暴露困暴露困难时难时,可慎重考可慎重考虑虑先行剖先行剖宫产术宫产术,再行再行阑阑尾切除尾切除术术。妊娠。妊娠合并合并阑阑尾炎的尾炎的预预后与后与诊诊断及断及时时与否与否,与妊娠期有关。妊娠晚期子与妊娠期有关。妊娠晚期子宫宫增大增大,延延误诊误诊断的机率增大断的机率增大,病情危因增多病情危因增多,使母使母婴婴危危险险性增加。性增加。3.急性阑尾炎的处理应根据病情的轻重而决定,起病2 妊娠合并胰腺炎妊娠合并胰腺炎 妊娠合并胰腺炎并非罕见,国外资料报道占全部胰腺炎患者的1.3%1.4%。常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重,临床上以单纯型多见,少数为出血坏死型,母婴病死率较高。妊娠期众多的因素可导致胰腺炎的发生,子宫增大压迫胰管致胰管内压增高,同时,因妊娠期内分泌的影响,致胰液分泌增多,也可使胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而导致胰腺炎。主要表现为:突发性上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,多向左腰背部放射,伴恶心、呕吐、发热,左上腹压痛明显,但无明显的腹肌紧张及反跳痛,血尿淀粉酶增高。治疗原则同非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,如:禁食、胃肠减压、补充液体和热量,维持电解质平衡;重型患者需手术治疗,可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术。4.2 妊娠合并胰腺炎4.3 妊娠合并胆囊炎妊娠合并胆囊炎 妊娠合并胆囊炎也是较常见的一种急腹症,由于妊娠期雌激素大量分泌,使胆囊壁肌层肥厚,孕激素则使胆囊平滑肌松弛,胆囊收缩力下降,胆囊排空障碍,容积增大,进餐后最大排空率下降,使胆汁淤积,易发生胆囊炎。同时妊娠期子宫增大对胆囊的压迫也易发生胆囊炎。胆囊炎的主要临床表现为突发性右上腹痛,放射至肩背部,可伴恶心、呕吐,右上腹明显压痛,甚至可有肌紧张和反跳痛,部分患者可触及肿大的胆囊。治疗原则为:症状轻、无结石、胆囊功能完好的可保守治疗,予以解痉镇痛和抗炎治疗;如伴有结石的,或保守治疗后症状不能缓解的,宜选择手术治疗。手术方案在妊娠早、中期,也可行腹腔镜手术切除胆囊,术中尽量减少对子宫的刺激。术中、术后加强对胎儿的监护。文献报道,腹腔镜下行胆囊切除并不增加流产和早产率。术后应予以保胎治疗。5.3 妊娠合并胆囊炎5.4 妊娠合并妊娠合并肠肠梗阻梗阻 妊娠合并肠梗阻的病因有多种,有机械性、动力性、血运性等因素造成肠梗阻,极少数由于子宫的增大,发生肠扭转,压迫血管引起肠系膜血管栓塞。主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、无排气、无排便,病情严重时可发生肠坏死穿孔,电解质紊乱和休克,如不及时发现和治疗,对母婴危害较大。妊娠早期,如出现肠梗阻,症状较典型,较易鉴别。但在妊娠晚期,随着子宫不断的增大,可掩盖症状和体征,同时易与胎盘早剥和宫缩引起的腹痛相混淆,以致可能延误诊断和治疗。单纯性的肠梗阻可以保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱,如肠梗阻症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。6.4 妊娠合并肠梗阻6.5 妊娠合并卵巢囊妊娠合并卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭转转 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症之一。及时诊断与处理,关系到孕妇和胎儿的安危,其发生率为14%左右,以妊娠815 周为多见,妊娠晚期较少见,多发生于卵巢畸胎瘤。由于妊娠早、中期子宫增大,使卵巢的解剖位置超出盆腔,因而易发生肿瘤扭转。临床上主要表现为突发性下腹部剧痛,伴恶心、呕吐,疼痛,随体位变化而变化。妇科检查时,可发现附件一侧有张力较大的囊性肿块,伴明显压痛,可有腹肌紧张,B 超有助于诊断,应注意与妊娠早、中期的流产,妊娠晚期的宫缩引起的下腹痛进行鉴别。患者往往有卵巢囊肿病史。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转一旦确诊,应立即手术。手术方法为:根据病情可作卵巢囊肿切除术或单侧附件切除术。手术操作应轻柔,以免刺激子宫,引起流产或早产。妊娠早期术后应立即给予黄体酮治疗,以免体内激素水平波动,孕激素不足而引起流产。妊娠中期则术后给予宫缩抑制剂,以免子宫收缩引起流产。对妊娠足月患者合并有卵巢囊肿蒂扭转,则在行剖宫产的同时,在扭转侧行附件切除术。为预防蒂扭转的发生,对合并有卵巢肿瘤的患者,应在妊娠1216 周行手术治疗,一方面可减少妊娠早期手术失败所致的激素不足而流产,另一方面也可减少蒂扭转的发生。7.5 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转7.6 妊娠合并卵巢囊妊娠合并卵巢囊肿肿破裂破裂 妊娠合并卵巢囊肿破裂较少见,但在临床上仍有发生,多见于妊娠合并畸胎瘤和卵巢上皮性肿瘤,其次为卵巢内膜样囊肿。足月妊娠时,由于增大的子宫压迫,分娩时宫缩,胎头下降,头盆不称都有可能导致囊肿破裂,继而出现急腹症的症状,同时增大的子宫也影响了腹部和妇科检查,使术前诊断较困难,囊内容物流入腹腔,刺激腹膜,使子宫出现不规律宫缩,引起胎儿窘迫。妊娠合并囊肿破裂的症状,主要表现为下腹痛,腹痛程度视囊内容物而异,小囊肿或单纯性囊肿破裂,常感轻度腹痛;大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂,则腹痛剧烈,常伴恶心、呕吐,腹肌紧张,B 超有助于诊断。妊娠合并卵巢肿瘤破裂的处理,对于单纯性卵巢囊肿或内膜样囊肿破裂,腹部体征轻的可予以保守治疗,抗生素预防感染,同时密切注意症状和腹部体征的变化;对较大的囊肿破裂,临床症状和体征重的,则立即剖腹探查,手术切除肿瘤,并注意肿瘤性质。妊娠早、中期手术后则保胎治疗,足月妊娠可同时行剖宫产术。8.6 妊娠合并卵巢囊肿破裂8.7 妊娠合并子妊娠合并子宫宫肌瘤肌瘤红红色色变变性性 子宫肌瘤合并妊娠的发生率文献报道为0.5%0.9%,其中红色变性的为7%8%。妊娠期体内雌激素水平增高和肌瘤水肿,子宫肌瘤随妊娠周数的增加而生长较快,因而可发生各种肌瘤并发症,其中以红色变性最多见。产后由于子宫血供突然减少,肌瘤发生变性的机会也多,故产褥期也易发生肌瘤红色变性。肌瘤红色变性的临床表现为急性腹痛及类似腹膜刺激征的表现,如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛,其症状常较非妊娠期为重,并可同时伴有发热。肌瘤合并红色变性的处理主要采取保守治疗,而不应急诊手术,因为妊娠期肌瘤充血变软,边界不清,影响手术。同时,手术易致流产和早产。可给予补液维持水电解质平衡,应用对胎儿影响不大的抗生素,适当应用镇静剂和镇痛剂,大多数患者经治疗后可获得缓解而继续妊娠至足月。分娩方法原则上经阴道分娩。如保守治疗失败,临床症状加重、高热不退、疼痛剧烈,则手术治疗。妊娠早期原则上行人工流产术终止妊娠,妊娠中期则可行肌瘤剜出术,手术宜轻柔,以免对胎儿产生刺激,至妊娠36 周左右剖宫产结束分娩,足月妊娠者则放宽剖宫产指征。9.7 妊娠合并子宫肌瘤红色变性9.8 妊娠合并妊娠合并浆浆膜下肌瘤蒂扭膜下肌瘤蒂扭转转 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响,对肌瘤的诊断处理也常有困难。妊娠期子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大,肌瘤迅速增大,除可发生红色变性引起的急腹症外,浆膜下肌瘤可发生急、慢性扭转,以致肌瘤坏死、感染,也可表现为急腹症的症状,扭转时间较长时可出现恶心、呕吐、发热。患者往往有子宫肌瘤病史,B 超有助于诊断,妇科检查可在子宫表面扪及一球形质硬肿块,与子宫相连,根蒂部压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转一经诊断,需立即手术。手术方式为肌瘤切除术,如发生在妊娠早中期,术后则保胎治疗,如妊娠已足月,则可同时行剖宫产术,术后预防感染。10.8 妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转10.11.谢谢！11.12.12.13.13.14.14.15.15.16.16.17.17.18.18.19.19.20.20.