全科医师的临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全科医师的临床思维,全科医师的临床思维,一个真实的故事：,2005,年,7,月，一女孩因车祸受伤，于上午,9,时许被送到北京市某医院就诊。,6,个小时后女孩死亡,一个真实的故事： 2005年7月，一女孩因车,这一天,距离这位花季少女大学毕业仅仅才,10,余天,这一天,全科医学,：,是临床医学中的一门重要学科。特别是在开,展社区卫生服务中起重要作用。,全科医师：,肩负着安全有效的,临床医疗,、,预防,、,保健、,康复、健康教育、计划生育,咨询等各项指导,工作。,全科医学：,全科医师的临床思维课件,临床思维,？,临床思维？,著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。,著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患,临床思维,是,以辨证、逻辑思维为基础,运用医学理论知识,(,和经验,),对疾病进行,调查、分析、综合、判断、推理,等,一系列活动的认识过程。,临床思维是,临床思维与实践的关系,没有临床实践，就没有临床思维；,离开临床思维，临床实践就不能前进。,因此，临床思维的理论基础是,：,实践论和认识论。,临床思维与实践的关系,全科医师的临床思维,是,同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从,全面搜集和客观分析病历资料,（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的,诊断、治疗、预后、康复、预防,等的一系列临床思维活动。,全科医师要求具有较强的临床思维能力。,全科医师的临床思维是,诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。,正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。,诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。,我国著名血液病专家邓家栋教授指出,:,能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。,我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成,世界医学教育联合会,福冈宣言,指出,“,所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。,”,世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会,一,.,临床思维的重要性,一.临床思维的重要性,1.,学会举一反三。,“,授人以鱼，不如授人以渔,”,2.,是临床正确诊断和合理治疗、预防、,康复等的最基本、最重要的保证。,3.,是反映医师水平的重要标志。,1.学会举一反三。,二,.,临床思维的步骤,二.临床思维的步骤,（一）,深入调查研究搜集病历资料,（一）深入调查研究搜集病历资料,1.,病史采集：,是临床思维的开始和基础。,是获取病史资料的重要手段。,是医师诊治疾病的第一步。,应完成从,“症”,到,“病”,的认识飞跃,。,1.病史采集：,(1),部分疾病仅通过分析病史采集的资料,即可基本确立诊断,：,症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。,(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料,举例（,1,）,如典型的,心绞痛,病人，只要通过,分析,胸痛的特点即可确定,心绞痛,诊断。,（从“症”到“病”的认识飞跃）,而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。,举例（1） 如典型的心绞痛病人，只要通过分析,举例（,2,）,其他单凭病史采集，,通过,分析即可基本明确诊断的疾病还有：,感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、,胆道蛔虫症、某些精神病,等。,举例（2） 其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的,(2),病史采集,可为,疾病诊断提供重要的线索和 依据,：,一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。,(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据：,举例,如一,发热病人,，通过病史采集发现伴,咳嗽和,咯血,。此病史资料提示：,查体重点应侧重,肺部,；,辅助检查：可做,胸部,X,线,检查和血常规化验检,查；必要时还可行胸部,CT,检查、痰找结核菌、,痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。,举例 如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和,(3),忽视,病史采集,是临床造成误、漏诊的重要 原因 ：,1),如有些疾病或者疾病早期，,仅有症状而无体征和化验检查异常,，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。,(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ：,举例,如一,胆道蛔虫症,病人，疾病早期只有右上腹,部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要,通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确,定诊断。,若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样,疼痛，就可能误诊为,胆囊炎,、,胆石症,等。,举例 如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹,2),若,病情复杂而又缺乏特异性,临床表现的病人，,有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进,行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。,2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，,举例,如一,多发性骨髓瘤,病人，典型的症状是,骨痛、,贫血、易感染发热及肾损害,等，,病情复杂又缺乏,特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：,骨痛,：骨科疾病和骨转移癌；,贫血,：血液科的各种贫血性疾病；,发热,：感染性疾病；,肾损害,：肾脏病如肾炎等,。,举例 如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、,(4),病史采集中只有,运用正确的,思维和判断,，,才能完成从“症”到“病”的认识飞跃,在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。,而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问一答。,特别要强调对问题的提问技巧,。,(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到,附：问题类型,(,提问方式,),1.,一般性问题,(,开放式提问,),：用于开始，如“你告,诉我哪里不舒服？”,2.,特殊性问题,（直接提问,),：经过,思维和判断后,提出的问题，,用于收集特定细节，如“你腹痛,有多久了？怎么个痛法？”,3.,直接选择提问,：对提供的选择做出回答，如,“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经,过,思维和判断后提出的问题。,附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开,2.,体格检查,：,提供客观证据,体征,。,为进一步做辅助检查提供线索。,完成从,“征”,到,“病”,的认识飞跃。,2.体格检查：,举例,查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。,提示右下肺实变征，疾病可能是,肺炎。,（完成从“征”到“病”的认识飞跃）,应进一步行胸部,X,线片或,CT,检查,举例 查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发,3.,辅助检查,:,提供客观证据。,如血常规,贫血；,痰抗酸染色,结核菌；,胸部,X,线片或,CT,检查,肺炎、结核等。,3.辅助检查:,应避免,：,过度依赖辅助检查和重复性检查；,过度依赖高新技术和设备；,浪费资源。,应避免：,（二）分析归纳综合提出初步诊断,第一次“,实践,-,认识,”的过程,（二）分析归纳综合提出初步诊断,1.,客观事实与主观推理,：,客观事实,临床资料（病例特点）,主观推理,寻求其临床意义,1.客观事实与主观推理：,举例,客观事实,主观推理,病史,：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，,肺部炎症,右侧胸痛。,体征,：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，,肺实变征,听诊发现支气管呼吸音。,X,线片,：右下肺叶大片阴影,右下叶肺炎症,初步诊断：,右下大叶性肺炎,举例 客观事实,2.,临床表现的多样性与主要矛盾,：,应抓住主要矛盾，多样性的临床表现,则易于归纳综合。举例见后：,2.临床表现的多样性与主要矛盾：,气短、呼吸困难、咳嗽,左心衰竭,两肺底湿性,啰音,心力衰竭,心脏扩大、杂音,食欲不振、恶心、腹胀,右心衰竭,颈静脉怒张、肝大、水肿,气短、呼吸困难,3.,人体整体与局部的关系,：,（,1,）整体疾病,局部表现：如,系统性红,斑狼疮,面颊部蝶形红斑。,（,2,）局部疾病,整体表现：如,丹毒,高,热、食欲不振。,3.人体整体与局部的关系：,4.,个性与共性的关系,：,书本疾病的共性描述,甲亢,；,个体病人的具体表现,淡漠型,。,4.个性与共性的关系：,（三）反复临床实践验证确立诊断,第二次即再“实践,-,认识”的过程,（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的过程,举例,（,1,）,初步诊断：巨幼细胞贫血,经用叶酸和维生素,B,12,治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。,最终诊断：,巨幼细胞贫血,举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血,举例,（,2,）,初步诊断：巨幼细胞贫血,经用叶酸和维生素,B,12,治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现,缺铁,，加用铁剂治疗后完全恢复正常。,最终诊断：混合性贫血（,巨幼细胞性和缺铁性,）,举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血,附,：,疾病的诊断治疗思维流程,客观采集临床资料、归纳、分析,提出几种可能的诊断,（第一次,“,实践,-,认识,”,的过程）,进行比较：鉴别诊断,(,正面证据、除外诊断,),做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等,附：疾病的诊断治疗思维流程 客观采集临床资料、,亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综,合征或征候群待诊,观察病情变化，总结治疗的反应,（第二次即再,“,实践,-,认识,”,的过程）,确定或调整诊断和治疗,亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综,三,.,临床的思维方法,三.临床的思维方法,（一）,临床思维方法的基本要点,（一）临床思维方法的基本要点,1.,坚持科学的事实求是的原则,:,禁止主观臆测,禁止先入为主,如,消化性溃疡,胃癌,1.坚持科学的事实求是的原则:,2.,“,一元论,”,与多种疾病,:,临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。,（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）,2.“一元论”与多种疾病:,举例,多发性骨髓瘤,不能误诊为：,病理性骨折,（,骨科疾病,）,贫血,（,血液病,）,高球蛋白血症,（,肝脏疾病,）,蛋白尿、肾功异常,（,肾脏病,）,反复感染,（,呼吸系疾病,）,举例多发性骨髓瘤不能误诊为：,3.,常见病与罕见病,：,首先考虑常见病,诊断成功率高；,其次考虑少见病或罕见病。,如,心力衰竭,的病因,：,首先考虑,心脏病,，,也可见于,血色病,。,3.常见病与罕见病：,4.,器质性疾病与功能性疾病,：,首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。,如,咽下困难,：,首先应考虑除外,食管癌,。,4.器质性疾病与功能性疾病：,5.,可治疾病与难治或不可治疾病,：,首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。,如,全血细胞减少,：,首先应考虑,巨幼细胞贫血,。,其他如,再障,、,骨髓增生异常综合征,（,MDS,）等均难以治疗。,5.可治疾病与难治或不可治疾病：,6.,急危重病与一般性疾病,：,首先考虑急危重病，以免延误治疗。,如,左侧胸痛,：,首先应考虑除外,急性心肌梗死,。,6.急危重病与一般性疾病：,7.,经验医学与循证医学,：,经验医学,：,直接经验（个人）,间接经验（书本、他人）,很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；,循证医学,：,遵循科学证据的医学,通过系统评价、随机对照、获得客观科学,证据。,7.经验医学与循证医学：,（二）临床思维错误的原因分析,（二）临床思维错误的原因分析,1.,客观原因,：,造成诊断和治疗上的困难。,1.客观原因：,（,1,）,疾病因素,：,少见病或罕见病,血色病,；,疑难病,发热待查,；,表现极不典型,心肌梗死,、,过敏性紫癜,。,（1）疾病因素：,（,2,）,病人因素,：,无法采集病史；,伪造病史；,各种原因不能进行满意的检查和治,疗。,（2）病人因素：,（,3,）,医疗条件限制,：,设备条件差；,辅助检查项目少等。,（3）医疗条件限制：,2.,主观原因,：,这是可以避免和克服的。,2.主观原因：,（,1,）,医德医风问题,：,不负责任等。,（1）医德医风问题：,（,2,）,医患沟通问题,：,“生物,-,心理,-,社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。,缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。,医患沟通包括,语言沟通,和,非语言沟通,。,（2）医患沟通问题：,1),语言沟通,：,除使用亲切、温暖、有礼貌,的语言外，根据不同情况（包括患者的非,语言信息等）采用如下语言：,解释性语言,安慰性语言,鼓励性语言,保护性语言,1) 语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌,2,）,非语言沟通,（包括行为举止和表情动作,如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：,通过,无声的语言,传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断,治疗等的顺利完成。,2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作,（,3,）,医生业务水平低,：,缺乏临床经验；,缺乏知识更新；,缺乏学术交流；,缺少自学和自我完善的能力。,（3）医生业务水平低：,（,4,）,“,实践,-,认识,”,有误,：,实践有误,：,病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒,病例）或欠真实可靠；,认识有误,：,主观臆测，先入为主等。,（4）“实践-认识”有误：,（,5,）,再,“,实践,-,认识,”,有误,：,临床变化观察不细致；,进一步检查和处理不及时或有误等。,（5）再“实践-认识”有误：,四,.,临床疾病诊断的内容和格式,四.临床疾病诊断的内容和格式,(,一,),临床疾病诊断的内容,(一)临床疾病诊断的内容,1.,病因诊断,2.,病理解剖诊断,3.,病理生理诊断,4.,疾病的分型和分期,5.,并发症的诊断,6.,伴发疾病的诊断,1.病因诊断,(,二,),临床疾病诊断的格式,(二)临床疾病诊断的格式,1.,初步诊断未明,:,如,:,发热待查,上呼吸道感染,?,肺部感染,?,1.初步诊断未明:,2.,已确定诊断,:,(1),主要疾病,(2),并发症,(3),伴发疾病,2.已确定诊断:,举例,1,.,风湿性心脏瓣膜病,病因诊断,二尖瓣狭窄伴关闭不全 病理解剖诊断,心脏扩大 病理解剖诊断,心房颤动 病理生理诊断,心功能,级,病理生理诊断,2,.,亚急性感染性心内膜炎,并发症的诊断,3,.,慢性咽炎,伴发疾病的诊断,举例 1.风湿性心脏瓣膜病,五,.,提倡批判性思维,五.提倡批判性思维,（一）,具有批判性思维才能有创新,创造,出原创性创新成果。,（一）具有批判性思维才能有创新,（二）,善于和敢于,提出问题；,提出质疑，不盲目服从。,（二）善于和敢于,（三）,以科学精神,善于评估已有成就，,挑战文献和权威。,（三）以科学精神,祝全科医师：,掌握好临床思维,做为人民服务的好医生；,提倡批判性思维,促进医学不断创新！,祝全科医师：,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,