gina在儿科的应用课件

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level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,gina在儿科的应用ppt课件,26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊,gina在儿科的应用ppt课件gina在儿科的应用ppt课件26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊GINA 2014 在儿科的应用审批号：122201.022（有效期至2015.7.8）,仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的,涉及药品使用请参考相关说明书关于GINA 1993年，国家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：哮喘管理及预防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention）,随后，全球哮喘倡议组织（the Global Initiative for Asthma, GINA）正式成立。,2000年起，GINA组织将每年5月第一个周二确定为世界哮喘日。,自2002年起，GINA报告（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新,新课程倡导探究式的教学方法。化学新课程改革以科学探究为突破口，将化学实验作为学生进行科学探究的主要途径，强调实验教学的探究性，培养学生的实验探究能力。如何才能实现这一转变呢？下面结合本人的教学实践，谈一点体会。,我们必须做好教学设计，改进实验方案，妥善地规划实验教学的内容，使实验教学跟探究学习融合起来，充分发挥实验的探究功能，不但让学生获得知识，而且重视让学生受到科学方法、科学思维的训练，使学生对实验的观察兴趣更为长久，培养对学生发展更为有利的探究兴趣和创造兴趣。,例如，在做空气中氧气含量测定的实验中出示一些实验仪器：集气瓶、双孔橡皮塞（上有导管、燃烧匙）、烧杯、弹簧夹、酒精灯（火柴）等；一些药品：磷、硫、木炭、水等，让学生自己选择并设计测定氧气含量的方案，然后进行实验。通过实验，同学们得出了不同的结论。选择木炭和硫磺的同学得出：空气中氧气含量很少；而选择红磷的同学则得出：空气中氧气的含量约为五分之一的结论。这是为什么呢？通过和学生一起探讨、分析，得出主要原因是生成物的状态不同；由于木炭和硫磺燃烧后的生成物是气体，干扰了有效测定；而红磷燃烧后的生成物是固体，得到较为有效的测定；明确原因之后，如果再为学生提供一次实验的机会，学生主体性的发挥就会达到最高点，从而使学生的学习行为发生了质的转变，由“要我做”变为“我要做”。化学教学不仅应使学生掌握基础知识和基本技能，更应注重对学生进行探索化学知识的过程和学习方法的训练，也就是学会学习，以此激发学生发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的兴趣，形成求学所必需的质疑态度和批判精神，从而培养创新意识和创造能力。,实验探究作为科学探究的一种形式，在体验探究的乐趣和成功的喜悦，增进学生对科学和科学探究的理解，培养学生实事求是的科学态度，为社会培养创造性人才起着重要作用。,例如，在学习二氧化碳的性质时，在做完课本上规定的实验后，我没有就此结束，而是又提出了一个新问题：两根高低不同的蜡烛，保证灯芯长短、粗细相同，在相同的环境中点燃，然后用一个烧杯倒扣下去，蜡烛能否长时间持续燃烧？若熄灭，应该是哪一根蜡烛先熄灭？学生根据所学内容互相商讨并得出结论：蜡烛会熄灭而且是低的蜡烛先熄灭。事实是怎样的呢？我找了一位同学到讲台上完成这一实验。结果令学生大吃一惊，蜡烛都熄灭了，但却是高的蜡烛先熄灭！学生的好奇心一下被调动起来都跃跃欲试，于是，我又找了几位同学重复实验，结果相同。面对这一出乎意料的结果，大家展开了积极的讨论，并对比了两个实验中二氧化碳的不同来源，结合物理课中学到的热气上升的原理，得出了圆满的结论。这一实验的引入不仅调动了学生学习的热情，更有助于学生形成实事求是、认真探索的科学态度，培养了学生的创新思维和实践能力。,初中生的知识水平、学习精力和学习时间都是非常有限的，探究主要围绕课本知识进行，不宜过分扩大探究领域，要适可而止。在实践中可以发现，学生自己提出适宜探究的内容和问题是开展探究教学的难点。如何更好地开展探究式教学，是我们继续努力探讨的方向。,根据教学的实际情况我常常设置一些让学生利用身边已有材料就可以完成的探究小实验，这对激发学生兴趣、巩固知识技能，培养能力起到了积极的作用。比如，在学习铁的性质时提前一周我就布置学生完成这样一个家庭实验：把两只铁钉分别浸没在油和蒸馏水中（蒸馏水通过煮沸的自来水得到），再取一只铁钉让其一半浸没在水中，每天观察现象并记录。一周后，当学习这部分知识时，学生通过交流已有的实验事实，深刻的理解并掌握铁生锈的条件。生活实验的开发，不仅丰富了学生的课余生活，使学生扩大了视野，培养了动手能力和观察分析能力，而且对知识的理解和巩固也起到了促进作用。,探究性实验教学强调参与过程、平等与合作，鼓励学生创新。探究式学习在观念上的开放、民主，在过程中的自主、体验、个性，在形式上的生动、多样、有趣，丰富了课堂教学模式，改变了课堂教学沉闷的现状，让课堂充满生机，为创新提供了一个自由的空间，让学生的思维在化学天地中自由翱翔，真正改变了学生在学习时的被动局面，使学生真正成为课堂的主人。,例如，在做“盐酸与氢氧化钠溶液发生中和反应”这一实验时。让学生提出质疑“盐酸与氢氧化钠都是无色的溶液，反应也没有任何实验现象，二者真的发生了反应？”经过思考学生提出猜想“氢氧化钠和稀盐酸发生了化学反应，但无法确定是否恰好完全反应”学生制订计划“用酚酞试液或石蕊试液来验证二者发生了反应”，再通过一系列的实验验证、解释、反思、交流等步骤使学生真正明确中和反应的实质。,教师要根据化学学科的特点，结合学生的实际，有目的、有计划地组织指导学生的学习活动，培养和发展他们的观察能力、实验能力、思维能力和自学能力等。同时，要重视对学生进行志趣、情感、意志、态度等方面的培养、教育，从而达到全面提高学生化学科学素质的目的。,21世纪，小学数学课堂教学中信息技术的融入已经成为常态，可以说，信息技术是课堂教学中常用的一种教学方法。数学课堂教学中，合理的利用多媒体使得小学数学课堂教学工作更加符合新课程标准，能够让学生轻松、愉快的获取数学知识，提高数学素养，进而提高数学的思维能力。,一、教学中利用多媒体教学的优势,多媒体的手段集图、文、声像为一体，该教学手段适应当今社会发展潮流，在教学领域中及其重要。多媒体以其特有的直观性跨越了视觉限制，能够实现对象的多角度考察，突出重难点教学。多媒体的教学能够帮助学生更好的理解和掌握教学内容。多媒体具有一定的交互性，能够学生提供更多参与课堂教学及学习的机会，进而积极有效地调动学生学习的积极性，使得学生在积极的学习中形成新的认知结构。多媒体的教学具有一定的针对性，为教学中的难点和容易遗忘的教学点提供了有效的克服困难的途径。多媒体教学的针对性，使得因材施教和分层次的教学实现了有效的可能性。此外，多媒体教学与传统教学相比承载着大量信息，可以说，大量信息的存储有效地减轻教师课下备课负担，节省黑板板书时间，进而能够有效提高教学效率。,二、小学数学教学中多媒体的具体运用,1.利用多媒体进行课堂导入,数学课堂的教学的完整性，必须要求具备合适的课堂导入。因此，对数学教学而言，无论是新课内容还是数学复习内容，课堂的教学导入是必不可少的。教师需要重视课堂导入的设置，好的课堂导入能够吸引学生的眼球，使得学生能够迅速的集中注意力，对课堂教学充满兴趣和学习热情。多媒体教学的运用，能够创设出新颖有趣的课堂导入，既能够激发出学生的学习兴趣，还能够开放学生的学习思维，锻炼学生的联想能力。多媒体的课堂导入，开发学生的思维，锻炼学生的联想能力。如：小学数学中，认识时间的教学中，教师可采用多媒体导入，借助多媒体课件，播放情境图，如：上学图画和时钟时间；放学图画和时钟时间；起床的时间；吃饭的时间；玩耍的时间；看电视的时间；写作业的时间等等，时钟的时间虽然抽象，但是这些画面都联系了小学生生活的实际。通过对时间的学习，小学生能够了解到在哪些时间段应该做哪些事情，进而提高学生的时间意识。可以说，在具体的生活时间运用中，学生不仅学会本节课知识，还使得学生能够充分的感受到生活中时间的用处，从另一方面而言，能够有效地提高学生学习数学的兴趣。,2.利用多媒体激发学生学习兴趣,对于小学生而言，他们多数喜欢新奇的教学方法，喜欢更为直观的去接触数学知识。面对孔洞的数字、加减乘除不能够激发他们学习的兴趣。而多媒体的出现能够充分的调动小学生的感觉器官，激发学生学习兴趣。数学教师利用多媒体能够给学生创设良好的教学环境，并且将学习中一些抽象内容通过多媒体变为直观形象的内容呈现给学生，这样以来能够调动学生学习积极性，转变学生学习态度变“要我学”为“我要学”。如：数学图形讲解时，教师利用多媒体让学生了解到各种立体图形，并能够让学生直观了解知识形成过程。俗话说：“兴趣是最好的老师”，兴趣对学生学习的影响远远超过教师督促和说教，因而，数学教学过程中，应当积极激发学生学习的想你去，积极传递多媒体信息，使得学生能够在愉悦的状态下积极主动的学习知识。,3. 利用多媒体突出教学的重难点,对于具体的数学教学而言，无论一个教师善于表达与否，总会遇到某些抽象的问题难以用语言去表达，并且多数抽象的东西是教学的重难点。具有的数学教学中，多媒体的应用能够便于解决问题，突出重难点，起到事半功倍效果。如：小学数学教学中，圆面积公式的推到中，计算公式对于小学生而言比较难理解，大部分学生不能够理解画圆为方的道理。因此，利用多媒体，将圆拼接为6等分，而后依次将圆分为12等分、24等分等等，然后进行隔补，学生通过多媒体能够直观的看清楚份数，并且等分拼接成的长方形越来越近似长方形。基于该基础，学生通过对多媒体的观察和比较能够有效的推出元的面积公式，并且这一关键教学环节，并且通过多媒体的演示操作能够让学生经历面积公式的推导，进而突出本节数学内容的重难点。,4.利用多媒体变抽象为直观,小学年纪下， 没有较多的生活经验，因此对生活的感悟较少，正因为如此，抽象思维能力自然较弱。数学多媒体知识的教学中，利用多媒体能够直观的将整个过程显示出来，并且给学生身临其境之感。具体的数学教学中，存在多个数学情境不能够被学生想象，如：线段、直线、射线的教学中，数学教师可以多媒体动态图像演示，让学生对直线和线段进行辨别，后让学生领悟射线是如何形成和出行的。此外，多媒体课件还能够将复杂信息划分为信息，便于学生对复杂信息进行识别。多媒体动态图片演示能够便于掌握知识、理解知识，能够有效地将静止、孤立的事物活动联系起来，最终使得学生比较容易的找出事物之间的关系，进而促进对知识能力的理解。,三、结语,新课改下，利用多媒体教学能够激发学生学习兴趣，积极调度学生学习欲望，进而提高学习成绩。对于小学生而言，年级尚小，喜欢直观新奇的东西，小学数学教师从学生特点出发，最终将多媒体的教学优势充分发挥，进而提高学生的数学成绩。,gina在儿科的应用ppt课件26、我们像鹰一样，生来就是自,1,GINA 2014,在儿科的应用,审批号：,122201.022,（有效期至,2015.7.8,）,仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的,涉及药品使用请参考相关说明书,GINA 2014 在儿科的应用审批号：122201.02,2,关于,GINA,1993,年，国家心、肺及血液研究所（,the national heart, lung and blood institute,）与世界卫生组织,(WHO),合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：哮喘管理及预防的全球策略（,Global Strategy for Asthma Management and Prevention,）,随后，全球哮喘倡议组织（,the Global Initiative for Asthma, GINA,）正式成立。,2000,年起，,GINA,组织将每年,5,月第一个周二确定为世界哮喘日。,自,2002,年起，,GINA,报告（,Global Strategy for Asthma Management and Prevention,）每年更新,关于GINA 1993年，国家心、肺及血液研究所（the n,3,GINA 2014,的更新要点总览,哮喘的“新”定义，提出,哮喘的异质性（,heterogeneous,）,，以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。,强调,哮喘确诊,，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。,提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解：明确,吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的基础,，同时也提供基于患者特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的,个体化治疗,架构。,在治疗方案进阶前，,先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或依从性不佳，,以确认达到药物治疗效果的最大化。,对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过,制订哮喘行动计划进行自我管理,，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。,应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用,GINA,推荐的方案。,GINA 2014 的更新要点总览 哮喘的“新”定义，提出哮,4,GINA 2014,在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断,哮喘的评估,哮喘的治疗,努力达到症状控制并使未来风险最小化,哮喘加重期的管理,哮喘的初级预防,Updated 2014,GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断Upd,5,2014,异质性疾病,通常以慢性气道炎症为特征,主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随时间而改变），以及可变呼出气气流受限。,哮喘的定义,2012,慢性气道炎症,由多种炎性细胞及因子参与,慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,广泛、多变且可逆的气流受限,2014哮喘的定义2012,6,Source: Peter J. Barnes, MD,主要特征：慢性气道炎症,哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，,但以此来判断或诊断哮喘是不够的。,Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.,Source: Peter J. Barnes, MD主要,7,哮喘的诊断（,6,岁及以上）,多变的呼吸系统症状史,通常伴有多种呼吸道症状并存,症状的发生和严重程度均会随着时间而变化,症状通常会在夜间或晨起时加重,症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发,症状常在病毒感染后出现或加重,确认可变的呼出气气流受限,支气管扩张剂可逆性试验阳性,一日两次的,PEF,检测显示变异率,20%,持续超过,2,周,经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复,运动诱发试验阳性,支气管激发试验阳性,每次就诊时的肺功能差异过大,为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史及检查资料应尽量在治疗开始前收集。,哮喘的诊断（6岁及以上）多变的呼吸系统症状史确认可变的呼出气,8,诊断相关的其他检测：,支气管激发试验,尚未使用吸入型糖皮质激素（,ICS,）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。,过敏原检测,应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。,哮喘的诊断（,6,岁及以上）,呼出气一氧化氮检测（,FENO,）,在嗜酸性粒细胞性哮喘中,FENO,会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起,FENO,的升高，故,FENO,对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前,FENO,检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用,ICS,治疗。,诊断相关的其他检测：哮喘的诊断（6岁及以上）呼出气一氧化,9,咳嗽,:,反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。,喘息,:,复发性；夜间加重或有诱发因素。,气促或呼吸困难,活动减少,病史及家族史,:,过敏性疾病；直系亲属中有哮喘病史,低剂量,ICS+,按需使用,SABA,试验性治疗有效,:,治疗,2-3,个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。,5,岁以下儿童的哮喘诊断,咳嗽: 反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或,10,辅助检查：,过敏原检测,:,皮肤点刺试验或过敏原特异性,IgE,抗体检测。,胸部,X,线片,:,除外其他诊断,肺功能检查,:,部分,4-5,岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。,呼出气一氧化氮,: 1-5,岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且,FENO,升高持续大于,4,周可能对于学龄期哮喘有一定预测价值。,5,岁以下儿童的哮喘诊断,辅助检查：5岁以下儿童的哮喘诊断,11,5,岁以下儿童的哮喘诊断,风险预测,阳性,：预计,6-13,岁时哮喘的发生危险度呈,4,倍升高,阴性,：,95%,的,API,阴性儿童长大后未发展为哮喘,主要指标,1.,父母有哮喘病史,2.,经医生诊断为特应性皮炎,3.,有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数,(,Asthma Prediction Index,，,API,),3,岁及以下儿童，一年内喘息发作,4,次,阳性,=,符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标,1.,有食物变应原致敏的依据,2.,外周血嗜酸性细胞数,4%,3.,与感冒无关的喘息,5岁以下儿童的哮喘诊断风险预测 主要指标,12,6-11,岁,慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化,儿童哮喘的鉴别诊断,12,岁,慢性上气道咳嗽综合征，声带功能异常，过度通气，呼吸功能失调,支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，,-,抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入,6-11 岁儿童哮喘的鉴别诊断12 岁,13,5,岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,先天性心脏病,胃食管返流,复发性病毒性,呼吸道感染,原发性纤毛,运动障碍,气管软化,支气管肺发育不良,免疫缺陷,血管环,囊性纤维化,结核病,异物吸入,提示除哮喘外其他诊断的特征,:,生长发育不良,新生儿期起病或症状出现过早,呼吸道症状伴随恶心、呕吐,持续性喘息,抗哮喘治疗无效,症状发生无明显诱因诱发,心肺听诊有局限性杂音或杵状指,低氧血症但无病毒感染征象,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断先天性心脏病胃食管返流复发性,14,GINA 2014,在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断,哮喘的评估,哮喘的治疗,努力达到症状控制并使未来风险最小化,哮喘加重期的管理,哮喘的初级预防,Updated 2014,GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断Upd,15,哮喘的评估,12,岁以上青少年,症状控制,(,曾被称为,“当前临床控制”）,哮喘症状控制情况,哮喘症状控制水平,过去,4,周，患者存在：,控制,部分控制,未控制,日间哮喘症状,2,次,/,周,?,是,否,无,存在,1-2,项,存在,3-4,项,夜间因哮喘憋醒？,是,否,使用缓解药次数,2,次,/,周,是,否,哮喘引起的活动受限,是,否,未来风险,潜在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素,未控制的哮喘症状或过量使用,SABA,ICS,使用不当：非处方的,ICS,；依从性差；吸入方法错误,低,FEV1,，尤其当,1,次,/,周,?,是,否,无,存在,1-2,项,存在,3-4,项,活动受限,(,活动少或容易累,),？,是,否,使用缓解药次数,1,次,/,周,是,否,夜间觉醒或咳嗽？,是,否,未来风险,未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素,未控制的哮喘症状,前,1,年内,1,次的严重哮喘急性发作,儿童喘息高发季节（如秋季）,环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时,患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题,维持治疗依从性差，或吸入方法不当,发展为恒定气流受限的危险因素,多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张,药物副作用的危险因素,全身性：频繁,OCS,长期高剂量和,/,或强效,ICS,局部性：中,/,高剂量或强效,ICS,，吸入方法错误，雾化或,pMDI,吸入激素未及时清理面部并保护眼睛,哮喘的评估5岁及以下症状控制哮喘症状控制情况哮喘症状控制水,18,哮喘严重程度评估,在下,重度哮喘,诊断前需要首先排除以下几点因素,:,吸入方法不当,(,大于,80%,的患者都可能存在此类问题,),药物依从性差,哮喘诊断错误,存在合并症或其他复杂情况,在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露,哮喘严重程度评估在下重度哮喘诊断前需要首先排除以下几点因素:,19,GINA 2014,在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断,哮喘的评估,哮喘的治疗,努力达到症状控制并使未来风险最小化,哮喘加重期的管理,哮喘的初级预防,Updated 2014,GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断Upd,20,哮喘治疗,长期管理的目标,2012,达到并维持症状控制,维持正常的活动水平，包括体育锻炼,尽可能的维持肺功能在正常水平,预防哮喘急性发作,避免哮喘治疗药物副反应,减少哮喘死亡率,2014,达到症状良好控制并维持正常活动水平,控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低,哮喘治疗长期管理的目标20122014,21,基于症状控制的哮喘管理,调整治疗,哮喘治疗药物,非药物治疗的管理策略,可变危险因素的干预及治疗,评估,诊断,症状控制,&,危险因素（包括肺功能）,吸入方法,&,依从性,患者喜好,监测,症状,急性发作,药物副反应,患者满意度,肺功能,患儿及家长的教育,指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性,症状监测,制定哮喘行动计划,基于症状控制的哮喘管理调整治疗哮喘治疗药物评估诊断监测症状,22,哮喘的药物治疗及管理策略,哮喘治疗药物类型,哮喘控制药物起始治疗的重要性：,早期开始低剂量,ICS,治疗,与症状出现,2-4,年后再行治疗相比，,可更好的改善肺功能。,已经出现严重哮喘急性发作后，未行,ICS,治疗的患者,与已经开始,ICS,治疗的患者相比，,远期肺功能减低的程度和风险更大,。,对于过敏性哮喘的患儿，,早期治疗并消除过敏原暴露,可更有利于改善远期预后。,哮喘的药物治疗及管理策略哮喘治疗药物类型 哮喘控制药物起始,23,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,STEP 5,按需使用的短效,2,受体激动剂,(SABA),首选治疗,备选方案,缓解药物,低剂量,ICS,LTRA,低剂量茶碱,低剂量,ICS/LABA,低剂量,ICS,对于有急性发作风险的患儿可考虑给予,(Evidence B),中,/,高剂量,ICS,低剂量,ICS +LTRA,(,或,+,茶碱,),按需使用的,SABA,或低剂量,ICS/,福莫特罗,（布地奈德,/,福莫特罗,or,倍氯米松,/,福莫特罗）,高剂量,ICS +LTRA,(,或,+,茶碱,),添加低剂量,OCS,中,/,高剂量,ICS/LABA,转诊并考虑给予附加药物治疗,e.g. anti-IgE,哮喘的阶梯治疗 （,6,岁以上）,症状、急性发作或未来风险未控制,症状达到控制并维持,3,个月,+,急性发作风险低,但不建议贸然停用,ICS,能快速起效的,LABA,福莫特罗，可与,SABA,一样作为哮喘急性发作的缓解药物使用，,但建议应与,ICS,联合使用而不要频繁或长期的单独使用,(Evidence A).,STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5,24,STEP 1,按需使用,SABA,低剂量,ICS,对于有急性发作风险的患儿可考虑给予,(Evidence B),STEP 1:,按需使用哮喘缓解药物,（,6,岁及以上）,首选治疗,:,按需使用吸入型,SABA,偶发短期的日间症状,肺功能正常,无夜间觉醒,症状发作较频繁或存在急性发作风险,长期维持治疗,(Evidence B).,e.g. FEV180%,个人最佳或预计值或,过去,12,个月内有过急性发作,备选方案,:,每日低剂量,ICS,:,对于有,急性发作风险,的患儿，应在按需使用,SABA,的基础上添加每日低剂量,ICS,治疗,(Evidence B),不推荐常规使用的药物,:,吸入型抗胆碱能药物,(e.g.,异丙托溴铵,),口服,SABA,短效茶碱,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 1按需使用SABA低剂量ICSSTEP 1: 按需,25,STEP 2,按需使用,SABA,低剂量,ICS,LTRA,低剂量茶碱,STEP 2:,低剂量控制药物,+,按需使用缓解药物,（,6,岁及以上）,首选治疗,:,每日低剂量,ICS +,按需使用,SABA,备选方案,:,LTRA,的有效性不及,ICS (Evidence,A).,ICS/LABA,也可作为起始哮喘控制药物：,与单独每日低剂量,ICS,相比可更好的减少症状并改善肺功能,但治疗费用较高并在减少未来风险方面与每日低剂量相当。,不推荐常规使用的药物,:,缓释茶碱,色酮类药物,(,奈多罗米或色甘酸盐,),首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 2按需使用 SABA低剂量ICSLTRA,26,STEP 3,低剂量,ICS/LABA,中,/,高剂量,ICS,低剂量,ICS +LTRA,(,或,+,茶碱,),按需使用的,SABA,或,低剂量,ICS/,福莫特罗,首选治疗,(12,岁以上,):,低剂量,ICS/LABA +,按需使用,SABA,低剂量,ICS/formoterol,联合制剂,（布地奈德,/,福莫特罗,或倍氯米松,/,福莫特罗）,可同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用,显著减少急性发作次数并在相对较低剂量的,ICS,水平达到与其他治疗方法相当的哮喘控制：,与固定剂量,ICS/LABA+,按需使用,SABA,和较高剂量,ICS+,按需使用,SABA,方法相比,(Evidence A),首选治疗,(6-11,岁,):,中等剂量,ICS,+,按需使用,SABA,备选方案,:,12,岁以上患儿也可选择将,ICS,增加到中等剂量，但有效性不如增加,LABA,。,低剂量,ICS+ LTRA(,或,+,茶碱,):,有效性不及首选方案,.,STEP 3: 1-2,种控制药物,+,按需使用缓解药物,（,6,岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 3低剂量ICS/LABA中/高剂量 ICS按需使用,27,STEP 4,中,/,高剂量,ICS/LABA,高剂量,ICS +LTRA,(,或,+,茶碱,),按需使用的,SABA,或,低剂量,ICS/,福莫特罗,首选治疗,(12,岁以上,):,中等剂量,ICS/LABA +,按需使用,SABA,低剂量,ICS/formoterol,联合制剂,（布地奈德,/,福莫特罗,或倍氯米松,/,福莫特罗）,同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用,在过去一年中有过,1,急性发作的患者中,在减少急性发作方面更有效,：与剂量相当的其他,ICS/LABA,联合制剂或更高剂量的,ICS+,按需使用,SABA,治疗相比,(Evidence,A).,维持治疗的剂量可以按需要增加,.,首选治疗,(6-11,岁,):,儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗,备选方案,:,中高剂量的布地奈德，一天分为四次给药可能效果更好。,大剂量,ICS/LABA:,中等剂量,ICS+LABA,和,/,或添加第三种控制药物（,LTRA,或茶碱）仍效果不佳时可试验性给予,3-6,个月治疗观察疗效。,在中高剂量,ICS,基础上添加,LTRA,或茶碱,:,有效性不及首选方案,STEP 4: 2,种或以上控制药物,+,按需使用缓解药物,（,6,岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 4中/高剂量高剂量ICS +LTRA 按需使用的S,28,STEP 5,转诊并考虑给予附加药物治疗,e.g. anti-IgE,添加低剂量,OCS,按需使用的,SABA,或,低剂量,ICS/,福莫特罗,首选治疗,:,儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗，可考虑附加治疗方案,治疗选择,:,Anti-IgE,痰液细胞学检查并指导治疗,支气管热成型术（尚仅有成人数据）,添加低剂量口服激素,STEP 5:,专业诊疗并考虑附加治疗,（,6,岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 5转诊并考虑给予附加药物治疗添加低剂量OCS按需使,29,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,按需使用,SABA,每日低剂量,ICS,LTRA,间歇使用,ICS,加倍使用,“低剂量”,ICS,低剂量,ICS +LTRA,添加,LTRA,增加,ICS,频次,增加间歇使用,ICS,继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治,5,岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗,可考虑,间歇使用,ICS,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4按需使用SA,30,STEP 1,可考虑,间歇使用,ICS,首选治疗,备选方案,缓解药物,按需使用,SABA,STEP 1:,按需使用吸入,SABA,首选治疗,:,按需使用吸入,SABA,备选方案,:,可考虑,间歇使用,ICS,:,间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿：吸入,SABA,效果欠佳时,注意正确使用及护理,不推荐使用,:,口服,SABA,STEP 1首选治疗备选方案缓解药物按需使用 SABASTE,31,STEP 2,按需使用,SABA,STEP 2:,起始控制药物治疗,+,按需使用,SABA,首选治疗,:,每日低剂量,ICS +,按需使用,SABA,疗程应至少维持,3,个月，,以使疗效得到充分发挥,:,符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年,3,急性发作,的患儿，应给予长期控制药物维持治疗。,症状虽不典型但喘息发作频繁（,e.g. 6-8,周一次）的患儿，给予试验性,ICS,治疗并至少维持,3,个月。,备选方案,:,间歇使用,ICS:,频繁发生病毒诱发喘息的学龄前儿童和间断出现哮喘症状的患儿，可考虑按需或间歇使用,ICS,但最好在每日规律使用,ICS,一段时间（试验性治疗）后。,LTRA:,持续型哮喘,:,仅在一定程度上减少症状。,.,复发性病毒诱发喘息,:,可改善某些症状，,但无法减少住院、口服激素治疗，或增加无症状天数,(Evidence A),。,每日,低剂量,ICS,LTRA,间歇使用,ICS,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 2按需使用SABASTEP 2: 起始控制药物治疗,32,STEP 3,按需使用,SABA,首选治疗,:,将起始治疗的每日低剂量,ICS,加倍,维持,3,个月后再评估。,备选方案,:,低剂量,ICS,基础上再加,LTRA,(Evidence D).,STEP 3:,增加控制药物治疗,+,按需使用,SABA,加倍使用,“低剂量”,ICS,低剂量,ICS +LTRA,在升阶梯治疗之前应先确认,:,哮喘诊断是否正确,检查并纠正吸入装置使用方法,确认药物治疗依从性良好,除外环境中危险因素暴露,(e.g.,过敏原或烟草,),首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 3按需使用 SABA 首选治疗: STEP 3:,33,STEP 4,按需使用,SABA,首选治疗,:,转诊至专科进一步诊治,备选方案,:,进一步增加,ICS,剂量,(,并增加,ICS,使用频率,),：几周内,如果急性发作问题突出，可在规律每日,ICS,治疗的基础上,增加间歇,ICS,使用。,增加,LTRA,茶碱,或低剂量,OCS.,STEP 4:,继续控制药物治疗并转至专科诊治,添加,LTRA,增加,ICS,频次,增加间歇使用,ICS,继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 4按需使用SABA 首选治疗: STEP 4: 继,34,ICS,每,日,剂,量,等,级,5,岁及以下儿童,每日,ICS,低剂量,雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人,1,受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随年龄减小而减少,2,1,、吸入用布地奈德混悬液说明书,2,、,Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,ICS每5岁及以下儿童 雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成,35,不同年龄阶段雾化治疗的吸入效率,Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,雾化治疗实际吸入与雾化总输出比（,R,ni,）与患者身高的关系,不同年龄阶段雾化治疗的吸入效率 Collis GG, et,36,吸入装置选择,压力定量气雾剂（,pMDI,）,首选吸入装置，,该推荐基于,2,-,受体激动剂,pMDI,装置数据。,pMDI+,储雾罐的操作和使用过程可显著影响实际药物输出量,储雾罐容量,pMDI,喷雾时机和频率,活瓣运动,储雾罐内壁静电对药品的吸附,吸入装,37,雾化吸入治疗的有效性评价,McLaughlin T, et al,，,Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,纵向、回顾性临床研究,共观察,8,岁及以下哮喘患儿合计,10 176,例,分为：,雾化吸入布地奈德组,非雾化吸入的,ICS,组,（含非雾化给药的吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟尼缩松、氟替卡松,/,沙美特罗、莫米松、氟羟氢化泼尼松）,白三烯受体拮抗剂组,（孟鲁司特、扎鲁司特、齐留通）,肥大细胞稳定剂组,（色甘酸钠、奈多罗米）,长效,2,受体激动剂组,（氟替卡松,/,沙美特罗、福莫特罗、沙丁胺醇）,主要观察终点：,经过,30,天规律治疗后，,第,31-180,天内再次急诊或住院,雾化吸入治疗的有效性评价McLaughlin T, et a,38,雾化吸入治疗的有效性评价,McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,结论,：与其他给药装置及哮喘药物治疗相比，,8,岁及以下患儿在哮喘相关急诊或住院治疗中给予雾化吸入布地奈德混悬液治疗与反复急诊或住院风险的显著降低相关。,非雾化,ICS,雾化吸入布地奈德,肥大细胞稳定剂,白三烯受体拮抗剂,长效,2,受体激动剂,雾化吸入治疗的有效性评价McLaughlin T, et a,39,哮喘管理,升阶梯治疗,哮喘管理升阶梯治疗,40,哮喘管理,降阶梯治疗,哮喘管理降阶梯治疗,41,哮喘管理的非药物性干预,体育锻炼,呼吸训练,控制体重,减少烟草暴露,避免室内外过敏原,暴露及空气污染,疫苗接种,过敏原免疫治疗,避免可能诱发哮喘急性发作的药物,保持心理健康,健康饮食,哮喘管理的非药物性干预 体育锻炼 减少烟草暴露避免室,42,GINA 2014,在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断,哮喘的评估,哮喘的治疗,努力达到症状控制并使未来风险最小化,哮喘急性发作期的管理,哮喘的初级预防,Updated 2014,GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断Upd,43,哮喘急性发作的定义,呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。,因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。,通常由外部因子诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和,/,或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。,Episodes,Attacks,Acute severe asthma,flare-up,5,岁以下儿童急性发作,早期症状,：,急性或亚急性喘息或呼吸困难。,咳嗽加重，尤其在夜间。,嗜睡或活动耐量减低。,日间活动受影响，包括喂养困难。,缓解药物治疗效果不佳。,早识别,早干预,哮喘急性发作的定义 呼吸困难、咳嗽、喘息,44,既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气,过去一年中因哮喘住院或急诊治疗,正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素,目前未使用,ICS,治疗,SABA,过量使用,有精神疾病病史或心理问题,药物治疗依从性差和,/,或哮喘行动计划执行不佳,伴食物过敏,增加哮喘相关,的因素,死亡风险,识别急性发作高死亡风险患儿,既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气 过,45,哮喘加重的自我（家庭）管理（,6,岁及以上）,重复使用吸入型,SABA,提高,ICS,剂量：,可提高至日常剂量的四倍,（最高可达,2000mcg/dayBDP,等效剂量）,有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作,显著减少,OCS,治疗需要,增加低剂量,ICS/,福莫特罗联合制剂的使用,:,在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。,口服激素治疗：,如果,PEF,或,FEV160%,最佳或预计值,或症状,48,小时还未改善，可给予强地松,40mg 3-5,天。,哮喘加重的自我（家庭）管理（ 6岁及以上） 重复使用吸,46,5,岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理,吸入,SABA,2,吸,* 3,次，间隔,20,分钟,识别早期症状,开始早期干预,高剂量,ICS,总量可达,1600,g/,天，,q.i.d,给药效果更好,疗程可达,10,天,在上呼吸道感染或急性发作的早期症状出现时即开始治疗：,早识别早干预、预先治疗,正确使用装置,密切观察加强护理预防药物副反应。,5岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理吸入SABA识别早期症状高,47,需紧急就医的指征,严重程度,评估,需紧急就医的指征严重程度,48,儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗,吸氧,:,面罩给氧,24%,(1L/minute),或通过氧气驱动雾化装置同时给予,SABA,雾化吸入。,SABA:,通过储雾罐给予,2-6,吸或雾化给予,2.5mg,沙丁胺醇（或等效剂量其他,SABA,），第一小时内每,20,分钟重复一次，然后重新评估。若,3-4,小时内,SABA,应用超过,10,吸则需住院治疗。,全身激素,:,口服强地松,(2,岁以下,1-2mg/kg,最大剂量,20mg/,天；,2-5,岁,30mg/,天；,5,岁以上,40mg/,天；疗程,3-5,天即可直接停药,),或在第一天给予静脉输入甲强龙,1mg/kg,，,6,小时一次。,ICS,如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗,如之前未给予,ICS,，应立刻起始,ICS,治疗,儿童,ICS,起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍，并维持数周至数月。,高剂量,ICS,可有助于减少,OCS,。,异丙托溴铵,:,中,-,重度哮喘急性发作的辅助治疗，在第一小时内给予,2,喷,80,g,（或雾化,250,g,），,20,分钟重复一次。,雾化硫酸镁,:,重度急性发作也可考虑。,LTRA,：,有效性存在争议。,儿童