妇科腹腔镜现状思考与展望课件

妇科腹腔镜现状思考与展望妇产科佐满珍妇产科佐满珍妇科腹腔镜现状思考与展望妇产科佐满珍1微创概念l微微创：手手术创伤小小、出出血血少少、时间短短、痛痛苦苦小小、恢恢复复快等快等 即即在最小的创伤下，达到最大的治疗效果在最小的创伤下，达到最大的治疗效果 腹腹腔腔镜镜作作为为实实现现微微创创手手术术最最重重要要的的途途径径在在妇妇科科疾疾病病的的治治疗疗发发挥挥着着具具有有的的作作用用，并并随随着着器器械械的的更更新新，术者技能的提高而不断发展着术者技能的提高而不断发展着微创概念2图图2.2.囊肿长大于囊肿长大于20cm20cm图图1.1.囊肿宽囊肿宽20cm20cm巨大卵巢囊肿已不再是腹腔镜手术禁忌症我科行腹腔镜手术的巨大卵巢囊肿腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤图2.囊肿长大于20cm图1.囊肿宽20cm巨大卵巢囊肿已不3囊肿剥除后创面的止血方式单极电凝创面止血单极电凝创面止血（很少用）（很少用）单极电刀凝固单极电刀凝固1 1、5 5、9 9热传导热传导 2.52.5、6 6、7mm7mm双极电凝创面止血双极电凝创面止血电凝波及电凝波及2-5mm2-5mm缝合止血（据情）缝合止血（据情）囊肿剥除后创面的止血方式单极电凝创面止血（很少用）双极电凝创4囊肿剥除后创面的止血方式超声刀超声刀波及周围组织波及周围组织1mm1mmCO2CO2激光激光波及周围组织波及周围组织2020微米微米CO2CO2激光近年在国外妇科手术中应用较多，其优、缺点如下：激光近年在国外妇科手术中应用较多，其优、缺点如下：囊肿剥除后创面的止血方式超声刀CO2激光CO2激光近年在国外5图2.CO2激光对病检的影响图1.CO2激光的作用范围图图3.切割范围和深度切割范围和深度图图4.4.临床优势临床优势图2.CO2激光对病检的影响图1.CO2激光的作用范围图3.6腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤存在的问题l医源性肿瘤破裂医源性肿瘤破裂l肿瘤的分期不足肿瘤的分期不足lCO2CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移l穿刺部位的转移穿刺部位的转移腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤存在的问题医源性肿瘤破裂7l文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为10.5%-41.8%10.5%-41.8%l超超过过15001500例例卵卵巢巢癌癌患患者者的的研研究究表表明明,术术中中囊囊肿肿破破裂裂应应作作为为提示预后的独立因素提示预后的独立因素-肿瘤破裂的意义不明肿瘤破裂的意义不明l而而另另一一个个涉涉及及394394例例患患者者的的研研究究则则表表明明,囊囊肿肿破破裂裂与与术术后后生生存时间无关存时间无关l无无论研研究究结果果怎怎样,从从肿瘤瘤学学原原理理的的角角度度,我我们在在切切除除卵卵巢巢包包块时都都应该尽量避免尽量避免肿瘤瘤细胞溢出胞溢出医源性肿瘤破裂文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为10.5%-41.8%医8肿瘤的分期及CO2气腹对肿瘤的影响l腹腔镜术肿瘤分期不足：腹腔镜术肿瘤分期不足：常常出出现现在在术术前前对对肿肿瘤瘤恶恶性性程程度度估估计计不不足足、不不准准确确的的术术中标本冰冻病理结果中标本冰冻病理结果lCO2CO2气腹对肿瘤的影响气腹对肿瘤的影响 基基础础研研究究报报道道：在在离离体体情情况况下下,CO,CO2 2促促进进卵卵巢巢癌癌细细胞胞系系SKON-3SKON-3的生长的生长 临临床床研研究究报报道道：行行腹腹腔腔镜镜手手术术的的卵卵巢巢癌癌患患者者术术后后生生存时间与开腹手术相比没有明显差异存时间与开腹手术相比没有明显差异肿瘤的分期及CO2气腹对肿瘤的影响腹腔镜术肿瘤分期不足：9肿瘤穿刺部位的转移肿瘤细胞脱落、肿瘤细胞脱落、自手术器械直接转移、自手术器械直接转移、通过穿刺套管转移通过穿刺套管转移烟囱效应烟囱效应l转移的原因不明，目前的假说包括转移的原因不明，目前的假说包括:l交界性卵巢癌中穿刺口转移仅有交界性卵巢癌中穿刺口转移仅有个例报道个例报道l侵袭性卵巢癌的穿刺口转移率可达侵袭性卵巢癌的穿刺口转移率可达16%16%l研究报道：穿刺口转移不影响患者的预后研究报道：穿刺口转移不影响患者的预后,因其对因其对后续的化疗药物敏感后续的化疗药物敏感肿瘤穿刺部位的转移肿瘤细胞脱落、转移的原因不明，目前的假说包10腹腔镜治疗卵巢恶性肿瘤全腹腔镜下分期l手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行l分分期期手手术术的的分分期期是是否否充充分分可可根根据据切切除除的的淋淋巴巴结结数数目目判断判断 在在手手术术中中，我我们们应应结结合合自自身身的的技技术术和和设设备备条条件，扬长避短，尽可能减少手术并发症件，扬长避短，尽可能减少手术并发症腹腔镜治疗卵巢恶性肿瘤全腹腔镜下分期11子宫良性肿瘤的治疗l行行全全宫宫术术时时，是是行行腹腹腔腔镜镜辅辅助助下下阴阴式式子子宫宫切切除除还还是是全全腹腔镜下子宫切除？腹腔镜下子宫切除？研研究究报报道道：腹腹腔腔镜镜辅辅助助下下阴阴式式子子宫宫切切除除泌泌尿尿系系受受累累率较腹腔镜全子宫切除低率较腹腔镜全子宫切除低l需不需要保留子宫需不需要保留子宫l剥除方式的选择剥除方式的选择以下问题有待进一步临床探索：以下问题有待进一步临床探索：子宫良性肿瘤的治疗行全宫术时，是行腹腔镜辅助下阴式子宫切除还12子宫切除or保留l已已有有文文献献证证实实切切除除子子宫宫也也是是促促进进盆盆腔腔脏脏器器脱脱垂垂的的原原因因之一之一l 一一方方面面要要重重视视子子宫宫作作为为前前、后后盆盆腔腔的的枢枢纽纽，在在维持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用维持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用l 另另一一方方也也要要时时刻刻维维护护患患者者的的切切身身利利益益，防防止止和和避免过度医疗行为的发生。避免过度医疗行为的发生。子宫切除or保留已有文献证实切除子宫也是促进盆腔脏器脱垂的原13子宫肌瘤剥除方式的选择l腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除l术术前前促促性性腺腺激激素素释释放放激激素素激激动动剂剂(GnRH-a)对对腹腹腔腔镜镜子子宫宫肌瘤核除术行预处理肌瘤核除术行预处理l垂垂体体后后叶叶素素注注射射后后再再行行肌肌瘤瘤剥剥除除（临临床床常常用用，旨旨在在减减少少术中出血）术中出血）子宫肌瘤剥除方式的选择腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除14子宫恶性肿瘤的治疗l腹腹腔腔镜镜下下可可以以完完成成大大部部分分早早、中中期期子子宫宫恶恶性性肿肿瘤瘤的的根根治治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术l国国内内外外实实践践已已经经证证明明：早早期期宫宫颈颈癌癌或或子子宫宫内内膜膜癌癌的的腹腹腔腔镜手术治疗在技术上是安全可行的。镜手术治疗在技术上是安全可行的。l复发率、复发率、5 5年生存率年生存率,腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术在手术日益成熟的情况下，腹腔在手术日益成熟的情况下，腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术宫切除术(laparoscopic nerve-(laparoscopic nerve-sparing radical sparing radical hysterectomy,LNSRH)hysterectomy,LNSRH)，开始引，开始引起临床工作者的重视起临床工作者的重视子宫恶性肿瘤的治疗腹腔镜下可以完成大部分早、中期子宫恶性肿瘤15腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术(laparoscopicnerve-sparingradicalhysterectomy,LNSRH)国国外外的的文文献献有有较较多多报报道道LNSRHLNSRH技技术术,但但大大多多为为开开腹腹途途径径手手术术切切口口长长,创创伤伤大大,对对于于肥肥胖胖、肿肿瘤瘤大大、盆盆腔狭小者腔狭小者,术野暴露不理想。术野暴露不理想。腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术(laparosco16腹腔镜在LNSRH术中的优势l镜下视野广镜下视野广,组织结构、解剖关系清晰组织结构、解剖关系清晰,l气腹的形成使腹腔内压力较高气腹的形成使腹腔内压力较高,减少小血管的出血减少小血管的出血l腹腹腔腔镜镜3030镜镜的的应应用用,打打破破了了盆盆腔腔的的“盲盲点点”,比比开开腹手术更好地暴露术野和减少出血腹手术更好地暴露术野和减少出血l基基于于腹腹腔腔镜在在LNSRH术中中具具有有独独到到之之处，其其在在子子宫恶性性肿瘤的治瘤的治疗中具有更中具有更为显著的著的优势 腹腔镜在LNSRH术中的优势镜下视野广,组织结构、解剖关系清17既往有腹部手术者行腹腔镜治疗l腹腹部部手手术术史史，现现已已不不再再是是腹腹腔腔镜镜手手术术治治疗疗的的绝绝对禁忌症。对禁忌症。l临床已有大量的相关文献报道。临床已有大量的相关文献报道。l我我院院近近年年来来对对该该类类患患者者的的治治疗疗已已达达数数百百例例。中中转开腹率转开腹率5%5%l在穿刺点的在穿刺点的选择问题上，学者意上，学者意见各异各异既往有腹部手术者行腹腔镜治疗腹部手术史，现已不再是腹腔镜手术18l第第一一穿穿刺刺点点应应选选择择在在脐脐轮轮下下缘缘或或脐脐剑剑突突正正中中连连线线处处，穿穿刺刺点应远离原切口点应远离原切口3cm3cm以上以上loror 第一穿刺点选择在脐部第一穿刺点选择在脐部 我我们们结结合合以以往往手手术术经经验验认认为为穿穿刺刺点点的的选选择择不不仅仅要要考考虑虑既既往往手手术术的的病病因因、术术式式、手手术术范范围围、术术后后恢恢复复情情况况等等因因素素，还还要要考考虑虑医医生生的的临临床床操操作作经经验验。多多方方面面因因素素综综合合后后，选选择择医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。第一穿刺点应选择在脐轮下缘或脐剑突正中连线处，穿刺点应远离原19腹腔镜术式的改良腹腔镜术式的改良20腹腔镜超声的应用操作方式：操作方式：l在在腹腹腔腔镜镜术术中中通通过过穿穿刺刺孔孔进进入入盆盆腹腹腔腔内内,探探头头直直接接在脏器表面进行扫查在脏器表面进行扫查优势：优势：l对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏l辅助手术切口的选择辅助手术切口的选择,缩短手术时间缩短手术时间l减小子宫表面切口大小减小子宫表面切口大小腹腔镜超声的应用操作方式：21非气腹腹腔镜手术l应用范围：应用范围：l局限性：局限性：提提拉拉的的手手术术空空间间相相对对缩缩小小，手手术术视视野野暴暴露露欠欠佳佳，手手术术操作受限（操作受限（尤其不适用于肥胖患者尤其不适用于肥胖患者）可可作作为常常规腹腹腔腔镜手手术的的补充充，扩大大腹腹腔腔镜手手术的的范范围（如妊娠（如妊娠妇女、女、恶性性肿瘤手瘤手术）非气腹腹腔镜手术 应用范围：22单孔腹腔镜手术目的：目的：l减轻术后疼痛及加速术后恢复减轻术后疼痛及加速术后恢复l应用范围：应用范围：l单单孔孔腹腹腔腔镜镜手手术术治治疗疗妇妇科科良良、恶恶性性肿肿瘤瘤临临床床报报道道国国内内外已呈逐渐增加趋势外已呈逐渐增加趋势不足：l对术中并发症，如大的血管、脏器损伤的处理能力有限l由于器械方位的改变由于器械方位的改变,手术耗时延长手术耗时延长单孔腹腔镜手术目的：23经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）利利用用人人体体自自然然开开口口和和管管腔腔,通通过过软软式式内内镜镜进进入体腔进行内镜手术入体腔进行内镜手术 2007年法国学者首次应年法国学者首次应用用NOTES给给1例女性胆例女性胆囊结石患者成功实施经囊结石患者成功实施经阴道腹腔镜胆囊切除术阴道腹腔镜胆囊切除术经自然腔道内镜手术（naturalorifice tra24NOTES发展现状发展现状l目前已在活体动物模型上开展的经口目前已在活体动物模型上开展的经口-胃途径行输卵管结胃途径行输卵管结扎术、子宫切除术、卵巢切除术、腹腔淋巴结摘除术，扎术、子宫切除术、卵巢切除术、腹腔淋巴结摘除术，初步证实了该技术的可行性初步证实了该技术的可行性l国际上近期有医生利用国际上近期有医生利用NOTESNOTES进行卵巢囊肿核除术进行卵巢囊肿核除术,但手但手术时间较长术时间较长,效果尚需进一步观察效果尚需进一步观察NOTES发展现状目前已在活体动物模型上开展的经口-胃途径行25NOTES的潜在优势的潜在优势l无腹壁切口，能减少腹腔内粘连无腹壁切口，能减少腹腔内粘连l降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤l减轻术后疼痛减轻术后疼痛l避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛l能取得满意的美容及微创效果能取得满意的美容及微创效果l由由于于NOTES技技术尚尚处于于初初步步发展展阶段段，目目前前对其其下下论断断为时尚早尚早NOTES的潜在优势无腹壁切口，能减少腹腔内粘连26NOTES发展中面临的问题l如如何何选选择择并并建建立立最最佳佳的的腹腹腔腔入入路路、建建立立气气腹腹、闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围l处处理理术术中中并并发发症症如如：腹腹腔腔污污染染、脏脏器器损损伤伤、重大出血等，重大出血等，l临临床床应应用用中中术术式式的的安安全全和和有有效效性性也也将将需需进进一一步证实步证实NOTES发展中面临的问题如何选择并建立最佳的腹腔入路、建立27机器人辅助下的内镜手术目目前前应应用用多多的的是是Da Da vinci vinci 手手术机器人术机器人优势体现如下：优势体现如下：l1 1、三三维维“眼眼镜镜”，看看得得更更清楚。清楚。l2 2、灵灵巧巧的的“手手”，活活动动更更自如自如l3 3、无需开腹、手术更精确、无需开腹、手术更精确机器人辅助下的内镜手术目前应用多的是Da vinci 手术机28Davinci机器人的不同机械手Da vinci机器人机器人机械手的机械手的“内腕内腕”Da vinci机器人的不同机械手Da vinci机器人29Da Da vinci vinci 手手术术机机器器人人应应用用范范围：围：l妇科肿瘤妇科肿瘤l子宫肌瘤子宫肌瘤l子宫内膜异位症子宫内膜异位症l卵巢囊肿卵巢囊肿l不孕症不孕症l盆腔脏器脱垂等盆腔脏器脱垂等Da vinci 手术机器人应用范围：30l截截至至去去年年年年底底，在在全全世世界界也也不不过过只只装装备备了了13951395台台l中中国国大大陆陆地地区区仅仅仅仅共共装装备备了了9 9台台“达达芬芬奇奇”机机器器人人 l美美中中互互利利公公司司的的销销售售人人员员列列举举了了美美国国和和韩韩国国的的装备数量（分别是装备数量（分别是10281028台和台和2525台）台）l目目前前机机器器人人手手术术费费用用因因疾疾病病的的不不同同而而异异：已已有有的报道为的报道为6 6万元万元Davinci手术机器人的应用情况截至去年年底，在全世界也不过只装备了1395台Da vinc31国内拥有Davinci手术机器人的9家医院l中中国国人人民民解解放放军军总总医医院院（301301医医院院）（最最早早引引进进“达达芬芬奇奇”手术系统）手术系统）l其其20072007年年就就完完成成了了装装备备并并成成功功完完成成了了数数百百例例全全机机器器人人心心脏外科手术。脏外科手术。l中中国国人人民民解解放放军军第第二二炮炮兵兵总总医医院院也也用用“达达芬芬奇奇”机机器器人人开展了肝胆手术，取得了很高的手术成功率。开展了肝胆手术，取得了很高的手术成功率。l第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院l南京军区南京总医院。南京军区南京总医院。l复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院l上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院l上海华东医院上海华东医院l上海胸科医院上海胸科医院l北京地坛医院北京地坛医院国内拥有Da vinci 手术机器人的9家医院中国人民解放军32手术机器人的不足之处l没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏动没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏动l没有温热觉，无法分辨不同体内组织间的温度差异没有温热觉，无法分辨不同体内组织间的温度差异l对对大大的的动动作作有有“力力反反馈馈（force force feedbackfeedback）”作作用用，但但对精细动作却不起作用对精细动作却不起作用l需要助手更换机械臂需要助手更换机械臂l控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰手术机器人的不足之处没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏33展望l随随着着手手术术技技巧巧的的提提高高，以以及及利利用用盆盆腔腔组组织织周周围围间间隙隙精精细细解解剖剖改改良良保保留留神神经经的的子子宫宫广广泛泛性性切切除除（SNSRH）术术的的推推广广与与培培训训，腹腹腔腔镜镜在在恶恶性性肿肿瘤治疗中的应用前景将会越来越广阔。瘤治疗中的应用前景将会越来越广阔。l机机器器人人腹腹腔腔镜镜手手术术的的安安全全性性和和有有效效性性在在临临床床工工作作逐逐步步得得到到证证实实后后，机机器器人人手手术术将将会会为为未未来来微微创外科的发展带来更多的精彩。创外科的发展带来更多的精彩。展 望随着手术技巧的提高，以及利用盆腔组织周围间隙精细解34