第四章消化性溃疡n课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 消化性溃疡,消化性溃疡（,Peptic ulcer,）,是主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡的粘膜缺损超过了粘膜肌层，不同于糜烂。,胃溃疡（,gastric ulcer,，,GU,）,十二指肠溃疡（,duodenal ulcer,，,DU,）,-,第四章 消化性溃疡消化性溃疡（Peptic ulcer）-,1,流行病学,-,流行病学-,2,GU,和,DU,均好发于男性,男：女,GU,为,3.1-4.7:1,DU,为,4.4-6.8:1,80,年代中老年的比率呈增高趋势,-,GU和DU均好发于男性-,3,病因和发病机理,黏液,/,碳酸盐屏障,粘膜屏障,粘膜血流,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子,Defensive factors,Hp,感染,胃酸和胃蛋白酶,NSAID,胆汁反流,吸烟和饮酒,Aggressive factors,-,病因和发病机理黏液/碳酸盐屏障Hp感染-,4,Hp,感染是消化性溃疡的主要病因：,溃疡病,Hp,感染率高,Du,和,Gu,患者高,Hp,（,+,）,Hp,（,+,）者,15-20%,患溃疡,根除,Hp,可促进溃疡的愈合和显著降低溃疡的复发,根除,Hp,无抑酸治疗,难治溃疡,(refractory ulcer),根除,Hp,与抑酸治疗效果相当,复发率,50-70%,下降到,1-5%,并发症的发病率降低,-,Hp感染是消化性溃疡的主要病因：-,5,改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡,损害局部的黏膜防御,/,修复机制,增加胃酸分泌增强了侵袭因素,Hp,毒力因素,胃型黏膜定植因子,组织损害因子,-,改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡-,6,-,-,7,-,-,8,幽门螺杆菌（,Hp,）,-,幽门螺杆菌（Hp）-,9,Hp,致病机制,-,Hp致病机制-,10,Hp,感染,血高胃泌素,D,细胞,(,生长抑素,),胃局部黏膜,pH,胃酸 ,抑制,Gastrin,作用减弱,-,Hp感染抑制Gastrin作用减弱-,11,黏液中粘蛋白含量下降,干扰胃上皮与层粘素作用,上皮细胞空泡变性,VacA,蛋白,CagA,蛋白,尿素酶,脂多糖,黏液酶,脂质酶,磷脂酶,A,氨,Hp,胃黏液降解,细胞膜破坏,胃粘膜屏障,胃酸（“雨”）,“,屋顶漏”,-,黏液中粘蛋白含量下降干扰胃上皮与层粘素作用上皮细胞空泡变性V,12,Hp,引起消化溃疡机制,黏膜,漏屋顶假说,-,胃溃疡,酸“雨”,-,Hp引起消化溃疡机制黏膜漏屋顶假说-胃溃疡酸“雨”,13,六因素假说,-,球溃疡,胃酸,/,胃蛋白酶,胃化生,(gastric meterplasia),十二指肠球炎,Hp,感染,高胃泌素血症,碳酸氢盐分泌,-,六因素假说-球溃疡-,14,非甾体抗炎药（,non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAID),NSAIDs,是一类被最广泛处方和使用的药物，仅在美国就有超过,3,千万人在使用。每年全世界,NSAIDs,的销售额超过,60,亿美元，从而占据了全球药品市场中的相当大的份额。,英国平均,1200,位服用,NSAIDs,超过,2,个月,就有,1,人死于该药引起的胃肠道合并症,据此估计每年全英有,2000,人因此而死亡,.,随着,NSAIDs,的应用范围加大,NSAIDs,相关性胃肠损害日益引起重。,国人长期服用者比例近年明显增长,-,非甾体抗炎药（non-steroidal anti-infl,15,-,-,16,诱发溃疡,妨碍溃疡愈合,增加溃疡复发率,出血,穿孔,-,诱发溃疡-,17,危险因素,年龄,60,岁,既往溃疡病史和并发症,H.,pylori,吸烟,抗凝药物或肾上腺皮质激素,-,危险因素-,18,非甾体抗炎药（,non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAID,）,：,直接局部作用,毒性作用损伤细胞，氢离子反弥散细胞内,系统作用,NSAID COX,（,1,2,）,前列腺素合成对胃粘膜的保护作用,-,非甾体抗炎药（non-steroidal anti-infl,19,胃酸和胃蛋白酶,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸,-,胃蛋酶自身消化所致。（概念仍不变）,胃蛋白酶： 主细胞分泌，由盐酸激活，在胃内,pH4,时失活。,胃酸：由胃壁细胞分泌，,DU,胃酸水平增高,而,GU,不显著,-,胃酸和胃蛋白酶-,20,胃酸分泌机理,-,胃酸分泌机理-,21,壁细胞泌酸机理,-,壁细胞泌酸机理-,22,壁细胞泌酸机理,-,壁细胞泌酸机理-,23,胃酸分析,MAO BAO,DU,增高 增高,GU,正常 正常,-,胃酸分析 MAO,24,胃壁细胞总数增多（,parietal cell mass,）,壁细胞对刺激物敏感性增加,胃酸分泌正常馈抑制机制发生缺陷,迷走神经张力增高,DU,患者胃酸增高因素,-,胃壁细胞总数增多（parietal cell mass）壁,25,遗传因素：,“,家庭集群,”,现象,主要是,Hp,感染因素原因,家族内分离出相同的菌株,根除,Hp,高胃泌素血症和高胃蛋白酶原血症消除,O,型血者的胃上皮细胞表面粘附受体,+ Hp,黏附因子吸附,Hp,-,遗传因素：-,26,其他危险因素,吸烟,胃十二指肠运动异常,胃排空加快十二指肠球部酸负荷,DU,胃排空延缓胃泌素胃酸,胆汁反流损伤胃粘膜,GU,应急和心理因素 精神紧张诱发溃疡,饮食 酒和高盐饮食,病毒,-,其他危险因素-,27,与消化性溃疡相关的疾病,疾病 溃疡发生率 机制,慢性肺部疾病,30%,黏膜缺氧,肝硬化,8%-14%,肝灭活、黏膜血流,肾功能衰竭或移植 升高 高胃泌素血症,-,与消化性溃疡相关的疾病疾病 溃疡发生率,28,病理,部位,球后溃疡（,postbulbar ulcer),对吻溃疡,(kissing ulcers),复合溃疡,数目,1-2,个,大小,DU1.5cm,GU15mEq/h BAO/MAO60%,高胃泌素（,500pg/L),CT/MRI DSA,-,胃液分析-,73,并发症,上消化道出血,10-20%,溃疡会并发出血，上消化道出血病因中,30-50%,为溃疡所致,消化道少量出血和大出血,出现黑便、呕血、休克,进行鉴别诊断,24-48,小时急诊内镜检查，进行内镜下治疗,-,并发症上消化道出血 -,74,球溃疡合并出血,血栓形成,-,球溃疡合并出血血栓形成-,75,胃溃疡合并出血,-,胃溃疡合并出血-,76,胃溃疡合并出血,-,胃溃疡合并出血-,77,胃溃疡合并出血,-,胃溃疡合并出血-,78,溃疡出血后血栓形成,-,溃疡出血后血栓形成-,79,钛铗止血后露出血管再出血的钛铗治疗,-,钛铗止血后露出血管再出血的钛铗治疗-,80,穿孔,急性穿孔 前壁游离性穿孔，急性腹膜炎,亚急性穿孔 后壁或穿孔较小，局限性腹膜炎,慢性穿孔 穿透性溃疡（相邻实性器官粘连）,-,-,81,急性穿孔出现急性腹膜炎,剧烈腹痛,压痛,反跳痛,腹肌紧张,-,急性穿孔出现急性腹膜炎-,82,DU,前壁 游离穿孔,后壁 穿透性溃疡,GU,小弯侧 游离穿孔,-,DU前壁 游离穿孔-,83,幽门梗阻,2-4%,，,DU,、幽门管溃疡,/,幽门前溃疡,急性梗阻 水肿形成，反射痉挛，内科治疗有效,慢性梗阻 瘢痕形成，内科治疗有效,表现：上腹饱胀、呕吐宿食,振水声和胃蠕动波,-,幽门梗阻 2-4%，DU、幽门管溃疡/幽门前溃疡-,84,幽门管溃疡,-,幽门管溃疡-,85,癌变,1-2% GU,发生,溃疡不易愈合，年龄,45,多点活检,PPI,应用，注意假愈合,-,癌变 -,86,治 疗,一般治疗,饮食,生活习惯,药物,(NSAIDs),-,治 疗一般治疗-,87,药物治疗,根除,Hp,治疗 根除,Hp,可使大多数,Hp,相关性溃疡完全达到治疗目的,适应症 包括溃疡初发和复发，活动和静止，有无并发症,-,药物治疗-,88,根除,Hp,三联疗法方案,PPI,或胶体铋剂 抗菌药物,奥美拉唑,40mg/d,克拉霉素,0.5-1 g/d,兰索拉唑,60mg/d,羟氨苄青霉素,1.0-2.0g/d,枸缘酸铋钾,480mg/d,甲硝唑,/,替硝唑,0.8g/d,RBC(ranitidine+b),选择一种 选择两种,呋喃唑酮,200mg/d,上述剂量分,2,次服用，疗程,7,天,-,根除Hp三联疗法方案,89,疗效高，溃疡面积小，单一抗,Hp,治疗,1-2,周,疗效稍低，溃疡面积大，抗,Hp,治疗,1-2,周,K,抗酸治疗,2-4,周,-,疗效高，溃疡面积小，单一抗Hp治疗1-2周-,90,Hp,治疗后复查：,在治疗后不少于,4,周进行,难治性溃疡确认是否根除,仍有顽固性消化不良者,复查前,1,周停用,PPI,或,H2,拮抗剂,-,Hp治疗后复查：-,91,抑酸药,H2,受体拮抗剂,(H,2,RA),质子泵抑制剂,(PPI),-,抑酸药-,92,-,-,93,几种常用的,H2,受体拮抗剂,药 物 抑酸相对强度 等效剂量 每日常用剂量 维持剂量,(mg) (mg) (mg),西米替丁,1 600-800 800hs(400bid) 400hs,雷尼替丁,4-10 150 300hs(150bid) 150hs,法莫替丁,20-50 20 40hs(20bid) 20hs,尼扎替丁,4-10 150 300hs(150bid) 150hs,-,几种常用的H2受体拮抗剂药 物 抑酸相,94,几种常用的,PPI,药 物 每日常用剂量 维持剂量,(mg) (mg),奥美拉唑,20 qd 10qd,潘托拉唑,40 qd 20qd,兰索拉唑,30 qd 15qd,雷贝拉唑,1 0qd 10qd,-,几种常用的PPI药 物 每日常用剂,95,疗程,DU,治疗,4-6,周,GU,治疗,6-8,周,-,疗程-,96,保护胃粘膜治疗,硫糖铝,枸橼酸铋钾,米索前列醇,NSAIDs,相关溃疡,-,保护胃粘膜治疗 -,97,NSAID,溃疡的治疗和预防,暂停或减少剂量,选择,COX2,抑制剂,PPI,治疗和预防,根治,Hp,米索前列醇预防作用好,-,NSAID溃疡的治疗和预防-,98,Hp,感染和,NSAID,是,2,个独立危险因素,服用,NSAID,前根除,Hp,减低溃疡发生,发生溃疡停服,NSAID,，应根除,Hp,发生溃疡仍服,NSAID,，根除,Hp,不加快溃疡愈合,-,Hp感染和NSAID是2个独立危险因素-,99,溃疡复发的预防,根治,Hp,停用,NSAID,戒烟,维持治疗,HP,阴性溃疡,HP,难以根除,HP,根除复发患者,-,溃疡复发的预防-,100,维持治疗,H,2,RA,半量维持，,PPI 10mg/20mg 2-3/w,维持,3-6,月或,1-2,年,间歇疗法 适用发作不频繁者,全量疗法,SSC,-,维持治疗-,101,消化性溃疡治疗策略,抑酸药或粘膜保护药,胃镜和,X,线确诊,DU,或,GU,（,+,）,Hp,抗,Hp,治疗,2-4,周抑酸治疗,DU 4-6,周,GU 6-8,周,（,）,反复发作等,手术治疗,严重合并症,维持治疗,-,消化性溃疡治疗策略抑酸药或粘膜保护药胃镜和X线确诊DU 或G,102,