内分泌核医学上ppt课件

核素在内分泌疾病中的应用核素在内分泌疾病中的应用 复旦大学华山医院核医学科复旦大学华山医院核医学科内分泌核医学上1核素在内分泌疾病中的应用内容内容甲状腺显像甲状腺显像甲旁腺显像甲旁腺显像131I治疗治疗Graves病病131I治疗自主功能性甲状腺结节治疗自主功能性甲状腺结节131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤治疗肾上腺素能肿瘤分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的131I治疗治疗内分泌核医学上2内容甲状腺显像内分泌核医学上2甲状腺显像的临床应用正常甲状腺正常甲状腺异位甲状腺诊断异位甲状腺诊断甲状腺结节甲状腺结节甲状腺癌转移灶探测甲状腺癌转移灶探测颈部肿物与甲状腺关系颈部肿物与甲状腺关系内分泌核医学上3甲状腺显像的临床应用正常甲状腺内分泌核医学上3正常甲状腺正常甲状腺内分泌核医学上4正常甲状腺内分泌核医学上42.2.甲状腺结节的良恶性鉴别诊断甲状腺结节的良恶性鉴别诊断热结节热结节温结节温结节凉结节凉结节冷结节冷结节甲状腺结节甲状腺结节内分泌核医学上52.甲状腺结节的良恶性鉴别诊断热结节甲状腺结节内分泌核医学上内分泌核医学上6内分泌核医学上6内分泌核医学上7内分泌核医学上7内分泌核医学上8内分泌核医学上8内分泌核医学上9内分泌核医学上9右叶肿大伴多发凉区右叶肿大伴多发凉区内分泌核医学上10右叶肿大伴多发凉区内分泌核医学上10功能自主性甲状腺腺瘤功能自主性甲状腺腺瘤热结节热结节内分泌核医学上11功能自主性甲状腺腺瘤热结节内分泌核医学上11内分泌核医学上12内分泌核医学上12甲状腺癌转移灶甲状腺癌转移灶内分泌核医学上13甲状腺癌转移灶内分泌核医学上13甲状旁腺甲状旁腺内分泌核医学上14甲状旁腺内分泌核医学上14131I治疗治疗Graves病病内分泌核医学上15131I治疗Graves病内分泌核医学上15原理原理甲状腺具有高度甲状腺具有高度选择性摄取选择性摄取131I功能功能甲亢患者甲状腺摄取甲亢患者甲状腺摄取131I正常正常131I衰变发射衰变发射 和和 射线，射线，射线射线起治疗作用起治疗作用 射线射线射程射程平均平均1mm,最长最长2.2mm。内分泌核医学上16原理甲状腺具有高度选择性摄取131I功能内分泌核医学上16首选治疗方法首选治疗方法核素治疗学最古老、最成熟、应用最广核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的泛的典范性治疗方法典范性治疗方法。半个世纪治疗近半个世纪治疗近150万例万例疗效疗效好、方法好、方法简便简便、副作用小、副作用小、费用费用低，低，没有更好的生理学治疗方法产生前，它没有更好的生理学治疗方法产生前，它必将继续在甲亢治疗学上保持其独特的必将继续在甲亢治疗学上保持其独特的地位地位。内分泌核医学上17首选治疗方法核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗适应证适应证25岁以上的男性和女性病人岁以上的男性和女性病人成人成人Graves甲亢甲亢的首选治疗方法的首选治疗方法长期长期ATD治疗效果治疗效果不佳不佳+复发复发+ATD过敏过敏甲状腺功能亢进症伴甲状腺功能亢进症伴恶性突眼恶性突眼患者患者不愿手术不愿手术或有手术禁忌症或有手术禁忌症 （如心脏病（如心脏病+DM+血液病）血液病）青少年患者青少年患者应特别慎重，不宜作为首选应特别慎重，不宜作为首选限制年龄原因限制年龄原因致癌致癌+白血病的潜在危险白血病的潜在危险后代先天性异常的危险和甲低的危险。后代先天性异常的危险和甲低的危险。禁忌证禁忌证妊娠期和哺乳期妇女妊娠期和哺乳期妇女甲状腺功能亢进症伴急甲状腺功能亢进症伴急性心肌梗塞者性心肌梗塞者内分泌核医学上18适应证25岁以上的男性和女性病人禁忌证妊娠期和哺乳期妇女内分患者准备禁用禁用影响甲状腺摄影响甲状腺摄131I功能的药物功能的药物+食物食物停用停用抗甲状腺药物抗甲状腺药物+激素类药物激素类药物甲状腺甲状腺摄摄131I率率试验试验甲状腺甲状腺显像显像检查检查内分泌核医学上19患者准备禁用影响甲状腺摄131I功能的药物+食物内分泌核医学关于甲低关于甲低自然病史自然病史Graves病自发性甲低发生率高达病自发性甲低发生率高达16%20%。任何方法治疗都不可避免，每年递增率均约为任何方法治疗都不可避免，每年递增率均约为3。现在能早期诊断和进行生理性替代现在能早期诊断和进行生理性替代迅速治疗甲亢有利于生长发育和提高生活质量。迅速治疗甲亢有利于生长发育和提高生活质量。内分泌核医学上20关于甲低自然病史内分泌核医学上20巨大单纯性甲状腺肿的治疗巨大单纯性甲状腺肿的治疗效果满意效果满意未发现明显副作用未发现明显副作用缓解巨大甲状腺肿病人的缓解巨大甲状腺肿病人的甲亢甲亢和和压迫压迫症状或症状或美容美容目的目的不愿手术或有不愿手术或有手术禁忌手术禁忌症，特别是年龄大和患有心肺疾症，特别是年龄大和患有心肺疾病者，不失为可选择的治疗方法病者，不失为可选择的治疗方法临床怀疑临床怀疑隐匿恶性隐匿恶性病变或有局部症状者最好手术治疗病变或有局部症状者最好手术治疗甲亢症状严重者，先用抗甲状腺药物准备。甲亢症状严重者，先用抗甲状腺药物准备。内分泌核医学上21巨大单纯性甲状腺肿的治疗效果满意内分泌核医学上21甲亢伴浸润性突眼用甲亢伴浸润性突眼用131I治疗主要考虑治疗主要考虑1）甲功状态与浸润性突眼的关系：眼病可以出现于甲亢、甲功正常，）甲功状态与浸润性突眼的关系：眼病可以出现于甲亢、甲功正常，甲低和桥本氏甲状腺炎的病人；眼病可以在甲亢之前出现（甲低和桥本氏甲状腺炎的病人；眼病可以在甲亢之前出现（20%）、）、在甲亢诊断之后出现（在甲亢诊断之后出现（41%），也可二者同时出现（），也可二者同时出现（39%）。可见）。可见治疗使甲功状态改变可能不是加重或产生新的眼病的主要原因。治疗使甲功状态改变可能不是加重或产生新的眼病的主要原因。2）治疗方法与浸润性突眼的关系）治疗方法与浸润性突眼的关系ATD、手术和、手术和131I治疗治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别。因许在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别。因许多病人未接受治疗也发生了眼病或眼病加重。多病人未接受治疗也发生了眼病或眼病加重。有学者报告，用有学者报告，用ATD、手术和、手术和131I治疗，治疗前无眼病而治疗后发生眼治疗，治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为病者分别为6.7%、7.1%和和4.9%；治疗前有眼病而治疗后眼病加重者；治疗前有眼病而治疗后眼病加重者分别为分别为18.9%、19.2%和和22.7%，均无统计学上的差异。甚至有学者，均无统计学上的差异。甚至有学者报告，报告，ATD与眼眶病的发展更加有关。与眼眶病的发展更加有关。结论：结论：131I治疗不是甲亢伴浸润性突眼的禁忌症治疗不是甲亢伴浸润性突眼的禁忌症内分泌核医学上22甲亢伴浸润性突眼用131I治疗主要考虑1）甲功状态与浸润性突关于桥本氏病合并甲亢的治疗关于桥本氏病合并甲亢的治疗出于甲低的顾虑，这类病人出于甲低的顾虑，这类病人传统不主张传统不主张131I治疗治疗但由于但由于桥本氏病和甲亢可能是同一疾病的不同桥本氏病和甲亢可能是同一疾病的不同阶段，此类病人可能延续数年阶段，此类病人可能延续数年，且临床鉴别，且临床鉴别困难，而其他疗法效果亦差，加之甲低并非困难，而其他疗法效果亦差，加之甲低并非严重消极后果，故我们认为严重消极后果，故我们认为可以考虑可以考虑131I治疗，治疗，但在剂量上力求谨慎但在剂量上力求谨慎。内分泌核医学上23关于桥本氏病合并甲亢的治疗出于甲低的顾虑，这类病人传统不主张治疗剂量的确定理想目标理想目标是一次剂量迅速地使是一次剂量迅速地使病人甲功正常，并避免其后甲病人甲功正常，并避免其后甲亢复发或甲低。亢复发或甲低。恰当的恰当的治疗剂量治疗剂量是疗效的关键是疗效的关键和治疗方法的精髓和治疗方法的精髓内分泌核医学上24治疗剂量的确定理想目标是一次剂量迅速地使病人甲功正常，并避免两大类方案两大类方案固定固定剂量方案剂量方案个性化个性化剂量剂量剂量方案的制定，不仅仅是一个医学问题，它还剂量方案的制定，不仅仅是一个医学问题，它还受着受着管理的（法规、制度）、经济的、文化的管理的（法规、制度）、经济的、文化的以及哲理上的制约和影响以及哲理上的制约和影响，目前一般不主张固，目前一般不主张固定剂量方案，而主张个性化的剂量方案。定剂量方案，而主张个性化的剂量方案。内分泌核医学上25两大类方案固定剂量方案内分泌核医学上25影响剂量确定的因素影响剂量确定的因素 可以定量的因素：可以定量的因素：A 甲状腺大小甲状腺大小 B 有效半减期有效半减期 C 甲状腺的甲状腺的131I摄取及其分布摄取及其分布 不可定量或预测的因素：不可定量或预测的因素：A 放射敏感性放射敏感性 B 其他医学考虑其他医学考虑内分泌核医学上26影响剂量确定的因素可以定量的因素：内分泌核医学上26辅助用药和综合治疗辅助用药和综合治疗关于与关于与ATD综合应用综合应用一般甲亢一般甲亢:在接受在接受131I治疗前不应服用治疗前不应服用ATD或应停药一段时间或应停药一段时间重度甲亢重度甲亢+老龄甲亢老龄甲亢+心血管并发症（如心衰和房颤）心血管并发症（如心衰和房颤）:应该先用足应该先用足够剂量的够剂量的ATD短程治疗，当临床和生化甲功好转后，停药短程治疗，当临床和生化甲功好转后，停药72小时，小时，给予给予131I治疗。目的是使治疗。目的是使131I治疗更为安全，减少甲状腺危象或甲治疗更为安全，减少甲状腺危象或甲亢症状的加重。亢症状的加重。ATD预治保证预治保证治疗前不甲低治疗前不甲低，否则会严重影响，否则会严重影响131I的摄取的摄取.服服131I之后，对症状较重、衰竭或服之后，对症状较重、衰竭或服131I剂量较大者，视情况可在剂量较大者，视情况可在服服131I后后2-4天继续给服适当剂量的天继续给服适当剂量的ATD 4-6周，使病人安全度过周，使病人安全度过131I产生足够疗效之前产生足够疗效之前 的时期，起的时期，起预防甲状腺危象预防甲状腺危象，减轻放射性，减轻放射性甲状腺炎和增强治疗近期疗效的作用。甲状腺炎和增强治疗近期疗效的作用。内分泌核医学上27辅助用药和综合治疗关于与ATD综合应用内分泌核医学上27阻滞剂综合应用阻滞剂综合应用肾上腺素能肾上腺素能受体阻滞剂可用于甲亢受体阻滞剂可用于甲亢131I治疗前的预治疗，治疗前的预治疗，131I治疗后甲功尚未好转之前以及甲状腺危象时的辅助治疗。治疗后甲功尚未好转之前以及甲状腺危象时的辅助治疗。充血性心力衰竭、心脏传导阻滞，支气管哮喘和外周血管疾病充血性心力衰竭、心脏传导阻滞，支气管哮喘和外周血管疾病者禁忌者禁忌严重糖尿病和牛皮癣者慎用严重糖尿病和牛皮癣者慎用治疗期中，应观察心率和血压，以防低血压和心动过缓的产生。治疗期中，应观察心率和血压，以防低血压和心动过缓的产生。内分泌核医学上28阻滞剂综合应用肾上腺素能受体阻滞剂可用于甲亢131I治疗关于碳酸锂综合应用关于碳酸锂综合应用1）作为）作为131I治疗甲亢的预治疗，以治疗甲亢的预治疗，以缓解甲亢症状缓解甲亢症状。因锂离子不会降低甲状腺的因锂离子不会降低甲状腺的131I摄取率摄取率.2）对少数甲状腺）对少数甲状腺131I摄取率不太高或有效半衰期摄取率不太高或有效半衰期较短的患者，在较短的患者，在131I治疗前给予治疗前给予0.25Qid一周短一周短程治疗，以程治疗，以提高甲状腺的提高甲状腺的131I摄取率摄取率。内分泌核医学上29关于碳酸锂综合应用1）作为131I治疗甲亢的预治疗，以缓解甲关于甲亢伴突眼病人的综合治疗关于甲亢伴突眼病人的综合治疗1)131I+强的松强的松：服：服131I后给予强的松后给予强的松2040mg天共天共1月，以后逐渐减量，月，以后逐渐减量，3个月后停药。由于皮质激素的个月后停药。由于皮质激素的免疫抑制和抗炎作用使眼眶病缓解。免疫抑制和抗炎作用使眼眶病缓解。2)131I+T4：服：服131I后，一旦后，一旦 T4降至正常范围降至正常范围(虽无临床虽无临床或生化甲低或生化甲低)，不管，不管TSH水平如何水平如何(因甲亢治疗期中因甲亢治疗期中TSH恢复较慢恢复较慢)，立即开始，立即开始T4替代。替代。3)131I+强的松强的松+T4：适合于特别严重的眼眶病患者。一：适合于特别严重的眼眶病患者。一般给服足够剂量般给服足够剂量131I以去除甲状腺产生甲低，同时服以去除甲状腺产生甲低，同时服用强的松每天至少用强的松每天至少30mg，一当血清，一当血清T4下降、即开始下降、即开始T4替代，根据眼眶病的反应逐渐减少强的松用量。替代，根据眼眶病的反应逐渐减少强的松用量。内分泌核医学上30关于甲亢伴突眼病人的综合治疗内分泌核医学上30关于甲亢伴突眼病人的综合治疗关于甲亢伴突眼病人的综合治疗4)先用先用抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗至甲功正常，眼眶病稳定，至甲功正常，眼眶病稳定，然后抗甲状腺药物减量，给服然后抗甲状腺药物减量，给服131I，同时继续服，同时继续服用抗甲状腺药物。用抗甲状腺药物。5)Misher治疗治疗突眼方案：周一突眼方案：周一0.9%N.S 500ml加加入地塞米松入地塞米松20mg静脉滴注，同时将静脉滴注，同时将 MTX20mg溶于溶于0.9N.S 20ml中静脉推注，周二、三、五、中静脉推注，周二、三、五、六口服强的松六口服强的松20mg天，连续四周为一疗程。天，连续四周为一疗程。6)云克云克治疗。治疗。内分泌核医学上31关于甲亢伴突眼病人的综合治疗4)先用抗甲状腺药物治疗至甲功正131I治疗后甲低的认识治疗后甲低的认识早发甲低：早发甲低：年内发生，但绝大部分发生于年内发生，但绝大部分发生于23月月晚发甲低：晚发甲低：1年至数年后发生年至数年后发生1)早发甲低早发甲低：平均为平均为10左右，大多是暂时性的，可自发恢复，特左右，大多是暂时性的，可自发恢复，特别是别是T4下降而不伴有下降而不伴有TSH升高者。暂时性甲低升高者。暂时性甲低(TH)多数无症状，多数无症状，诊断标准为血清诊断标准为血清T4低低(不管不管TSH水平如何水平如何)，继而，继而T4恢复，恢复，TSH正正常。常。TT4是是131I治疗后诊断甲低最敏感的指标，治疗后诊断甲低最敏感的指标，TT3价值不大，价值不大，TSH不敏感。基础不敏感。基础TSH45mU/L的早发甲低多为永久性，阳件的早发甲低多为永久性，阳件预告值预告值100。2）晚发甲低）晚发甲低：其发生率按每年其发生率按每年2-3%的比例逐年增加，以致的比例逐年增加，以致131I治疗治疗后后8-10年，甲低累积发生率可达年，甲低累积发生率可达60-70%。晚发甲低往往均为永久。晚发甲低往往均为永久性甲低。性甲低。内分泌核医学上32131I治疗后甲低的认识早发甲低：年内发生，但绝大部分发生131I治疗自主功能性甲状腺结节治疗自主功能性甲状腺结节(AFTN)内分泌核医学上33131I治疗自主功能性甲状腺结节(AFTN)内分泌核医学上3核医学诊断甲状腺显像具有决定性意义甲状腺显像具有决定性意义1 结节有功能，结节外摄取可部分或完全结节有功能，结节外摄取可部分或完全 抑制抑制 2 外源性甲状腺激素只能抑制结节外摄取外源性甲状腺激素只能抑制结节外摄取 3 THS刺激显像，被抑制的结节外甲状腺刺激显像，被抑制的结节外甲状腺组织恢复功能组织恢复功能内分泌核医学上34核医学诊断甲状腺显像具有决定性意义内分泌核医学上34二、131I治疗病人的选择1.非毒性非毒性AFTN诊断明确，体积小，无甲诊断明确，体积小，无甲亢症状，允许观察，不必治疗亢症状，允许观察，不必治疗 2.病体大，有症状（甲亢或压迫症状等），病体大，有症状（甲亢或压迫症状等），特别是结节特别是结节131I摄取低，或结节内有放摄取低，或结节内有放射性减低区者，手术治疗射性减低区者，手术治疗 3.有手术禁忌或拒绝手术，以及甲亢伴心有手术禁忌或拒绝手术，以及甲亢伴心律不齐，房颤者，宜律不齐，房颤者，宜131I治疗治疗内分泌核医学上35二、131I治疗病人的选择1.非毒性AFTN诊断明确，体积治疗方法131I治疗适合于结节外甲状腺组织已完全抑制治疗适合于结节外甲状腺组织已完全抑制者，故治疗前必须进行准备，直至再次显像者，故治疗前必须进行准备，直至再次显像证实被完全抑制时方给予证实被完全抑制时方给予131I治疗。治疗。131I治疗后继续服用一段时间，防止治疗后继续服用一段时间，防止131I再循再循环时被结节外甲状腺组织摄取。环时被结节外甲状腺组织摄取。一般采用一次标准剂量法：一般采用一次标准剂量法：直径直径3cm者：者：131I 20-30mci内分泌核医学上36治疗方法131I治疗适合于结节外甲状腺组织已完全抑制者，故治疗效疗效治疗后治疗后34月：月：1 热结节消失，仅残留无功能纤维小结，热结节消失，仅残留无功能纤维小结，周围甲状腺组织功能恢复周围甲状腺组织功能恢复 2 瘤体缩小瘤体缩小,症状改善。周围甲状腺组织功症状改善。周围甲状腺组织功能仍被抑制能仍被抑制 Horat报告报告81例，临床治疗例，临床治疗67%，好转，好转32%，无效，无效1%，极少发生甲低，极少发生甲低内分泌核医学上37疗效治疗后34月：内分泌核医学上37131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 内分泌核医学上38131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤内分泌核医学上38适应证1不适合常规手术、化疗或放疗的病变。不适合常规手术、化疗或放疗的病变。2预期可以存活预期可以存活1年以上的病人，因年以上的病人，因131I-MIBG治疗显治疗显 效的允许时间为效的允许时间为1年。年。3显像证实病灶摄取显像证实病灶摄取131I-MIBG，且对肿瘤的辐射吸收，且对肿瘤的辐射吸收 剂量不低于剂量不低于0.2Gy(20 rad)/37MBq，全身吸收剂量小，全身吸收剂量小 于于1.5Gy,血液小于血液小于0.5Gy。4广泛骨转移引起严重骨痛。广泛骨转移引起严重骨痛。5高血压不能控制的患者。高血压不能控制的患者。内分泌核医学上39适应证1不适合常规手术、化疗或放疗的病变。内分泌核医学上治疗病人准备治疗病人准备1诊断明确。诊断明确。2停用影响停用影响131I-MIBG摄取的药物，如可卡因、利血摄取的药物，如可卡因、利血 平、三环抗抑郁药、苯丙醇胺、平、三环抗抑郁药、苯丙醇胺、N-去甲麻黄碱等。去甲麻黄碱等。3131I-MIBG 全身显像，以了解病变部位和病灶数，全身显像，以了解病变部位和病灶数，测定病变部位测定病变部位131I-MIBG的有效半衰期，测定每克的有效半衰期，测定每克 肿瘤组织摄取肿瘤组织摄取131I-MIBG分数，运用分数，运用SPECT估算肿估算肿 瘤大小，并按照每疗程肿瘤吸收剂量瘤大小，并按照每疗程肿瘤吸收剂量200Gy(20000 rad)计算治疗用计算治疗用131I活度。活度。内分泌核医学上40治疗病人准备1诊断明确。内分泌核医学上40给药方法给药方法治疗前治疗前3天开始服用天开始服用Lugol氏溶液，每日氏溶液，每日3次，每次次，每次10滴，持滴，持续至治疗后续至治疗后4周以封闭甲状腺。周以封闭甲状腺。按预先计算的治疗剂量采用静脉滴注给药，并在按预先计算的治疗剂量采用静脉滴注给药，并在6090 分分钟内滴注完毕，避免儿茶酚胺危象发生。钟内滴注完毕，避免儿茶酚胺危象发生。给药期间，要求每给药期间，要求每5分一次监测脉搏、血压、分一次监测脉搏、血压、ECG；给药后；给药后24小时内小时内 每小时监测一次。每小时监测一次。通常通常131I治疗量在治疗量在7400MBq（200mci）之内。）之内。对有弥漫性骨转移者，因肿瘤体积难予确定，肿瘤吸收剂量对有弥漫性骨转移者，因肿瘤体积难予确定，肿瘤吸收剂量估计困难，肿瘤存在于骨髓还可能增加骨髓吸收剂量，应该估计困难，肿瘤存在于骨髓还可能增加骨髓吸收剂量，应该予以注意，可适当减少剂量。予以注意，可适当减少剂量。复治疗在复治疗在35个月后进行，剂量确定原则与首次治疗相同个月后进行，剂量确定原则与首次治疗相同内分泌核医学上41给药方法治疗前3天开始服用Lugol氏溶液，每日3次，每次1疗效和副反应疗效和副反应 主客观有效率大于主客观有效率大于50%，表现为症状减轻、肿瘤体积缩，表现为症状减轻、肿瘤体积缩小或儿茶酚胺分泌下降。小或儿茶酚胺分泌下降。短期内（短期内（13天）可能有恶心、呕吐。有的患者全天）可能有恶心、呕吐。有的患者全 白细胞、血小板减少，最低点出现在白细胞、血小板减少，最低点出现在46周，以后逐渐周，以后逐渐 恢复或接近治疗前水平。儿童病人骨髓抑制明显，特别恢复或接近治疗前水平。儿童病人骨髓抑制明显，特别 是血小板，有的难以恢复；先前接受化疗、骨髓移植或是血小板，有的难以恢复；先前接受化疗、骨髓移植或 有骨髓转移者更明显。未见急性血液动力学、有骨髓转移者更明显。未见急性血液动力学、ECG、甲、甲 状腺功能、肝酶学、肾上腺皮质激素分泌和自主神经系状腺功能、肝酶学、肾上腺皮质激素分泌和自主神经系 统功能的改变和异常。累积剂量超过过统功能的改变和异常。累积剂量超过过22.233.3GBq（600900mCi）可能出现骨髓毒性。）可能出现骨髓毒性。内分泌核医学上42疗效和副反应主客观有效率大于50%，表现为症状减轻、肿瘤体分化型甲状腺癌的分化型甲状腺癌的131碘治疗碘治疗内分泌核医学上43分化型甲状腺癌的131碘治疗内分泌核医学上43甲状腺癌病理类型甲状腺癌病理类型+发生率发生率乳突状癌65%滤泡状癌25%髓样癌10%退行发育的癌（淋巴癌）5%内分泌核医学上44甲状腺癌病理类型+发生率乳突状癌65%内分泌核医学上44乳突状癌：大多数有滤泡形成并含有胚胎物质，乳突状癌：大多数有滤泡形成并含有胚胎物质，这种类型的肿瘤能高度摄取碘。多向局部淋巴这种类型的肿瘤能高度摄取碘。多向局部淋巴结转移，远处转移者少见。结转移，远处转移者少见。滤泡状甲状腺癌：一般分化良好含有较多的胶滤泡状甲状腺癌：一般分化良好含有较多的胶体产物。常能摄碘。可转移到体产物。常能摄碘。可转移到 骨、肺、脑组骨、肺、脑组织也可向局部淋巴结转移。织也可向局部淋巴结转移。髓样癌：为一种神经内分泌腺瘤，它不产生甲髓样癌：为一种神经内分泌腺瘤，它不产生甲状腺激素，但有少数髓样癌组织中含有一定数状腺激素，但有少数髓样癌组织中含有一定数量的甲状腺滤泡，因而也摄量的甲状腺滤泡，因而也摄131I内分泌核医学上45乳突状癌：大多数有滤泡形成并含有胚胎物质，这种类型的肿瘤能高放射性放射性131I治疗分化型甲状腺癌病理学基础治疗分化型甲状腺癌病理学基础分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，接受分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，接受TSH的剌激，其对剌激的反应程度与癌细胞的分化程度有关的剌激，其对剌激的反应程度与癌细胞的分化程度有关.分化程度越高，反应程度就越高，而反应性与细胞的摄碘能力分化程度越高，反应程度就越高，而反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。呈正相关。TSH剌激可以提高细胞膜的腺苷环化酶的活性。剌激可以提高细胞膜的腺苷环化酶的活性。内分泌核医学上46放射性131I治疗分化型甲状腺癌病理学基础分化型甲状腺癌组织前两种类型的甲状腺癌颈外转移的发生率达前两种类型的甲状腺癌颈外转移的发生率达10%15%，如不进，如不进行治疗，行治疗，75%的病员可能在诊断后的病员可能在诊断后5年内发生死亡。年内发生死亡。分化型甲状腺癌的治疗手段有：手术切除分化型甲状腺癌的治疗手段有：手术切除+化疗化疗+放疗（内放疗（内/外放外放射物治疗）射物治疗）131I治疗分化型甲状腺癌有治疗分化型甲状腺癌有50余年的历史，国内超过余年的历史，国内超过30年，疗效年，疗效公认。公认。内分泌核医学上47前两种类型的甲状腺癌颈外转移的发生率达10%15%，如不进一、最佳治疗方案问题综合方案综合方案手术切除手术切除+131I去除治疗去除治疗+甲状腺激素抑制治疗甲状腺激素抑制治疗内分泌核医学上48一、最佳治疗方案问题综合方案内分泌核医学上481.用用131I去除残留的甲状腺组织后可以去除残留的甲状腺组织后可以造成甲低造成甲低，从而可剌激血清，从而可剌激血清TSH水平升高，有利于转移灶的发现。水平升高，有利于转移灶的发现。2.残留甲状腺组织将与转移灶残留甲状腺组织将与转移灶竞争摄取竞争摄取131I.影响转移灶的发现。影响转移灶的发现。131I去除残留甲状腺组织后，可以提高转移灶组织的摄去除残留甲状腺组织后，可以提高转移灶组织的摄131I能力，能力，有利于病灶的检出和有利于病灶的检出和131I治疗治疗3.残留甲状腺组织能继续残留甲状腺组织能继续分泌分泌TG进入血循环，升高循环血中的进入血循环，升高循环血中的TG水水平。不利于用平。不利于用TG测定监测追踪，去除残留腺组织后，可以切断测定监测追踪，去除残留腺组织后，可以切断TG来源，提高来源，提高TG测定对甲状腺癌复发和转移灶的检出敏感性测定对甲状腺癌复发和转移灶的检出敏感性 4.用去除用去除131I治疗后行全身显像可以发现用小剂量治疗后行全身显像可以发现用小剂量131I（25mci）显像所不能发现的较小的功能性转移灶。去除成功后，可以提高显像所不能发现的较小的功能性转移灶。去除成功后，可以提高继后用继后用131I-WBI进行追踪时，对肿瘤复发的检出，颈区出现异常进行追踪时，对肿瘤复发的检出，颈区出现异常放射性浓聚必然与复发有关放射性浓聚必然与复发有关5.去除治疗有利于对隐藏于残留甲状腺组织内的甲状腺癌病灶的去除，去除治疗有利于对隐藏于残留甲状腺组织内的甲状腺癌病灶的去除，从而从而减少复发率减少复发率。去除残留的甲状腺组织去除残留的甲状腺组织内分泌核医学上491.用131I去除残留的甲状腺组织后可以造成甲低，从而可剌影响剂量因素影响剂量因素甲状腺残留组织的多少甲状腺残留组织的多少+功能状态功能状态病情的严重程度病情的严重程度有无甲状腺床外的摄取有无甲状腺床外的摄取对病员的辐射剂量等对病员的辐射剂量等内分泌核医学上50影响剂量因素甲状腺残留组织的多少+功能状态内分泌核医学上501 低剂量法低剂量法：一般以下：一般以下10%者。者。2 定量计算法定量计算法：目的希望达到用药剂量个体化。此法在确：目的希望达到用药剂量个体化。此法在确定剂量时，对可能影响去除效果的因素进行加权处理，定剂量时，对可能影响去除效果的因素进行加权处理，通过公式计算确定剂量。通过公式计算确定剂量。3 大剂量法大剂量法：多数学者主张采用本法，剂量为：多数学者主张采用本法，剂量为8-55GBq（100-200mci），优点：去除率高，一次去除），优点：去除率高，一次去除成功率达成功率达8387%，且对隐匿的转移灶亦可能起到治，且对隐匿的转移灶亦可能起到治疗作用，可避免多次给药可能引起的敏感性降低。缺点：疗作用，可避免多次给药可能引起的敏感性降低。缺点：病员全身受照剂量大，病员必须住院。病员全身受照剂量大，病员必须住院。内分泌核医学上511低剂量法：一般以下1.1GBq（30mci)为其用量。一次固定大剂量法一次固定大剂量法1 此法一次成功去除率高，一般可达此法一次成功去除率高，一般可达85%以上。以上。2 采用一次大剂量法，治疗后病员处于甲低的时采用一次大剂量法，治疗后病员处于甲低的时间较短，有利于降低复发率和转移的发生。间较短，有利于降低复发率和转移的发生。3 避免反复多次给药所带来的辐射敏感性降避免反复多次给药所带来的辐射敏感性降 低的低的问题。问题。4 有利于摧毁手术未能发现的存在于残留甲状腺有利于摧毁手术未能发现的存在于残留甲状腺组织内的散在的微小病灶，从而可以降低复发组织内的散在的微小病灶，从而可以降低复发率。率。内分泌核医学上52一次固定大剂量法1此法一次成功去除率高，一般可达85%以上关于关于131I治疗后的副作用问题治疗后的副作用问题131I治疗后病员常常会出现口干，双侧腮腺肿胀等唾液腺的不适治疗后病员常常会出现口干，双侧腮腺肿胀等唾液腺的不适应反应，为应反应，为放射性腮腺炎放射性腮腺炎所致，一般较短暂，通过给予酸性食物，所致，一般较短暂，通过给予酸性食物，大量饮水或嚼咬大量饮水或嚼咬Vit c等方式剌激唾液分泌减轻反应。等方式剌激唾液分泌减轻反应。某些病员，特别是使用剂量大的病员在治疗后的某些病员，特别是使用剂量大的病员在治疗后的1-2天可出现恶心天可出现恶心不适，另一些病员可出现暂时性颈部疼痛，为残留腺组织发生不适，另一些病员可出现暂时性颈部疼痛，为残留腺组织发生放放射性甲状腺炎射性甲状腺炎所致，此症状在残留甲状腺组织较多时容易出现，所致，此症状在残留甲状腺组织较多时容易出现，常伴有甲状腺周围组织肿胀，症状由炎变引起，对于反应较多的常伴有甲状腺周围组织肿胀，症状由炎变引起，对于反应较多的患者可以给予类固醇制剂，如强的松等处理。患者可以给予类固醇制剂，如强的松等处理。少部分病员在接受大剂量少部分病员在接受大剂量131I治疗后治疗后1月内可能出现暂时性月内可能出现暂时性骨髓抑骨髓抑制制。表现出贫血，白细胞及血小板计数减少。约有。表现出贫血，白细胞及血小板计数减少。约有10%患者的白患者的白细胞计数减少可以维持细胞计数减少可以维持1年左右。年左右。内分泌核医学上53关于131I治疗后的副作用问题131I治疗后病员常常会出现口131I治疗后是否能产生白血病或其它肿瘤的问题，一直是人治疗后是否能产生白血病或其它肿瘤的问题，一直是人们关心的问题。最近的研究表明用们关心的问题。最近的研究表明用131I治疗并未发现任何白治疗并未发现任何白血病危险增加的情况，而我们多年的治疗中并未发现有白血血病危险增加的情况，而我们多年的治疗中并未发现有白血病的病例。病的病例。131I治疗是否会诱发其他肿瘤形成问题。研究表明用治疗是否会诱发其他肿瘤形成问题。研究表明用131I治治疗后出现乳腺癌和膀胱癌的并未增高，有作者对大批接受疗后出现乳腺癌和膀胱癌的并未增高，有作者对大批接受131I治疗的积累量超过治疗的积累量超过1Ci的患者进行了长达的患者进行了长达1420年的追年的追踪，未发现现发生膀胱癌增高的危险。然而，作为唾液腺，踪，未发现现发生膀胱癌增高的危险。然而，作为唾液腺，肾脏胃及女性生殖器恶性肿瘤的发生是存在的。肾脏胃及女性生殖器恶性肿瘤的发生是存在的。131I治疗后的副作用治疗后的副作用内分泌核医学上54131I治疗后是否能产生白血病或其它肿瘤的问题，一直是人们关131I治疗后的副作用治疗后的副作用关于关于131I治疗是否会影响治疗是否会影响生育及后代生育及后代的问题。的问题。有作者报告有有作者报告有70%的男性患者在的男性患者在131I治疗后可治疗后可以发生精子数减少或精子活动无力的情况达以发生精子数减少或精子活动无力的情况达4年，但未见到发生不育、流产、早产或小孩出年，但未见到发生不育、流产、早产或小孩出现先天性异常的报告。现先天性异常的报告。131I治疗中应注意的一个问题是，治疗中应注意的一个问题是，131I治疗可治疗可能对经能对经131I-WBI证实为肺有广泛的弥散性高度证实为肺有广泛的弥散性高度摄摄131I的肺转移患者产生放射性肺炎或肺纤维的肺转移患者产生放射性肺炎或肺纤维化。故对这型病员用化。故对这型病员用131I治疗时应特别小心。治疗时应特别小心。内分泌核医学上55131I治疗后的副作用关于131I治疗是否会影响生育及后代的关于甲状腺激素替代治疗关于甲状腺激素替代治疗甲状腺去除治疗后，为了纠正甲低，抑制甲状腺去除治疗后，为了纠正甲低，抑制TSH的分泌，减少癌瘤复发和转移的发的分泌，减少癌瘤复发和转移的发生及发展，常规应进行甲状腺激素替代生及发展，常规应进行甲状腺激素替代治疗。治疗。内分泌核医学上56关于甲状腺激素替代治疗甲状腺去除治疗后，为了纠正甲低，抑制T替代方法的选择：替代治疗方法的选择，可根据病员残留甲状腺组替代方法的选择：替代治疗方法的选择，可根据病员残留甲状腺组织织去除是否完全而采用不同的治疗方法去除是否完全而采用不同的治疗方法。对于残留甲腺组织较多且。对于残留甲腺组织较多且吸吸131I率较高的病员。可在服率较高的病员。可在服131I后后1周开始治疗，剂量为甲状腺片周开始治疗，剂量为甲状腺片40mg tid；对于去除基本完全、吸；对于去除基本完全、吸131I率率5%的患者，可于服的患者，可于服131I 24h后开始替代治疗。对这类患者我们推荐后开始替代治疗。对这类患者我们推荐“饱和剂量法饱和剂量法”即服即服131I 24h后开始给予甲状腺片。第一天剂量后开始给予甲状腺片。第一天剂量240mg tid第第2天天120mg tid,第第3天天80mg tid此后此后40mg tid，并根据病员血清，并根据病员血清T3、T4和和TSH水调水调整维持量。整维持量。调整剂量的原则是以不出现甲亢和维持调整剂量的原则是以不出现甲亢和维持TSH水平水平0.03uu/l(IRMA法法)为准。为准。“饱和剂量饱和剂量”法有如下优点：法有如下优点：能在较短时间（能在较短时间（57天）内使血清天）内使血清TSH水平迅速降低到水平迅速降低到 2uu/ml（用常规替代法需（用常规替代法需25天左右）可以迅天左右）可以迅速纠正甲低，以利病员维持甲功于正常；速纠正甲低，以利病员维持甲功于正常；对对TSH的抑制，有利于的抑制，有利于对癌肿的抑制及对转移灶发生和发展的抑制。但本方法不适于年老对癌肿的抑制及对转移灶发生和发展的抑制。但本方法不适于年老体弱及合并有心脏病的患者。对这类病员以采用常规替代治疗为宜。体弱及合并有心脏病的患者。对这类病员以采用常规替代治疗为宜。内分泌核医学上57替代方法的选择：替代治疗方法的选择，可根据病员残留甲状腺组织