外科病人营养代谢支持的护理课件

一、外科病人代谢状况一、外科病人代谢状况1.饥饿或禁食状态下，机体所需的外源性能量及营养物质缺乏，机体内分泌随之发生一系列变化，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解，以维持其生存。长期中度饥饿，蛋白质、脂肪的不断消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，致使各系统组织和器官重量减轻，功能下降，严重者可致病人死亡。第一节第一节 概述概述一、外科病人代谢状况1.饥饿或禁食状态下，机体所需的外源性能12.严重创伤或感染时，机体通过神经内分泌系统发生一系列应激反应，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素及抗利尿激素等分泌增加。这些神经内分泌的改变使体内营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态。2.严重创伤或感染时，机体通过神经内分泌系统发生一系列应激反2外科病人机体代谢变化的特征包括（1）高血糖伴胰岛素抵抗。创伤后糖异生活跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分泌受抑制，机体对胰岛素反应减低，出现胰岛素抵抗。（2）蛋白质分解加速，尿氮排除增加，出现负担平衡。（3）脂肪分解增加。（4）水、电解质及酸碱平衡失调。（5）微量元素、维生素代谢紊乱。外科病人机体代谢变化的特征包括（1）高血糖伴胰岛素抵抗。创伤32.应激时代谢变化 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。（1）利用葡萄糖的能力下降。（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。（3）脂肪动用加快，为能量主要来源。（4）持续14周，代谢支持。2.应激时代谢变化4二、外科病人对能量与营养的需求1.蛋白质 应选优质蛋白。每日不宜低于12g.2.热量 热量摄入每日不宜低于8360KJ（2000kcal）。碳水化合物是供应热量的主要来源，尽量选用多糖类食物代替精糖。需要注意的是机体利用葡萄糖的能力是有限的。3.维生素4.无机盐5.液体二、外科病人对能量与营养的需求1.蛋白质 应选优质蛋白。每日5营养支持途径分为肠内营养与肠外营养两大类。肠内营养（enteral nutrition EN）是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。优点是利于维护消化系统生理功能，预防粘膜萎缩，保护屏障，无严重代谢并发症，安全、经济。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称全肠内营养（TEN）。营养支持途径6肠外营养（parenteral nutrition PN）是指静脉输入等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径共给，就称为全肠外营养（TPN）。营养支持的具体方法有：1.经口2.管饲或造瘘3.静脉肠外营养（parenteral nutrition PN）是7 第二节营养代谢支持的护理（一）健康史 了解病人有无相关病史（1）进食不足或不能经胃肠道摄食的病史，入幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等。（2）高代谢性疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后等。（3）慢性消耗性疾病史，如恶性肿瘤，肠瘘，结核等。第二节营养代谢支持的护理8（二）身体状况1.体重：我国成年人理想体重（Kg）=身高（cm）105.2.肱三头肌皮褶厚度反应体脂的贮备情况3.上臂肌肉周径上臂中点周径(cm)肱三头肌皮褶厚度(cm)0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况4.其他（二）身体状况9辅助检查1.血浆蛋白测定（1）.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。（2）.转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。（3）.甲状腺素结合前清蛋白：半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标辅助检查102.免疫功能测定1.外周血总的淋巴细胞计数1.5109/L则提示营养不良。2.迟发性皮肤过敏反应反映人体细胞免疫功能。链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 2428小时测皮肤硬结直径 5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应2.免疫功能测定113.氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量。营养不良时呈负氮平衡。3.氮平衡测定123.肌酐/身高指数 =24小时尿肌酐量/(理想体重肌酐体重系数)说明说明:肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。1g 氮=6.25g蛋白3.肌酐/身高指数13处理原则1.营养支持的适应症（1）无法正常进食者，如消化道瘘、严重胃肠反应。（2）病情不允许进食者，如长期腹泻、溃疡性结肠炎等。（3）处于高代谢状态，如大面积烧伤、严重感染等。（4）明确的营养不良（5）具有营养不良风险或可能发生并发症的高危病人。2.营养支持的禁忌症 严重腹泻、消化道活动出血及肠梗阻病人禁用肠内营养。严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外营养。处理原则143.营养支持的实施（1）肠内营养 所含营养素齐全，能基本满足病人的生理需要。给予方式：经喂养管按时分次缓慢注入；经输注管与喂养管相连，缓慢间隙重力滴入；肠内营养输注泵连续输注。（2）肠外营养 葡萄糖、脂肪乳剂是主要的能源物质。输注方式：全营养混悬液（TNA）静脉输入；单瓶输注。3.营养支持的实施154.营养支持主要并发症（1）肠内营养 误吸是较严重的并发症。腹泻、腹胀，与营养液浓度及渗透压过高或输入速度过快有关。（2）肠外营养 血清电解质紊乱，低钾及低磷血症；糖代谢紊乱，如高渗性非酮症昏迷；感染性并发症主要是导管性脓毒症。4.营养支持主要并发症16常见护理诊断/问题1.营养失调2.知识缺乏3.潜在并发症护理目标1.病人营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强。2.病人了解外科疾病营养代谢的有关知识并配合营养支持。3.病人治疗期间不发生并发症或发生能及时处理。常见护理诊断/问题17护理措施肠内营养支持病人的护理1.营养液的配制和管理 严格无菌操作，现配现用，暂不用时置于4冰箱保存，24小时内用完，以防细菌繁殖，引起腹泻及肠道感染。2.预防误吸 妥善固定喂养管，防止压迫、扭曲、拉脱，输注前确定导管位置是否护理措施18恰当。喂养时取30-45度半卧位，喂养后1小时内尽量不搬动病人。每隔4小时抽吸并评估胃内残余量，若超过100-150ml，应减慢或暂停输注，以防引起反流和误吸。3.提高胃肠道耐受性 由小剂量、低浓度、低速度开始输入，使病人在3-4日内逐渐适应。恰当。喂养时取30-45度半卧位，喂养后1小时内尽量不搬动病194.保持管道清洁 每日更换输注管或泵管，输注前后冲洗，加强口、鼻腔或胃肠造口处的护理。5.加强观察 4.保持管道清洁 每日更换输注管或泵管，输注前后冲洗，加强口20肠外营养支持病人的护理肠外营养支持病人的护理21(二)免疫功能测定(二)免疫功能测定22外科病人营养代谢支持的护理课件23(三)血浆内脏蛋白测定 内脏蛋白指内脏合成的蛋白 其敏感性与T1/2有关1.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。2.转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。3.甲状腺素结合前白蛋白：半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标。(三)血浆内脏蛋白测定 内脏蛋白指内脏合成的蛋白24(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量(24小时尿素氮+3g)说明说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量(24小时尿素氮+325(五)营养不良的判断指标(五)营养不良的判断指标26四、营养不良分类1.能量性营养不良 见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足 病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2.蛋白质营养不良 营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良 长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。四、营养不良分类1.能量性营养不良27五、护理诊断与合作性问题六、预期目标七、护理措施1.选择营养途径，满足营养要求原则：优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN）2.健康教育与心理护理五、护理诊断与合作性问题28第二节 肠内营养护理一、护理评估1.了解肠内营养的适应证2.评估肠内营养的途径3.肠内营养的制剂大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）要素膳特殊配方制剂4.病人耐受程度与发生并发症的可能第二节 肠内营养护理一、护理评估29附：营养配方种类 1.匀浆饮食:天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 2.配方膳:大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 3.要素饮食:无需消化酶附：营养配方种类30p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写31Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You32