支气管哮喘的规范化诊断与治疗课件

支气管哮喘的标准化诊断与治疗支气管哮喘的标准化诊断与治疗内内 容容n支气管哮喘的概况与定义支气管哮喘的概况与定义n支气管哮喘的诊断、分期和分级支气管哮喘的诊断、分期和分级n支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘的鉴别诊断n支气管哮喘常用药物简介支气管哮喘常用药物简介 n支气管哮喘的治疗方案与原那么支气管哮喘的治疗方案与原那么n -支气管哮喘急性发作期的处理支气管哮喘急性发作期的处理n-支气管哮喘的长期维持治疗支气管哮喘的长期维持治疗n支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘n俗话说“外不治癣、内不治喘，得了哮喘不好治n哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了n哮喘是“发炎，得天天吃“消炎药n哮喘治疗要用激素，副作用很可怕n治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药，不喘了就得停药n误区一一 支气管哮喘的概述与定义支气管哮喘的概述与定义l支气管哮喘简称哮喘近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。l标准化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。l哮喘是由多种细胞(包括气道的炎性细胞和结构细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反响性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的负担哮喘的负担n哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累n不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且局部国家的哮喘患病率呈上升趋势n据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000例n世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年(DALYs)每年到达1500万，占全球疾病负担总数的1%哮喘是一种常见病，多发病，哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活严重影响患者的生活在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就业时机的患者就业时机的患者58%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行正常的体力活动正常的体力活动的患者的患者74%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2):263-268Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2):263-268我国哮喘治疗面临着严峻的挑战我国哮喘治疗面临着严峻的挑战n图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma.Chest 2006;130;4S-12S基层医院的哮喘诊断现状基层医院的哮喘诊断现状n医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高n对于典型支气管哮喘的临床表现较为熟悉，但对于不典型的哮喘患者没有仔细分析；没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊n对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,应提高警惕性,想到哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，病症明显缓解者哮喘的可能性较大n诊断设备缺乏或工程开展不完善n有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验和、和/或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免n开展工程不完善：缺乏过敏原筛查试验等韩明锋韩明锋韩明锋韩明锋,程国玲程国玲程国玲程国玲,时靖峰等时靖峰等时靖峰等时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学安徽医学安徽医学安徽医学 2005;26(5):419-202005;26(5):419-20二二 支气管哮喘的诊断支气管哮喘的诊断1.1.诊断标准：诊断标准：(1)(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；(2)(2)双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音；双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音；(3)(3)上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解；上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解；(4)(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；和咳嗽；(5)(5)临床表现不典型者如无明显喘息或体征临床表现不典型者如无明显喘息或体征，应至少具备以下，应至少具备以下1 1项试验阳性：项试验阳性：1 1支气支气管激发试验或运动激发试验阳性；管激发试验或运动激发试验阳性；2)2)支气管舒支气管舒张试验阳性张试验阳性FEV1FEV1增加增加12%12%，且，且FEV1FEV1增加绝对增加绝对值值200ml200ml；3 3呼气流量峰值呼气流量峰值PEFPEF日内日内或或2 2周变异率周变异率20%20%。符合符合1+2+3+41+2+3+4条或条或4+54+5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。2 诊断分期诊断分期 支气管哮喘分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。A 急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。B 慢性持续期：是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘病症。C 临床缓解期：是指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。3 哮喘哮喘分级分级3.1 病情严重程度分级病情严重程度分级Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态间歇状态间歇状态（第（第（第（第1 1 1 1级）级）级）级）症状症状症状症状 每周每周每周每周1 1次次次次短短短短暂暂出出出出现现夜夜夜夜间间哮喘症状哮喘症状哮喘症状哮喘症状 每月每月每月每月2 2次次次次FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值或或或或PEFPEF 80%80%个人最佳个人最佳个人最佳个人最佳值值，PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变变异率异率异率异率20%20%轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续（第（第（第（第2 2 2 2级）级）级）级）症状症状症状症状 每周每周每周每周1 1次，但次，但次，但次，但 每月每月每月每月2 2次，但次，但次，但次，但 30%30%重度持续重度持续重度持续重度持续（第（第（第（第4 4 4 4级）级）级）级）每日有症状每日有症状每日有症状每日有症状频频繁出繁出繁出繁出现现体力活体力活体力活体力活动动受限受限受限受限经经常出常出常出常出现现夜夜夜夜间间哮喘症状哮喘症状哮喘症状哮喘症状FEVFEV1 160%60%预计值预计值或或或或PEFPEF 30%30%3.2 3.2 哮喘控制水平分级稳定期哮喘控制水平分级稳定期12临床特征临床特征临床特征临床特征控制控制控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制部分控制部分控制（任何任何任何任何1 1 1 1周出现以下任一表周出现以下任一表周出现以下任一表周出现以下任一表现）现）现）现）未控制未控制未控制未控制日间症状日间症状日间症状日间症状 2 2次次次次/周周周周 2 2次次次次/周周周周任意任意任意任意1 1周出现哮周出现哮周出现哮周出现哮喘部分控制的喘部分控制的喘部分控制的喘部分控制的表现表现表现表现 3 3 项项项项活动受限活动受限活动受限活动受限无无无无任何任何任何任何1 1次次次次夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状/夜间觉醒夜间觉醒夜间觉醒夜间觉醒无无无无任何任何任何任何1 1次次次次需缓解剂需缓解剂需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗急救治疗急救治疗 2 2次次次次/周周周周 2 2次次次次/周周周周肺功能肺功能肺功能肺功能（PEF PEF PEF PEF 或或或或FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）正常正常正常正常 80%3030次次次次/min/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无常无常无可有可有可有可有常有常有常有常有胸腹矛盾运胸腹矛盾运胸腹矛盾运胸腹矛盾运动动哮鸣音哮鸣音哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次脉率（次脉率（次/min/min/min/min）120120脉率脉率脉率脉率变变慢或不慢或不慢或不慢或不规则规则奇脉奇脉奇脉奇脉无，无，无，无，25 mmHg25 mmHg 无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳使用使用使用使用2 2 2 2激动剂后激动剂后激动剂后激动剂后PEFPEFPEFPEF预计值预计值预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值或个人最佳值或个人最佳值%80%80%60%60%80%80%60%60%或或或或 100 L/min100 L/min或作用或作用或作用或作用时间时间 2 h2 hPaOPaOPaOPaO2 2 2 2(吸空气吸空气吸空气吸空气,mmHg),mmHg),mmHg),mmHg)正常正常正常正常60 60 60 60 60 60 PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)45 45 45 45 SaOSaOSaOSaO2 2 2 2（吸空气（吸空气（吸空气（吸空气,%,%,%,%）95959191 959590909090pHpHpHpH降低降低降低降低三三 支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘的鉴别诊断鉴别项目鉴别项目鉴别项目鉴别项目哮哮哮哮 喘喘喘喘 COPDCOPD年龄年龄年龄年龄早年发病（通常在儿童期）早年发病（通常在儿童期）早年发病（通常在儿童期）早年发病（通常在儿童期）中年后起病中年后起病中年后起病中年后起病症状症状症状症状每日症状变化快，夜间和清晨每日症状变化快，夜间和清晨每日症状变化快，夜间和清晨每日症状变化快，夜间和清晨症状明显症状明显症状明显症状明显缓慢进展逐渐加重缓慢进展逐渐加重缓慢进展逐渐加重缓慢进展逐渐加重诱因诱因诱因诱因有过敏史、鼻炎和（或）湿疹有过敏史、鼻炎和（或）湿疹有过敏史、鼻炎和（或）湿疹有过敏史、鼻炎和（或）湿疹长期吸烟史、有害气体颗长期吸烟史、有害气体颗长期吸烟史、有害气体颗长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染粒接触、感染粒接触、感染粒接触、感染 家族史家族史家族史家族史哮喘家族史哮喘家族史哮喘家族史哮喘家族史气流受限可逆性气流受限可逆性气流受限可逆性气流受限可逆性大多可逆大多可逆大多可逆大多可逆大多不完全可逆大多不完全可逆大多不完全可逆大多不完全可逆Rabe KF,Hurd S,Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Rabe KF,Hurd S,Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.Pulmonary Disease.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.疾病疾病鉴别要点鉴别要点左心衰（心源性哮喘）左心衰（心源性哮喘）多有高血压、冠心病、风心病等；粉红色泡沫痰；多有高血压、冠心病、风心病等；粉红色泡沫痰；心脏扩大、肺淤血征心脏扩大、肺淤血征COPDCOPD多见于老年人，常有吸烟史，伴慢性咳嗽、咳痰多见于老年人，常有吸烟史，伴慢性咳嗽、咳痰肺癌肺癌肺癌导致支气管狭窄或伴类癌综合征时，可出现喘肺癌导致支气管狭窄或伴类癌综合征时，可出现喘鸣音，常有血痰，有影像学和病理学证据鸣音，常有血痰，有影像学和病理学证据肺嗜酸性粒细胞浸润肺嗜酸性粒细胞浸润常有发热，胸部常有发热，胸部X X线可见多发性、此起彼伏的淡薄线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片影，可自行消失或复发斑片影，可自行消失或复发高通气综合征高通气综合征有精神创伤史或精神紧张或有应激等心因性诱因，有精神创伤史或精神紧张或有应激等心因性诱因，有胸痛、头晕、呼吸深而快、气短、手指麻木、口有胸痛、头晕、呼吸深而快、气短、手指麻木、口唇周围发紧等症状，过度通气激发试验阳性唇周围发紧等症状，过度通气激发试验阳性四四 支气管哮喘常用药物介绍支气管哮喘常用药物介绍哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制治疗目的：达到和维持临床控制治疗目的：达到和维持临床控制治疗目的：达到和维持临床控制控制药物控制药物控制药物控制药物缓解药物缓解药物缓解药物缓解药物l l主要通过抗炎作用使哮喘主要通过抗炎作用使哮喘主要通过抗炎作用使哮喘主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制维持临床控制维持临床控制维持临床控制l l迅速解除支气管收缩，迅速解除支气管收缩，迅速解除支气管收缩，迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状缓解哮喘症状缓解哮喘症状缓解哮喘症状l l需要长期每天使用的药物需要长期每天使用的药物需要长期每天使用的药物需要长期每天使用的药物l l按需使用的药物按需使用的药物按需使用的药物按需使用的药物哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物控制药物控制药物n吸入糖皮质激素n长效吸入2-受体冲动剂联合ICSn缓释茶碱n全身用激素n其它控制药物：白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率低病死率低病死率低病死率 但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化现恶化现恶化现恶化不良反应不良反应不良反应不良反应 局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽呼吸道刺激引起咳嗽呼吸道刺激引起咳嗽呼吸道刺激引起咳嗽 全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和青光眼导致白内障和青光眼导致白内障和青光眼导致白内障和青光眼常用的吸入皮质激素(ICS)p二丙酸倍氯米松BDP必可酮p布地奈德BUD 普米克p丙酸氟替卡松FP 辅舒酮p吸入皮质激素的优点：用药剂量少p疗效好p副作用少吸入性糖皮质激素的等效日剂量药药物物低低剂剂量量(g)g)中等中等剂剂量量(g)g)高高剂剂量量(g)g)丙酸倍丙酸倍氯氯米松米松200500200500500100050010001000200010002000布地奈德布地奈德20040020040040080040080080016008001600环环索奈德索奈德801608016016032016032032012803201280丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松10025010025025050025050050010005001000糠酸莫米松糠酸莫米松20040020040040080040080080012008001200Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.全身全身全身全身循环循环循环循环全身性全身性全身性全身性副作用副作用副作用副作用全身生全身生全身生全身生物活性物活性物活性物活性80-90%0-90%咽下咽下咽下咽下10-20%10-20%到肺部到肺部到肺部到肺部胃肠吸收胃肠吸收胃肠吸收胃肠吸收局部用激素的平安性经肝脏首过经肝脏首过经肝脏首过经肝脏首过代谢而失活代谢而失活代谢而失活代谢而失活2-受体冲受体冲动剂动剂n通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜外表的2-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降卑微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘病症n分类：短效作用维持46小时 速效数分钟起效n 长效维持12小时 缓慢起效30分钟起效中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2021;31(3):177-185 2021;31(3):177-185长效吸入长效吸入2-受体冲动剂受体冲动剂常用药物常用药物常用药物常用药物福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 对哮喘的气道炎症无影响，所以对哮喘的气道炎症无影响，所以对哮喘的气道炎症无影响，所以对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗不应单独用于哮喘治疗不应单独用于哮喘治疗不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性。它们与吸入性。它们与吸入性。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用 如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效 2 2 激动剂是首选方法激动剂是首选方法激动剂是首选方法激动剂是首选方法 联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性功能，减少速效吸入性功能，减少速效吸入性功能，减少速效吸入性 2 2 激动剂的应用，减少急性发作的次数激动剂的应用，减少急性发作的次数激动剂的应用，减少急性发作的次数激动剂的应用，减少急性发作的次数 吸入性长效吸入性长效吸入性长效吸入性长效 2 2 激动剂联合激动剂联合激动剂联合激动剂联合ICSICS可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国无此适应征）无此适应征）无此适应征）无此适应征）不良反应不良反应不良反应不良反应 心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症 常规使用速效常规使用速效常规使用速效常规使用速效 22激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象耐受现象耐受现象耐受现象常用ICS/LABA联合制剂布地奈德/福莫特罗(B/F)-信必可氟替卡松/沙美特罗(F/S)-舒利迭 联合制剂疗效优于两倍剂量的吸入性糖皮质激素联合制剂疗效优于两倍剂量的吸入性糖皮质激素常用吸入装置长效口服长效口服2-2-受体冲动剂受体冲动剂常用药物常用药物常用药物常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用不良反应不良反应不良反应不良反应 长效口服长效口服长效口服长效口服 22激动剂的不良反应高于吸入性激动剂的不良反应高于吸入性激动剂的不良反应高于吸入性激动剂的不良反应高于吸入性 2 2 激动剂，主要表激动剂，主要表激动剂，主要表激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤 与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应 常规单用长效口服常规单用长效口服常规单用长效口服常规单用长效口服 2 2 激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗班布特罗班布特罗班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林是特布他林的前体，在体内转化成特布他林是特布他林的前体，在体内转化成特布他林是特布他林的前体，在体内转化成特布他林口服糖皮质激素口服糖皮质激素治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上）重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上）重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上）重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限，但由于显著不良反应的风险使其应用受限，但由于显著不良反应的风险使其应用受限，但由于显著不良反应的风险使其应用受限 在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应不良反应不良反应不良反应 长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上肾上肾上肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。易于出现瘀癍、肌无力。易于出现瘀癍、肌无力。易于出现瘀癍、肌无力。哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物缓解药物缓解药物速效吸入2-受体冲动剂沙丁胺醇、特布他林短效口服2-受体冲动剂短效茶碱全身用激素泼尼松龙抗胆碱能药物异丙托溴铵、溴化氧托品速效吸入性速效吸入性2 2 冲动剂冲动剂常用药物常用药物常用药物常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 适用于缓解适用于缓解适用于缓解适用于缓解哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气时气道痉挛及预防运动诱发的支气时气道痉挛及预防运动诱发的支气时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩管收缩管收缩管收缩 应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用 需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案号，提示需要重新评价治疗方案号，提示需要重新评价治疗方案号，提示需要重新评价治疗方案 哮喘急性发作期间使用哮喘急性发作期间使用哮喘急性发作期间使用哮喘急性发作期间使用 2 2 激动剂不能获得迅速和持续的效果激动剂不能获得迅速和持续的效果激动剂不能获得迅速和持续的效果激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应不良反应不良反应不良反应 标准量口服标准量口服标准量口服标准量口服 2 2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多乱等较吸入剂型更多乱等较吸入剂型更多乱等较吸入剂型更多Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.短效口服短效口服2 冲动剂冲动剂治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位适用于适用于适用于适用于不能使用吸入剂不能使用吸入剂不能使用吸入剂不能使用吸入剂的少数患者的少数患者的少数患者的少数患者不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应的发生率较高不良反应的发生率较高不良反应的发生率较高不良反应的发生率较高治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 在在在在哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘急性发作中的治疗作用存在争议中的治疗作用存在争议中的治疗作用存在争议中的治疗作用存在争议 在使用足量的在使用足量的在使用足量的在使用足量的 2 2激激激激动剂动剂后，后，后，后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用但不能产生额外的支气管舒张作用但不能产生额外的支气管舒张作用但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不良反应不良反应不良反应 不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。短效茶碱短效茶碱全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 适用于适用于适用于适用于严重的哮喘急性发作严重的哮喘急性发作严重的哮喘急性发作严重的哮喘急性发作 阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；早期复发，降低病死率；早期复发，降低病死率；早期复发，降低病死率；全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4 466小时，口服激素和静小时，口服激素和静小时，口服激素和静小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；脉激素同样有效，可首选；脉激素同样有效，可首选；脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙404050mg50mg天，天，天，天，根据疾病严重程度使用根据疾病严重程度使用根据疾病严重程度使用根据疾病严重程度使用5 51010天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应不良反应不良反应不良反应 主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等死等死等死等抗胆碱药物抗胆碱药物治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 是哮喘治疗中的支气管舒张剂是哮喘治疗中的支气管舒张剂是哮喘治疗中的支气管舒张剂是哮喘治疗中的支气管舒张剂 吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性22激动剂激动剂激动剂激动剂不良反应不良反应不良反应不良反应 口干、口中有苦味口干、口中有苦味口干、口中有苦味口干、口中有苦味五五 支气管哮喘的治疗方案与原那支气管哮喘的治疗方案与原那么么一一 急性发作期的处理急性发作期的处理A 治疗的目的治疗的目的:尽快缓解病症、解尽快缓解病症、解除气流受限和低氧血症除气流受限和低氧血症.B 治疗的原那么治疗的原那么:去除诱因，解痉去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。同时还需要制定使用糖皮质激素。同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。长期治疗方案以预防再次急性发作。1.对于具有哮喘相关死亡高危因素的患对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，建议定期就诊者，建议定期就诊。1曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；2在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；3正在使用或最近刚刚停用口服激素；4目前未使用吸入激素；5过分依赖速效2-受体冲动剂，特别是每月使用沙丁胺醇或等效药物超过1支的患者；6有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；7有对哮喘治疗方案不依从的历史。2.局部中度和所有重度急性发作需住院治疗局部中度和所有重度急性发作需住院治疗n氧疗n应重复使用速效2-受体冲动剂n中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素3.重度和危重哮喘急性发作的机械通气治疗重度和危重哮喘急性发作的机械通气治疗A指证：意识改变、呼吸肌疲劳；PaCO245mmHg1mmHg=0.133kPa等。B方法：可先采用经鼻面罩无创机械通气，假设无效应及早行气管插管机械通气；C策略哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压PEEP治疗。必要时允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。(二二)哮喘的长期维持治疗哮喘的长期维持治疗A 治疗目标治疗目标:1 到达并维持病症控制；到达并维持病症控制；2 维持正常的活动水平，包括维持正常的活动水平，包括运动；运动；3 尽可能维持肺功能接近正常；尽可能维持肺功能接近正常；4 防止哮喘急性发作；防止哮喘急性发作；5 防止哮喘药物治疗的不良反防止哮喘药物治疗的不良反响；响；6 防止哮喘死亡。防止哮喘死亡。B B 治疗方案确实定与选择治疗方案确实定与选择1.1.哮喘的长期维持治疗的方案选择哮喘的长期维持治疗的方案选择a a 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为根底，根据其控制水平选择适当的治为根底，根据其控制水平选择适当的治疗方案。疗方案。b b 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其平安性，也要考虑患者的实际状况，及其平安性，也要考虑患者的实际状况，如经济收人和当地的医疗资源等。如经济收人和当地的医疗资源等。c c 要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访方案，定期随访、监测，改善患者的访方案，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。治疗方案。2.治疗方案调整的原那么治疗方案调整的原那么a对以往未经标准治疗的初诊轻度哮喘患者可选择第2级治疗方案；b哮喘患者病症明显，应直接选择第3级治疗方案，推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。c有条件的地区基层医院也可以选择低剂量的ICS加LABA(气雾剂为主)或加白三烯调节剂的治疗方案。d第4级的治疗方案中同样先选择中高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。e从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物。f在以上每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘病症。3升级和降级的时机升级和降级的时机n如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至到达哮喘控制。n当到达哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。n建议减量方案：n(1)单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50；n(2)单独吸入低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；n(3)联合吸人激素和口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约50，仍继续使用缓释茶碱联合治疗。n假设患者使用最低剂量控制药物到达哮喘控制1年，并且哮喘病症不再发作，可考虑停用药物治疗。治疗分级治疗分级治疗分级治疗分级降级降级降级降级升级升级升级升级第第第第1 1级级级级第第第第2 2级级级级第第第第3 3级级级级第第第第4 4级级级级第第第第5 5级级级级控制控制控制控制部分控制部分控制部分控制部分控制未控制未控制未控制未控制急性发作急性发作急性发作急性发作控制水平控制水平维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制考虑升级治疗，以达到控制考虑升级治疗，以达到控制考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗按照急性发作进行治疗按照急性发作进行治疗按照急性发作进行治疗治疗措施治疗措施降低降低增加增加Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2021.治疗并到达哮喘控制治疗并到达哮喘控制治疗并到达哮喘控制治疗并到达哮喘控制 第第第第1 1级级级级 第第第第2 2级级级级 第第第第3 3级级级级 第第第第4 4级级级级 第第第第5 5级级级级缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量低剂量低剂量ICS+ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗抗抗IgEIgE治疗治疗治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量中高剂量中高剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量中高剂量中高剂量ICS+ICS+长效长效长效长效 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂低剂量低剂量低剂量低剂量ICS+ICS+长效长效长效长效 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂低剂量低剂量低剂量低剂量ICSICS加用加用加用加用1 1种种种种或多种或多种或多种或多种加用加用加用加用1 1种种种种或多种或多种或多种或多种选择选择选择选择1 1种种种种选择选择选择选择1 1种种种种可选择可选择可选择可选择的的的的控制药控制药控制药控制药物物物物按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂 按需使用按需使用按需使用按需使用速效速效速效速效 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂 治疗分级治疗分级治疗分级治疗分级低剂量低剂量低剂量低剂量ICS+ICS+缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱患者教育患者教育患者教育患者教育环境控制环境控制环境控制环境控制降级降级降级降级升级升级升级升级治疗并到达哮喘控制治疗并到达哮喘控制治疗并到达哮喘控制治疗并到达哮喘控制根据控制水平决定治疗级别根据控制水平决定治疗级别n医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择n对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果病症严重，那么从第3级开始n如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制n如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量n如果哮喘局部控制，应考虑升级治疗第第1级级 按需使用缓解药物按需使用缓解药物n患者偶发日间病症，病症持续时间较短n速效吸入性2-受体冲动剂是推荐的缓解药物证据An当病症发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗根底上加常规控制药物治疗阶段2或更高阶段证据B第第2级级 缓解药物缓解药物+1种控制药物种控制药物n按需使用短效2-受体冲动剂n对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物证据An对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物证据A第第3级级 缓解药物缓解药物+1或或2种控制药物种控制药物n对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性2-受体冲动剂使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置证据An对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量证据An联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂证据An可考虑使用低剂量缓释型茶碱证据B第第4级级 缓解药物缓解药物+2种或以上控制药物种或以上控制药物n如果患者经过第3级的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询n首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体冲动剂证据An联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益证据An低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性2-受体冲动剂可能有益证据B第第5级级 缓解药物缓解药物+额外的控制药物额外的控制药物n在其他控制药物的根底上加用口服糖皮质激素治疗可能有效证据D，但是具有严重的副作用证据An当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物根底上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制证据A六六 支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘的预防与健康管理(一)目标帮助患者识别并防止易致哮喘发生和开展的危险因素、提高患者的自我保健意识与能力、改善不良行为与生活方式、预防哮喘急性发作、提高患者依从性和遵医行为，到达并维持哮喘病症控制，减少疾病未来风险。建议开展社区哮喘健康管理与医疗机构以治疗为主的效劳形式互补。(二)防止或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和病症加重。六六 支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘的预防与健康管理(三三)长期管理长期管理1 在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘控制水平，采用相应分级治疗方案和升哮喘控制水平，采用相应分级治疗方案和升降级治疗到达并维持哮喘控制。降级治疗到达并维持哮喘控制。2 到达并维持哮喘控制至少到达并维持哮喘控制至少3个月才可考虑个月才可考虑降级治疗，如未到达哮喘控制或急性发作，降级治疗，如未到达哮喘控制或急性发作，那么升级治疗直至到达哮喘控制。那么升级治疗直至到达哮喘控制。3 每每1-3个月随访个月随访1次，急性发作后每次，急性发作后每24周周随访随访1次，随访要检查居家次，随访要检查居家PEF和病症记录、和病症记录、吸入技术的掌握、危险因素及哮喘控制，即吸入技术的掌握、危险因素及哮喘控制，即使哮喘到达控制，也应要求患者定期随访。使哮喘到达控制，也应要求患者定期随访。4 记录哮喘日记包括每日病症、每日记录哮喘日记包括每日病症、每日2次次PEF值和每值和每4周周1次的哮喘控制测试次的哮喘控制测试(ACT)，监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案、减监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案、减少治疗药物需求量。少治疗药物需求量。监测哮喘控制的方法nACT：1/月nPEF测定：2/日n哮喘日记：自我检测