哮喘急性发作期培训ppt课件

哮喘急性哮喘急性发作期作期哮喘急性发作期1女性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。妊娠18周，既往体健 哮喘急性发作期2女性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就 体检：PE:R 30/min,HR 120/min,T 37 语不成句，有出汗。PEF of 30%of predicted.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音哮喘急性发作期3 体检：PE:R 30/min,HR 120/QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期4QUESTION1.询问病史的注意事项？哮喘急性发作期4是否存在高危险因素？是否存在高危险因素？曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效过度依耐吸入型速效22激动剂，如每月需要沙丁激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过胺醇超过1 1瓶（或同等剂量）瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药依从性差或乱用药哮喘急性发作期5是否存在高危险因素？曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）哮QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期6QUESTION1.询问病史的注意事项？哮喘急性发作期6诊 断症状症状不典型者 支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20%单凭典型症状即可诊断哮喘哮喘急性发作期7诊 断症状哮喘急性发作期7鉴别诊断COPD充血性心力衰竭气道异物急性喉炎、会厌炎哮喘急性发作期8鉴别诊断COPD哮喘急性发作期8QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时特别注意什么？体检时特别注意什么？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期9QUESTION1.询问病史的注意事项？哮喘急性发作期9是否有危重症状是否有危重症状严重度分级严重度分级哮喘急性发作期10是否有危重症状哮喘急性发作期10危重症状呼吸系统：呼吸系统：1.不能说话或咳嗽 2.端坐呼吸 3.RR30次/分 4.SpO290%5.峰流速150升/分（120次/分 2.右心灌注不足，休克神经系统：神经系统：1.烦躁2.嗜睡哮喘急性发作期11危重症状呼吸系统：1.不能说话或咳嗽 哮喘急性发作期11哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点床特点轻度度中度中度气短气短步行、上楼步行、上楼时稍事活稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式方式连续成句成句单词精神状精神状态可有焦可有焦虑，尚安静，尚安静时有焦有焦虑或或烦燥燥出汗出汗无无有有呼吸呼吸频率率轻度增加度增加增加增加辅助呼吸肌活助呼吸肌活动 及及三凹征三凹征常无常无可有可有哮哮鸣音音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min/min）100100100100120120奇脉奇脉无，无，10 mmHg10 mmHg可有，可有，101025 mmHg25 mmHg使用使用2 2激激动剂后后PEFPEF预计值或个人最佳或个人最佳值%80%80%60%60%80%80%PaOPaO2 2(吸空气吸空气,mmHg),mmHg)正常正常60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45454545SaOSaO2 2（吸空气（吸空气,%,%）959591919595PHPH哮喘急性发作期12哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点轻度中度气短步哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点床特点重度重度危重危重气短气短休息休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式方式单字字不能不能讲话精神状精神状态常有焦常有焦虑、烦躁躁嗜睡或意嗜睡或意识模糊模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓呼吸呼吸频率率常常3030次次/min/min辅助呼吸肌活助呼吸肌活动 及及三凹征三凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运运动哮哮鸣音音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min/min）120120脉率脉率变慢或不慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg25 mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳使用使用2 2激激动剂后后PEFPEF预计值或或个人最佳个人最佳值%60%60%或或100 L/min100 L/min或作用或作用时间2 h2 hPaOPaO2 2(吸空气吸空气,mmHg),mmHg)60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45 45 SaOSaO2 2（吸空气（吸空气,%,%）9090PHPH降低降低哮喘急性发作期13哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点重度危重气短休Asthma severity may change over time,and depends not only on the severity of the underlying disease but also its responsiveness to treatment哮喘急性发作期14Asthma severity may change oveQUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时特别注意什么？体检时特别注意什么？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？方案？方案？何时需何时需要机械通气？要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期15QUESTION1.询问病史的注意事项？哮喘急性发作期15Ensure a PaO2 65 mm Hg and an SO2 90%（95%in children）.治疗目标哮喘急性发作期16Ensure a PaO2 65 mm Hg and a治疗方案高流量的氧气治疗高流量的氧气治疗 方法 注意事项哮喘急性发作期17 治疗方案高流量的氧气治疗哮喘急性发作期171Venturi1Venturi面罩面罩 2 2简单面罩简单面罩 3 3贮氧袋面罩贮氧袋面罩 4 4鼻导管鼻导管吸氧方法吸氧方法哮喘急性发作期181Venturi面罩 2简单面罩 3贮氧袋面罩 4鼻导管吸哮喘急性发作期19哮喘急性发作期19几种给氧方法比较几种给氧方法比较方法方法氧流速氧流速FiO2FiO2优缺点优缺点VenturiVenturi面罩面罩4-10L/min4-10L/min24-40%24-40%氧浓度恒定，少有氧浓度恒定，少有CO2CO2重吸收，有一重吸收，有一定湿化功能，氧浓度较低定湿化功能，氧浓度较低简单面罩简单面罩4-6L/min4-6L/min30-50%30-50%有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧多，有多，有CO2CO2重吸收重吸收贮氧袋面罩贮氧袋面罩6-10L/min6-10L/min50-99%50-99%氧浓度高，耗氧少，仍有氧浓度高，耗氧少，仍有CO2CO2重吸收重吸收鼻导管鼻导管1-6L/min1-6L/min21-40%21-40%简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，易堵，局部刺激易堵，局部刺激哮喘急性发作期20几种给氧方法比较方法氧流速FiO2优缺点Venturi面罩4雾化吸入快速型 2-激动剂不推荐常规使用注射型 2-激动剂雾化吸入快速型雾化吸入快速型2-激动剂激动剂哮喘急性发作期21雾化吸入快速型 2-激动剂雾化吸入快速型 2-激动剂哮喘雾化面罩吸氧吸氧+给药给药+湿化湿化哮喘急性发作期22雾化面罩吸氧+给药+湿化哮喘急性发作期22原原理理 氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道哮喘急性发作期23原 理 氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进10um粒子5-10um粒子1-5um粒子1um粒子粒子沉降部位粒子沉降部位哮喘急性发作期2410um粒子5-10um粒子1-5um粒子1um粒子粒子流量与沉降部位的关系流量与沉降部位的关系氧气流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道哮喘急性发作期25流量与沉降部位的关系氧气流量沉降部位3-5L/min上呼吸道Ipratropium bromide：A combination of nebulized 2-agonists with an anticholinergic(ipratropium bromide)may produce better bronchodilation than either drug alone哮喘急性发作期26Ipratropium bromide：A combina全身糖皮质激素全身糖皮质激素中、重患者均需要（中、重患者均需要（A A级级）在以下情况尤其需要（在以下情况尤其需要（A A级级）：）：起始起始2 2-激动剂效果不佳激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素哮喘急性发作期27全身糖皮质激素中、重患者均需要（A级）哮喘急性发作期27几种糖皮质激素比较？种 类抗炎作用 水钠潴留作用等效剂量氢化可的松1.01.020mg泼尼松龙4.00.85mg甲泼尼龙5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg哮喘急性发作期28几种糖皮质激素比较？种 类抗炎作用水钠潴留作用等效剂量 茶茶 碱碱 因为效果好而更安全的因为效果好而更安全的2 2-激动剂的激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择为治疗效果不佳时的一种选择Parameswaran K,et al.Cochrane Database Syst Rev 2000哮喘急性发作期29 茶 碱Parameswaran镁镁 盐盐静脉单次给予静脉单次给予2g2g于于2020分钟内用完可作为起始治疗疗分钟内用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（效不佳或严重发作时的一种选择（A A级级）11在给予在给予2-2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（水会有更好的效果（A A级级）221.Rowe BH,Cochrane Database Syst Rev 2000 2.Blitz M,et al.Chest 2005 哮喘急性发作期30镁 盐静脉单次给予2g于20分钟内用完可作为起始治疗疗Leukotriene modifiers.There is little data to suggest a role for leukotriene modifiers in acute asthma哮喘急性发作期31Leukotriene modifiers.There iAntibiotics有明确感染时应该使用有明确感染时应该使用 哮喘急性发作期32Antibiotics有明确感染时应该使用 哮喘急性发作期3什么时候考虑机械通气？什么时候考虑机械通气？A.A.休克休克B.B.昏迷昏迷C.C.呼吸停止呼吸停止哮喘急性发作期33什么时候考虑机械通气？A.休克哮喘急性发作期33QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期34QUESTION1.询问病史的注意事项？哮喘急性发作期34 胸片?血气？哮喘急性发作期35 胸片?哮喘急性发作期35胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者哮喘急性发作期36胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：哮喘急性发作期36Findley LJ.Chest 1981哮喘急性发作期37Findley LJ.Chest 1981哮喘急性发作期3哮喘急性发作期培训ppt课件38QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急诊科应该停留多长时间？在急诊科应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期39QUESTION1.询问病史的注意事项？哮喘急性发作期396.在急救中心应停留多长时间？Patients who can be safely discharged will have responded within the first two hours,at which time decisions regarding patient disposition can be made哮喘急性发作期406.在急救中心应停留多长时间？Patients who ca离院标准离院标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF70%预计值呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）哮喘急性发作期41离院标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上哮喘急性发住院标准住院标准轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善哮喘急性发作期42住院标准轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人哮喘急性发作期收入收入ICUICU标准标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三凹征 PEF 30%或无法检测 PaCO245，PaO260哮喘急性发作期43收入ICU标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急诊科应该停留多长时间？在急诊科应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期44QUESTION1.询问病史的注意事项？哮喘急性发作期44PregnancyAppropriately monitored use of theophylline,inhaled glucocorticosteroids,2-agonists,and leukotriene modifiers(specifically montelukast)are not associated with an increased incidence of fetal abnormalities.Epinephrine should be avoided in this patient because it is a teratogen哮喘急性发作期45PregnancyAppropriately monitorFDA分级特布他林B肾上腺素C甲强龙B地塞米松C阿托品C哮喘急性发作期46FDA分级特布他林B哮喘急性发作期46初始检查和评估初始检查和评估 病史病史体格检查、体格检查、PEF或或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/41/4）初始治疗初始治疗雾化吸入快速起效雾化吸入快速起效2激动剂激动剂持续持续1h吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）有有应应用用全全身身激激素素的的指指征征者者，应应及及时时给给予予甲甲强强龙龙1-2mg/Kg。2009 GINA2009 GINA哮喘急性发作期47初始检查和评估哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4）初始中度发作中度发作表表现现：开开始始治治疗疗后后有有所所改改善善，仍仍有有中中度度症症状状哮哮鸣鸣音音和和辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用PEF达达6080%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值吸吸入入短短效效2激激动动剂剂和和抗抗胆胆碱碱能能药药物物（1次次/小时）小时）口服全身性糖皮质激素口服全身性糖皮质激素如有改善持续治疗如有改善持续治疗13h重度发作重度发作表表现现：在在初初始始治治疗疗后后无无改改善善在在休休息息时时有有重重度度气气促促和和喘喘息息辅辅助助呼呼吸吸肌肌肉肉动动用用和和三三凹凹征征PEF90%(儿童儿童95%)全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁静脉使用硫酸镁1 1小时后再检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/42/4）2009GINA2009GINA哮喘急性发作期48中度发作重度发作1小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作（治疗（治疗1-2小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准最最后后一一次次吸吸入入药药物物后后的的作作用用能能维维持持60分分钟钟以上以上无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常PEF70%呼吸空气血氧饱和度呼吸空气血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）部分改善的标准部分改善的标准轻轻至至中中度度气气促促和和喘喘息息或或哮哮喘喘死死亡亡的的高高危危病人病人体体检检：哮哮鸣鸣音音辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用胸胸骨骨上窝凹陷上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准严严重重气气促促和和喘喘息息嗜嗜睡睡或或意意识识模模糊糊或或哮哮喘喘死死亡亡的的高危病人高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡音消失伴肺泡呼吸音明呼吸音明显减弱显减弱辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌动用三三凹征凹征PEF30%或无法检测或无法检测PaCO245，PaO260哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/43/4）2009 GINA2009 GINA哮喘急性发作期49（治疗1-2小时后）显著改善的标准部分改善的标准无改善或恶化回家处理回家处理继续规律吸入继续规律吸入2激动剂考虑口激动剂考虑口服皮质激素递减服皮质激素递减疗法疗法指导正确用药指导正确用药（尤其是吸入药（尤其是吸入药物的使用方法）物的使用方法）建立随访和长建立随访和长期治疗的计划期治疗的计划住院治疗住院治疗吸氧吸氧吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物全身性皮质激素全身性皮质激素使用注射使用注射硫酸镁硫酸镁监测临床表现监测临床表现PEF血氧饱和度血氧饱和度防治并发症防治并发症入住入住ICU治疗治疗同住院治疗同住院治疗可可注射注射2激动剂激动剂可可注射茶碱类注射茶碱类意意识识清清楚楚者者可可以以试用无创正压通气试用无创正压通气考虑气管插管和考虑气管插管和机械通气机械通气6-12小时后无改善小时后无改善症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/44/4）哮喘急性发作期50回家处理住院治疗入住ICU治疗6-12小时后无改善 症状完全哮喘急性发作期51哮喘急性发作期51谢谢 谢谢 !哮喘急性发作期52谢 谢 !哮喘急性发作期52