儿科休克的诊治学习培训 医学ppt课件

儿科休克的诊治儿科休克的诊治1.儿科休克的诊治1.主要内容主要内容n n休克的定义休克的定义n n氧运输及心血管功能复习氧运输及心血管功能复习n n休克分类和病因休克分类和病因n n不同休克的特点不同休克的特点n n低灌注的临床判断和休克早期诊断低灌注的临床判断和休克早期诊断n n休克的治疗休克的治疗n n休克诊治中应注意的问题休克诊治中应注意的问题2.主要内容休克的定义2.Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock:Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician?Aileen Kirby and Brahm Goldstein Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics Pediatrics 2003;112;976-9772003;112;976-9773.Improved Outcomes AssociateEarly Reversal shock and outcomn nRetrospective clinical study(from 19932001)n n91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal(defined by return of normal SBP and CRT)Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortalityHan,et al.Pediatrics 2003;112;793-7994.Early Reversal shock and outcEarly Reversal shock and outcomShockstateandShockstateandmanagementwithsurvivalmanagementwithsurvivalSurvivaSurvival lincreasedoddsofincreasedoddsofsurvivalsurvivalShockreversedatamedianShockreversedatamediantimeof75min(n=24)timeof75min(n=24)96%96%9-fold9-foldPersistentshock(n=67)Persistentshock(n=67)63%63%ResuscitationconsistentResuscitationconsistentwithwithACCM-PALS ACCM-PALS guidlinesguidlines92%92%6-foldincreased6-foldincreasedResuscitationnotconsistentResuscitationnotconsistentwithwithACCM-PALSACCM-PALSguidlinesguidlines62%62%Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-7995.Early Reversal shock and outcEarly Reversal shock and outcomShock state and management Shock state and management with mortalitywith mortalityodds of odds of mortalitymortalitypassed each hour of persistent passed each hour of persistent shockshock 2-fold2-foldeach hour of delay in institution each hour of delay in institution of resuscitation consistent with of resuscitation consistent with ACCM-PALS GuidelinesACCM-PALS Guidelines 50%50%Unfortunately,resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27(30%)patients Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-7996.Early Reversal shock and outcEarly Reversal shock and outcomn nCompared with survivors,nonsurvivors treated with more inotropic therapies,not increased fluid therapy:dopamine/dobutamine:42%vs 20%epinephrine/norepinephrine:42%vs 6%fluid:32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-7997.Early Reversal shock and outc休克的定义休克的定义n n休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧n n核心问题：氧运输(oxygendelivery)不能满足代谢需要（DO2VO2)n n本质：多器官系统的低灌注n n注意：血压未列入定义中8.休克的定义休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌氧运输氧运输n n氧运输（OxygenDelivery，DO2）指心脏每分钟向外周组织输送的氧量n n正常范围正常范围正常范围正常范围 7001400ml/min 7001400ml/min9.氧运输氧运输（Oxygen Delivery，DO2）Hb SaO2 1.34+(0.003 PaO2)DO2=动脉氧含量（动脉氧含量（CaO2）心输出量（心输出量（CO）心率（心率（HR）每搏量（每搏量（SV）前负荷后负荷心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示 常以血压表示常以血压表示常以血压表示常以血压表示10.Hb SaO2 1.34+(0心血管参数之间的关系血压血压血压血压全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力心输出量心输出量心输出量心输出量心搏量心搏量心搏量心搏量心率心率心率心率前负荷前负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷后负荷后负荷不足不足不足不足代偿代偿代偿代偿心率心率心率心率 外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量11.心血管参数之间的关系血压全身血管阻力心输出量心搏量心率前负荷中心静脉压（CVP）CVPCVP反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、回心血量、全身静脉容积的综合反应。回心血量、全身静脉容积的综合反应。回心血量、全身静脉容积的综合反应。回心血量、全身静脉容积的综合反应。CVPCVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临临临临床床床床表表表表现现现现为为为为低低低低中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压休休休休克克克克和和和和高高高高中中中中心心心心 静脉压休克。静脉压休克。静脉压休克。静脉压休克。12.中心静脉压（CVP）CVP反映右室舒张压或充盈压12.低中心静脉压休克（Low CVP)v肝脏不大vX线检查心影小v病因：低血容量或相对 低血容量13.低中心静脉压休克（Low CVP)肝脏不大13.高中心静脉压休克（High CVP)n肝大nX线检查心脏大或有气胸n病因：心源性或梗阻性14.高中心静脉压休克（High CVP)肝大14.休克的分类休克的分类n n根据病因分类低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性n n根据血流动力学分类低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心内、心外）、解离性（Dissociative）15.休克的分类根据病因分类15.休克的分类 和常见病因16.休克的分类 和常见病因16.休克的共同特征休克的共同特征n n无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量n n休克的分期：代偿、失代偿、不可逆n n休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反应、自体“输液”n n低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型17.休克的共同特征无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量17.Outcome of Pediatric ShockChang 1999Chang 199918.Outcome of Pediatric ShockCha不同类型休克的特点不同类型休克的特点低血容量性低血容量性n n循环血容量减少n n失血、失液n n血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤）n n心室舒张期充盈压降低、容积减少以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。19.不同类型休克的特点低血容量性循环血容量减少19.不同类型休克的特点不同类型休克的特点梗阻性（心外）梗阻性（心外）n n心输出量降低并非心肌功能欠佳心输出量降低并非心肌功能欠佳n n引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞n n特点特点n n血流通道受阻血流通道受阻n n舒张期充盈压增高舒张期充盈压增高n n后负荷过度增加后负荷过度增加20.不同类型休克的特点梗阻性（心外）心输出量降低并非心肌功能欠不同类型休克的特点不同类型休克的特点心源性（1）n n原因n n心泵或心节律问题心泵或心节律问题n n任何原因休克的晚期表现任何原因休克的晚期表现n n特点n n心肌收缩力降低心肌收缩力降低n n心脏功能衰竭心脏功能衰竭n n心室舒张期充盈压与容积均升高心室舒张期充盈压与容积均升高n n但心输出量仍不足但心输出量仍不足21.不同类型休克的特点心源性（1）原因21.不同类型休克的特点不同类型休克的特点心源性（2）n n代偿反应可能是有害的n n心率增快，耗氧增加，心肌负担加重心率增快，耗氧增加，心肌负担加重n n循环阻力增高，后负荷增加循环阻力增高，后负荷增加左室舒张末压左室舒张末压 左房压左房压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺淤血肺淤血22.不同类型休克的特点心源性（2）代偿反应可能是有害的22.不同类型休克的特点不同类型休克的特点分布性分布性n n周围血管运动调节功能丧失n n小动、静脉过度舒张小动、静脉过度舒张n n周围血管阻力轻度下降周围血管阻力轻度下降n n不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均n n心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足23.不同类型休克的特点分布性周围血管运动调节功能丧失23.不同类型休克的特点不同类型休克的特点感染性感染性 n n心搏出量可正常、增加、减低心搏出量可正常、增加、减低n n低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象低血压仍为不良征象n n在相对低血容量情况下肝脏仍可增大在相对低血容量情况下肝脏仍可增大n n早期表现早期表现发热、体温不升、心跳及呼吸加快发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变不明原因精神意识改变24.不同类型休克的特点感染性 心搏出量可正常、增加、减低24.小儿感染性休克血流动力学特点小儿感染性休克血流动力学特点n n存在绝对或相对低血容量n n液体丢失绝对不足n n血液重新分布相对不足n n由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失,持续低血容量可能持续数日循环血量急剧下降25.小儿感染性休克血流动力学特点存在绝对或相对低血容量循环血量急小儿感染性休克血流动力学特点小儿感染性休克血流动力学特点n n58%低排高阻（冷休克）n n20%高排低阻（暖休克）n n22%低排低阻(血管扩张的冷休克）n n同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克n n约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍26.小儿感染性休克血流动力学特点58%低排高阻（冷休克）26.感染性休克治疗困难的原因感染性休克治疗困难的原因vv感染引起感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变子、炎性介质，引起心血管改变vv 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少环血量减少vvNONO和和MDFMDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱vv血管扩张，对血管活性物质反应下降血管扩张，对血管活性物质反应下降27.感染性休克治疗困难的原因 感染引起 细菌毒素释放，激休克的早期诊断休克的早期诊断n n早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以n n诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据n n不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象亡前征象亡前征象亡前征象n n根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型休克类型休克类型休克类型28.休克的早期诊断早期诊断只要高度怀疑足以28.询问病史n既往史既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题n现病史现病史暴露发病情况29.询问病史既往史29.休克的临床判断心血管直接体征心率脉搏血压终末器官灌注皮肤脑肾30.休克的临床判断心血管直接体征心率脉搏血压终末器官灌注心血管直接体征心率n n窦速是对各种应激状况的常见反应窦速是对各种应激状况的常见反应n n对低氧血症的反应对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止跳呼吸停止 呼吸改变：呼吸改变：增快、深大、困难增快、深大、困难31.心血管直接体征心率窦速是对各种应激状况的常见反应31.心血管直接体征脉搏中央脉搏：存在/消失？容量/强度？外周脉搏：存在/消失？容量/强度？32.心血管直接体征脉搏32.心血管直接体征血压n n休克时血压可以正常甚至升高休克时血压可以正常甚至升高n n当收缩压下降当收缩压下降10mmHg10mmHg时，应迅速仔细评估休克时，应迅速仔细评估休克的其它体征的其它体征n n失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗n n根据体重估计小儿循环血容量根据体重估计小儿循环血容量新生儿约新生儿约85ml/kg85ml/kg婴儿婴儿80ml/kg80ml/kg儿童儿童75ml/kg75ml/kgn n通常急性失血占循环血容量通常急性失血占循环血容量25%25%血压血压 33.心血管直接体征血压休克时血压可以正常甚至升高33.终末器官灌注终末器官灌注皮肤皮肤n nCRT：延长（正常：延长（正常2月不能注视或辨认父母为月不能注视或辨认父母为 CNS灌注不足早期表现灌注不足早期表现 35.终末器官灌注CNS反应:AVPU35.终末器官灌注终末器官灌注CNSn n肌张力和姿势肌张力和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位伸展位n n瞳孔改变瞳孔改变36.终末器官灌注CNS肌张力和姿势36.终末器官灌注终末器官灌注肾脏肾脏n n肾血流灌注：正常肾血流灌注：正常1-2ml/kg.hn n询问尿量、最后一次排尿的时间询问尿量、最后一次排尿的时间n n判断膀胱内是否有尿液判断膀胱内是否有尿液n n留置导尿管动态观察尿量留置导尿管动态观察尿量37.终末器官灌注肾脏37.儿科感染性休克诊断标准儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组n n代偿期：临床表现符合下列6项中3项1、意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿期2、皮肤改变面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3、心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1538.儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学儿科感染性休克诊断标准儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组4 4、毛细血管再充盈时间、毛细血管再充盈时间33秒（需除外环境温度影秒（需除外环境温度影响）响）5 5、尿量、尿量1ml/kg.h1ml/kg.h6 6、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒n n失代偿期失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 5百分位或百分位或 该年龄组正常值该年龄组正常值2 2个标准差个标准差 即：即：112112月月70mmHg70mmHg110110岁岁70mmHg+21010岁岁90mmHg90mmHg 中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1539.儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学休克的处理休克的处理基本原则基本原则永远都要遵循永远都要遵循永远都要遵循永远都要遵循ABCABC原则！原则！原则！原则！n n气道气道气道气道 不能维持通畅时及时插管不能维持通畅时及时插管n n呼吸呼吸呼吸呼吸n n开始给予开始给予100%100%氧气氧气n n氧饱和度监测氧饱和度监测n n呼吸支持呼吸支持n n循环循环循环循环n n快速建立静脉通道快速建立静脉通道n n心肺监测，反复测血压心肺监测，反复测血压40.休克的处理基本原则永远都要遵循ABC原则！40.休克的治疗休克的治疗基本原则基本原则n n目标:增加氧运输，减少氧消耗n n氧气氧气 n n液体液体n n控制体温控制体温n n抗生素抗生素n n纠正代谢异常纠正代谢异常 n n正性肌力正性肌力41.休克的治疗基本原则目标:增加氧运输，减少氧消耗41.休克的治疗休克的治疗基本原则基本原则n n实验室:n n血气血气n n血糖血糖n n电解质电解质n n血常规血常规n n凝血功能凝血功能n n血交叉试验血交叉试验n n血培养血培养n n胸片胸片n n心脏超声心脏超声n n其他辅助检查其他辅助检查42.休克的治疗基本原则实验室:42.休克的治疗休克的治疗液体复苏液体复苏第第1 1小时：小时：n n国外指南：首剂国外指南：首剂国外指南：首剂国外指南：首剂 20ml/kg 20ml/kg 等张晶体或胶体等张晶体或胶体等张晶体或胶体等张晶体或胶体510 min IV 510 min IV 输入输入输入输入n n国内方案：首剂国内方案：首剂国内方案：首剂国内方案：首剂NS 1520 min IV NS 1520 min IV 输入输入输入输入 n n评估组织灌注，再给第二、第三剂评估组织灌注，再给第二、第三剂评估组织灌注，再给第二、第三剂评估组织灌注，再给第二、第三剂 每剂每剂每剂每剂1020ml/kg1020ml/kg，每剂后均再评估，每剂后均再评估，每剂后均再评估，每剂后均再评估n n第第第第1h4060ml/kg1h4060ml/kg，甚至更多，甚至更多，甚至更多，甚至更多n n根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1543.休克的治疗液体复苏第1小时：中华儿科杂志,2006;44(休克的治疗休克的治疗液体复苏液体复苏继续和维持输液：继续和维持输液：n n 1/21/3张液体，根据电解质调节张液体，根据电解质调节n n根据血气纠酸，致根据血气纠酸，致PH7.25即可即可n n6h内速度内速度510ml/kg.h,24h内内24ml/kg.hn n HCT100g/Ln n纠正低血糖，纠正低血糖，GS 0.5g/kg中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1544.休克的治疗液体复苏继续和维持输液：中华儿科杂志,2006;液体复苏成功的指标液体复苏成功的指标复苏成功的临床指标：复苏成功的临床指标：复苏成功的临床指标：复苏成功的临床指标：n n心率增快好转心率增快好转心率增快好转心率增快好转n n组织灌注改善：组织灌注改善：组织灌注改善：组织灌注改善：中心和外周脉搏无差异中心和外周脉搏无差异中心和外周脉搏无差异中心和外周脉搏无差异,神志精神好转，四肢神志精神好转，四肢神志精神好转，四肢神志精神好转，四肢 转暖，肤色好转，转暖，肤色好转，转暖，肤色好转，转暖，肤色好转，CRT2sCRT2sn n尿量尿量尿量尿量1mL/1mL/（kg.hkg.h）n n混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SVO2SVO2）0.700.70n n血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸4mEq/L4mEq/L或碱缺失正常或碱缺失正常或碱缺失正常或碱缺失正常n n有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标45.液体复苏成功的指标复苏成功的临床指标：45.液体复苏成功的指标液体复苏成功的指标有创血流动力学监测：有创血流动力学监测：n n CVP（612cmH2O）n n心指数心指数 3.3 和和 6.0L.min-1.m-2 n n肺动脉楔压（肺动脉楔压（812mmHg）n n获得相应年龄的正常灌注压（平均动脉压获得相应年龄的正常灌注压（平均动脉压/中心静脉压）中心静脉压）n n紫绀心脏病或严重肺疾病用动紫绀心脏病或严重肺疾病用动-静脉氧静脉氧 含量差代替混合静脉氧饱和度含量差代替混合静脉氧饱和度46.液体复苏成功的指标有创血流动力学监测：46.Fluid in early septic shockn nRetrospectiveRetrospective review of 34 pediatric patients with review of 34 pediatric patients with culture+septic shock,from 1982-1989.culture+septic shock,from 1982-1989.n nHypovolemia determined by PCWP,u.o and Hypovolemia determined by PCWP,u.o and hypotension.hypotension.n nOverall,patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 Overall,patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.cc/kg at 6 hours.n nThree groups:Three groups:1:received up to 20 cc/kg in 11:received up to 20 cc/kg in 1stst 1 hour 1 hour 2:received 20-40 cc/kg in 12:received 20-40 cc/kg in 1stst hour hour 3:received greater than 40 cc/kg in 13:received greater than 40 cc/kg in 1stst hour hourn nNo difference in ARDS between the 3 groupsNo difference in ARDS between the 3 groups Carcillo,etal,JAMA,Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-51991;266(9):1242-5.47.Fluid in early septic shockReFluid in early septic shockGroup 1Group 1(n=14)(n=14)Group 2Group 2(n=11)(n=11)Group 3Group 3(n=9)(n=9)Hypovolemicat6Hypovolemicat6hourshours-Deaths-Deaths6 66 62 22 20 00 0NothypovolemicNothypovolemicat6hoursat6hours-Deaths-Deaths8 82 29 95 59 91 1TotaldeathsTotaldeaths8 87 71 1Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.48.Fluid in early septic shockGro目前对液体选择的看法（目前对液体选择的看法（1）n n只要液体量达到相同的充盈压（CVP）水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要n n无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢n n欧洲喜欢用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选NS49.目前对液体选择的看法（1）只要液体量达到相同的充盈压（CVP目前对液体选择的看法（目前对液体选择的看法（2）n n若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效n n晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆n n白蛋白问题：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿n n其他血制品不做推荐，以避免相关的危险性，但失血性休克首选输血50.目前对液体选择的看法（2）若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效如何正确液体复苏？如何正确液体复苏？n n快速快速识别组织低灌注状态，早期诊断休克识别组织低灌注状态，早期诊断休克n n建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液n n掌握液体复苏方法掌握液体复苏方法n n反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小n n鉴别诊断鉴别诊断n n及时调整及时调整51.如何正确液体复苏？快速识别组织低灌注状态，早期诊断休克51.骨骨 髓髓 输输 液液首次首次 19 19世纪世纪2020年代年代8080年代重新重视年代重新重视19881988年年美美国国心心脏脏病病学学会会（AHAAHA）主主张张666岁乃至成人均可用岁乃至成人均可用20002000年年 AHAAHA规规定定 90”390”3次次静静脉脉穿穿刺刺失失败败即即作骨髓输液作骨髓输液只用于危重婴幼儿作为暂时性措施只用于危重婴幼儿作为暂时性措施52.骨 髓 输 液首次 19世纪20年代52.骨髓输液的并发症骨髓输液的并发症n n并发症1n n并发症包括：胫骨骨折腔隙综合征皮肤坏死骨髓炎53.骨髓输液的并发症并发症153.休克的治疗休克的治疗血管活性药物血管活性药物（1）n n充分液体复苏仍有低血压低灌注充分液体复苏仍有低血压低灌注充分液体复苏仍有低血压低灌注充分液体复苏仍有低血压低灌注 首选多巴胺：首选多巴胺：首选多巴胺：首选多巴胺：510ug/kg.min 20ug,IV 510ug/kg.min 20ug,IV 泵维泵维泵维泵维n n冷休克、多巴胺抵抗冷休克、多巴胺抵抗冷休克、多巴胺抵抗冷休克、多巴胺抵抗 首选肾上腺素首选肾上腺素首选肾上腺素首选肾上腺素0.052ug/kg.min,IV 0.052ug/kg.min,IV 泵维泵维泵维泵维n n暖休克、多巴胺抵抗暖休克、多巴胺抵抗暖休克、多巴胺抵抗暖休克、多巴胺抵抗 首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素0.050.3ug/kg.min0.050.3ug/kg.min，IV IV 泵维泵维泵维泵维n n去甲肾上腺素抵抗去甲肾上腺素抵抗去甲肾上腺素抵抗去甲肾上腺素抵抗 试用血管紧张素和精氨酸血管加压素试用血管紧张素和精氨酸血管加压素试用血管紧张素和精氨酸血管加压素试用血管紧张素和精氨酸血管加压素中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1554.休克的治疗血管活性药物（1）充分液体复苏仍有低血压低灌注中休克的治疗休克的治疗血管活性药物血管活性药物(2)n n莨菪类可选用莨菪类可选用莨菪类可选用莨菪类可选用(国内方案国内方案国内方案国内方案)n n心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺510ug/kg.min,20ug/kg.min510ug/kg.min,20ug/kg.min 多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素 若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂 高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药用扩管药用扩管药用扩管药 如：硝普钠如：硝普钠如：硝普钠如：硝普钠0.58ug/kg.min0.58ug/kg.min中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1555.休克的治疗血管活性药物(2)莨菪类可选用(国内方案)中华儿液体配制液体配制“乘乘 6原则原则”药名药名计算方法计算方法肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.60.6 体重体重(kg)=(kg)=配成配成100ml100ml液体液体所需的所需的mgmg数数1ml/hr1ml/hr相当于相当于0.1ug/kg0.1ug/kg/minmin56.液体配制“乘 6原则”药名计算方法肾上腺素0.6体重(k液体配置液体配置“乘乘 6原则原则”药药 名名计算方法计算方法多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺6 6 体重体重(kg)=(kg)=配成配成100ml100ml液体液体所需的所需的mgmg数数1ml/hr1ml/hr相当于相当于1ug/1ug/(kg.min)(kg.min)57.液体配置“乘 6原则”药 名计算方法多巴胺6体重(kg休克的治疗休克的治疗激素应用激素应用n n用药指征重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克n n剂量和疗程目前主张小剂量、中疗程氢化可的松35mg/(kgd)或甲基强的松龙23mg/(kgd),分23次给予中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1558.休克的治疗激素应用用药指征中华儿科杂志,2006;44(休克的治疗休克的治疗DIC防治防治n n早期可给予小剂量肝素510U/kg,皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射),每6小时1次n n已明确有DIC,则应按DIC常规治疗中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):1559.休克的治疗DIC防治早期可给予小剂量肝素510 U/k各型休克处理重点各型休克处理重点过敏性过敏性立即终止过敏原肾上腺素液体复苏激素抗过敏药物60.各型休克处理重点过敏性60.各型休克处理重点各型休克处理重点心源性心源性n n增加心输出量n n纠正心律失常纠正心律失常n n适合的前负荷适合的前负荷n n增强心肌收缩力增强心肌收缩力n n降低后负荷降低后负荷n n维持心肌最小做功n n维持正常的体温维持正常的体温n n镇静镇静n n气管插管、机械通气气管插管、机械通气n n纠正贫血纠正贫血61.各型休克处理重点心源性增加心输出量维持心肌最小做功61.各型休克处理重点各型休克处理重点低血容量性低血容量性n n第一小时快速液体复苏n n失血性休克首选输血n n补充继续丢失和生理需要n n纠正酸碱、电解质紊乱n n注意隐匿失血n n治疗原发病62.各型休克处理重点低血容量性第一小时快速液体复苏62.各型休克处理重点各型休克处理重点感染性感染性n n第一小时快速液体复苏n n继续输液和维持输液n n第一个24小时常需入量远远大于出量n n血管活性药n n尽早应用有效抗生素，1小时内n n及早心肺支持n n防治DICn n清除感染灶63.各型休克处理重点感染性第一小时快速液体复苏63.Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2008InternationalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteePediatricConsiderationsinSevereSepsisCritCareMed.2008;36(1):296-327http:/ Sepsis Campaign:IntPediatric Considerations in Severe SepsisA.AntibioticsA.AntibioticsWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hrofWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hroftheidentificationofseveresepsis,afterappropriateculturestheidentificationofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtained(grade1D).havebeenobtained(grade1D).EarlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithsevereEarlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithseveresepsisasitisforadults.sepsisasitisforadults.B.Mechanical VentilationB.Mechanical VentilationNogradedrecommendations.Nogradedrecommendations.Duetolowfunctionalresidualcapacity,younginfantsandDuetolowfunctionalresidualcapacity,younginfantsandneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubationneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubation65.Pediatric Considerations in SePediatric Considerations in Severe SepsisC.Fluid ResuscitationC.Fluid ResuscitationWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithinfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL/kginfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL/kgover5-10mins,titratedtoclinicalmonitorsofcardiacover5-10mins,titratedtoclinicalmonitorsofcardiacoutput,includingheartrate,urineoutput,capillaryoutput,includingheartrate,urineoutput,capillaryrefill,andlevelofconsciousness(grade2C)refill,andlevelofconsciousness(grade2C)D.Vasopressors/Inotropes(Should Be Used in D.Vasopressors/Inotropes(Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock)Shock)WesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportWesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportforthepediatricpatientwithhypotensionrefractoryforthepediatricpatientwithhypotensionrefractorytofluidresuscitation(grade2C).tofluidresuscitation(grade2C).66.Pediatric Considerations in SePediatric Considerations in Severe SepsisDopamine-refractoryshockmayreversewithepinephrineornorepinephrineinfusion.309Wesuggestthatpatientswithlowcardiacoutputandelevatedsystemicvascularresistancestates(coolextremities,prolongedcapillaryrefill,decreasedurineoutputbutnormalbloodpressurefollowingfluidresuscitation)begivendobutamine(grade2C).67.Pediatric Considerations in SePediatric Considerations in Severe SepsisE.Therapeutic End PointsWesuggestthatthetherapeuticendpointsofresuscitationofsepticshockbenormalizationoftheheartrate,capillaryrefillof1mLkg-1hr-1,andnormalmentalstatus290(grade2C).68.Pediatric Considerations in SePediatric Considerations in Severe SepsisF.ApproachtoPediatricSepticShockF.ApproachtoPediatricSepticShock（略）（略）G.SteroidsG.SteroidsWesuggestthathydrocortisonetherapybereservedWesuggestthathydrocortisonetherapybereservedforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandsuspectedorprovenadrenalinsufficiency(grade2C).suspectedorprovenadrenalinsufficiency(grade2C).PatientsatriskforadrenalinsufficiencyincludePatientsatriskforadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandchildrenwithseveresepticshockandpurpura,318,319childrenwhohavepreviouslypurpura,318,319childrenwhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.childrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.ChildrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalChildrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalinsufficiencyshouldbetreatedwithstress-doseinsufficiencyshouldbetreatedwithstress-dosesteroids(hydrocortisone50mg/m2/24hrs)steroids(hydrocortisone50mg/m2/24hrs)69.Pediatric Considerations in SePediatric Considerations in Severe SepsisH.Protein C and Activated Protein CWerecommendagainsttheuserhAPCinchildren(grade1B)I.DVT ProphylaxisWesuggesttheuseofDVTprophylaxisinpostpubertalchildrenwithseveresepsis(grade2C)J.Stress Ulcer ProphylaxisNogradedrecommendations.70.Pediatric Considerations in SePediatric Considerations in Severe SepsisK.Renal Replacement TherapyNogradedrecommendationsL.Glycemic ControlNogradedrecommendationsM.Sedation/AnalgesiaWerecommendsedationprotocolswithasedationgoalwhensedationofcriticallyillmechanicallyventilatedpatientswithsepsisisrequired(grade1D)71.Pediatric Considerations in SePediatric Considerations in Severe SepsisN.Blood ProductsN.Blood ProductsNogradedrecommendationsNogradedrecommendationsO.Intravenous ImmunoglobulinO.Intravenous ImmunoglobulinWesuggestthatimmunoglobulinbeconsideredinWesuggestthatimmunoglobulinbeconsideredinchildrenwithseveresepsis(grade2C)childrenwithseveresepsis(grade2C)P.Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)P.Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)WesuggestthatuseofECMObelimitedtorefractoryWesuggestthatuseofECMObelimitedtorefractorypediatricsepticshockand/orrespiratoryfailurethatpediatricsepticshockand/orrespiratoryfailurethatcannotbesupportedbyconventionaltherapies(gradecannotbesupportedbyconventionaltherapies(grade2C)2C)72.Pediatric Considerations in Se休克诊治中应注意的问题休克诊治中应注意的问题一、判断失误导致治疗延迟或错误：n n休克误诊为心力衰竭：强心、利尿、限液n n休克误诊为颅内感染：脱水、限液n n炎性水肿误判为液体超负荷：利尿、限液73.休克诊治中应注意的问题一、判断失误导致治疗延迟或错误：73.液体复苏应注意的问题液体复苏应注意的问题二、液体复苏实施过程中的一些问题：n n复苏液量不足，速度不够n n血管活性药物使用不当n n液体配置不当：用糖稀释高涨液，过多使用碱性液n n血管通路：建立困难，通路本身不畅74.液体复苏应注意的问题二、液体复苏实施过程中的一些问题：74.休克诊治中应注意的问题休克诊治中应注意的问题三、复苏时输入含糖液的危害三、复苏时输入含糖液的危害n n5葡萄糖的含糖量100ml100ml含含5g20ml5g20ml含含1g1g20ml/kg=1g/kg20ml/kg=1g/kgn n高糖致高渗血症休克患儿多有应激性高血糖休克患儿多有应激性高血糖脑脑渗透性利尿渗透性利尿75.休克诊治中应注意的问题三、复苏时