抗菌药物培训专业知识培训培训课件

抗菌抗菌药物培物培训专业知知识培培训相关文件相关文件（1 1）20042004年年年年1111月卫生部颁布抗菌药物临床应月卫生部颁布抗菌药物临床应月卫生部颁布抗菌药物临床应月卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则，它是第一个有关药物使用方面的用指导原则，它是第一个有关药物使用方面的用指导原则，它是第一个有关药物使用方面的用指导原则，它是第一个有关药物使用方面的指导原则指导原则指导原则指导原则（2 2）20082008年年年年3 3月卫生部颁布卫生部办公厅关于月卫生部颁布卫生部办公厅关于月卫生部颁布卫生部办公厅关于月卫生部颁布卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 （即（即（即（即4848号文件）号文件）号文件）号文件）（3 3）20092009年年年年3 3月卫生部颁布卫生部办公厅关于月卫生部颁布卫生部办公厅关于月卫生部颁布卫生部办公厅关于月卫生部颁布卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即3838号文件）号文件）号文件）号文件）2抗菌药物培训专业知识培训指导原则出台背景抗菌药物使用率高：抗菌药物使用率高：80抗菌药物销售额高：抗菌药物销售额高：117117亿元亿元抗菌药物不良反应发生率高：抗菌药物不良反应发生率高：40抗菌药物耐药率高抗菌药物耐药率高资源、时间有限，研发费用昂贵资源、时间有限，研发费用昂贵3抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物使用率抗菌药物使用率抗菌药物使用率抗菌药物使用率 我国实际使用率我国实际使用率我国实际使用率我国实际使用率 三级医院三级医院三级医院三级医院70%70%二级医院二级医院二级医院二级医院80%80%一级医院一级医院一级医院一级医院90%90%WHO WHO最新统计资料最新统计资料最新统计资料最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为80%80%，这高，这高，这高，这高于于于于30%30%的国际水准的国际水准的国际水准的国际水准抗菌药物临床应用指导原则出台背景抗菌药物临床应用指导原则出台背景4抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物的销售额抗菌药物的销售额 全国针剂抗生素销售额每年全国针剂抗生素销售额每年全国针剂抗生素销售额每年全国针剂抗生素销售额每年117117117117亿元亿元亿元亿元 仅应用第三代头孢菌素每年仅应用第三代头孢菌素每年仅应用第三代头孢菌素每年仅应用第三代头孢菌素每年7 7 7 7亿元亿元亿元亿元抗菌药物不良反应抗菌药物不良反应 我国每年我国每年我国每年我国每年20202020万人死于药品不良反应，万人死于药品不良反应，万人死于药品不良反应，万人死于药品不良反应，8 8 8 8万人死于抗万人死于抗万人死于抗万人死于抗生素生素生素生素 （40%40%40%40%）我国每年我国每年我国每年我国每年3 3 3 3万聋哑儿童，万聋哑儿童，万聋哑儿童，万聋哑儿童，95%95%95%95%以上为氨基苷类所致以上为氨基苷类所致以上为氨基苷类所致以上为氨基苷类所致5抗菌药物培训专业知识培训甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）67.6%67.6%67.6%67.6%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNSMRCNSMRCNS）83%83%83%83%居居居居全球前列全球前列全球前列全球前列红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%70%70%70%以上全球前列以上全球前列以上全球前列以上全球前列耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VRE VRE VRE VRE喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%60%60%60%全球首位全球首位全球首位全球首位产超广谱产超广谱产超广谱产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌68%68%68%68%耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌30%30%30%30%和和和和40%40%40%40%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现 抗菌药物耐药性严重抗菌药物耐药性严重6抗菌药物培训专业知识培训 天然来源枯竭天然来源枯竭 研发费用研发费用10亿美元以上亿美元以上 周期周期10年年 耐药菌产生只要耐药菌产生只要2年年研发现状研发现状7抗菌药物培训专业知识培训滥用抗菌用抗菌药的的严重性重性临床医疗面临无药可用的严峻局面临床医疗面临无药可用的严峻局面临床医疗面临无药可用的严峻局面临床医疗面临无药可用的严峻局面 感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面：新出现的感染；新出现的感染；新出现的感染；新出现的感染；已经控制的感染已经控制的感染已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃死灰复燃死灰复燃”；医院感染；医院感染；医院感染；医院感染；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加；细菌耐药细菌耐药细菌耐药细菌耐药8抗菌药物培训专业知识培训临床常见抗菌药物不合理使用临床常见抗菌药物不合理使用 无适应症用药无适应症用药 选药错误选药错误 用法不合理用法不合理 单次剂量单次剂量单次剂量单次剂量 给药频次给药频次给药频次给药频次 溶媒量和选择溶媒量和选择溶媒量和选择溶媒量和选择 配伍配伍配伍配伍 疗程不合理疗程不合理 联合用药联合用药9抗菌药物培训专业知识培训主主 要要 内内 容容 抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识 预防用药的给药原则预防用药的给药原则 治疗用药的给药原则治疗用药的给药原则 抗菌药物临床应用中常见问题抗菌药物临床应用中常见问题10抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识 1.1.1.1.按化学结构分类按化学结构分类按化学结构分类按化学结构分类 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 其他其他其他其他 -内酰胺类（碳青霉烯类）内酰胺类（碳青霉烯类）内酰胺类（碳青霉烯类）内酰胺类（碳青霉烯类）氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类四环素类四环素类 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 硝基咪唑类硝基咪唑类硝基咪唑类硝基咪唑类 抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药（一）（一）常用抗菌药的分类：常用抗菌药的分类：11抗菌药物培训专业知识培训 青霉素青霉素青霉素青霉素GG 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类 半合成半合成半合成半合成 耐酶耐酶耐酶耐酶 广谱广谱广谱广谱 复合青霉素复合青霉素复合青霉素复合青霉素 一代一代一代一代:头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素 二代二代二代二代:头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 三代三代三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代四代四代:头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 非典型非典型非典型非典型 碳氢霉烯类碳氢霉烯类碳氢霉烯类碳氢霉烯类:泰能泰能泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 单环类单环类单环类单环类:氨曲能氨曲能氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类12抗菌药物培训专业知识培训青霉素类青霉素类不耐酶不耐酶:天然青霉素天然青霉素G G耐酶耐酶:苯唑苯唑西林西林 、甲氧、甲氧西林西林 、氯唑、氯唑西林西林 、双氯、双氯西林西林 广谱、不抗绿脓广谱、不抗绿脓:氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱、抗绿脓：广谱、抗绿脓：l l羧基类羧基类 替卡西林替卡西林 l l脲基类脲基类 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林13抗菌药物培训专业知识培训头孢菌素类头孢菌素类第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫眯头孢拉定、头孢硫眯第二代：第二代：头孢呋辛头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安、头、头孢丙烯、头孢替安、头孢克洛、头孢孟多孢克洛、头孢孟多第三代第三代:头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟、头头孢哌酮、头孢曲松孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头、头孢唑肟、头孢他定、头孢地秦、头孢甲肟、孢地秦、头孢甲肟、头孢噻肟头孢噻肟 绿脓有效药物绿脓有效药物第四代第四代 ：头孢吡肟：头孢吡肟 、头孢匹罗、头孢匹罗14抗菌药物培训专业知识培训头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱 G+G-酶的稳定性一代一代 +二代二代 +三代三代 +四代四代 +1515抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物培训专业知识培训头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点各代头孢特点16抗菌药物培训专业知识培训其他抗菌药物其他抗菌药物 氨基苷类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、依替米星庆大霉素、阿米卡星、依替米星 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯）林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯）克拉霉素克拉霉素17抗菌药物培训专业知识培训u细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。u已发现大环内酯类对已发现大环内酯类对细菌生物膜细菌生物膜有抑制与破有抑制与破坏作用。坏作用。u国内外的临床结果都表明，大环内酯类对弥国内外的临床结果都表明，大环内酯类对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用（机制漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用（机制尚未清楚）。尚未清楚）。大环内酯类大环内酯类18抗菌药物培训专业知识培训克林霉素和克林霉素磷酸酯克林霉素和克林霉素磷酸酯克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林霉素磷酸织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林霉素磷酸织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林霉素磷酸织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林霉素磷酸酯。酯。酯。酯。克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉素衍生物，在体外无克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉素衍生物，在体外无克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉素衍生物，在体外无克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉素衍生物，在体外无抗菌活性，进入体内迅速被水解为克林霉素发挥抗菌活性，抗菌活性，进入体内迅速被水解为克林霉素发挥抗菌活性，抗菌活性，进入体内迅速被水解为克林霉素发挥抗菌活性，抗菌活性，进入体内迅速被水解为克林霉素发挥抗菌活性，属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。19抗菌药物培训专业知识培训常用喹诺酮类药物常用喹诺酮类药物第一代第一代 萘啶酸、萘啶酸、吡哌酸吡哌酸 第二代第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星第三代第三代 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星、依诺沙星、洛美、依诺沙星、洛美沙星、司帕沙星沙星、司帕沙星第四代第四代 加替沙星加替沙星、莫西沙星、吉米沙星莫西沙星、吉米沙星 20抗菌药物培训专业知识培训38号文件规定号文件规定二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于类药物的经验性治疗可用于类药物的经验性治疗可用于类药物的经验性治疗可用于肠道感染、肠道感染、肠道感染、肠道感染、社区获得性呼吸道感社区获得性呼吸道感社区获得性呼吸道感社区获得性呼吸道感染染染染和和和和社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。性问题。性问题。性问题。22抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识 2.2.按药物的按药物的PK/PDPK/PD特点特点2.1 2.1 时间依赖性型药物：时间依赖性型药物：-内酰胺类、大内酰胺类、大部分大环内酯类、氨曲南及林可霉素。部分大环内酯类、氨曲南及林可霉素。2.2 2.2 浓度依赖性型药物：氨基糖苷类、喹浓度依赖性型药物：氨基糖苷类、喹诺酮类等。诺酮类等。23抗菌药物培训专业知识培训3.按照抗菌药物的抗菌谱按照抗菌药物的抗菌谱可作用于阳性菌抗菌药可作用于阳性菌抗菌药可作用于阴性菌抗菌药可作用于阴性菌抗菌药对厌氧菌有效药物对厌氧菌有效药物24抗菌药物培训专业知识培训可作用于阳性菌抗菌药物可作用于阳性菌抗菌药物青霉素类青霉素类头孢菌素类：一代、二代头孢头孢菌素类：一代、二代头孢大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星糖肽类：万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、替考拉宁噁唑烷酮类：利奈唑烷噁唑烷酮类：利奈唑烷四环素类：米诺环素四环素类：米诺环素25抗菌药物培训专业知识培训可作用于阴性菌抗菌药可作用于阴性菌抗菌药半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮）头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮）单环类：氨曲南单环类：氨曲南氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星氟喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星磷霉素磷霉素碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南四环素类：替加环素四环素类：替加环素多粘菌素多粘菌素26抗菌药物培训专业知识培训 抗抗厌氧菌氧菌药n n 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；n n 克林霉素克林霉素n n 替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦n n 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺n n 拉氧头孢、拉氧头孢、n n 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南27抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识1 1 1 1过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应1.1 1.1 1.1 1.1 原因：个体特性、给药的操作过程、药物制原因：个体特性、给药的操作过程、药物制原因：个体特性、给药的操作过程、药物制原因：个体特性、给药的操作过程、药物制剂工艺剂工艺剂工艺剂工艺1.2 1.2 1.2 1.2 特点：与给药途径、剂量、剂型、药理作用特点：与给药途径、剂量、剂型、药理作用特点：与给药途径、剂量、剂型、药理作用特点：与给药途径、剂量、剂型、药理作用无关无关无关无关1.3 1.3 临床表现临床表现临床表现临床表现 ：皮疹、过敏性休克和：皮疹、过敏性休克和：皮疹、过敏性休克和：皮疹、过敏性休克和 药物热（用药物热（用药物热（用药物热（用药后药后药后药后7 71212天，为弛张热或稽留热型）天，为弛张热或稽留热型）天，为弛张热或稽留热型）天，为弛张热或稽留热型）（二）抗菌药物的常见不良反应（二）抗菌药物的常见不良反应28抗菌药物培训专业知识培训抗菌药所致药物热主要诊断依据为：抗菌药所致药物热主要诊断依据为：1 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；上升；2 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；或继发感染解释；3 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；应表现；4 4）停用抗菌药物后，体温在）停用抗菌药物后，体温在1 12 2天内迅速下降或天内迅速下降或消退消退29抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识1.5 1.5 预防措施：预防措施：（1 1）过敏试验过敏试验 （2 2）规范操作过程）规范操作过程 现配先用现配先用 注射器专用注射器专用 单独用药单独用药 避免局部和饥饿状态下用药避免局部和饥饿状态下用药 （3 3）换用纯度高的制剂。）换用纯度高的制剂。30抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识 2 2 2 2戒酒硫样反应（双硫仑样反应）戒酒硫样反应（双硫仑样反应）戒酒硫样反应（双硫仑样反应）戒酒硫样反应（双硫仑样反应）2.12.12.12.1表现：表现：表现：表现：应用抗菌药物期间或停药后应用抗菌药物期间或停药后应用抗菌药物期间或停药后应用抗菌药物期间或停药后7d7d7d7d内应内应内应内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出现于接触酒精后现于接触酒精后现于接触酒精后现于接触酒精后5min5min5min5min40min40min40min40min。2.2 2.2 2.2 2.2 原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒31抗菌药物培训专业知识培训2.32.32.32.3预防措施：预防措施：预防措施：预防措施：（1 1 1 1）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、甲硝唑和呋喃唑酮等甲硝唑和呋喃唑酮等甲硝唑和呋喃唑酮等甲硝唑和呋喃唑酮等（2 2 2 2）用药过程中或停药后）用药过程中或停药后）用药过程中或停药后）用药过程中或停药后7d7d7d7d内：内：内：内：不得饮酒或食用含乙醇饮料不得饮酒或食用含乙醇饮料不得饮酒或食用含乙醇饮料不得饮酒或食用含乙醇饮料 不得应用含乙醇的药品（营养液或药物）不得应用含乙醇的药品（营养液或药物）不得应用含乙醇的药品（营养液或药物）不得应用含乙醇的药品（营养液或药物）不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温32抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识抗菌药物的基本知识 3 3 二重感染（菌群失调症）二重感染（菌群失调症）二重感染（菌群失调症）二重感染（菌群失调症）3.13.1原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，人体口腔、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。3.2 3.2 表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等3.3 3.3 预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和用药后监护用药后监护用药后监护用药后监护 33抗菌药物培训专业知识培训4 抗菌药物的其他不良反应 神经精神系统神经精神系统 1 1）脑病）脑病 2 2）第八对脑神经损害）第八对脑神经损害 3 3）周围神经病变）周围神经病变 4 4）神经肌肉接头阻滞）神经肌肉接头阻滞 5 5）精神症状）精神症状 肝脏毒性肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B B、万古霉素、万古霉素 血液毒性血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮34抗菌药物培训专业知识培训二二.抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则1内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效，预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的长期预防用药，常不能达到目的35抗菌药物培训专业知识培训1.内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药指导原则指导原则指导原则指导原则有预防用药指征有预防用药指征有预防用药指征有预防用药指征:一种一种一种一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）伤寒）伤寒）伤寒）一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）流行期）流行期）流行期）患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）链球菌）链球菌）链球菌）36二二.抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则36抗菌药物培训专业知识培训内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征预防用药指征预防用药指征昏迷昏迷昏迷昏迷1.1.1.1.体温体温体温体温383838382.2.2.2.周围血象周围血象周围血象周围血象 WBC1210 WBC1210 WBC1210 WBC12109 9 9 9/L N80%/L N80%/L N80%/L N80%3.3.3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.5.5.糖尿病症酸中毒糖尿病症酸中毒糖尿病症酸中毒糖尿病症酸中毒6.6.6.6.心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞11101010109 9 9 9/L/L/L/L重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎1.1.肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病2.2.重度腹水重度腹水重度腹水重度腹水3.3.长时使用激素长时使用激素长时使用激素长时使用激素上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1.1.疑有继发细菌感染；疑有继发细菌感染；疑有继发细菌感染；疑有继发细菌感染；2.2.年龄年龄年龄年龄3 60 60岁；岁；岁；岁；3.3.周围血象周围血象周围血象周围血象 WBC1010 WBC1010 WBC1010 WBC10109 9 9 9/L N80%/L N80%/L N80%/L N80%37抗菌药物培训专业知识培训内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染等病毒性感染等病毒性感染等病毒性感染昏迷、休克昏迷、休克昏迷、休克昏迷、休克 、中毒、中毒、中毒、中毒 、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭 、肿瘤、肿瘤、肿瘤、肿瘤 、应用、应用、应用、应用 肾上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、无指征用药（动静脉内瘘成形术、支架置入术、肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）3838抗菌药物培训专业知识培训2.围手术期预防性应用抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物39抗菌药物培训专业知识培训类类类类清洁手术，时间长、创伤大、清洁手术，时间长、创伤大、清洁手术，时间长、创伤大、清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，涉及重要脏器，涉及重要脏器，涉及重要脏器，一旦一旦一旦一旦发生发生发生发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手、眼内手、眼内手、眼内手术术术术、骨关节、门脉高压症手术）、骨关节、门脉高压症手术）、骨关节、门脉高压症手术）、骨关节、门脉高压症手术）类类类类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）类类类类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术使用人工材料或人工装置的手术外科预防性应用抗生素的适应证外科预防性应用抗生素的适应证类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防菌药物，不属于预防4类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术40抗菌药物培训专业知识培训 应考虑的因素：应考虑的因素：l 该手术的常见感染病原菌该手术的常见感染病原菌l 抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱l 抗菌药物的药动学特点抗菌药物的药动学特点l 患者因素患者因素围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择41抗菌药物培训专业知识培训 头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）：头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）：头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）：头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）：l l胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；l l进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌或头霉素类抗菌或头霉素类抗菌或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑药物如头孢西丁、头孢美唑药物如头孢西丁、头孢美唑药物如头孢西丁、头孢美唑 ；复杂、创伤性大因而感染风险高；复杂、创伤性大因而感染风险高；复杂、创伤性大因而感染风险高；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;l l下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;l l肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。42抗菌药物培训专业知识培训 氨基糖苷类有耳肾毒性，不宜选择。氨基糖苷类有耳肾毒性，不宜选择。氨基糖苷类有耳肾毒性，不宜选择。氨基糖苷类有耳肾毒性，不宜选择。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。防用药。防用药。防用药。患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对对对对G G G G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G G G G-杆菌可用氨曲南，杆菌可用氨曲南，杆菌可用氨曲南，杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。多数二者联合使用。多数二者联合使用。多数二者联合使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）所致的）所致的）所致的）所致的SSISSISSISSI流行。流行。流行。流行。43抗菌药物培训专业知识培训给药时机与手术感染率的关系给药时机与手术感染率的关系给药时间给药时间给药时间给药时间定义与描述定义与描述定义与描述定义与描述SSISSISSISSI发生率发生率发生率发生率早期早期早期早期手术前手术前手术前手术前2-242-242-242-24小时小时小时小时3.8%3.8%3.8%3.8%术前术前术前术前手术前手术前手术前手术前2 2 2 2小时内小时内小时内小时内0.6%0.6%0.6%0.6%术中术中术中术中手术开始后手术开始后手术开始后手术开始后0-30-30-30-3小时小时小时小时1.4%1.4%1.4%1.4%术后术后术后术后手术开始后手术开始后手术开始后手术开始后3-243-243-243-24小时小时小时小时3.3%3.3%3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 2002;326(5):281286Classen DC,et al.NEJM 2002;326(5):281286 44抗菌药物培训专业知识培训术前术前术前术前首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键l l应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前2h2h2h2h30min30min30min30min开始给药，保证在发生污染前血开始给药，保证在发生污染前血开始给药，保证在发生污染前血开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度清及组织中药物已达到有效浓度清及组织中药物已达到有效浓度清及组织中药物已达到有效浓度l l高危剖宫产手术，抗菌药物应在夹住脐带后静滴，避免对高危剖宫产手术，抗菌药物应在夹住脐带后静滴，避免对高危剖宫产手术，抗菌药物应在夹住脐带后静滴，避免对高危剖宫产手术，抗菌药物应在夹住脐带后静滴，避免对胎儿造成不良影响。胎儿造成不良影响。胎儿造成不良影响。胎儿造成不良影响。l l结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前应在手术前应在手术前应在手术前1 1 1 1天分天分天分天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆如新霉素、庆如新霉素、庆如新霉素、庆大霉素等大霉素等大霉素等大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h2h2h2h一次，共用一次，共用一次，共用一次，共用3 3 3 34 4 4 4次即可，不宜连用数天。次即可，不宜连用数天。次即可，不宜连用数天。次即可，不宜连用数天。地点：在手术室给药而不是在病房给药地点：在手术室给药而不是在病房给药地点：在手术室给药而不是在病房给药地点：在手术室给药而不是在病房给药45抗菌药物培训专业知识培训术术 中中原则：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术原则：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术原则：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术原则：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后过程和手术结束后过程和手术结束后过程和手术结束后4 4 4 4小时，小时，小时，小时，确保整个手术期间有足确保整个手术期间有足确保整个手术期间有足确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度够的抗菌药物浓度够的抗菌药物浓度够的抗菌药物浓度常用常用常用常用 -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 1 1 2h2h2h2h，若手术超，若手术超，若手术超，若手术超过过过过h h h h，应给第个剂量，必要时还可用第次；，应给第个剂量，必要时还可用第次；，应给第个剂量，必要时还可用第次；，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物(如如如如头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松)则无须补则无须补则无须补则无须补充给药。充给药。充给药。充给药。出血量大于出血量大于出血量大于出血量大于1500ml1500ml1500ml1500ml，应加用，应加用，应加用，应加用1 1 1 1剂剂剂剂 46抗菌药物培训专业知识培训疗疗疗疗程程程程：总总总总的的的的预预预预防防防防用用用用药药药药时时时时间间间间不不不不超超超超过过过过24242424小小小小时时时时，个个个个别别别别情情情情况况况况可可可可延延延延长长长长至至至至48484848小时小时小时小时 1 1 1 1）择期、手术时间小于择期、手术时间小于择期、手术时间小于择期、手术时间小于2 2 2 2小时小时小时小时清洁伤口术前给药清洁伤口术前给药清洁伤口术前给药清洁伤口术前给药1 1 1 1次。次。次。次。2 2 2 2）接接接接受受受受清清清清洁洁洁洁-污污污污染染染染手手手手术术术术者者者者的的的的手手手手术术术术时时时时预预预预防防防防用用用用药药药药时时时时间间间间亦亦亦亦为为为为24242424小小小小时，必要时延长至时，必要时延长至时，必要时延长至时，必要时延长至48484848小时。小时。小时。小时。3 3 3 3）污污污污染染染染手手手手术术术术可可可可依依依依据据据据患患患患者者者者情情情情况况况况酌酌酌酌量量量量延延延延长长长长，手手手手术术术术中中中中发发发发现现现现已已已已存存存存在在在在细细细细菌菌菌菌性性性性感感感感染染染染（如如如如阑阑阑阑尾尾尾尾穿穿穿穿孔孔孔孔腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎），手手手手术术术术后后后后应应应应继继继继续续续续用用用用药药药药直直直直至感染消除。至感染消除。至感染消除。至感染消除。4 4 4 4）器官移植患者，术后需用药数天器官移植患者，术后需用药数天器官移植患者，术后需用药数天器官移植患者，术后需用药数天(3(3(3(35d)5d)5d)5d)。注意区别预防性应用和治疗性应用注意区别预防性应用和治疗性应用注意区别预防性应用和治疗性应用注意区别预防性应用和治疗性应用 用药疗程用药疗程47抗菌药物培训专业知识培训 应应静脉静脉给药，给药，30min滴完，不宜放在滴完，不宜放在大瓶大瓶液体液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。保证血和组织的药物浓度，不宜采用。48抗菌药物培训专业知识培训预防用药剂量预防用药剂量剂量不宜偏大，治疗剂量范围低限剂量不宜偏大，治疗剂量范围低限 治疗单纯性下尿路感染或预防用药时，由治疗单纯性下尿路感染或预防用药时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）49抗菌药物培训专业知识培训联合用药联合用药围手术期抗菌药物一般不需联合用药围手术期抗菌药物一般不需联合用药l l 对对-内酰胺类抗菌药物过敏者内酰胺类抗菌药物过敏者l 下消化道手术、涉及阴道的妇产科下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术手术及经口咽部粘膜的头颈部手术 50抗菌药物培训专业知识培训三三.抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗根据临床表现，判断可能致病菌根据临床表现，判断可能致病菌根据临床表现，判断可能致病菌根据临床表现，判断可能致病菌经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗 1.1.需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、需要用吗？输尿管结石、胃炎、有机磷中毒、单纯血象增高单纯血象增高单纯血象增高单纯血象增高 2.2.2.2.用什么？用什么？用什么？用什么？51抗菌药物培训专业知识培训经验选择抗生素时常需考虑下列问题经验选择抗生素时常需考虑下列问题1.1.1.1.依据感染部位依据感染部位依据感染部位依据感染部位2.2.2.2.依据感染的临床表现依据感染的临床表现依据感染的临床表现依据感染的临床表现3.3.3.3.依据依据依据依据院外感染院外感染院外感染院外感染/院内感染：院内感染：院内感染：院内感染：院外感染与院内感染的常见院外感染与院内感染的常见院外感染与院内感染的常见院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和通病房的感染和通病房的感染和通病房的感染和ICUICUICUICU的感染。的感染。的感染。的感染。（一）确定病原菌（一）确定病原菌52抗菌药物培训专业知识培训4.4.4.4.合并症：合并症：合并症：合并症：如：如：如：如：COPDCOPDCOPDCOPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良 慢性支气管炎、支气管扩张和慢性支气管炎、支气管扩张和慢性支气管炎、支气管扩张和慢性支气管炎、支气管扩张和COPDCOPDCOPDCOPD患者革兰阴性菌感染患者革兰阴性菌感染患者革兰阴性菌感染患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒无肺部疾病患者；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒无肺部疾病患者；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒无肺部疾病患者；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。5.5.5.5.本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态5353抗菌药物培训专业知识培训抗菌药物培训专业知识培训（二）结合机体状况（二）结合机体状况 1.1.年龄（老年、儿童）：年龄（老年、儿童）：不同年龄的患者常不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年