抗菌药物分级管理和预防用药培训课件

抗菌抗菌药物分物分级管理和管理和预防用防用药新近出现的耐药菌l l 细菌细菌药物药物地点地点年份年份粪肠球菌粪肠球菌内酰胺酶阳内酰胺酶阳性性HoustonHouston19831983肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌菌头孢他定头孢他定ChicagoChicago19881988肠球菌肠球菌万古霉素万古霉素NYNY19901990多耐药结核多耐药结核多耐药多耐药MaimiMaimi19901990脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素青霉素费城费城19911991肺炎链球菌肺炎链球菌头孢噻头孢噻MemphisMemphis19921992百日咳杆菌百日咳杆菌红霉素红霉素YumaYuma19941994淋球菌淋球菌环丙沙星环丙沙星夏威夷夏威夷19941994金葡菌金葡菌万古霉素万古霉素密歇根洲密歇根洲199719972抗菌药物分级管理和预防用药细菌耐药的代价增加发病机率治疗费用的增加和随之带来的毒性作用也增加低效的治疗增加的隔离和护理费用3抗菌药物分级管理和预防用药过多和不合理的抗生素应用过多的抗生素应用导致耐药菌的产生过多和不必要的预防用药过多和不必要的预防用药危重危重 和免疫抑制宿主和免疫抑制宿主不必要的治疗病毒感染不必要的治疗病毒感染抗生素选择性压力导致耐药过多的广谱抗生素的应用例如：不动杆菌耐喹诺酮例如：不动杆菌耐喹诺酮肺炎克雷伯菌耐头孢曲松钠，不动杆菌耐亚胺培南肺炎克雷伯菌耐头孢曲松钠，不动杆菌耐亚胺培南4抗菌药物分级管理和预防用药应用抗菌药物遇到的实际困难判断感染存在的困难判断感染类型的困难判断致病微生物的困难微生物耐药现象的复杂抗菌药物选择的多样机体的个体差异判断痊愈和疗程的困难5抗菌药物分级管理和预防用药国内抗菌药物应用现状抗菌药物的销售金额一直占据首位，呈现缓慢增长趋势抗菌药物品种多，商品名更繁多内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大。注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌药用量逐年下降6抗菌药物分级管理和预防用药国内住院病人抗生素的高应用率住院病人应用率在70%90%之间者，约占全国医院的60%左右应用率在50%70%之间者，约占全国医院的30%以上应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内7抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药物临床应用现状我国抗菌药物用量：占药品总量的35%排序：前15位中抗菌药物占1011种医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上抗菌药占门诊处方的24%以上，比例最大住院病人79%应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只有14%8抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药物使用率卫生部GDP增长抗菌药比例2840%文明国家新、贵品种居多合理用药推荐38382 2 周围血象周围血象WBC1210WBC12109 9/L,N80%/L,N80%3 3 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4 有多器管功能衰竭有多器管功能衰竭5 5 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6 心肺复苏心肺复苏中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞中性粒细胞1101109 9/L/L重症肝炎重症肝炎1 1、肝性脑病、肝性脑病 2 2、重症腹水、重症腹水 3 3、使用激素、使用激素上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并有下述一项：病毒感染并有下述一项：1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染2 2、年龄、年龄 6060岁岁3 3、周围血象、周围血象WBC1010WBC10109 9/L/L，N80%N80%22抗菌药物分级管理和预防用药外科围手术期抗生素使用问题围手术期抗生素应用究竟有无作用？适应范围？什么时候开始首剂用药？抗生素种类选择？术后使用时间？采用怎样的给药途径？23抗菌药物分级管理和预防用药外科手术前后用药的局限性1、不能解决严重污染2、不能解决因清创不彻底而可能出现的感染3、不能预防手术技术不良带来的问题4、用药不能替代局限性脓肿灶的切开与充分引流24抗菌药物分级管理和预防用药手术切开分类I.I.类类清洁切开清洁切开手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者述条件者II.II.类类清洁清洁污染切开污染切开手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染、例如无感染且顺利完成的胆道、显污染、例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术胃肠道、阴道、口咽部手术III.III.类类污染切开污染切开新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷染；术中无菌技术有明显缺陷IV.IV.类类污秽污秽感染切开感染切开有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术染或脏器穿孔的手术25抗菌药物分级管理和预防用药外科手术时抗菌药的预防应用外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切开感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系,术后可能发生的全身性感染。26抗菌药物分级管理和预防用药外科手术时抗菌药的预防应用外科手术预防用药基本原则：根据手术野是否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药。27抗菌药物分级管理和预防用药外科手术预防用药基本原则1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道，消化道，泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者异物植入手术异物植入手术高龄，或免疫缺陷者等高危人群高龄，或免疫缺陷者等高危人群 28抗菌药物分级管理和预防用药外科手术预防用药基本原则2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。29抗菌药物分级管理和预防用药外科手术预防用药基本原则3.污染手术 由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。30抗菌药物分级管理和预防用药外科手术预防用药基本原则手术种类手术种类手术特点手术特点预防用药预防用药清洁手术清洁手术无损伤、无炎症、手术无无损伤、无炎症、手术无破坏性，不涉及呼吸、消破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界化、泌尿生殖道等与外界相通器官相通器官一般不用，仅用于一般不用，仅用于高危病人高危病人清洁清洁-污染污染经胃肠道呼吸道，但无明经胃肠道呼吸道，但无明显溢出，阑尾切除，经口显溢出，阑尾切除，经口咽、阴道、尿道、胆道等，咽、阴道、尿道、胆道等，该处无感染，或微小操作该处无感染，或微小操作失误失误一般需要，尤其有一般需要，尤其有危险因素者危险因素者污染污染自胃肠道较大量溢出，自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途新鲜创伤，感染入侵途径为尿道或胆道，或有径为尿道或胆道，或有重大操作失误重大操作失误需要需要严重污染严重污染-感染感染急性细菌性炎症，急性细菌性炎症，创伤有坏死组织残创伤有坏死组织残留，异物，粪便污留，异物，粪便污染染抗感染治疗抗感染治疗31抗菌药物分级管理和预防用药外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切开感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药必须是疗效肯定，安全，使用方便及价格相对较低的品种。32抗菌药物分级管理和预防用药预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择：选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌，切口类别，病人有无易感因素综合考虑。原则选择广谱，有效（杀菌剂而非抑菌剂），能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全廉价。头孢菌素是最符合上述条件的。33抗菌药物分级管理和预防用药预防用抗生素的选择心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素如头孢要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素如头孢唑啉，头孢拉定。唑啉，头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二三代头孢菌素如头孢呋辛，头孢曲松，性杆菌，则多使用二三代头孢菌素如头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻午。头孢噻午。下消化道手术，某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手下消化道手术，某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑，般是在第二三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的派拉西林。或用同时具有抗厌氧菌的派拉西林。肝胆系统手术，可用能在肝胆组织和胆汁中形成高浓度的肝胆系统手术，可用能在肝胆组织和胆汁中形成高浓度的头孢曲松或头孢哌酮头孢曲松或头孢哌酮34抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药在手术时的预防应用心血管手术心血管手术 心脏手术心脏手术预防方案预防方案假体或异物植入术假体或异物植入术腹主动脉重建术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器安装永久性心脏起搏器头孢唑啉术前头孢唑啉术前1g,iv,1g,iv,继继1g q8h*12d,1g q8h*12d,或头孢呋辛或头孢呋辛1.5g1.5g单剂，或单剂，或1.5g,q12h,iv*41.5g,q12h,iv*4次，在甲氧西林耐药次，在甲氧西林耐药金葡菌检出率高的医院也可用万古金葡菌检出率高的医院也可用万古霉素霉素1g1g静滴，但手术切口如涉及腹静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉股沟者，需加用头孢唑啉髋或膝关节成形术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉术前头孢唑啉12g12g或头孢呋辛或头孢呋辛1.5g1.5g静滴对静滴对内酰胺类抗生素有过敏者内酰胺类抗生素有过敏者术前万古霉素术前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古或去甲万古0.8g0.8g静脉或术前休克克林霉素静脉或术前休克克林霉素600900mg 600900mg 35抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药在手术时的预防应用胃十二指肠手术包括经皮胃镜造瘘胃十二指肠手术包括经皮胃镜造瘘术术 胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除术胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除术术前头孢唑啉术前头孢唑啉1g1g静滴或头孢呋辛静滴或头孢呋辛1.5g1.5g或头孢噻午或头孢噻午1g1g静滴静滴结肠，直肠，阑尾手术结肠，直肠，阑尾手术术前成人头孢唑啉术前成人头孢唑啉1g iv+1g iv+甲硝唑甲硝唑0.51g iv;0.51g iv;内酰胺类过敏者克林霉内酰胺类过敏者克林霉素素600900mg iv+600900mg iv+庆大霉素庆大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg静滴静滴择期手术者择期手术者 成人新霉素成人新霉素1g+1g+甲硝甲硝唑唑0.51.0g0.51.0g术前术前19h,18h,9h19h,18h,9h口服或口服或新霉素新霉素12g+12g+甲硝唑甲硝唑2g2g术前术前13h,9h13h,9h口服口服36抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药在手术时的预防应用妇产科手术妇产科手术预防用药预防用药经阴道或经腹腔子宫切除术经阴道或经腹腔子宫切除术术前术前30min30min头孢唑啉头孢唑啉12g12g或头孢呋或头孢呋辛辛1.5g1.5g或头孢希丁或头孢希丁12g12g静滴，手术静滴，手术时间长者手术过程中时间长者手术过程中q48hq48h重复给重复给药药羊膜早破或产程异常的剖宫产术羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉12g12g静滴静滴人工流产人工流产妊娠初妊娠初3 3个月仅高危患者青霉素个月仅高危患者青霉素G200G200万万U iv U iv 或多西环素或多西环素300mg po,300mg po,妊娠妊娠4646个月头孢唑啉个月头孢唑啉1g,iv 1g,iv 37抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药在手术时的预防应用神经外科手术神经外科手术 清洁手术无植入物清洁手术无植入物 ，如开颅手术，如开颅手术 清洁清洁-污染手术（经窦，鼻，口咽污染手术（经窦，鼻，口咽部手术）部手术）术前头孢唑啉术前头孢唑啉1g1g静滴静滴MRSAMRSA发生率高的场所术前万古霉发生率高的场所术前万古霉素素1g1g或去甲万古霉素或去甲万古霉素0.8g0.8g静滴静滴成人术前克林霉素成人术前克林霉素900mg900mg静滴或成静滴或成人术前头孢呋辛人术前头孢呋辛1.5g+1.5g+甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g静静滴滴泌尿外科手术泌尿外科手术 术前有菌尿症者术前有菌尿症者 经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检头孢唑啉头孢唑啉1g iv,q8h*31g iv,q8h*3次，围手术期次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管管术前术前12h12h环丙沙星环丙沙星500mg500mg口服，第口服，第一剂量后一剂量后12h12h重复一次，在低危患重复一次，在低危患者术前者术前0.510.51小时也可给予左氧氟小时也可给予左氧氟沙星沙星500mg500mg口服口服38抗菌药物分级管理和预防用药预防应用抗生素的方法给药的时机极为关键，应在手术开始前2030min（麻醉诱导时）给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC90）。不应在病房给药而应在手术室给药。应静脉给药，2030min内滴完，不宜放在大瓶液体中慢慢滴完，否则达不到有效浓度。39抗菌药物分级管理和预防用药预防应用抗生素的方法常用的头孢菌素血清半衰期为12h，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到34h，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。需长时间的手术可选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无需追加剂量。一般应短程使用，择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。40抗菌药物分级管理和预防用药抗生素给药时机与手术感染率的关系给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI发生机率发生机率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时小时0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%41抗菌药物分级管理和预防用药外科预防用药的给药方法接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.510.51小时内给药，或麻醉开小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前始时给药（静脉给药可在术前0.50.5小时，肌注在术前小时，肌注在术前0.510.51小时）使手术切口暴露时局部组织中已达到足以小时）使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量（小时，或失血量（1500ml)1500ml)可在手术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外）可在手术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后结束后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个小时，个别情况可延长至别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短（手术时间较短（2 2小时小时)的清洁手术，术前用药一剂的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦污染手术者的手术时预防用药时间亦为为2424小时。必要时延长至小时。必要时延长至4848小时。污染手术可根据患小时。污染手术可根据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。用时间应按治疗性应用而定。42抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用分级管理抗菌药物临床应用分级管理 为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作用为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及当地的社会经济状况、特点、疗效和安全性、以及当地的社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用和特殊使用三类结合各级医院实际情限制性使用和特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。况进行分级管理。43抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药物临床应用分级管理的说明将抗菌药分为三类进行管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念。限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应症不等同于该药的临床适应症。非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应症用药。各级医疗机构可参照“抗菌药物临床分级管理目录”制定本院的处方集。44抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药分级原则1 非限制使用：经临床长期使用证明安全、有效、价格相对较低的抗菌药物。2 限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制性略高。3 特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应症，以及新上市的抗菌药，后者的疗效和安全性方面的资料不多，或并不优于现用药物者，药品价格相对较高。45抗菌药物分级管理和预防用药关于分级管理的说明“非限制使用类”中药名前有“*”者在二级医院中按“限制类”管理。限制使用类名前有“*”者在二级医院按“特殊使用类”管理，未注“*”者，二级与三级医院相同。“限制使用类”中药名前有“#”者，按“非限制使用类”管理抗结核分歧杆菌药（有“”者）在二、三级结核病专业防治机构和二、三级医院结核病科按“非限制类”管理；在二、三级医院呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。46抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药物的分级管理（非限制类）青霉素类青霉素类青霉素注射剂青霉素注射剂 普鲁卡因青霉素注射剂普鲁卡因青霉素注射剂 苯唑西林注射剂苯唑西林注射剂 氯唑氯唑西林注射剂西林注射剂 阿莫西林口服剂阿莫西林口服剂 氨苄西林注射剂氨苄西林注射剂 哌拉西林注射哌拉西林注射剂剂头孢菌素头孢菌素类类头孢氨苄口服剂头孢氨苄口服剂 头孢羟氨苄口服剂头孢羟氨苄口服剂 头孢拉定口服剂头孢拉定口服剂 头孢头孢拉定注射剂拉定注射剂 头孢唑啉注射剂头孢唑啉注射剂 头孢呋辛注射剂头孢呋辛注射剂 头孢替胺注头孢替胺注射剂射剂 头孢克洛口服剂头孢克洛口服剂 头孢丙烯口服剂头孢丙烯口服剂 头孢呋辛口服剂头孢呋辛口服剂 大环内酯大环内酯类类红霉素口服剂红霉素口服剂 琥乙红霉素口服剂琥乙红霉素口服剂 红霉素注射剂红霉素注射剂 乙酰螺旋乙酰螺旋霉素口服剂霉素口服剂 乙酰麦迪霉素口服剂乙酰麦迪霉素口服剂 交沙霉素口服剂交沙霉素口服剂 呋喃类呋喃类呋喃妥因口服剂呋喃妥因口服剂 呋喃喹酮口服剂呋喃喹酮口服剂 磺胺类磺胺类复方磺胺甲噩唑口服剂型复方磺胺甲噩唑口服剂型 复方磺胺甲噩唑注射剂复方磺胺甲噩唑注射剂其他类其他类克林霉素口服剂型克林霉素口服剂型 克林霉素注射剂克林霉素注射剂 林可霉素注射剂林可霉素注射剂 磷霉磷霉素钠注射剂素钠注射剂 甲硝唑口服剂型甲硝唑口服剂型 甲硝唑注射剂甲硝唑注射剂抗真菌类抗真菌类制霉菌素口服剂型制霉菌素口服剂型中药中药黄连素口服剂型黄连素口服剂型47抗菌药物分级管理和预防用药限制使用类药名及剂型药名及剂型限用适应证，人群及其他限用适应证，人群及其他美洛西林注射剂美洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染阿洛西林注射剂阿洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸口服剂型维酸口服剂型产霉菌或怀疑产霉菌（不包括铜绿假单胞菌）所致轻中度感产霉菌或怀疑产霉菌（不包括铜绿假单胞菌）所致轻中度感染染阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸注射剂维酸注射剂同阿莫西林同阿莫西林/舒巴坦注射剂舒巴坦注射剂阿莫西林阿莫西林/舒巴舒巴坦注射剂坦注射剂产霉菌或怀疑产霉菌（不包括铜绿假单胞菌）所致中重度感产霉菌或怀疑产霉菌（不包括铜绿假单胞菌）所致中重度感染染氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦注射剂坦注射剂同阿莫西林同阿莫西林/舒巴坦注射剂舒巴坦注射剂替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸注射剂维酸注射剂同哌拉西林同哌拉西林-三唑巴坦注射液三唑巴坦注射液*哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦注射剂巴坦注射剂产霉菌或怀疑产霉菌所致重度感染产霉菌或怀疑产霉菌所致重度感染48抗菌药物分级管理和预防用药头孢美唑注射剂头孢美唑注射剂胆道、腹腔感染胆道、腹腔感染头孢西丁注射剂头孢西丁注射剂胆道、腹腔感染胆道、腹腔感染头孢噻肟注射剂头孢噻肟注射剂敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌外）所致中、重度感染、敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌外）所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎头孢唑肟注射剂头孢唑肟注射剂同头孢噻肟注射剂同头孢噻肟注射剂头孢曲松纳注射剂头孢曲松纳注射剂同头孢噻肟注射剂同头孢噻肟注射剂*头孢地嗪注射剂头孢地嗪注射剂 敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染头孢哌酮注射剂头孢哌酮注射剂敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染头孢他啶注射剂头孢他啶注射剂 敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染头孢吡肟注射剂头孢吡肟注射剂同头孢噻肟注射剂同头孢噻肟注射剂*头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦注舒巴坦注射剂射剂同哌拉西林同哌拉西林-他唑巴坦注射液他唑巴坦注射液头孢克肟口服剂型头孢克肟口服剂型敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感染敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感染*头孢泊肟酯口服剂型头孢泊肟酯口服剂型 慢支急性细菌感染、敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎慢支急性细菌感染、敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎*头孢他美酯口服剂型头孢他美酯口服剂型同头孢泊肟酯同头孢泊肟酯*头孢特仑酯口服剂型头孢特仑酯口服剂型 同头孢泊肟酯同头孢泊肟酯*头孢地尼口服剂型头孢地尼口服剂型敏感菌所致轻、中度下呼吸道感染、急性上颌窦炎敏感菌所致轻、中度下呼吸道感染、急性上颌窦炎49抗菌药物分级管理和预防用药新霉素口服剂型新霉素口服剂型肠道择期手术预防用药肠道择期手术预防用药#庆大霉素口服剂型庆大霉素口服剂型细菌性肠道感染细菌性肠道感染庆大霉素注射剂庆大霉素注射剂革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药（注：肾功能减退者、（注：肾功能减退者、6565岁和岁和8 8岁小儿尽量避岁小儿尽量避免应用该药）免应用该药）妥布霉素注射剂妥布霉素注射剂同庆大霉素注射剂同庆大霉素注射剂*奈替米星注射剂奈替米星注射剂同庆大霉素注射剂同庆大霉素注射剂阿米卡星注射剂阿米卡星注射剂同庆大霉素注射剂同庆大霉素注射剂*异帕米星注射剂异帕米星注射剂敏感革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、敏感革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、不用于肾功能减退者不用于肾功能减退者磷霉素氨丁三醇口服剂磷霉素氨丁三醇口服剂型型单纯性下尿路感染单纯性下尿路感染替硝唑口服剂型替硝唑口服剂型轻、中度厌氧菌感染轻、中度厌氧菌感染替硝唑注射剂替硝唑注射剂中、重度厌氧菌感染中、重度厌氧菌感染*奥硝唑注射剂奥硝唑注射剂厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者50抗菌药物分级管理和预防用药限制使用类四环素口服剂型四环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者（染轻症患者（8 8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免使用）岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免使用）多西环素口服剂多西环素口服剂型型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗（染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗（8 8岁以下小儿、孕岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免使用）妇、哺乳期避免使用）米诺环素口服剂米诺环素口服剂型型同多西环素同多西环素氯霉素注射剂氯霉素注射剂敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染阿奇霉素口服剂阿奇霉素口服剂型型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染组织感染阿奇霉素注射剂阿奇霉素注射剂社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染罗红霉素口服剂罗红霉素口服剂型型同阿奇霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂型克拉霉素口服剂克拉霉素口服剂型型同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药51抗菌药物分级管理和预防用药#吡哌酸口服剂型吡哌酸口服剂型敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染(1818岁、孕妇、晡乳岁、孕妇、晡乳期避免使用）期避免使用）环丙沙星口服剂型环丙沙星口服剂型敏感菌所致泌尿系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、敏感菌所致泌尿系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒伤寒(1818岁、孕妇、晡乳期避免使用）岁、孕妇、晡乳期避免使用）环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂同环丙沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型#诺氟沙星口服剂型诺氟沙星口服剂型敏感菌所致尿路感染、细菌性前列腺炎敏感菌所致尿路感染、细菌性前列腺炎(1818岁、孕妇、晡乳期避岁、孕妇、晡乳期避免使用）免使用）#氧氟沙星口服剂型氧氟沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型氧氟沙星注射剂氧氟沙星注射剂同环丙沙星注射剂同环丙沙星注射剂依诺沙星口服剂型依诺沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型左氧氟沙星口服剂左氧氟沙星口服剂型型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性细菌性鼻窦炎、社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性细菌性鼻窦炎、单纯行和复杂性尿感、皮肤软组织感染单纯行和复杂性尿感、皮肤软组织感染(1818岁、孕妇、晡乳岁、孕妇、晡乳期避免使用）期避免使用）左氧氟沙星注射剂左氧氟沙星注射剂型型同左氧氟沙星口服剂型，为中、重度感染者同左氧氟沙星口服剂型，为中、重度感染者加替沙星口服剂型加替沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性鼻窦炎、尿路社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性鼻窦炎、尿路感染感染(1818岁、孕妇、晡乳期避免使用）注意监测血糖变化，糖尿岁、孕妇、晡乳期避免使用）注意监测血糖变化，糖尿病慎用病慎用加替沙星注射剂加替沙星注射剂同加替沙星口服剂型，为中、重度感染者同加替沙星口服剂型，为中、重度感染者莫西沙星口服剂型莫西沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性鼻窦炎社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性鼻窦炎(1818岁、岁、孕妇、晡乳期避免使用）孕妇、晡乳期避免使用）莫西沙星注射剂莫西沙星注射剂社区获得性肺炎和慢支急性细菌感染需住院者社区获得性肺炎和慢支急性细菌感染需住院者52抗菌药物分级管理和预防用药限制使用类*两性霉素注射两性霉素注射剂剂隐球菌、念珠菌、曲霉、毛酶等真菌所致的各系统感隐球菌、念珠菌、曲霉、毛酶等真菌所致的各系统感染染*氟胞嘧啶口服氟胞嘧啶口服剂型剂型念珠菌、隐球菌血流感染、心内膜炎、脑膜炎等，应念珠菌、隐球菌血流感染、心内膜炎、脑膜炎等，应与两性霉素与两性霉素B B合用合用*氟胞嘧啶注射氟胞嘧啶注射剂剂同氟胞嘧啶口服剂型同氟胞嘧啶口服剂型氟康唑口服剂型氟康唑口服剂型念珠菌、隐球菌（包括脑膜累计者）、骨髓移植患者念珠菌、隐球菌（包括脑膜累计者）、骨髓移植患者接受细胞毒素或放射治疗时预防用药接受细胞毒素或放射治疗时预防用药氟康唑注射剂氟康唑注射剂同氟康唑口服剂型同氟康唑口服剂型*伊曲康唑口服伊曲康唑口服剂型剂型口咽部和食道念珠菌病、中性粒细胞减少，持续发热口咽部和食道念珠菌病、中性粒细胞减少，持续发热疑为真菌感染经验治疗，先静脉继以口服药治疗疑为真菌感染经验治疗，先静脉继以口服药治疗特比奈芬特比奈芬甲癣、大面积严重的体癣、股癣或皮肤念珠菌病甲癣、大面积严重的体癣、股癣或皮肤念珠菌病54抗菌药物分级管理和预防用药特殊使用类亚胺培南亚胺培南/西司他丁注射西司他丁注射剂剂多重耐药革兰氏阴性杆菌严重感染，需氧菌厌氧菌混合感多重耐药革兰氏阴性杆菌严重感染，需氧菌厌氧菌混合感染染美罗培南注射剂美罗培南注射剂同亚胺培南同亚胺培南/西司他丁，增加耐药革兰氏阴性杆菌中枢神经西司他丁，增加耐药革兰氏阴性杆菌中枢神经系统感染系统感染帕尼培南帕尼培南/倍他米隆注射倍他米隆注射剂剂同美罗培南同美罗培南头孢米诺注射剂头孢米诺注射剂敏感革兰阴性杆菌（不包括铜绿假单孢菌）所致中重度感敏感革兰阴性杆菌（不包括铜绿假单孢菌）所致中重度感染染拉氧头孢注射剂拉氧头孢注射剂同头孢他啶注射剂同头孢他啶注射剂依替米星注射剂依替米星注射剂耐药革兰氏阴性杆菌严重感染的联合用药（肾功能减退者，耐药革兰氏阴性杆菌严重感染的联合用药（肾功能减退者，6565岁和岁和 8 8岁患者尽量避免使用岁患者尽量避免使用)多粘菌素注射剂多粘菌素注射剂多重耐药铜绿假单孢菌重度感染多重耐药铜绿假单孢菌重度感染去甲万古霉素注射剂去甲万古霉素注射剂甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌所致败血症、心甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌所致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染万古霉素注射剂万古霉素注射剂同去甲万古霉素注射剂同去甲万古霉素注射剂特考拉宁注射剂特考拉宁注射剂甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉素或去甲万古霉素受万古霉素或去甲万古霉素甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉素或去甲万古霉素受万古霉素或去甲万古霉素55抗菌药物分级管理和预防用药特殊使用类伊曲康唑注伊曲康唑注射剂射剂不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素B B或其治疗无效的曲或其治疗无效的曲霉病、中性粒细胞减少（霉病、中性粒细胞减少（96h)96h)疑为真菌感染的疑为真菌感染的经验治疗经验治疗卡泊芬静注卡泊芬静注射剂射剂难治性或不能耐受其他抗真菌治疗的难治性或不能耐受其他抗真菌治疗的侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染、腹侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染、腹腔、胸腔感染、食管念珠菌病、中性腔、胸腔感染、食管念珠菌病、中性粒细胞减少（粒细胞减少（96h)96h)疑为真菌感染的经验治疗疑为真菌感染的经验治疗伏立康唑口伏立康唑口服剂型服剂型侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染管炎、氟康唑耐药念珠菌感染伏立康唑注伏立康唑注射剂射剂侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染管炎、氟康唑耐药念珠菌感染56抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药分级管理办法1 临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2 临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药处方，患者病情需要应用限制使用抗菌药时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。57抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药分级管理办法3 患者病情需要使用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。紧急情况下根据药物适应症或适应人群，临床医生可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。58抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药分级管理办法4 抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。5 建立抗菌药物应用的会诊咨询的工作常规6 门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不超过7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反映的应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。59抗菌药物分级管理和预防用药病原微生物检测和细菌药敏测定三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备和专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室内质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员和设备后，也应建立符合标准的临床微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验并进行质控。临床医师应根据患者感染情况，依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药。60抗菌药物分级管理和预防用药WHO促进合理用药的主要措施1.1.建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2.2.制定临床指南；制定临床指南；3.3.制定基于治疗用药的基本药物目录；制定基于治疗用药的基本药物目录；4.4.不同层次的药物治疗委员会；不同层次的药物治疗委员会；5.5.在大学设立药物治疗学课程；在大学设立药物治疗学课程；6.6.强制性医学继续教育；强制性医学继续教育；7.7.监督、审查与反馈机制；监督、审查与反馈机制；8.8.药品信息的客观公正地获权；药品信息的客观公正地获权；9.9.公众用药教育宣传；公众用药教育宣传；10.10.消除用药与经济利益的宣传关系；消除用药与经济利益的宣传关系；11.11.适当与强制性法规；适当与强制性法规；12.12.足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提高足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提高61抗菌药物分级管理和预防用药优化抗生素应用、降低和预防耐药的策略合理使用所以抗生素确定和执行需要禁用、控制或限制使用的抗生素种类或品种抗生素轮换或循环使用（策略性换药或抗生素干预策略）联合用药预防耐药性产生62抗菌药物分级管理和预防用药抗菌药物的管理控制医院内抗生素的误用和滥用，必须成立有效的感染控制委员会和药品管理委员会监控和反馈医院内细菌耐药的状况、药品使用的情况根据医院的耐药情况和药物使用情况，宏观调节药房的药品，限制或停用高耐药的品种制定适合本地区本医院的感染性疾病治疗指南及入院和出院治疗的处方集教育和培养医生认识不合理应用抗生素的危害，要求医生严格按照感染性疾病的治疗指南和抗菌药物的适应证用药63抗菌药物分级管理和预防用药对医院管理机构的要求根据最新的控制耐药措施建立感染控制程序，并保证此程序能在医院内实施建立有效的药品管理委员会，监督和控制医院内抗菌药物的使用有规则地定期更新抗菌药物治疗和预防的指南和医院抗生素处方集监测抗菌药物的使用，包括使用的数量和方式，并及时把结果反馈给处方医生64抗菌药物分级管理和预防用药对医院管理机构的要求确保有和医院级别相配备的微生物实验室确保微生物学实验室诊断试验、微生物鉴定、关键病原体药物敏感试验的质量，并及时报告相关结果确保实验室的数据，包括常见病原体和感染的耐药方式形成有用的临床和流行病学报告记录在案，并及时反馈到处方医生和感染控制委员会控制和监测制药公司在医院内的促销方式，确保这样的促销的活动仅限于教育目的65抗菌药物分级管理和预防用药对药剂师和处方医师的要求教育所有的医生和药剂师（包括药品销售人员）合理使用抗生素和遏制抗生素耐药的这重要性教育所以有的医生掌握感染疾病预防（包括免疫）和控制的原则增进医学生和毕业后的教育计划，加强所有医疗卫生的工作人员、兽医、医生和药剂师的正确诊断和处理感染病的知识医生和药剂师应教育病人坚持按处方使用抗生素的重要性教育所有的医生和药剂师注意制药公司的经济刺激、促销活动对其处方使用习惯的影响66抗菌药物分级管理和预防用药对药剂师和处方医师的要求药品管理委员会通过监督和提供临床经验，特别是诊断和治疗策略，改进抗生素的使用通过督查、比较和反馈抗生素处方的临床效果，提供合适的抗生素处方鼓励利用指南和其他循证医学的证据选择合适的抗菌药物授权给处方管理者，限制抗生素特定的处方范围根据医师和药剂师的注册要求，给予足够的训练和继续教育67抗菌药物分级管理和预防用药