抗胆碱能药物课件

4.抗胆碱能药物 l安坦安坦 2mg bid-tidl苯甲托品苯甲托品0.5-2mg bidl开马君开马君 5-10mg tidl东莨菪碱东莨菪碱 0.2-0.4mg Tid 从小剂量逐渐增加剂量抗胆碱药物作用机制l确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状，抗胆碱药物则减轻PD症状，支持这个观点。适用范围l多用于较年轻的患者（60岁）l静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）l认知功能正常副作用中枢性l记忆障碍l精神错乱l幻觉l镇静和焦虑l异动症口面部更易发生副作用周围性l口干口干l视力模糊视力模糊青光眼慎用青光眼慎用l便秘便秘l恶心恶心l尿储留尿储留前列腺肥大者慎用前列腺肥大者慎用l出汗障碍出汗障碍l心动过缓心动过缓抗胆碱药的优缺点l优点优点 一定的抗一定的抗PD疗效，尤其是震颤疗效，尤其是震颤 可能减轻流涎可能减轻流涎 缺点缺点 对对PD的功能残疾几乎无效的功能残疾几乎无效 认知损害认知损害 可有撤药反应可有撤药反应 毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用金刚烷胺作用机理不清，可能的机制：l增加多巴胺释放l抑制突触间多巴胺再摄取l直接作用于DRl抗胆碱作用金刚烷胺的疗效l对少动和强直的疗效比抗胆碱药对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，队震颤的疗效比抗胆碱药弱强，队震颤的疗效比抗胆碱药弱l单药治疗或与单药治疗或与LD合用均有疗效合用均有疗效l既往认为疗效持续既往认为疗效持续6周周-6个月，个月，现有人认为疗效可持续更长时间现有人认为疗效可持续更长时间使用剂量和注意事项l100-200mg，qd-tid 以以100mg/d起始，逐渐加量起始，逐渐加量l超过上述剂量无更大的改善，且超过上述剂量无更大的改善，且增加副作用的可能增加副作用的可能l肾功能损害者应减少剂量肾功能损害者应减少剂量金刚烷胺的副作用l精神错乱l幻觉l失眠l恶梦l斑l踝部水肿l口干l视觉模糊金刚烷胺可能的神经保护剂l有证据（离体和活体）表明，金刚有证据（离体和活体）表明，金刚烷胺是烷胺是NMDA受体的拮抗剂，能保受体的拮抗剂，能保护多巴胺神经元，避免兴奋性毒性护多巴胺神经元，避免兴奋性毒性的损害。的损害。l临床回顾性研究：长期服用金刚烷临床回顾性研究：长期服用金刚烷胺，增加了生存率胺，增加了生存率l能改善能改善LD诱导的异动症（猴模型与诱导的异动症（猴模型与人）人）金刚烷胺的优缺点l优点优点 一定的抗帕金森病的作用一定的抗帕金森病的作用 部分病人中可能有抗异动症作用部分病人中可能有抗异动症作用 可能的神经保护作用可能的神经保护作用l缺点缺点 抗帕金森病作用有限抗帕金森病作用有限 疗效可能很快减退疗效可能很快减退 认知副作用认知副作用 可能存在撤药反应可能存在撤药反应 早期PD的药物治疗神经保护lselegiline公认的保护剂公认的保护剂l已证明已证明VitE无保护作用无保护作用l没有一种抗氧化剂、生物能量剂、没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效l测试中的神经保护剂：多巴胺激动测试中的神经保护剂：多巴胺激动剂、力如太、辅酶剂、力如太、辅酶Q10早期PD的药物治疗症状治疗（1）l过去的过去的10年里，倾向于开始用激动年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上剂治疗，在疗效减退时再加上LD 与与LD相比，减少了运动并发症相比，减少了运动并发症 在早期病人中，在早期病人中，抗帕金森作用优抗帕金森作用优 于安慰剂于安慰剂 早期病人中，抗帕金森病作用与早期病人中，抗帕金森病作用与 LD相仿相仿早期PD的药物治疗症状治疗（2）l多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年l加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症l公认的神经保护剂早期PD的药物治疗抗胆碱能药和金刚烷胺l由于认知损害明显，倾向于在老年（60岁以上）患者中不用，而用于较为年轻的以震颤为主要表现的轻度PD早期PD的药物治疗已起用LD治疗的病人如何处理l多数医生选择增加激动剂而 不是增加LD剂量，研究证实，这样可以减少运动并发症的危险早期PD的药物治疗息宁控释片和MadoparHBS有什麽作用？一项前瞻双盲对照研究显示，一项前瞻双盲对照研究显示，早期病人单用控释片和普通片在早期病人单用控释片和普通片在运动并发症的发生及发生时间上运动并发症的发生及发生时间上没有差异。目前的看法，没有理没有差异。目前的看法，没有理由在早期病人中常规使用控释片，由在早期病人中常规使用控释片，因为控释片价格更贵，用量增加，因为控释片价格更贵，用量增加，也没有提供额外的临床改善也没有提供额外的临床改善运动并发症的治疗剂末现象（1）l加用激动剂加用激动剂l加用加用COMTIl如无异动症，可增加如无异动症，可增加LD剂量，剂量，或不改变每日总量情况下增加服或不改变每日总量情况下增加服药次数药次数l使用使用LD长效制剂长效制剂运动并发症的治疗剂末现象（2）l减少饮食中蛋白含量或服药减少饮食中蛋白含量或服药时避开蛋白饮食的时间时避开蛋白饮食的时间l皮下注射阿朴吗啡皮下注射阿朴吗啡l持续的多巴胺能刺激持续的多巴胺能刺激运动并发症的治疗开期延迟或无开期l原因原因 胃肠道吸收缓慢，蛋白竞争性吸收胃肠道吸收缓慢，蛋白竞争性吸收 剂量不够，向脑转运减少剂量不够，向脑转运减少 胃蠕动缓慢胃蠕动缓慢l处理处理 加用加用COMTI，增加增加LD向脑内转运，向脑内转运，LD小量增加，减少异动症的发生小量增加，减少异动症的发生 避开进食时间，空腹服用避开进食时间，空腹服用 吗丁啉吗丁啉 运动并发症的治疗不可预计的“关”发作l发生于晚期，发生于晚期，“开开”期常伴期常伴异动症，在数秒异动症，在数秒-数分钟内数分钟内转为转为“关关”期，机制不详期，机制不详l治疗困难，治疗困难，应考虑持续的多应考虑持续的多巴胺刺激或外科治疗巴胺刺激或外科治疗运动并发症的治疗冻结现象l在LD达峰值时时有冻结或明显的其它PD症状，提示剂量不足，可增加剂量l“开”期冻结难以控制，康复训练运动并发症的治疗峰值异动l原因原因 脉冲样多巴胺刺激脉冲样多巴胺刺激 异常的神经冲动型式异常的神经冲动型式峰值异动症的处理l立即停用立即停用LD 普通片，起用控释片普通片，起用控释片l停用停用selegilinel减少每次的减少每次的LD剂量剂量l减少剂量同时加用减少剂量同时加用DA激动剂激动剂l考虑加用抗异动药物考虑加用抗异动药物金刚烷胺金刚烷胺l考虑手术治疗考虑手术治疗运动并发症的治疗双相异动症l表现为表现为LD周期的开始和结束周期的开始和结束出现异动，峰值时症状改善，出现异动，峰值时症状改善，即异动即异动改善改善异动。发生异动。发生于晚期于晚期PD患者，尤其以前曾患者，尤其以前曾有峰值异动者，易发生于下有峰值异动者，易发生于下肢。肢。双相异动症的处理l将将LD控释片改为标准片控释片改为标准片l增加多巴胺能首药剂量增加多巴胺能首药剂量l检讨检讨COMTI的使用的使用l缩短用药间隔缩短用药间隔l手术手术运动并发症的治疗肌张力不全清晨足部Dystonia峰值效应剂末效应夜间服用控释片降低LD量处理同剂末现象夜服DA激动剂加用或增加DA激动剂量加用COMTI清晨加用LD考虑手术DD的外科治疗病历和手术种类的选择l保证正确的诊断保证正确的诊断l保持良好的运动功能保持良好的运动功能l优先考虑优先考虑DBS，特别是双侧手术时特别是双侧手术时lDBS-STN和和DBS-GP；具有良好的具有良好的疗效，对异动症亦有效疗效，对异动症亦有效lDBS-STN优先于优先于DBS-Viml移植手术更符合生理，但仍需进一移植手术更符合生理，但仍需进一步试验研究步试验研究 丘脑毁损术l优点优点 稳定的控制对侧肢体震颤稳定的控制对侧肢体震颤 可能改善对侧的异动可能改善对侧的异动 已有较多的经验已有较多的经验丘脑毁损术丘脑毁损术 缺点缺点 针需经过大脑针需经过大脑 对易致残的帕金森症状如少动对易致残的帕金森症状如少动 和步态障碍疗效不佳和步态障碍疗效不佳 丘脑有毁损灶丘脑有毁损灶 双侧手术易发生严重的构音障双侧手术易发生严重的构音障 碍、吞咽困难和认知障碍碍、吞咽困难和认知障碍苍白球毁损术（1）l优点 对侧异动症的戏剧性改善 帕金森病症状改善轻微 很多医院拥有该项技术苍白球毁损术（2）l缺点缺点 针需经过大脑针需经过大脑 脑内毁损灶，易波及内囊和视路脑内毁损灶，易波及内囊和视路 双侧毁损易致认知障碍、吞咽困双侧毁损易致认知障碍、吞咽困 难、构音障碍难、构音障碍 靶点不够精确靶点不够精确 机制不详机制不详 毁损灶的存在是将来可能出现的毁损灶的存在是将来可能出现的 更有效的治疗的应用更有效的治疗的应用 深部脑刺激（1）l优点优点 不需毁损脑组织不需毁损脑组织 双侧手术很少引起严重并发症双侧手术很少引起严重并发症 可以多个刺激靶点供选择可以多个刺激靶点供选择 可以调节刺激量和频率以获得最大参可以调节刺激量和频率以获得最大参 数减少副作用数减少副作用 保留了基底节的完整性以为将来的治保留了基底节的完整性以为将来的治 疗措施提供基础疗措施提供基础深部脑刺激（2）l缺点缺点 针需经过大脑，致副作用可能针需经过大脑，致副作用可能 植入装置可能并发机械的和感染性副植入装置可能并发机械的和感染性副 作用作用 需定期换电池需定期换电池 最合适的靶点尚不清楚最合适的靶点尚不清楚 作用机制不清作用机制不清 花费巨大花费巨大 移植（1）优点l某些移植方案具有临床疗效某些移植方案具有临床疗效lPET显示纹状体显示纹状体FD摄取增加摄取增加l器官类型一致的情况下移植细胞器官类型一致的情况下移植细胞可存活而起作用可存活而起作用l不产生毁损灶不产生毁损灶 移植（2）缺点l针需经过大脑，有出血的危险针需经过大脑，有出血的危险l适宜的移植量未确定适宜的移植量未确定l适宜的靶点未确定适宜的靶点未确定l胎儿细胞使用的社会法律问题胎儿细胞使用的社会法律问题l仅有少数医疗机构能做仅有少数医疗机构能做l移植后移植后“关关”期严重移动症的问期严重移动症的问题题表：不同的外科手术的相对优点手术名称震颤强直少动 异动 副作用丘脑毁损术+/-+/-3苍白球毁损术+3DBS-丘脑+/-+/-2DBS-Gpi+2DBS-STN+2胎脑移植+/-1“一别两宽，各生欢喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻协议”,这份离婚协议书的主要内容是：“凡为夫妇之因，前世三生结缘，始配今生为夫妇。若结缘不合，比是冤家，故来相对；即以二心不同，难归一意，快会及诸亲，各还本道。愿妻娘子相离之后，”一别两宽，各生欢喜“,意思就是：我们好聚好散吧 事不出，不知谁近谁远。人不品，不知谁浓谁淡！利不尽，不知谁聚谁散。人不穷，不知谁冷谁暖！水不试，不知哪深哪浅，人不交，不知谁好谁坏！或许，当一段不知疲倦的旅途结束，只有站在终点的人，才会感觉到累，其实我一直都明白，能一直和一人做伴，实属不易。茫茫人海，有多少人能风雨邂逅？尘缘万千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇见都能守候，不是所有的情缘都能拥有，不是所有的爱，都能携手同行，不是所有的故事，都可以写下完美的结局最近很流行的一段话：“如果我用你待我的方式来待你，恐怕你早已离去！”这句话，适合任何关系!凡事换个角度，假如你是我，未必能有我大度。男人是条狼，选对了保护你，选错了折磨你！女人是条蛇，选对了缠着你，选错了毒死你！朋友是条路，选对了帮着你，选错了绕死你！真诚的人，走着走着，就走进了心里。虚伪的人，走着走着，就淡出了视线。