偏瘫康复医学知识培训ppt课件

偏偏瘫瘫康复医学知康复医学知识识培培训训偏瘫康复医学知识培训概述n n脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高n n中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5%n n脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%n n康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。2偏瘫康复医学知识培训概述脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高2偏瘫康复医学知识培定义n n脑血管意外(cerebrovascular accident,CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害n n偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。3偏瘫康复医学知识培训定义脑血管意外(cerebrovascularaccide解剖生理解剖生理n n皮层皮层皮层皮层n n内囊内囊内囊内囊n n丘脑、小脑丘脑、小脑丘脑、小脑丘脑、小脑n n脑干脑干脑干脑干n n中脑、桥脑、延髓中脑、桥脑、延髓n n脊髓脊髓脊髓脊髓n n锥体束锥体束锥体束锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）（皮质脊髓束、皮质脑干束）n n主人体随意运动主人体随意运动n n锥体外系锥体外系锥体外系锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）关的下行纤维束、网状结构组成）n n主人体的肌张力和各种反射调节主人体的肌张力和各种反射调节4偏瘫康复医学知识培训解剖生理皮层4偏瘫康复医学知识培训5偏瘫康复医学知识培训5偏瘫康复医学知识培训脑血管n n颈内动脉（占4/5血流）n n大脑前动脉大脑前动脉n n大脑中动脉大脑中动脉n n锥-基底动脉（占1/5血流）n n大脑后动脉大脑后动脉6偏瘫康复医学知识培训脑血管颈内动脉（占4/5血流）6偏瘫康复医学知识培训7偏瘫康复医学知识培训7偏瘫康复医学知识培训危险因素危险因素n n高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。n n饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。n n年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素8偏瘫康复医学知识培训危险因素高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、8偏瘫康复医学临床分类n n缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致n n脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h24h内症状得内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIATIA）n n由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓脑血栓形成（形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）n n从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为血管，称为脑栓塞脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）n n出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致n n出血破入脑实质为出血破入脑实质为脑出血脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）n n出血破入蛛网膜下腔，称出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhage）n n临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学理反射阳性，结合影象学CTCT、MRIMRI检查，可以对脑血管意检查，可以对脑血管意外作出明确诊断外作出明确诊断 9偏瘫康复医学知识培训临床分类缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致9偏瘫康复医学知识10偏瘫康复医学知识培训10偏瘫康复医学知识培训11偏瘫康复医学知识培训11偏瘫康复医学知识培训CVA临床表现n n意识障碍意识障碍n n三偏征三偏征n n病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体偏瘫n n病变对侧肢体感觉障碍病变对侧肢体感觉障碍n n病变对侧偏盲病变对侧偏盲n n颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐n n言语障碍、认知障碍言语障碍、认知障碍n n感觉障碍：浅感觉、本体感觉感觉障碍：浅感觉、本体感觉n n吞咽障碍吞咽障碍n n平衡、共济失调平衡、共济失调n n大、小便失禁大、小便失禁n n体检：血压变化、意识变化体检：血压变化、意识变化12偏瘫康复医学知识培训CVA临床表现意识障碍12偏瘫康复医学知识培训病理生理n n锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫n n锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常n n低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现13偏瘫康复医学知识培训病理生理锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫13偏瘫正常运动模式正常运动模式n n姿势调节的随意控制n n关节活动的交互抑制n n分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动n n平衡调节反应14偏瘫康复医学知识培训正常运动模式姿势调节的随意控制14偏瘫康复医学知识培训偏瘫对功能的影响（特点）偏瘫对功能的影响（特点）n n粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式n n反射调节异常反射调节异常 n n肌张力异常肌张力异常 n n平衡功能异常平衡功能异常n n姿势、步态异常姿势、步态异常n n精细、协调控制能力减退精细、协调控制能力减退15偏瘫康复医学知识培训偏瘫对功能的影响（特点）粗大异常的运动模式15偏瘫康复医学知粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式n n联合反应（associated reaction）n n指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应侧而引起患侧肌肉的收缩反应n n这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强16偏瘫康复医学知识培训粗大异常的运动模式联合反应（associatedreact粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式n n共同运动共同运动（synergysynergy）n n指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动动n n它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动n n也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式的运动模式n n偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）同运动模式（见表）17偏瘫康复医学知识培训粗大异常的运动模式共同运动（synergy）17偏瘫康复医反射异常反射异常n n损伤平面以下低位中枢反射亢进损伤平面以下低位中枢反射亢进n n脊髓反射脊髓反射腱反射亢进腱反射亢进n n延髓反射延髓反射姿势反射亢进姿势反射亢进n n已被抑制的一些原始反射释放已被抑制的一些原始反射释放n n病理反射（病理反射（+）n n霍夫曼反射（霍夫曼反射（HoffmannsHoffmanns）n n巴彬斯基氏征巴彬斯基氏征(Babinski)(Babinski)n n奥贲汉姆氏征奥贲汉姆氏征n n戈尔登氏征等戈尔登氏征等n n损伤平面以上的反射活动减弱或消失损伤平面以上的反射活动减弱或消失n n大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失18偏瘫康复医学知识培训反射异常损伤平面以下低位中枢反射亢进18偏瘫康复医学知识培训肌张力异常n n在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）n n肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常恢复正常n n肌张力降低后很快恢复到正常肌张力肌张力降低后很快恢复到正常肌张力n n一直处于低肌张力状态一直处于低肌张力状态n n肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛19偏瘫康复医学知识培训肌张力异常在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况IIIIIIIVVI病程正常肌张力（1）（2）（3）（4）20偏瘫康复医学知识培训I平衡功能异常平衡功能异常n n大脑皮层平衡反射异常n n视觉异常（视野偏盲)n n本体感觉障碍n n肌张力异常n n身体两侧肌肉力量不均衡 21偏瘫康复医学知识培训平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常21偏瘫康复医学知识培训常见的运动控制障碍常见的运动控制障碍髋关节内收髋关节内收(剪刀叉样改变剪刀叉样改变)髋屈曲髋屈曲,髋关节伸直困难髋关节伸直困难膝关节反弓膝关节反弓(股四头肌痉挛股四头肌痉挛,关节稳定关节稳定性下降性下降画圈步态画圈步态足下垂和内翻足下垂和内翻22偏瘫康复医学知识培训常见的运动控制障碍22偏瘫康复医学知识培训中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别中枢性偏瘫外周性偏瘫部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪）腱反射亢进（阵挛）减弱或消失病理反射（）（）肌萎缩继发性原发性畸形关节活动受限肢体变形明显脊髓反射弧完整破坏肌力变化失去运动控制（质变）失去收缩能力（量变）运动功能肌张力过高引起的粗肌张力过低，影响功能活动大运动模式23偏瘫康复医学知识培训中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别中枢性偏瘫外周性偏瘫2偏瘫功能评定偏瘫功能评定n n功能恢复六阶段理论（见图）中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现24偏瘫康复医学知识培训偏瘫功能评定功能恢复六阶段理论（见图）中枢性瘫痪软瘫期：软瘫期：徒手肌力、徒手肌力、FMA、ADL痉挛期：痉挛期：Ashworth FMA ADL恢复期：恢复期：徒手肌力、等速肌力、徒手肌力、等速肌力、FMA、ADL 急性脑血管病的分期评定急性脑血管病的分期评定25偏瘫康复医学知识培训软瘫期：徒手肌力、FMA、ADL痉挛期：Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 手背到腰后手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度度 肘关节屈曲肘关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后出现分离运动出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展肘关节伸展，肩关节外展9090度度 肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后正常正常26偏瘫康复医学知识培训Brunnstrom偏瘫上肢功 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 坐位膝关节伸展坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲出现分离运动出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈立位踝关节背屈正常正常27偏瘫康复医学知识培训Brunnstrom偏瘫下肢功肌痉挛的评定（Ashworth法）-0-0级：无肌张力增加级：无肌张力增加-1-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力后有小的阻力-2-2级：轻度增加，表现为在抓握至一半级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROMROM以上有以上有轻度阻力增加轻度阻力增加-3-3级：肌张力在大部分级：肌张力在大部分ROMROM中都有较大增加，但肢中都有较大增加，但肢体被动运动容易体被动运动容易-4-4级：肌张力明显增加，被动运动困难级：肌张力明显增加，被动运动困难-5-5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直28偏瘫康复医学知识培训肌痉挛的评定（Ashworth法）-0级：无肌张力增加28偏Barthel指数评定内容：进食 10分 小便 10分洗澡 5 上厕所 10修饰 5 床椅转移15穿衣 10 行走 15大便 10 上下楼 1029偏瘫康复医学知识培训Barthel指数评定内容：进食10分BarthelBarthel总分为总分为100100分，得分越高，独立性越分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。强，依赖性越小。评分结果：评分结果：206060分：生活基本自理分：生活基本自理;30偏瘫康复医学知识培训Barthel总分为100分，得分越高，独立性越30偏瘫康复偏瘫的预后偏瘫的预后n n偏瘫预后的三种结局n n实用功能实用功能n n辅助功能辅助功能n n废用废用31偏瘫康复医学知识培训偏瘫的预后偏瘫预后的三种结局31偏瘫康复医学知识培训偏瘫的预后偏瘫的预后n n运动障碍的严重程度n n对手功能恢复的预测对手功能恢复的预测n n对下肢功能恢复的预测对下肢功能恢复的预测n n颅内因素n n颅外因素n n神经电生理检查n n影像学检查32偏瘫康复医学知识培训偏瘫的预后运动障碍的严重程度32偏瘫康复医学知识培训偏瘫手功能评估偏瘫手功能评估1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口的扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成14个动作，失用手5个动作均不能完成33偏瘫康复医学知识培训偏瘫手功能评估1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封33偏瘫康恢复一般规律n n近端关节先于远端关节n n躯干恢复先于肢体n n下肢恢复优于上肢（90%、24%）n n躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋34偏瘫康复医学知识培训恢复一般规律近端关节先于远端关节34偏瘫康复医学知识培训n n绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后12月，36月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。n n 70%90%患者在患病后6月内可以行走30%能恢复部分工作。n n约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在46周内手指不能活动者将成为失用手。35偏瘫康复医学知识培训绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后12月，36月仍可有偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用n n猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关：素有关：n n病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复；恢复；n n病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；n n脑脑“休克休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；n n潜伏通路动用；潜伏通路动用；n n发芽学说；发芽学说；n n病灶周围组织的代偿；病灶周围组织的代偿；n n内源性神经营养因子和某些基因作用；内源性神经营养因子和某些基因作用；n n外源性神经营养因子和神经节苷脂外源性神经营养因子和神经节苷脂36偏瘫康复医学知识培训偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用猴子拇指功能重建及偏瘫功能康复治疗分期康复治疗分期n n大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期n n病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期n n随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期n n如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期 37偏瘫康复医学知识培训康复治疗分期大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上n n适应证：只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑梗塞后23天，脑出血后2周左右，总之发病后6月内都是有效康复期，病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低 n n禁忌证：伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆38偏瘫康复医学知识培训适应证：只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑n n灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不断纠正异常运动模式n n强调一对一治疗方式，注意动作完成质量要求患者积极配合n n与临床密切配合，有病情反复要及时协商处理n n个体化的长短期治疗目标康复治疗原则康复治疗原则39偏瘫康复医学知识培训灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手康复治疗原则39偏瘫康复n n物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力。n n作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等康复治疗基本方法康复治疗基本方法40偏瘫康复医学知识培训物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进物理治疗 A（神经肌肉促进技术）n n中枢性促进技术中枢性促进技术（Brunnstrom）n n皮肤感觉促进技术皮肤感觉促进技术（Rood）n n神经发育促进技术神经发育促进技术（Bobath）n n本体感受性神经肌肉促进技术本体感受性神经肌肉促进技术（PNF）41偏瘫康复医学知识培训物理治疗A（神经肌肉促进技术）中枢性促进技术（Brunns物理治疗 A（神经肌肉促进技术）n n偏瘫软瘫期的患者，以偏瘫软瘫期的患者，以BrunnstromBrunnstrom技术为主，调技术为主，调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩收缩n n利用利用RoodRood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉）技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的，加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的兴奋性兴奋性n n偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用BobathBobath技术、技术、RoodRood技术、技术、PNFPNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式建立正确的姿势和功能活动模式 42偏瘫康复医学知识培训物理治疗A（神经肌肉促进技术）偏瘫软瘫期的患者，以Brun几种促进技术的异同比较几种促进技术的异同比较43偏瘫康复医学知识培训几种促进技术的异同比较43偏瘫康复医学知识培训物理治疗 B（牵伸技术）n n通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形关节、肌腱组织的挛缩和畸形n n当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高增高n n当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解力降低，痉挛缓解n n该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症减少各种并发症n n注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤用力过猛造成损伤44偏瘫康复医学知识培训物理治疗B（牵伸技术）通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速自我牵拉肩关节45偏瘫康复医学知识培训自我牵拉肩关节45偏瘫康复医学知识培训被动牵伸肘关节46偏瘫康复医学知识培训被动牵伸肘关节46偏瘫康复医学知识培训牵伸腘绳肌47偏瘫康复医学知识培训牵伸腘绳肌47偏瘫康复医学知识培训牵伸伸屈膝肌群48偏瘫康复医学知识培训牵伸伸屈膝肌群48偏瘫康复医学知识培训自我牵拉伸屈膝肌群49偏瘫康复医学知识培训自我牵拉伸屈膝肌群49偏瘫康复医学知识培训牵伸髂腰肌50偏瘫康复医学知识培训牵伸髂腰肌50偏瘫康复医学知识培训自我牵拉小腿三头肌51偏瘫康复医学知识培训自我牵拉小腿三头肌51偏瘫康复医学知识培训物理治疗物理治疗 C（肌力训练（肌力训练）n n针对软弱无力肌群的力量训练针对软弱无力肌群的力量训练n n痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡n n以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习n n肌力训练贯穿于肌力训练贯穿于ADLADL训练中训练中n n肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者患者n n肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛抗阻用力过大，会诱发肌痉挛52偏瘫康复医学知识培训物理治疗C（肌力训练）52偏瘫康复医学知识培训物理治疗物理治疗 D（关节活动范围的训练）（关节活动范围的训练）n n改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤和损伤n n髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎n n对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤节、肌腱、韧带的损伤53偏瘫康复医学知识培训物理治疗D（关节活动范围的训练）改善当处于软瘫时，活动各物理治疗 G(医疗体操)n n通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能n n提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围n n预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症n n降低外周血管阻力，改善外周血液循环 54偏瘫康复医学知识培训物理治疗G(医疗体操)通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复物理治疗物理治疗 I（平衡训练）（平衡训练）1 1级静态平衡、级静态平衡、2 2级自动态平衡、级自动态平衡、3 3级他动态平衡。级他动态平衡。n n患患者者体体会会坐坐位位的的感感觉觉或或用用镜镜子子矫矫正正坐坐位位的的姿姿势势，然然后后训训练练从从有有依依靠靠到到无无依依靠靠坐坐，由由坐坐在在靠靠椅椅上上到到在凳子上。在凳子上。n n学学会会在在坐坐位位作作前前后后、左左右右改改变变重重心心，加加强强患患侧侧承承重重练练习习及及左左右右交交替替抬抬负负重重练练习习，以以后后在在坐坐位位下下向向不同方向取物即自动态平衡。不同方向取物即自动态平衡。n n在在外外界界推推动动下下保保持持坐坐位位动动态态平平衡衡（他他动动态态平平衡衡练练习）。习）。55偏瘫康复医学知识培训物理治疗I（平衡训练）1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他56偏瘫康复医学知识培训56偏瘫康复医学知识培训物理治疗 F(步行训练)n n偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正常步态往往难以矫正n n偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件n n站立平衡已达到站立平衡已达到3 3级或接近级或接近3 3级级n n受累侧下肢能支撑身体受累侧下肢能支撑身体3/43/4的重量（可用磅秤测定）的重量（可用磅秤测定）n n受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力57偏瘫康复医学知识培训物理治疗F(步行训练)偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、物理治疗物理治疗 H（理疗）（理疗）n n选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用用n n目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身产目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。对改善肢体功能有良好作用。58偏瘫康复医学知识培训物理治疗H（理疗）选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作业治疗 A(日常生活能力训练)n n鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复促进受累侧肢体功能的恢复n n体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换身后，进行卧位和坐位的转换n n步行、上下楼梯的训练步行、上下楼梯的训练n n对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具的生活助具59偏瘫康复医学知识培训作业治疗A(日常生活能力训练)鼓励患者早期利用非受累侧肢60偏瘫康复医学知识培训60偏瘫康复医学知识培训61偏瘫康复医学知识培训61偏瘫康复医学知识培训62偏瘫康复医学知识培训62偏瘫康复医学知识培训作业治疗作业治疗B（上肢协精细协调训练（上肢协精细协调训练63偏瘫康复医学知识培训作业治疗B（上肢协精细协调训练63偏瘫康复医学知识培训作业治疗作业治疗C（矫形器和辅助具的使用）（矫形器和辅助具的使用）n n早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等鞋、防止膝过伸的矫正器等n n一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解利于痉挛的缓解n n对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰摆脱残疾或残障对自己的困扰64偏瘫康复医学知识培训作业治疗C（矫形器和辅助具的使用）早期为了保持患者抗痉挛模式65偏瘫康复医学知识培训65偏瘫康复医学知识培训1、床上体位：病人的仰卧睡姿、床上体位：病人的仰卧睡姿2、皮肤护理、皮肤护理3、患侧护理、患侧护理4、关节活动保持、关节活动保持5、床上翻身、床上翻身6、协助治疗师治疗、协助治疗师治疗7、防止二次损伤、防止二次损伤8、ADL 偏瘫康复护理技术偏瘫康复护理技术66偏瘫康复医学知识培训偏瘫康复护理技术66偏瘫康复医学知识培训67偏瘫康复医学知识培训67偏瘫康复医学知识培训药物及手术药物及手术n n康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药物治疗不可缺少药物治疗不可缺少n n目前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵目前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵治疗对缓解疼痛、痉挛有效治疗对缓解疼痛、痉挛有效n n此外，还可以借助手术方法解除肌腱挛缩、此外，还可以借助手术方法解除肌腱挛缩、矫正关节畸形矫正关节畸形68偏瘫康复医学知识培训药物及手术康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对于一些并发症，各期康复治疗各期康复治疗软瘫期软瘫期n n相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级n n指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力69偏瘫康复医学知识培训各期康复治疗软瘫期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级软瘫期治疗目标 n n改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力n n改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。身、卧坐转移、坐位静态平衡。n n保护关节保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围活动范围n n采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量n n改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动动 和自理和自理n n防止各种并发症和二次损伤的产生防止各种并发症和二次损伤的产生70偏瘫康复医学知识培训软瘫期治疗目标改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力70建立康复治疗程序床上正确体位-床上运动-坐起训练-坐位平衡训练-站立平衡训练-步行训练 整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.71偏瘫康复医学知识培训建立康复治疗程序床上正确体位-床上运动-偏瘫康复医学知识培训ppt课件软瘫期治疗的注意事项 n n加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤n n在各项康复训练中防止屏气在各项康复训练中防止屏气n n要求患者加强对患侧肢体的注意要求患者加强对患侧肢体的注意n n对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120120次次/min/min，收缩压升高不宜超过，收缩压升高不宜超过2.72.75.2kPa(205.2kPa(2040mmHg)40mmHg)n n尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗n n注意床上体位注意床上体位 73偏瘫康复医学知识培训软瘫期治疗的注意事项加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损痉挛期治疗n n相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的34级n n随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在23个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成74偏瘫康复医学知识培训痉挛期治疗相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的34级7痉挛期治疗目标n n进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式n n促进更多分离动作的出现n n加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力n n强化对中间关节（肘、膝）的控制 75偏瘫康复医学知识培训痉挛期治疗目标进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模n n肌痉挛的处理程序手术切断肌肉手术切断肌肉 泵或椎管内用药泵或椎管内用药 直肠电刺激直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因痉挛期处理痉挛期处理76偏瘫康复医学知识培训肌痉挛的处理程序痉挛期处理76偏瘫康复医学知识培训痉挛期注意事项n n在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者n n动作的完成要规范，不断矫正异常动作动作的完成要规范，不断矫正异常动作n n在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤肌肉、韧带的损伤n n训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制n n避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂到复杂n n在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助人的帮助n n训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导n n要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑77偏瘫康复医学知识培训痉挛期注意事项在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的恢复期n n相当于Brunnstrom 偏瘫功能分级的5-6级。n n康复目标n n加强肢体精细、稳定、协调性运动加强肢体精细、稳定、协调性运动n n改善步态，恢复实际步行能力改善步态，恢复实际步行能力n n逐渐恢复逐渐恢复ADLADL能力，达到生活自理能力，达到生活自理n n加强肢体的肌力，提高身体的耐力加强肢体的肌力，提高身体的耐力n n注意肢体活动的准确性、安全性和实用性注意肢体活动的准确性、安全性和实用性78偏瘫康复医学知识培训恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的5-6级。7恢复期的康复恢复期的康复n n加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动的进一步的进一步改善促进分离运动的进一步的进一步改善n n作业治疗（强化患侧作业治疗（强化患侧ADLADL训练及手的功能协调性训练及手的功能协调性训练）训练）n n医疗体操医疗体操n n防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等）足下垂等）n n实用步行训练（电动平板、过障碍）实用步行训练（电动平板、过障碍）n n耐力训练耐力训练n n动态平衡动态平衡79偏瘫康复医学知识培训恢复期的康复加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分恢复期注意事项 n n遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂n n把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式n n作业治疗和ADL训练强调用患肢完成n n将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力n n注意对患肢保护，防止继发性损伤 80偏瘫康复医学知识培训恢复期注意事项遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练后遗症期n n偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复 81偏瘫康复医学知识培训后遗症期偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后后遗症期康复目标n n积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会n n尽可能保留受累侧肢体的残留功能n n防治各种并发症和二次损伤82偏瘫康复医学知识培训后遗症期康复目标积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患后遗症期的康复治疗后遗症期的康复治疗n n加强健侧肢体的代偿功能训练。n n作业治疗：ADL训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。n n学会正确使用各种支具、辅助具。n n防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。n n环境的适应与改造。83偏瘫康复医学知识培训后遗症期的康复治疗加强健侧肢体的代偿功能训练。83偏瘫康复医后遗症期(注意事项)n n患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能n n注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤n n充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力n n注意完成动作过程中的安全性 84偏瘫康复医学知识培训后遗症期(注意事项)患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该软瘫期软瘫期痉挛期痉挛期恢复期恢复期神经肌肉促进技术体位感觉刺激中枢性促进对抗痉挛模式建立正常运动反应运动学习输入肌力训练健侧肢体为主上肢伸肌、下肢四头肌、胫前肌日常活动中的肌力训练医疗体操初级操健侧为主中级操双侧进行高级操患侧为主肌肉牵伸手法轻被动：上肢屈肌下肢伸肌主动牵伸平衡训练坐位1级坐位23级站位1级站位23级步行/转移床上的下肢控制、翻身、抬臀步态训练床椅转移实际步行支具保护对抗痉挛功能替代85偏瘫康复医学知识培训软瘫期痉挛期恢复期体位感觉刺激对抗痉挛模式上肢伸肌、下肢四小结n n联合反应n n共同运动n n神经促进技术n n脑血管意外运动障碍特点n n功能恢复预后的影响因素n n康复治疗分期和康复治疗原则n n软瘫期康复治疗及注意事项86偏瘫康复医学知识培训小结联合反应86偏瘫康复医学知识培训