β受体阻滞剂在冠心病中应用要点课件

受体阻滞剂在冠心病中的应用要点受体阻滞剂在冠心病中的应用要点受体阻滞剂在冠心病中的应用要点12 阻滞剂自世纪年代以来已广泛应用于临床医阻滞剂自世纪年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防治；在学的各个领域，尤其心血管疾病的防治；在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等疾心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥着极其重要的作用，已成为应用最病中发挥着极其重要的作用，已成为应用最广泛的心血管病药物之一。广泛的心血管病药物之一。前 言 2 阻滞剂自世纪年代以来已广泛应用于临床医学的各个领2 纳入个国家（高、中高、中低、低收入水平），万人；我国由刘力生教授牵头，纳入万人；结果显示受体阻滞剂在高收入国家使用率最高（），在低收入国家使用率最低（），使用率与经济水平基本一致；我国使用率。3研究：我国冠心病患者研究：我国冠心病患者受体阻滞受体阻滞剂剂的使用率不足，的使用率不足，远远落后于欧美国家落后于欧美国家.,.,;:(，前瞻性城市农村流行病学)研究，共纳入例年龄在岁之间，来自不同阶层不同国家的城市农村患者；通过电话访问，评估治疗心血管疾病的二级预防药物及降压药物的使用水平；旨在探寻国家、社会、个人因素对药物使用率的影响结果显示，国家层次的因素(经济水平)对药物使用率的影响大于个人层次(年龄、性别、教育程度、吸烟等)研究：我国冠心病患者受体阻滞剂的使用率不足，远落后于欧美4中国心中国心绞痛患者症状控制不容痛患者症状控制不容乐观中国中国的患者比例高达，每周心的患者比例高达，每周心绞痛痛发作次数高作次数高达，均高于其它国家达，均高于其它国家一项国际流行病学研究，在中国、捷克、希腊、葡萄牙等国家，调研心绞痛的发作频率、诊断技术和药物治疗等信息，入组了例患者，平均年龄岁；其中入组中国心绞痛患者例结果显示，稳定型心绞痛患者的管理没有达到指南推荐标准，医疗保健和危险因素管理的提高将改善患者预后，提高生活质量,.;:.中国心绞痛患者症状控制不容乐观中国的患者比例高达，每周5冠心病与心率冠心病与心率6哺乳动物心率的恒定性哺乳动物心率的恒定性Lifeexpectancy,yearsBeats/LifetimeManHampsterRatMonkeyMamotCatDogGiratteHorseElephantWhaleWhaleLionAssTiger10060301052尽管个体寿命、体重和心率差尽管个体寿命、体重和心率差别很大很大哺乳哺乳动物一生的物一生的总心跳数目却惊人的保持心跳数目却惊人的保持对数的恒定数的恒定.,.哺乳动物心率的恒定性Life expectancy,Beat7受体阻滞剂在冠心病中应用要点课件8静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变.心率加快导致心血管疾病的主要机制心率血流动力学压力舒张期机械负荷牵张应力低水平切应力血压心脏做功动脉僵硬动脉粥样硬化心肌耗氧静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变.心率加快导致心肌氧耗增加心率加快导致心肌氧耗增加,.心率一项动物实验研究每分钟心肌氧耗量与心率之间的关系，结果表明，随着心率的增加，每分钟的心肌氧耗量也呈线性增加。心率加快导致心肌氧耗增加,.心率一项动物实验心率加快导致炎症因子增多心率加快导致炎症因子增多 (心血管健康研究)分析了名正常血糖的老年人炎症因子与较高心率之间的关系。结果显示：无论各种因素是否校正，心率增加导致增加；年龄和性别校正后，心率增加导致增加；相关变量校正后，心率增加导致纤维蛋白原增加。,.林开敏，李卫华.炎症因子在冠心病事件中的临床价值.心血管病学进展().对促进动脉粥样硬化和上皮细胞的炎症反应具有直接的影响，可作为预测冠心病事件的独立因子。心率加快导致炎症因子增多 (心血管健康研究)分析了名正常 ,静息心率加快增加动脉僵硬度静息心率加快增加动脉僵硬度名高血压患者（无明显动脉粥样硬化斑块）或正常血压者（无心脑血管疾病、肾脏疾病）纳入了研究，分析主动脉、上肢动脉、下肢动脉三处的（脉搏波传导速度）与心率之间的相关性。,.心率与之间存在正相关性：心率越快，动脉僵硬度越高代表两者之间具有正相关性；越大，动脉僵硬度也越高。心率与之间的相关性分析标准回归系数值男性女性静息心率加快增加动脉僵硬度名高血压患者（无明显动脉粥样硬化斑心率加快增加斑块破裂风险心率加快增加斑块破裂风险一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块破裂的影响。纳入了位过去个月内经历了次冠脉造影患者的资料，研究显示，心率超过次分增加了冠脉斑块破裂的风险。,.心率加快增加斑块破裂风险一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风险因素风险因素前瞻性的国家研究中，纳入了名男性和名女性岁正常人，排除了已存在冠心病、心绞痛、心衰或接受降压药物治疗患者，随访了年。静息心率每增加次分，冠心病事件发生和冠心病死亡风险相应增加。,.多因素分析：心率每增加次分导致冠心病事件和死亡风险增加多因素分析：心率每增加次分导致冠心病事件和死亡风险增加(风险比)(风险比)风险降低风险增加风险降低风险增加男性女性静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风险因素前瞻性的国静息心率加快增加冠心病患者的再住院率静息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脉手术研究（）是一项随机、多中心的研究，对所有进行过血管造影的可疑已确诊患者予以了登记，该研究纳入登记的名患者中位随访年，评估静息心率与未来发生心血管事件的相关性。,.多因素回归分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险多因素回归分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险 （基准心率（基准心率次分）次分）风险降低风险增加(风险比)静息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脉手术研究（）是一项随静息心率加快增加冠心病患者的死亡率静息心率加快增加冠心病患者的死亡率 研究是一项为期年的研究，研究跟踪随访名患者年龄岁，收缩压 或舒张压 ，不使用降压药物，统计患者死亡率。,.;.死亡率（每千人/2年）心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。605040302010084冠心病死亡率静息心率加快增加冠心病患者的死亡率 研究是一项为期年的研究，.静息心率每增加，不良终点事件发生风险增加静息心率每增加，不良终点事件发生风险增加951005020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率(%)估计的风险率终点事件终点事件（%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率风险率随访时的平均心率(bpm)50505555606065657080858590707575809095100INVEST研究研究:n=22，576研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算，得到研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算，得到的最佳值为次分的最佳值为次分.静息心率每增加，不良终点事件发生风险增加18,.,.:中华心血管病杂志(),.().指南推荐冠心病患者的目指南推荐冠心病患者的目标静息心率静息心率为次分次分冠心病类型指南名称推荐阻滞剂治疗的目标心率稳定型心绞痛年慢性稳定性心绞痛诊疗指南次分年稳定型缺血性心脏病的诊断和治疗指南次分不稳定型心绞痛非抬高心梗年中国不稳定性心绞痛和非段抬高心肌梗死诊断与治疗指南次分年非段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南次分年不稳定性心绞痛和指南次分,.指南推荐冠心病患者的目标静息心率为次分冠心病类型19受体阻滞剂在冠心病患者中的足剂量使用受体阻滞剂在冠心病患者中的足剂量使用20.()吴学思.中华内科杂志().心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率是代表交感激活的“窗口”心率 .()心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致21心率加快心率加快交感神经过度激活的表现之一交感神经过度激活的表现之一神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社.:交感神经过度激活，主要表现为心跳呼吸加快、血压升高血糖升高、周围血管舒缩障碍多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽眼球突出、眩晕、灼性神经痛等通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动心率加快交感神经过度激活的表现之一神经系统疾病鉴别诊断学22心率加快只是交感神经过度激活的一个标志交感神经过度激活是关键在控制心率的同时，需更加关注抑制交感神经过度激活心率加快只是交感神经过度激活的一个标志23交感神经过度激活在高血压、冠心病、心血管疾病的 发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于 激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 受体通路介导受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志()交感神经过度激活在高血压、冠心病、心血管疾病的受体阻滞剂抑24发表临床实践文章，建议心绞痛患者可以直接起始发表临床实践文章，建议心绞痛患者可以直接起始琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔.发表临床实践文章，建议心绞痛患者可以直接起始琥珀酸美托洛尔25第七版心脏病学推荐第七版心脏病学推荐心绞痛患者起始美托洛尔缓释片心绞痛患者起始美托洛尔缓释片第七版心脏病学第七版心脏病学推荐心绞痛患者起始美托洛尔缓释片第七版心脏病26指南推荐美托洛指南推荐美托洛尔使用使用剂量达量达.中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志.().中国慢性中国慢性稳稳定型心定型心绞绞痛痛诊诊断与治断与治疗疗指南指南只要无禁忌症，受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物建议口服美托洛尔，常用剂量 美托洛尔缓释片，常用剂量 指南推荐美托洛尔使用剂量达.中华医学会心血管病学分会.中华27具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，药品说明书推荐心绞痛患者起始药品说明书推荐心绞痛患者起始适适应症症推荐初始推荐初始剂量量剂量量调整整高血压 一天一次一天一次需要时可联用其他高血压药物或增加剂量心绞痛 一天一次一天一次需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量慢性心衰心功能级 一天一次 至长期治疗目 标剂量 一天一次心功能级 一天一次倍他乐克缓释片一天一次口服，最好在早晨服用若需小剂量服用时，可沿片剂中央的刻痕掰开服用，但不能咀嚼或压碎。具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，药品说明书推荐心28对于心绞痛患者，起始对于心绞痛患者，起始 琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔在国外积累了丰富的经验和证据在国外积累了丰富的经验和证据年年年年年对于心绞痛患者，起始 琥珀酸美托洛尔在国外积累了丰富的经验29足剂量应用美托洛尔足剂量应用美托洛尔可降低出院患者长期死亡率可降低出院患者长期死亡率美托洛尔剂量（天）瑞士某市和年顺利出院的患者，总共例患者，通过随访评估出院后年死亡率，其中的患者出院时处方了受体阻滞剂，使用美托洛尔，其中的患者使用了，使用了，使用了或更低剂量。足剂量应用美托洛尔可降低出院患者长期死亡率美托洛尔剂量（天30美托洛美托洛尔缓释片降低片降低稳定型心定型心绞痛患者痛患者每周心每周心绞痛痛发作次数，缺血作次数，缺血发作作一项随机、双盲、交叉研究，纳入例有稳定型运动诱发心绞痛患者，采用联合安慰剂洗脱天；第一阶段，随机给予氨氯地平或美托洛尔缓释片天，治疗周；第二阶段给予氨氯地平或美托洛尔缓释片天，治疗周；采用小时动态心电监护评价患者的心肌缺血总负荷；评估美托洛尔缓释片与氨氯地平稳定性心绞痛患者缺血性总负荷的耐受性结果显示，美托洛尔缓释片改善缺血总负荷疗显著优于氨氯地平,.().*.安慰剂78%*.安慰剂84%美托洛尔缓释片降低稳定型心绞痛患者每周心绞痛发作次数，缺血31美托洛美托洛尔缓释片片可提高可提高稳定型心定型心绞痛患者运痛患者运动耐量达耐量达,.().*.硝苯地平一项随机、双盲多中心的研究，纳入欧洲个中心的例慢性稳定型心绞痛患者，在开始的前周内停止服用心血管药物，心绞痛发作仅可舌下含服硝酸甘油；之后，患者开始随机采用美托洛尔缓释片()和硝苯地平 ()平行治疗周；周后美托洛尔组随机增加安慰剂()或硝苯地平()治疗周，硝苯地平组随机增加美托洛尔()或安慰剂()治疗周；同时，第周、第周、第周进行相应的运动测试；结果显示，美托洛尔较硝苯地平能更有效增加稳定型心绞痛患者的运动耐量38%运动耐量：运动到段压低的时间美托洛尔缓释片可提高稳定型心绞痛患者运动耐量达,.32美托洛美托洛尔缓释片有效改善片有效改善稳定型心定型心绞痛患者心肌缺血痛患者心肌缺血总负荷荷*;.:().一项随机、双盲、交叉研究，纳入例稳定型心绞痛患者，采用硝酸甘油联合安慰剂洗脱天；第一阶段，随机给予美托洛尔缓释片天或酒石酸美托洛尔天治疗周；第二阶段给予酒石酸美托洛尔天或美托洛尔缓释片天，治疗周；采用小时动态心电监护，评价患者的心肌缺血总负荷；比较美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔对缺血性总负荷的耐受性结果显示，美托洛尔缓释片降低稳定型心绞痛患者的缺血总负荷的疗效优于酒石酸美托洛尔*：段压低数下降、最大段压降低、段压低数总时间减少、段压低最大持续时间减少共同显示心肌缺血总负荷降低美托洛尔缓释片有效改善稳定型心绞痛患者心肌缺血总负荷*;33荟萃分析：荟萃分析：受体阻滞剂短期或长期治疗均可降受体阻滞剂短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡风险低心肌梗死后的死亡风险研究对 项随机研究（其中项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂，后的发病率和死亡率均显著降低;受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 例死亡,减少再梗死 次。,.;:.长期治期治疗（3131项）短期治短期治疗（5151项）荟萃分析：受体阻滞剂短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡哥德堡研究哥德堡研究证实，美托洛，美托洛尔显著降低著降低急性心梗患者个月内的死亡急性心梗患者个月内的死亡风险高达高达.,.().P=0.024P=0.017P=0.043时间/月累计死亡患者数36%36%31%31%23%23%开盲阶段双盲美托洛尔安慰剂一项随机双盲研究，纳入名已确诊或疑似急性心梗患者，入院后随机分为安慰剂组()和美托洛尔组()治疗；美托洛尔组入院后给予美托洛尔，分次静注，之后小时内，口服美托洛尔，第天，口服美托洛尔，安慰剂同等治疗；天后所有患者均给予美托洛尔，随访时间至少年结果表明，早期使用美托洛尔可降低发生急性心梗后短期和长期的死亡风险哥德堡研究证实，美托洛尔显著降低急性心梗患者个月内的死亡风35荟萃分析：美托洛尔可降低心梗患者年内的猝死风险达1201008060402000 1 2 3P=0.002随访时间/年累积死亡患者数（人）汇总项（歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和研究）采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入例心梗患者分别接受美托洛尔天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险,.,()40%美托洛尔(n=2753)安慰剂(n=2721)荟萃分析：美托洛尔可降低心梗患者年内的猝死风险达1200 36受体阻滞剂用于稳定型心绞痛患者受体阻滞剂用于稳定型心绞痛患者指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点：缓解症状、控制心率，改善预后。是稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、微血管心绞痛患者的一线治疗药物。除非有禁忌症，初始治疗即应当使用受体阻滞剂，并长期坚持使用单独应用疗效不佳时，合用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物。临床使用要点：起始剂量：琥珀酸美托洛尔需要时或可增加剂量用于初始治疗并长期坚持使用年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南琥珀酸美托洛尔中国说明书受体阻滞剂用于稳定型心绞痛患者指南推荐要点和临床使用要点37受体阻滞剂的剂量转换受体阻滞剂的剂量转换38平片血药浓度和缓释片类似，此时对心率抑制作用都是最强且等效的；平片因为存在波峰和波谷，对心率抑制作用不稳定，随着服药次数增加，与缓释片越接近，对受体的阻滞效力越相同比较几何平均数比值 倍他乐克缓释片与平片比较缓释片的与平片相似：药时曲线下面积,代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），大则生物利用度高，反之则低。.,.,.平片 血药浓度和缓释片类似，此时对心率抑制作用都是最强且等39倍他乐克缓释片与平片的血药浓度峰值比较平片 ()缓释片().,.,.,.():.,.;.倍他乐克缓释片与平片的血药浓度峰值比较平片缓释片40受体阻滞剂的安全性受体阻滞剂的安全性41琥珀酸美托洛尔仍维持较高琥珀酸美托洛尔仍维持较高选择性选择性对对影响少影响少美托洛尔缓释片与对气道影响小于阿替洛尔，美托洛尔缓释片选择性高于平片，减少由于峰浓度过高所带来的受体阻滞作用.;().倍他倍他乐克克 缓释片具有高度片具有高度选择性，性，减少由于峰减少由于峰浓度度过高所高所导致的致的阻滞作用阻滞作用琥珀酸美托洛尔仍维持较高选择性对影响少美托洛尔缓释片与42研究研究显示，琥珀酸美托洛示，琥珀酸美托洛尔缓释片片起始治起始治疗，不会，不会导致血致血压、心率、心率过低低,.一项随机、双盲、平行试验，纳入例稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受美托洛尔()，非洛地平()，和非洛地平美托洛尔复方平片()，持续治疗周；主要疗效终点包括运动时间，胸痛发作时间，压低时间结果显示，较美托洛尔组，复方平片组和非洛地平组可增加运动时间；复方平片组和美托洛尔组的耐受性优于非洛地平非洛地平非洛地平()()美托洛美托洛尔()()美托洛美托洛尔()()非洛地平非洛地平()()收收缩压()()基线周后舒舒张压()()基线周后心率心率()()基线周后组间血压、心率变化情况：琥珀酸美托洛尔缓释片不会导致血压、心率过低研究显示，琥珀酸美托洛尔缓释片起始治疗，不会导致血压、心率43 证实中国患者像西方人一样证实中国患者像西方人一样可耐受大剂量的可耐受大剂量的受体阻滞剂受体阻滞剂;:（）（）:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。该研究中的患者完成了的口服美托洛尔片剂治疗 证实中国患者像西方人一样可耐受大剂量的受体阻滞剂;44无显著变化无显著变化琥珀酸美托洛琥珀酸美托洛尔尔缓释缓释片，片，对对糖脂代糖脂代谢谢无无显显著影响著影响周后.基线一项研究纳入例稳定型心绞痛患者接受 倍他乐克缓释片治疗一周；一周后随机分入两组，一组()继续服用倍他乐克缓释片，共周，如果耐受性良好且收缩压，随访时导联 显示心率，则加量至，并持续服用周；另一组()服用共周，如果耐受性良好且收缩压，随访时导联显示心率，则加量至，并持续服用周结果显示，周后，美托洛尔的小时平均心率控制优于；琥珀酸美托洛尔治疗稳定型心绞痛时能安全耐受周后.基线：空腹血糖：总胆固醇琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片年亚太心脏大会，长城心脏病学会议.倍他乐克期临床研究，:无显著变化无显著变化琥珀酸美托洛尔缓释片，对糖脂代谢无显著45总结总结中国心绞痛患者症状控制不佳，受体阻滞剂使用剂量不足，低于欧洲国家心率是交感激活的“窗口”，心率加快导致心血管事件发生率增高足剂量美托洛尔缓释片可有效抑制心绞痛患者交感神经的过度激活，降低患者心率，多项循证证实，起始美托洛尔对稳定型心绞痛患者临床获益显著，美托洛尔可提高运动耐量琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔之间可采取平片日总剂量转换琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳，起始安全性良好总结中国心绞痛患者症状控制不佳，受体阻滞剂使用剂量不足，低谢谢！谢谢！47