picc置管维护及并发症的处理课件

PICCPICC置管维护及并发症置管维护及并发症的护理的护理 第四肿瘤病房第四肿瘤病房 刘慧刘慧 担维并担维并PICC置管维护及并发症的护理 第四肿瘤病房 刘慧 PICCPICC经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）什么是什么是PICCPICC：经经外周静脉穿刺插管外周静脉穿刺插管的中心静脉导管，的中心静脉导管，用于为病人提供中用于为病人提供中期至长期的静脉治期至长期的静脉治疗（疗（5 5天天-1-1年）年）判断判断PICC经外周插管的中心静脉导管（PeripherallyPICC静脉选择 主要有肘部静脉主要有肘部静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中肘正中-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择PICC静脉选择 主要有肘部静脉PICC静脉选择-贵要静脉90%90%的的PICCPICC放置于此。放置于此。直、粗，静脉瓣较少。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。脉。PICC静脉选择-贵要静脉90%的PICC放置于此。PICC静脉选择-肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择-肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较PICC静脉选择-头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/颈静脉。颈静脉。PICC静脉选择-头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇导管的固定导管的固定正确固定的重要性正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的 轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生。轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生。敷贴敷贴导管的固定正确固定的重要性敷贴导管的固定导管的固定导管的固定Clean正确的冲管正确的冲管禁用禁用10ML10ML以下针筒以下针筒不要用力冲管不要用力冲管实验室数据显示：实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，对导管施加压力进行冲管，10毫升以下注射器设计毫升以下注射器设计可能会产生高压（超过可能会产生高压（超过40磅磅/平方英寸）使导管破裂。平方英寸）使导管破裂。Clean正确的冲管禁用10ML以下针筒实验室数据显示：对导Turbulent FlowLaminar FlowClean正确的冲管正确的冲管推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强冲加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。管效果，避免药物刺激局部血管。次数次数Turbulent FlowLaminar FlowCleaPICC术后护理封管封管步骤：封管步骤：静脉留置针静脉留置针 SASSASSASHSASHPICCPICC SASHSASH封封S S：指生理盐水：指生理盐水 A A：指给药：指给药 H H：指稀释肝素液：指稀释肝素液 封管方法：封管方法：成人使用成人使用20ml20ml生理盐水儿童生理盐水儿童6ml6ml脉冲冲管后，用脉冲冲管后，用肝素钠溶液肝素钠溶液mlml正压封管（当剩余正压封管（当剩余0.50.51ml1ml左右左右时边推注注射器边撤注射器）。时边推注注射器边撤注射器）。PICC术后护理封管封管步骤：PICC术后护理换药换药时间：换药时间：置管后置管后2424小时小时以后夏季每周更换以后夏季每周更换2323次，冬季每周次，冬季每周1 1次次如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换出血、渗血时及时更换 消毒范围：消毒范围：10 x10cm10 x10cm无菌透明敷料或纱布敷贴无菌透明敷料或纱布敷贴 消毒方法：顺时针消毒方法：顺时针逆时针逆时针顺时针顺时针PICC术后护理换药换药时间：更换敷料的原则更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术更换敷料必须严格无菌操作技术透明或纱布贴膜应在导管置入后第一个透明或纱布贴膜应在导管置入后第一个2424小时更换，小时更换，以后每周更换以后每周更换1212次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规记录导管长度及常规导管脱出导管脱出5cm5cm5cm如果不是一如果不是一体管可进行修管，以便于护理体管可进行修管，以便于护理撕贴膜时要从下向上，固定好导管，防止导管脱出体撕贴膜时要从下向上，固定好导管，防止导管脱出体外外更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术Picc拔管操作步骤操作步骤手臂外展手臂外展4545度度9090度，上肢低于心脏水平度，上肢低于心脏水平撕除贴膜，在消毒皮肤处以顺时针和逆时针方向交替撕除贴膜，在消毒皮肤处以顺时针和逆时针方向交替消毒消毒3 3遍，消毒范围为穿刺点上下遍，消毒范围为穿刺点上下10cm10cm拔除时，手不要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维拔除时，手不要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平行静脉方向，沿直线缓慢向蛋白鞘遗留在体内），平行静脉方向，沿直线缓慢向外拔出，每次拔除外拔出，每次拔除2 23cm3cm。如遇阻力，应立即停止撤管，不得强行拔除，可暂时如遇阻力，应立即停止撤管，不得强行拔除，可暂时固定导管，给予热敷，直至导管松动，或延期拔管固定导管，给予热敷，直至导管松动，或延期拔管拔管后应于无菌纱布覆盖伤口，待伤口愈合后方可去拔管后应于无菌纱布覆盖伤口，待伤口愈合后方可去除敷料除敷料怀疑出现怀疑出现CRBSICRBSI时，应对导管尖端时，应对导管尖端5 5 10cm10cm处进行细处进行细菌培养（注意拔管时无污染）菌培养（注意拔管时无污染）Picc拔管操作步骤PICC术后常见并发症术后常见并发症局部渗血、血肿局部渗血、血肿静脉炎静脉炎导管堵塞导管堵塞导管相关性感染导管相关性感染导管破裂导管破裂穿刺处渗液穿刺处渗液PICC术后常见并发症局部渗血、血肿PICC术后常见并发症静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎 PICC术后常见并发症静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎早期阶段早期阶段Site MaintenanceSite Maintenance选择适当的导管选择适当的导管规格规格指导病人避免举指导病人避免举重物或重的活动重物或重的活动如有可能，避免如有可能，避免扶拐行走扶拐行走送管速度送管速度湿热敷湿热敷减少活动减少活动适当增加手指的适当增加手指的精细、灵巧活动精细、灵巧活动紫外线治疗仪照紫外线治疗仪照射射喜辽妥涂抹喜辽妥涂抹休息时上举休息时上举暂停置管肢体输暂停置管肢体输液液3天症状仍不缓天症状仍不缓解，可考虑拔管解，可考虑拔管导管规格、材质导管规格、材质导管上的颗粒物导管上的颗粒物质（有粉手套）质（有粉手套）快速置管快速置管穿刺侧过度活动穿刺侧过度活动其他其他置置管后管后48487272小时，好发于小时，好发于穿刺点上方穿刺点上方8 810cm10cm处处沿静脉走向出沿静脉走向出现发红、肿胀、现发红、肿胀、疼痛，有时出疼痛，有时出现局部硬结现局部硬结Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状化学化学机械性静脉炎早期阶段Site Maintenance选择细菌性静脉炎细菌性静脉炎置管、更换敷料，置管、更换敷料，及更换导管时，及更换导管时，始终保持无菌操始终保持无菌操作作输注血液制品、输注血液制品、脂肪乳、氨基酸脂肪乳、氨基酸后即用后即用20ml生理生理盐水脉冲式冲管盐水脉冲式冲管提高机体抗病能提高机体抗病能力力居住房间通风，居住房间通风，紫外线消毒紫外线消毒若怀疑是细菌性若怀疑是细菌性静脉炎，应通知静脉炎，应通知医生行导管与血医生行导管与血液培养，以作为液培养，以作为诊断依据。若有诊断依据。若有脓液，应培养脓脓液，应培养脓性液体，取样前性液体，取样前避免消毒皮肤以避免消毒皮肤以免影响细菌的培免影响细菌的培养。若症状持续，养。若症状持续，需抜管，抗炎需抜管，抗炎穿刺及护理过程中穿刺及护理过程中未执行无菌操作未执行无菌操作局部清洁度差，导局部清洁度差，导管周围皮肤感染管周围皮肤感染敷料被污染敷料被污染静脉输液管或药液静脉输液管或药液被污染被污染机械性机械性/化学性静脉化学性静脉炎的进化炎的进化发作较慢发作较慢红，肿，热，痛，红，肿，热，痛，可触及，穿刺点可触及，穿刺点处有脓液，发烧处有脓液，发烧Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S S/S症状/体征Site MaintenanceSite Maintenance细菌性静脉炎置管、更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌操作若血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置确定导管开口位置病人教育病人教育低剂量抗凝治疗低剂量抗凝治疗运动或肢体活动运动或肢体活动按照规定进行护理按照规定进行护理及维持血管及维持血管肝素输入肝素输入溶栓治疗溶栓治疗外科或介入血栓外科或介入血栓切除术切除术血管壁破坏血管壁破坏不合适的导管开口不合适的导管开口硬导管硬导管自体免疫反应自体免疫反应快速置管快速置管大的导管规各大的导管规各导管头端移位导管头端移位留置时间留置时间静脉流速下降静脉流速下降高凝高凝脱水脱水置管部位的肿置管部位的肿/渗液渗液形成侧支循环形成侧支循环不能抽血或冲管不能抽血或冲管缓慢的流速缓慢的流速头颈部不适头颈部不适肿肿麻麻/刺痛刺痛心动过速心动过速短气短气Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状Site MaintenanceSite Maintenance异位异位血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置肝素输入血管壁破坏置管部位症症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。减慢或停止。原因：原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。静脉血管内膜损伤。静脉血管内膜损伤。肿瘤患者、高龄肿瘤患者、高龄 预防：预防：尽量减少穿刺时静脉损伤尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管输注脂肪乳剂应定时冲管Site MaintenanceSite Maintenance置管后的并发症置管后的并发症导管堵塞导管堵塞处理处理症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输导管相关性血源感染导管相关性血源感染-CRBSI医护人员的手卫生医护人员的手卫生最大面积的无菌覆盖最大面积的无菌覆盖监测敷料状况监测敷料状况应用有效的消毒剂应用有效的消毒剂定期更换敷料定期更换敷料注意保持接头处无菌注意保持接头处无菌血培养血培养根据病因治疗根据病因治疗拔管拔管抗菌治疗抗菌治疗皮肤细菌皮肤细菌导管接头处侵入导管接头处侵入远处感染的血流播远处感染的血流播散散导管的纤维蛋白鞘导管的纤维蛋白鞘或形成的血栓室细或形成的血栓室细菌良好的培养基菌良好的培养基差的皮肤护理差的皮肤护理污染液的直接输入污染液的直接输入发烧发烧寒颤寒颤盗汗盗汗胃部不适胃部不适疲乏疲乏精神不适精神不适白细胞增多白细胞增多血培养阳性血培养阳性导管培养阳性导管培养阳性Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状Site MaintenanceSite Maintenance导管相关性血源感染-CRBSI医护人员的手卫生血培养皮肤细导管破裂(漏液)用用10cc的注射器的注射器不要用力冲管不要用力冲管不要将胶布粘在不要将胶布粘在导管表面导管表面避免使用剪刀避免使用剪刀评估病人并移评估病人并移管管如导管完全断如导管完全断裂，需由介入裂，需由介入医生帮助医生帮助过大的压力过大的压力较差的导管固较差的导管固定定不小心切到导不小心切到导管管病人原因病人原因导管漏液导管漏液可见的破裂可见的破裂导管移位至血导管移位至血管管Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状Site MaintenanceSite Maintenance静脉炎静脉炎导管破裂(漏液)用10cc的注射器评估病人并移管过大的压力P导管移位早期早期X-确定导确定导管位置管位置固定导管固定导管观察导管状况观察导管状况症状的发生，提醒症状的发生，提醒家人家人X-线确认导管开口线确认导管开口位置位置拔管或重新置管拔管或重新置管差的固定差的固定剧烈运动剧烈运动移位移位导管头端在右房导管头端在右房输液泵频繁报警输液泵频繁报警无法抽血无法抽血穿刺点外导管长穿刺点外导管长度增加度增加局部肿，痛局部肿，痛“病人有病人有“异样异样”感觉感觉牙痛或下颌痛牙痛或下颌痛Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状Site MaintenanceSite Maintenance导管移位早期X-确定导管位置观察导管状况差的固定输液泵频Picc穿刺处渗液纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成：包裹导管后导致输液流向发生改变，包裹导管后导致输液流向发生改变，输注的液体中有少量从穿刺点渗出，常表现为输液时输注的液体中有少量从穿刺点渗出，常表现为输液时穿刺处出现渗液。可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白穿刺处出现渗液。可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。红外线照射治疗，同时合并使用抗生素预防感染鞘。红外线照射治疗，同时合并使用抗生素预防感染低蛋白血症：造成血浆胶体渗透压降低，导致液体向低蛋白血症：造成血浆胶体渗透压降低，导致液体向血管外渗出，形成皮下水肿，渗液顺穿刺处渗出体外。血管外渗出，形成皮下水肿，渗液顺穿刺处渗出体外。可根据病人检验结果，遵医嘱补充人血清蛋白可根据病人检验结果，遵医嘱补充人血清蛋白Picc穿刺处渗液纤维蛋白鞘形成：包裹导管后导致输液流向发生PICC院外护理院外护理保持局部清洁干燥，每周更换保持局部清洁干燥，每周更换1 1次（揭去敷料时应向心次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系时与护士联系PICC院外护理保持局部清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应PICC院外护理出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。留在体外的长度）交给病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使避免剧烈运动，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。严口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。严禁盆浴。禁盆浴。每周采用每周采用10ml10ml以上注射器吸以上注射器吸10ml10ml生理盐水以脉冲式动生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。作冲管，确保导管通畅。注意观察局部情况，发现局部异常及时去医院处理。注意观察局部情况，发现局部异常及时去医院处理。PICC院外护理出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！