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PICC技术刘芝PICC技术刘芝1什么是PICC?PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PICC的定义：由外周静脉（贵要经脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液（7天至1年）什么是PICC?PICC的全称：2上腔静脉上腔静脉头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉上腔静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉3PICC位置导管尖端两个可供选择位置 上腔静脉上腔静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 -由于其高血流量和高流速，使 进入血管中的药物迅速被稀释 PICC位置导管尖端两个可供选择位置4导管尖端位置确定导管尖端位置的体表定位上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖一致警惕：导管进入右心房引起 心率失常、心肌损伤、心包 填塞导管尖端位置确定5PICC的适应症需长期静脉输液化疗胃肠外营养早产儿外周血管条件差家庭病床的病人PICC的适应症需长期静脉输液6PICC的优点相对外周留置针:减少治疗中断保护静脉系统提供可依赖的通路相比中心静脉导管减少CVC置管并发症操作简单减少病人外伤的发生减少导管相关性感染病人痛苦轻增加病人满意度PICC的优点相对外周留置针:7禁忌症禁忌症肘部静脉血管条件差穿刺部位有感染或损伤，不能固定乳腺癌术后患侧肢体静脉上腔静脉压迫综合症欲插管位置有放射治疗史、血栓形成史、外科血管手术史确诊患者对器材过敏菌血症、败血症禁忌症肘部静脉血管条件差8 材料-硅胶，柔软，弹性好 全程可放射显影，使用时，可确认导管及其尖端位置 可据个体及治疗需要预先修剪 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管既准确又容易PICC导管的特点 材料-硅胶，柔软，弹性好 全程可放射显9导管规格型号型号自然流率自然流率最大流率最大流率容积容积临床应用临床应用1.9Fr1.9Fr0-35ml/h0-35ml/h200ml/h200ml/h0.23ml0.23ml新生儿，禁输血新生儿，禁输血3Fr3Fr150-150-275ml/h275ml/h450-450-750ml/h750ml/h0.25ml0.25ml幼儿或儿童，禁输血幼儿或儿童，禁输血4Fr4Fr300-300-500ml/h500ml/h850-850-1000ml/h1000ml/h0.33ml0.33ml14y14y，可输血，可输血5Fr5Fr600-600-1000ml/h1000ml/h1000ml/h1000ml/h0.44ml0.44ml成人，可输血成人，可输血导管规格型号自然流率最大流率容积临床应用1.9Fr0-35m10穿刺前准备医嘱病人签同意书病人教育 置管的必要性 解释操作过程及合作期望 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 导管尖端预备位置 置管中间可能出现的并发症穿刺前准备医嘱11病人方面的准备知情同意有效的知情同意书病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗肥皂水清洗双下肢排空膀胱病人方面的准备知情同意12PICC穿刺前评估治疗方案疗程药物特性用药方式既往输液史患者皮肤、静脉状况年龄心理准备PICC穿刺前评估治疗方案13穿刺关键步骤穿刺关键步骤1 1、穿刺点上、穿刺点上9cm9cm2 2、两手测量并记录数据、两手测量并记录数据3 3、定期测量留置手臂周长、定期测量留置手臂周长4 4、2cm2cm考虑血栓或静脉考虑血栓或静脉 炎的出现炎的出现一、测量上臂围一、测量上臂围一、测量上臂围一、测量上臂围穿刺关键步骤1、穿刺点上9cm一、测量上臂围14二、选择合适的血管二、选择合适的血管两手对照两手对照肘正中静脉特点肘正中静脉特点:粗、直，方便活动、静脉瓣较多。粗、直，方便活动、静脉瓣较多。头静脉特点：头静脉特点：前后接近一样粗，且高低起伏前后接近一样粗，且高低起伏，进，进入无名静脉时有个角度，导管易反折入无名静脉时有个角度，导管易反折入腋静脉或颈静脉。此血管弹性好，入腋静脉或颈静脉。此血管弹性好，适合留置针的穿刺与留置。女病人选适合留置针的穿刺与留置。女病人选择头静脉发生送管困难和异位几率很择头静脉发生送管困难和异位几率很高。高。贵要静脉特点：贵要静脉特点：直、短、静脉瓣少、但有碍活动。直、短、静脉瓣少、但有碍活动。一般首选贵要静脉。一般首选贵要静脉。二、选择合适的血管两手对照15三、协助病人摆好穿刺体位病三、协助病人摆好穿刺体位病人平卧穿刺侧手臂外展人平卧穿刺侧手臂外展90度度四、酒精棉棒四、酒精棉棒3 3次，范围次，范围10*10CM 10*10CM 再以再以碘伏棉棒碘伏棉棒3 3次消毒范围次消毒范围四、酒精棉棒3次，范围10*10CM 再以16五、用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管五、用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管五、用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管五、用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管 长度长度长度长度减减减减1 1cmcm处，剪去多余处，剪去多余处，剪去多余处，剪去多余导管导管导管导管。六、扎两根止血带（助手）六、扎两根止血带（助手）六、扎两根止血带（助手）六、扎两根止血带（助手）七、穿刺：以七、穿刺：以七、穿刺：以七、穿刺：以15-3015-30度的角度的角度的角度的角度进行穿刺，见回血后，即度进行穿刺，见回血后，即度进行穿刺，见回血后，即度进行穿刺，见回血后，即减低角度再进针减低角度再进针减低角度再进针减低角度再进针0.5CM0.5CM，固固固固定针芯，送外套管定针芯，送外套管定针芯，送外套管定针芯，送外套管五、用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管 长度减1cm处，剪17八、当导管送至八、当导管送至八、当导管送至八、当导管送至00点位置后，抽回血，用生理盐点位置后，抽回血，用生理盐点位置后，抽回血，用生理盐点位置后，抽回血，用生理盐水冲管水冲管水冲管水冲管、撤导丝撤导丝撤导丝撤导丝送管困难送管困难 表现：阻力感，无法送管、导管表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺原因：选择头静脉穿刺;病人体病人体位不当；选择远端静脉，血管小、位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管止血带后送管;一边输液一边送一边输液一边送管。重新穿刺。管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针择肘窝下两横指处进针;八、当导管送至0点位置后，抽回血，用生理盐水冲管、撤导丝18固定固定2134固定213419穿刺完的确认穿刺完的确认1、接上优赛接头，封管、接上优赛接头，封管2、x光照片，作定位检查光照片，作定位检查穿刺完的确认1、接上优赛接头，封管20穿刺后记录穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉穿刺后记录穿刺导管的名称及批号21观观 察察/记录记录每日治疗前，测量臂围，注意固定位置。观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物及硬结操作后记录观察及操作内容。观 察/记录每日治疗前，测量臂围，注意固定位置。22维护目的维护目的 妥善固定导管，防止导管脱落；妥善固定导管，防止导管脱落；保持局部干燥，防止感染发生；保持局部干燥，防止感染发生；冲洗导管内血液和高粘稠液体，冲洗导管内血液和高粘稠液体，保持输液通畅，防止导管堵塞。保持输液通畅，防止导管堵塞。维护目的 妥善固定导管，防止导管脱落；23维护时评估维护时评估穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液，触摸穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液，触摸 穿刺穿刺点周围有无疼痛或硬结。点周围有无疼痛或硬结。输液速度：输液速度：80908090滴滴 良好良好 40 40滴左右滴左右 慢慢 导管有无移动，脱出，回血。导管有无移动，脱出，回血。敷料有无潮湿，脱落，污染。敷料有无潮湿，脱落，污染。肝素帽或正压接头有无松动、破损。肝素帽或正压接头有无松动、破损。维护时评估穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液，触摸 穿刺点24用物准备用物准备洗手、洗手、戴口罩，戴口罩，准备更换敷料必要的所准备更换敷料必要的所需用品。需用品。用物准备洗手、25实实 施施1更换敷料更换敷料23更更换换肝肝素素帽帽冲冲管管及及封封管管更更 换换 敷敷 料料实 施1更换敷料23更换肝素帽冲管及封管更换敷料26更换敷料更换敷料贴膜贴膜贴膜贴膜置管后第一个24小时内更换贴膜，去除棉垫。每周更换贴膜一次。若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。更换贴膜方法更换贴膜方法：（1）贴膜自下向上撕取，注意导管勿拔出。（2）用安尔碘消毒穿刺周围皮肤三遍，范围大于贴膜面积，贴膜纵向使用。（3）更换后在贴膜、观察表及护理记录上 记录日期及时间。更换敷料贴膜27敷贴的粘贴敷贴的粘贴无菌敷贴需完全覆盖无菌敷贴需完全覆盖以穿刺点为中心以穿刺点为中心 到圆盘下部范围；到圆盘下部范围；敷贴须与皮肤紧密敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙相贴，勿留空隙敷贴的粘贴无菌敷贴需完全覆盖28正压接头更换原则正压接头更换原则 每周更换一次每周更换一次 污染或发生损害时污染或发生损害时 有残余血液或血凝块时有残余血液或血凝块时 取下肝素帽后及时更换取下肝素帽后及时更换注意注意：连接前须预冲肝素帽，排尽空连接前须预冲肝素帽，排尽空 气，防止空气栓塞；气，防止空气栓塞；肝素帽与导管连接须紧密，防止回肝素帽与导管连接须紧密，防止回 血引起的堵管。血引起的堵管。正压接头更换原则 每周更换一次注意：连接前须预冲肝素帽，排29冲冲 管管目的目的：保持导管通畅频率频率：每次静脉输液、给药前后、采血后均要冲管；液体明显减速；导管内回血；场外营养输注大于4h；输注脂肪乳、氨基酸等药物后；输注血液、血制品及TPN后要立即冲管后再接其他液体；连续输液：每次更换连接器或每日使用生理盐水冲管间歇治疗每7天冲管一次。冲 管目的：保持导管通畅30冲管及封管注射器的选择仅使用10cc的注射器当前的导管都经过40-55psi测度Siz规格规格Full满的满的Empty空的空的1cc300 psi120150 psi2cc40 psi25 psi5cc40 psi15 psi10cc331冲冲 管管正压封管正压封管方法方法：脉冲式冲脉冲式冲管管，速度要慢，不可暴力冲管，避免引起导管断裂.推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果剂量剂量：生理盐水10-20ml/次封封管的溶液管的溶液 肝素(100u/ml;10u/ml)生 理盐水(NS)剂量2-10 ml注意注意：使用10ml以上注射器冲 管正压封管方法：脉冲式冲管，速度要慢，不可暴力冲管，避32肝素封管SASH程序：S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液（儿童：10u每ml 成人50-100u每ml）封管液量：为了达到适当的肝素化，根据美国静脉输液护理学会（INS）推荐的封管液量应两倍于导管及辅助装置的容积。封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液12ml正压封管（当剩余0.51ml左右时边推注注射器边分离注射器）肝素封管SASH程序：S生理盐水 A药物注射 S33导管拔除导管拔除由专业人员拔管慢慢拔管当遇到拔管有阻力时可以停止或等20-30分钟后再次拔管，再不行热敷数小时后或次日再拔，敷料保留24小时，稍加压。导管拔除由专业人员拔管34患者维护患者维护日常生活日常生活日常生活无影日常生活无影响响患者维护日常生活日常生活无影响35生活中避免避免 生活中避免36PICCPICC穿术后常见并发症穿术后常见并发症渗血、血肿渗血、血肿静脉炎感染静脉炎感染血栓血栓堵管堵管导管断裂或破损导管断裂或破损局部皮疹局部皮疹肉芽组织增生肉芽组织增生PICC穿术后常见并发症渗血、血肿37渗血、血肿渗血、血肿处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。渗血、血肿处理：38静脉炎分类（按发生分类）静脉炎分类（按发生分类）：机械性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎拔针后静脉炎静脉炎分类（按发生分类）：机械性静脉炎39机械性静脉炎机械性静脉炎定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（最初常见后于穿刺后第一周（3-73-7天）天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。脉置入。处理：处理：在局部给以隔湿热敷，每天在局部给以隔湿热敷，每天4 4次，每次次，每次2020分钟，分钟，连续连续2-32-3天。天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：如意金黄散，喜疗妥，静脉炎软膏等抗炎消肿药物：如意金黄散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用（注意要恒温）一些理疗仪器的使用（注意要恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若天后未见好转或更严重应拔管若天后未见好转或更严重应拔管机械性静脉炎定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎40化学性静脉炎原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）刺激性药物、管技术（导管尖端及导管内形成血栓）刺激性药物、PHPH或或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置留置时间与导管尖端位置临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈 部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。过速。处理：通知医生；拔管处理：通知医生；拔管预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用滤器使用化学性静脉炎原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；41细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管预防：严格无菌技术细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技42导管断裂或破损导管断裂或破损原因：原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）处理处理：（体外部分断裂予以修复。）体外部分断裂予以修复。）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之血管介入取出断裂之导管。导管。导管断裂或破损原因：43局部感染局部感染临床表现：临床表现：-局部红肿局部红肿,硬结、局部触痛、局硬结、局部触痛、局部皮温升高、局部脓性分泌物部皮温升高、局部脓性分泌物（针眼（针眼2CM2CM内）内）处理1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素局部感染临床表现：44原因：原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁脉壁处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管表现表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管堵堵 管管堵 管45血栓性堵管血栓性堵管怎样溶栓？怎样溶栓？堵塞程度：堵塞程度：不完全堵塞不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解 5000u/ml 5000u/ml脲激酶，注入脲激酶，注入1ml1ml，保留，保留2020分钟，回分钟，回抽，然后立即用抽，然后立即用20ml20ml上生理盐水脉冲冲管上生理盐水脉冲冲管 完全完全堵塞堵塞 负压方式负压方式再通：再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5 5分分钟后回吸可见回血，如果不成功可于钟后回吸可见回血，如果不成功可于3030分钟内按每分钟内按每5 5分钟回吸一次，分钟回吸一次，第二个第二个3030分钟内按同样方法操作一次。保留至少分钟内按同样方法操作一次。保留至少4 4小时，推荐小时，推荐24-4824-48小小时。时。血栓性堵管怎样溶栓？堵塞程度：46导管移位导管移位 原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移不恰当的导管固定，导管意外外移临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常觉异常预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管导管移位 原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不47局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。48谢谢大家谢谢大家谢谢大家49