肺部CT解剖+诊断+鉴别诊断课件

呼吸系统CT影像诊断11呼吸系统CT影像诊断11目录目录一、正常胸部CT解剖二、肺部炎症三、肺结核四、肺真菌病五、肺寄生虫病六、原因不明性肺疾病七、肺部肿瘤性疾病八、肺部外伤性疾病目录一、正常胸部CT解剖2一、正常胸部CT解剖3一、正常胸部CT解剖33图图1-161-16：正常胸部断层，：正常胸部断层，从胸锁关节至心底层面，从胸锁关节至心底层面，间隔间隔3-10mm3-10mm，以肺窗显，以肺窗显示；螺旋扫描；部分薄示；螺旋扫描；部分薄层高分辨率重建层高分辨率重建T T：气管：气管E E：食管：食管S1S1：上叶尖段：上叶尖段图图1-1-胸锁关节层面胸锁关节层面一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖4图1-16：正常胸部断层，图1-胸锁关节层面一、正常胸部CT4图图2 2：主动脉弓层面：主动脉弓层面ARCH:ARCH:主动脉弓主动脉弓S1S1：右肺上叶尖段：右肺上叶尖段S2S2：右肺上叶后段：右肺上叶后段S1+2S1+2：左肺上叶尖：左肺上叶尖后段后段一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖5图2：主动脉弓层面ARCH:主动脉弓一、正常胸部CT解剖55AzAz：奇静脉弓：奇静脉弓B1B1：上叶尖段支气管：上叶尖段支气管S3S3：上叶前段：上叶前段图图3-3-主肺动脉窗层面主肺动脉窗层面一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖6Az：奇静脉弓图3-主肺动脉窗层面一、正常胸部CT解剖66图图4-4-奇静脉弓层面奇静脉弓层面S6S6：下叶背段：下叶背段一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖7图4-奇静脉弓层面S6：下叶背段一、正常胸部CT解剖77图图5-5-近隆突层面近隆突层面B1+2B1+2：左上叶尖后段支气：左上叶尖后段支气管管B3B3：上叶前段支气管：上叶前段支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖8图5-近隆突层面B1+2：左上叶尖后段支气管一、正常胸部CT8图图6-6-隆突层面隆突层面B2B2：上叶后段支气管：上叶后段支气管C C：隆突：隆突RMB/LMBRMB/LMB：右：右/左主支气管左主支气管RULBRULB：右上叶支气管：右上叶支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖9图6-隆突层面B2：上叶后段支气管一、正常胸部CT解剖99图图7-7-隆突下隆突下1cm1cm层面层面BiBi：中间支气管：中间支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖10图7-隆突下1cm层面Bi：中间支气管一、正常胸部CT解剖110图图8-8-隆突下隆突下1cm1cm层面层面LUMBLUMB：左上叶支气管：左上叶支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖11图8-隆突下1cm层面LUMB：左上叶支气管一、正常胸部CT11图图9-9-隆突下隆突下2cm2cm层面层面V3V3：上叶前段静脉的段间支：上叶前段静脉的段间支一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖12图9-隆突下2cm层面V3：上叶前段静脉的段间支一、正常胸部12图图10-10-隆突下隆突下2cm2cm层面层面S4S4：右中叶外段：右中叶外段/左舌上段左舌上段一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖13图10-隆突下2cm层面S4：右中叶外段/左舌上段一、正常胸13图图11-11-隆突下隆突下3cm3cm层面层面B4B4：右中叶外侧段：右中叶外侧段/左舌上段左舌上段 支气管支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖14图11-隆突下3cm层面B4：右中叶外侧段/左舌上段一、正常14图图12-12-隆突下隆突下3cm3cm层面层面B6B6：下叶背段支气管：下叶背段支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖15图12-隆突下3cm层面B6：下叶背段支气管一、正常胸部CT15图图13-13-隆突下隆突下3cm3cm层面层面一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖16图13-隆突下3cm层面一、正常胸部CT解剖1616B5B5：右中叶内侧段：右中叶内侧段/左舌下段左舌下段 支气管支气管BSBS：基底干支气管：基底干支气管MLBMLB：中叶支气管：中叶支气管S5S5：右中叶内侧段：右中叶内侧段/左舌下段左舌下段一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖17B5：右中叶内侧段/左舌下段一、正常胸部CT解剖1717图图15-15-近心底层面近心底层面B7+8B7+8：下叶前内段支气管：下叶前内段支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖18图15-近心底层面B7+8：下叶前内段支气管一、正常胸部CT18图图16-16-近心底层面近心底层面B7B7：下叶内段支气管：下叶内段支气管B8B8：下叶前段支气管：下叶前段支气管B9B9：下叶外段支气管：下叶外段支气管B10B10：下叶后段支气管：下叶后段支气管一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖19图16-近心底层面B7：下叶内段支气管一、正常胸部CT解剖119图图17-锁骨上和斜角肌组淋巴结锁骨上和斜角肌组淋巴结图图17-2917-29：是以：是以19961996年年AJCCAJCC胸内淋巴结分组法在胸内淋巴结分组法在CTCT中的中的应用：扫描从锁骨上至膈上应用：扫描从锁骨上至膈上层面，系增强层面，系增强CTCT扫描，以纵扫描，以纵隔窗显示隔窗显示锁骨上和斜角肌组：为肺尖锁骨上和斜角肌组：为肺尖以上位于气管中线两侧的锁以上位于气管中线两侧的锁骨上窝内和沿斜角肌排列的骨上窝内和沿斜角肌排列的淋巴结。淋巴结。一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖20图17-锁骨上和斜角肌组淋巴结图17-29：是以1996年A20图图18-1R/L18-1R/L组淋巴结组淋巴结肺尖至左头臂静脉横过中线肺尖至左头臂静脉横过中线汇入右头臂静脉之间层面汇入右头臂静脉之间层面,沿气管中线两侧排列的淋巴沿气管中线两侧排列的淋巴结结-为最上纵隔组（分右侧为最上纵隔组（分右侧/左左侧，缩写：侧，缩写：1R/L1R/L）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖21图18-1R/L组淋巴结肺尖至左头臂静脉横过中线一、正常胸部21图图19-1R/L19-1R/L组淋巴结组淋巴结一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖22图19-1R/L组淋巴结一、正常胸部CT解剖2222图图20-1R/L20-1R/L、3A/P3A/P组淋巴结组淋巴结肺尖至主动脉弓上缘层面，肺尖至主动脉弓上缘层面，位于主动脉弓位于主动脉弓3 3个主要分支个主要分支（左锁骨下、左颈总、无名（左锁骨下、左颈总、无名动脉动脉)前方的淋巴结前方的淋巴结-为血管为血管前组（前组（3A3A组）组）位于气管后方的淋巴结位于气管后方的淋巴结-为为气管后组（气管后组（3P3P组）组）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖23图20-1R/L、3A/P组淋巴结肺尖至主动脉弓上缘层面，一23图图21-2R/L21-2R/L组淋巴结组淋巴结位于位于1 1组以下至主动脉弓上，组以下至主动脉弓上，沿气管两侧的淋巴结沿气管两侧的淋巴结-为右为右/左左上气管旁组（上气管旁组（2R/L2R/L组）组）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖24图21-2R/L组淋巴结位于1组以下至主动脉弓上，一、正常胸24图图22-4R22-4R、6 6组淋巴结组淋巴结位于主动脉弓上缘以下，升位于主动脉弓上缘以下，升主动脉、主动脉弓前方及两主动脉、主动脉弓前方及两侧的淋巴结侧的淋巴结-为升主动脉旁组为升主动脉旁组（6 6组）组）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖25图22-4R、6组淋巴结位于主动脉弓上缘以下，升一、正常胸部25图图23-4R/L23-4R/L、6 6组淋巴结组淋巴结主动脉弓上缘到右主动脉弓上缘到右/左上叶支气左上叶支气管开口之间，位于气管周围的管开口之间，位于气管周围的淋巴结淋巴结-为下气管旁组（为下气管旁组（4R/L4R/L组）组）还可以奇静脉弓为界，将右侧还可以奇静脉弓为界，将右侧（4R4R）组分为）组分为4 4上（上（S S）和）和4 4下下（i i）组）组一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖26图23-4R/L、6组淋巴结主动脉弓上缘到右/左上叶支气一、26图图24-4R/L24-4R/L、5 5、6 6组淋巴结组淋巴结位于动脉韧带、主动脉弓左位于动脉韧带、主动脉弓左侧，肺动脉至左上肺动脉之侧，肺动脉至左上肺动脉之间的淋巴结间的淋巴结-为主动脉弓下或为主动脉弓下或主肺动脉组（主肺动脉组（5 5组）组）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖27图24-4R/L、5、6组淋巴结位于动脉韧带、主动脉弓左一、27图图25-725-7组淋巴结组淋巴结位于隆突下位于隆突下3cm3cm范围以范围以内的淋巴结内的淋巴结-为隆突下组为隆突下组（7 7组组 ）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖28图25-7组淋巴结位于隆突下3cm范围以一、正常胸部CT解剖28位于纵隔胸膜外肺门区位于纵隔胸膜外肺门区（包括右侧中间支气管（包括右侧中间支气管旁）的淋巴结旁）的淋巴结-为右为右/左左肺门组（肺门组（10R/L10R/L组）组）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖29位于纵隔胸膜外肺门区一、正常胸部CT解剖2929图图27-827-8、10R/L10R/L组淋巴结组淋巴结位于隆突下位于隆突下3cm3cm范围以范围以下，紧邻食管周围的淋下，紧邻食管周围的淋巴结巴结-为食管旁组，分为食管旁组，分右右/左（左（8R/L8R/L）组）组一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖30图27-8、10R/L组淋巴结位于隆突下3cm范围以一、正常30图图28-928-9、11R11R组淋巴结组淋巴结位于两侧肺韧带附近（包括两位于两侧肺韧带附近（包括两下肺静脉周围）的淋巴结下肺静脉周围）的淋巴结-为为右右/左肺韧带组（左肺韧带组（9R/L9R/L组）组）位于两侧肺叶支气管之间的淋位于两侧肺叶支气管之间的淋巴结巴结-为右为右/左叶间组（左叶间组（11R/L11R/L组）组）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖31图28-9、11R组淋巴结位于两侧肺韧带附近（包括两一、正常31图图29-1229-12、1313、14R/L14R/L组淋巴结组淋巴结邻近叶支气管远端的淋巴结邻近叶支气管远端的淋巴结-为为右右/左叶内组（左叶内组（12R/L12R/L组）组）邻近各肺段支气管的淋巴结邻近各肺段支气管的淋巴结-为为右右/左段内组（左段内组（13R/L13R/L组）组）围绕各亚段支气管的淋巴结围绕各亚段支气管的淋巴结-为为右右/左亚段组（左亚段组（14R/L14R/L组）组）一、正常胸部一、正常胸部CTCT解剖解剖32图29-12、13、14R/L组淋巴结邻近叶支气管远端的淋巴32二、肺部炎症概述二、肺部炎症概述 肺炎系指发生于肺实质或肺间质的炎症肺炎系指发生于肺实质或肺间质的炎症性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、化学因素均可引起肺炎，其中以生物性致化学因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的细菌所引起的肺炎最为常见。病因子中的细菌所引起的肺炎最为常见。生物性致病因子的感染途径可为气源性、生物性致病因子的感染途径可为气源性、血源性或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡血源性或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡系蔓延系蔓延(经支气管、孔氏孔、兰勃管经支气管、孔氏孔、兰勃管)。病。病变可以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。变可以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。33二、肺部炎症概述 肺炎系指发生于肺实质或肺间质的炎症33 除大叶性肺炎有明确的分期除大叶性肺炎有明确的分期(充血期、红色肝变充血期、红色肝变期、灰色肝变期及溶解消散期期、灰色肝变期及溶解消散期)之外，其他种类的之外，其他种类的肺炎均无明确的分期。肺炎均无明确的分期。根据病因种类、病变部位、病变性质、病变范围根据病因种类、病变部位、病变性质、病变范围和临床经过的不同，肺炎有不同的分类方法。和临床经过的不同，肺炎有不同的分类方法。34 除大叶性肺炎有明确的分期(充血期、红色肝变3434按病因分类：感染性肺炎按病因分类：感染性肺炎(如细菌、病毒、支原体、如细菌、病毒、支原体、立克次体、真菌、原虫等立克次体、真菌、原虫等)，过敏性肺炎，物理及，过敏性肺炎，物理及化学因素引起的肺炎。化学因素引起的肺炎。按显微镜下的病变部位分类：肺泡炎、间质性肺炎。按显微镜下的病变部位分类：肺泡炎、间质性肺炎。按病变性质分类：如浆液性炎、纤维素性炎、化脓按病变性质分类：如浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎、坏死性炎。性炎、出血性炎、坏死性炎。按病变范围分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺段按病变范围分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺段性肺炎。性肺炎。35按病因分类：感染性肺炎(如细菌、病毒、支原体、立克次体、真菌35二、肺部炎症1、大叶性肺炎2、支气管肺炎3、支原体肺炎4、间质性肺炎5、严重急性呼吸综合征6、肺炎性假瘤7、肺脓肿8、艾滋病的肺部感染9、化脓性肺炎10、（补充）气管和支气管疾病36二、肺部炎症1、大叶性肺炎3636由由肺炎链球菌肺炎链球菌引起，好发冬春季，多见于青壮年引起，好发冬春季，多见于青壮年临床特征：起病急，以突然高热、寒战、胸痛、临床特征：起病急，以突然高热、寒战、胸痛、咳铁咳铁锈色痰锈色痰病理分期及相应的病理分期及相应的CT表现表现充血期充血期充血期充血期（发病后（发病后（发病后（发病后12-2412-2412-2412-24小时）：小时）：小时）：小时）：n n肺泡壁毛细血管扩张肺泡壁毛细血管扩张肺泡壁毛细血管扩张肺泡壁毛细血管扩张,充血充血充血充血,肺肺肺肺泡内浆液渗出泡内浆液渗出泡内浆液渗出泡内浆液渗出充血期充血期充血期充血期:n n早期无阳性发现早期无阳性发现早期无阳性发现早期无阳性发现,或只表现病或只表现病或只表现病或只表现病变区肺纹理增多变区肺纹理增多变区肺纹理增多变区肺纹理增多,透明度略低透明度略低透明度略低透明度略低,或或或或稍高的模糊影稍高的模糊影稍高的模糊影稍高的模糊影.n病理分期病理分期nCTCT表现表现1 1、大叶性肺炎、大叶性肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症37由肺炎链球菌引起，好发冬春季，多见于青壮年充血期（发病后1237病理分期病理分期红肝样变期红肝样变期（2-3天）天）:病变发展至实变期，病变发展至实变期，大量纤维蛋白及红、大量纤维蛋白及红、白细胞等渗出，使白细胞等渗出，使肺组织变硬肺组织变硬灰肝样变期灰肝样变期（4-6天）天）:肺泡内红细胞减少，肺泡内红细胞减少，代之以大量的白细代之以大量的白细胞，切面呈灰色胞，切面呈灰色CT表现表现实变期实变期:密度均匀的致密影密度均匀的致密影，病变累及肺的一部病变累及肺的一部分，其边缘模糊。分，其边缘模糊。可见可见支气管空气征支气管空气征。炎症累及的范围不炎症累及的范围不同，同，CT表现也不一表现也不一样，随解剖区域不样，随解剖区域不一样一样二、肺部炎症二、肺部炎症38病理分期CT表现二、肺部炎症3838病理分期病理分期消散期消散期（7天后天后）炎性渗出物逐渐被炎性渗出物逐渐被吸收，消散，肺泡吸收，消散，肺泡重新充气重新充气CT表现表现消散期消散期:实变区实变区密度逐渐减密度逐渐减低低，先从边缘开始，先从边缘开始，消散是消散是不均匀不均匀的，的，可表现为大小不等可表现为大小不等的的片状影片状影，分布不，分布不规则。进一步吸收，规则。进一步吸收，呈少量索条状影或呈少量索条状影或完全消散完全消散l病变的吸收晚于症状的好转病变的吸收晚于症状的好转l两周内吸收完两周内吸收完,少数时间较长少数时间较长,12月月.l偶可机化成机化性肺炎偶可机化成机化性肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症39病理分期CT表现病变的吸收晚于症状的好转二、肺部炎症3939Case 1 大叶性分布双肺可见大片状致密密度增高影，边界模糊，部分病灶内可见支气管空气征二、肺部炎症二、肺部炎症40Case 1 大叶性分布双肺可见大片状致密密度增高影，40Case 2二、肺部炎症二、肺部炎症41Case 2二、肺部炎症4141Case 3二、肺部炎症二、肺部炎症42Case 3二、肺部炎症4242Case 4 肺段性分布二、肺部炎症二、肺部炎症43Case 4 肺段性分布二、肺部炎症4343【诊断与鉴别诊断】病史、影像表现均具特征，诊断不难。鉴别诊断：1 1、大叶性肺炎、大叶性肺炎急性期消散期上叶干酪性肺炎下叶胸膜炎中叶肺不张肺结核节段性支原体肺炎支气管肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症44【诊断与鉴别诊断】1、大叶性肺炎急性期消散期上叶干酪性肺44鉴别诊断1 1、大叶性肺炎、大叶性肺炎支气管肺炎原发综合征干酪性肺炎包裹性积液二、肺部炎症二、肺部炎症45鉴别诊断1、大叶性肺炎支气管肺炎原发综合征干酪性肺炎包裹性积454646462、支气管肺炎（小叶性肺炎）常为链球菌、葡球菌、肺炎链球菌感染。常为链球菌、葡球菌、肺炎链球菌感染。多见于婴幼儿、老年、体弱或术后并发症。多见于婴幼儿、老年、体弱或术后并发症。支气管炎、细支气管炎可发展为小叶性肺炎。支气管炎、细支气管炎可发展为小叶性肺炎。病理病理:小叶支气管壁充血水肿，肺间质内炎症浸润，小叶支气管壁充血水肿，肺间质内炎症浸润，以及以及肺小叶渗出和实变肺小叶渗出和实变的混合病变；小叶支气管的混合病变；小叶支气管腔闭塞，引起腔闭塞，引起小叶性肺气肿小叶性肺气肿、小叶性肺不张小叶性肺不张。范围范围:小叶性的，可融合成片。小叶性的，可融合成片。二、肺部炎症二、肺部炎症472、支气管肺炎（小叶性肺炎）常为链球菌、葡球菌、肺炎链球菌感47CT表现表现:两肺中、下野，中内带两肺中、下野，中内带支气管血管束增粗支气管血管束增粗：支气管及周围间质的炎性：支气管及周围间质的炎性改变，肺纹理增多、增粗、模糊。改变，肺纹理增多、增粗、模糊。小片状、大片状阴影小片状、大片状阴影：小叶性渗出与实变或不：小叶性渗出与实变或不张，沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度张，沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均，可融合成片。不均，可融合成片。12cm小圆形透亮影小圆形透亮影：小叶性肺气肿。：小叶性肺气肿。二、肺部炎症二、肺部炎症48CT表现:两肺中、下野，中内带二、肺部炎症4848二、肺部炎症二、肺部炎症4949二、肺部炎症4949492、支气管肺炎（小叶性肺炎）【诊断与鉴别诊断】典型临床、X线表现可诊断细菌、真菌及病毒等均可引起支气管肺炎细菌、真菌及病毒等均可引起支气管肺炎，仅根据影像学表现，难于鉴别支气管肺炎的病原性质CT检查目的：解决迁延、反复者有无并发支扩二、肺部炎症二、肺部炎症502、支气管肺炎（小叶性肺炎）【诊断与鉴别诊断】二、肺部炎症550【病因病理】由肺炎支原体导致肺泡和间质炎症病变，引起肺间质的充血、水肿和多核细胞浸润。1、炎性浸润沿支气管、肺血管周围发展，以致达肺泡间隔（肺间质 肺泡）。2、病变可累及小叶、肺段到大叶。3、12周吸收，有自限性；严重者可引起肺实质的广泛出血和渗出。3 3、支原体肺炎、支原体肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症51【病因病理】由肺炎支原体导致肺泡和间质炎症病变，引起肺51【临床表现】小儿及成人均可患病，冬春及夏秋之交多发，发病季节因地区而异。轻者临床症状多较轻微 仅重症可有 3 3、支原体肺炎、支原体肺炎轻者疲乏感低热咳嗽咳少量白色粘液痰高热白细胞总数正常或稍低痰/鼻/喉试子培养可获支原体；发病后23周红细胞冷凝集试验比值大于1:32，可达1:64；血沉普遍增快二、肺部炎症二、肺部炎症52【临床表现】小儿及成人均可患病，冬春及夏秋之交多发52【影像学表现】1.早期：双肺纹理增多、模糊与网状阴影，以间质以间质病变为主病变为主，与病毒性肺炎、机遇性肺炎等无法区别。2.中下肺野渗出影：磨玻璃影，磨玻璃影，密度不均，常呈单侧。3.一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分界，常伴有肺门淋巴结肿大常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消失。4.并发症较多，尤其胸膜炎的发生率高胸膜炎的发生率高。5.一般2周左右消散，不超过4-6周可明显吸收或 完全吸收。3 3、支原体肺炎、支原体肺炎渗出实变期转归期早期二、肺部炎症二、肺部炎症53【影像学表现】3、支原体肺炎渗出实变期转归期早期二、肺部炎症53 32岁女性，两下叶大片实变影，斑片状磨玻璃样影（黑箭头），小结节影（白箭头）。右肺中叶、左舌段磨玻璃样密度影并小斑片状实变影。3 3、支原体肺炎、支原体肺炎男性，15岁。右肺中叶磨玻璃样密度影并外缘实变影。二、肺部炎症二、肺部炎症54 32岁女性，两下叶大片实变影，斑片状磨玻璃样54女性，27岁。纵隔淋巴结肿大。左侧少量胸腔积液。3 3、支原体肺炎、支原体肺炎两肺下叶磨玻璃样密度影并胸膜下实变灶。二、肺部炎症二、肺部炎症55女性，27岁。3、支原体肺炎两肺下叶磨玻璃样密度影并胸膜下实55两肺下叶斑片状、大片状实变影，灶周磨玻璃样密度影。经治疗后病灶磨玻璃样密度影有吸收，而中叶实变影密度增高。二、肺部炎症二、肺部炎症56两肺下叶斑片状、大片状经治疗后病灶磨玻璃样密度影有吸收，而中56【诊断与鉴别诊断】诊断要点：诊断要点：鉴别诊断：鉴别诊断：与浸润型肺结核鉴别：支原体肺炎一般短期可吸收，而后者抗结核治疗后2-3月才能吸收，所以短期随访可鉴别。与过敏性肺炎鉴别：短期随访中，过敏性肺炎的吸收更为迅速，加以血液中有嗜酸粒细胞计数的增高嗜酸粒细胞计数的增高可作为鉴别参考。与细菌性肺炎鉴别：起病急，症状重，白细胞升高，炎性渗出影密度高。3 3、支原体肺炎、支原体肺炎影像学征象影像学征象症状较轻症状较轻体征较少体征较少白细胞计数不高白细胞计数不高支原体抗体阳性，冷凝集试验阳性支原体抗体阳性，冷凝集试验阳性二、肺部炎症二、肺部炎症57【诊断与鉴别诊断】3、支原体肺炎影像学征象症状较轻体征较少574、间质性肺炎、间质性肺炎【病因与病理】系肺间质的炎症，即支气管壁、支气管周围的间质组织、肺泡壁为主的肺间质的炎症。有感染性与非感染性之分，可沿着淋巴管扩展。感染性间质性肺炎感染性间质性肺炎可由细菌或病毒感染所致，可由细菌或病毒感染所致，以以病毒感染所致者多见，病毒感染所致者多见，小儿多见小儿多见，常继发于，常继发于麻疹、百日咳或流行性感染等急性传染病。麻疹、百日咳或流行性感染等急性传染病。二、肺部炎症二、肺部炎症584、间质性肺炎【病因与病理】二、肺部炎症58584、间质性肺炎、间质性肺炎【病因与病理】病理特征：主要累及支气管和血管周围支气管和血管周围、肺泡间隔肺泡间隔、肺泡壁肺泡壁、小叶间隔小叶间隔等肺间质，肺泡不或很少受累；通常继发于支气管炎继发于支气管炎，炎症累及支气管壁扩展至支气管周围组织；肺间质有水肿水肿和淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润；可引起细支气管狭窄或闭塞起细支气管狭窄或闭塞，可致局限性肺气肿局限性肺气肿或肺不张肺不张；慢性者可发生纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生，发展为肺间质纤维化肺间质纤维化或并发支气管扩张支气管扩张。二、肺部炎症二、肺部炎症594、间质性肺炎【病因与病理】二、肺部炎症5959【临床表现】急性传染病症状（起病急、头痛、高热、乏力）气急发绀咳嗽鼻翼扇动体征少 *！由于婴幼儿肺间质组织发育良好，血供丰富，肺泡弹力组织不发达，故当间质发生炎症时，呼吸急促等缺氧症状更明显4、间质性肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症60【临床表现】4、间质性肺炎二、肺部炎症6060【CT影像学表现】早期：肺纹理增粗，呈不规则走行，伴有磨玻璃样阴影。后期：肺纹理增粗更明显，范围更广，伴有斑片状阴影。肺门及纵隔淋巴结肿大。4、间质性肺炎常规CT高分辨力CT网状影小叶间隔、叶间胸膜增厚小片状或结节状影小叶肺气肿或肺不张两肺野弥漫性分布以双下肺为著二、肺部炎症二、肺部炎症61【CT影像学表现】4、间质性肺炎常规CT高分辨力CT网状影小614、间质性肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症624、间质性肺炎二、肺部炎症6262【诊断与鉴别诊断】诊断依据纹理增多，网状及小结节状影、肺气肿对称性病因较多（如结缔组织疾病、尘肺、朗汉氏细胞增生症、结节病等），影像学表现可相似，应结合临床进行鉴别诊断。粟粒状影需与粟粒性肺结核相鉴别。4、间质性肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症63【诊断与鉴别诊断】4、间质性肺炎二、肺部炎症6363鼻腔淋巴瘤患者化疗治疗后出现的间质性肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症64鼻腔淋巴瘤患者化疗治疗后出现的间质性肺炎二、肺部炎症6464二、肺部炎症二、肺部炎症65二、肺部炎症6565思考题大叶性肺炎CT表现支气管肺炎CT表现二、肺部炎症二、肺部炎症66思考题大叶性肺炎CT表现支气管肺炎CT表现二、肺部炎症6666严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）又称传染性非典型性肺炎，一种急性呼吸道传染病，传染性强，病死率高。病因SARS冠状病毒传播途径空气飞沫、密切接触5、严重急性呼吸综合征二、肺部炎症二、肺部炎症67严重急性呼吸综合征（severe acute respira67【病理】病理特征5、严重急性呼吸综合征肺毛细血管高度扩张、充血、通透性增加水肿、炎细胞浸润等非特异性炎症改变肺泡间隔明显增宽、破坏肺泡腔内渗出物显著机化易引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺泡上皮的大量脱落透明膜形成，间质单核细胞浸润二、肺部炎症二、肺部炎症68【病理】5、严重急性呼吸综合征肺毛细血管高度扩张、充血、通68【临床症状】5、严重急性呼吸综合征SARS发热头痛、胸痛、全身关节肌肉酸痛咳嗽，干咳少痰，偶有血丝肺部体征不明显早期早期 （第一周）（第一周）进展期（第二周）进展期（第二周）恢复期（第三周）恢复期（第三周）二、肺部炎症二、肺部炎症69【临床症状】5、严重急性呼吸综合征SARS发热头痛、胸痛、全69【CT影像学表现】磨玻璃样密度影灶内可见血管纹理小叶间隔及小叶内间质增厚胸膜下细线影网状影“碎石路征”：磨玻璃影内广泛性网状影少数可见空气支气管征、小支气管扩张征象5、严重急性呼吸综合征二、肺部炎症二、肺部炎症70【CT影像学表现】5、严重急性呼吸综合征二、肺部炎症7070病变演变过程：小片状密度增高影 两肺磨玻璃样影 明显吸收5、严重急性呼吸综合征二、肺部炎症二、肺部炎症71病变演变过程：小片状密度增高影 两肺磨玻璃样影 71【诊断与鉴别诊断】诊断要点诊断要点：鉴别诊断鉴别诊断：SARS的影像学表现与肺部其他炎性病变的影像学表现与肺部其他炎性病变表现有相似之处，需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、支表现有相似之处，需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、军团菌肺炎等鉴别。原体肺炎、军团菌肺炎等鉴别。5、严重急性呼吸综合征早期单发，小片状磨玻璃样密度影迅速发展为多叶、双肺弥漫性磨玻璃样影疫情接触史、高热、进展快、白细胞不增高或降低、血清学和病原学检查二、肺部炎症二、肺部炎症72【诊断与鉴别诊断】5、严重急性呼吸综合征早期单发，小片状磨玻72 肺炎性假瘤为增生性炎症，由多种细胞组成并有纤维化，形成肿瘤样团块，而非真性肿瘤。病因病理 肺部炎性假瘤是某些非特异炎症增生如机化性肺炎的机化过程进一步发展，在病灶周围有或无的纤维包膜导致的肺内肿瘤样病变、病理上为多种细胞成分的肉芽肿结构。根据组织成分的不同，可分为组织细胞增生型组织细胞增生型、乳头状乳头状增生型增生型、浆细胞型浆细胞型、淋巴细胞型淋巴细胞型和硬化血管瘤型硬化血管瘤型。6、肺炎性假瘤二、肺部炎症二、肺部炎症73 肺炎性假瘤为增生性炎症，由多种细胞组成并有73【病理】炎性假瘤与机化性肺炎、慢性炎症不同之处：炎性假瘤炎性假瘤肉眼观呈肿瘤样增生性炎症，为慢性炎症的一种特为慢性炎症的一种特殊大体形态殊大体形态机化性肺炎机化性肺炎炎症的转归，炎症区域为纤维结缔组织替代慢性炎症慢性炎症依照临床病史长短来划分，以增生变化为主6、肺炎性假瘤二、肺部炎症二、肺部炎症74【病理】炎性假瘤与机化性肺炎、慢性炎症不同之处：6、肺炎性假74【临床表现】30-40岁多见，男多于女。咳嗽、胸痛，痰中带血少见。病史中有急性炎症阶段，也可无任何临床症状。6、肺炎性假瘤二、肺部炎症二、肺部炎症75【临床表现】6、肺炎性假瘤二、肺部炎症7575【影像学表现】单发、肺表浅部位多见，直径多小于5cm。圆形、椭圆形高密度影，肺窗及纵膈窗所显示的形态大小比较一致。病变密度比较均匀，少数肿块内有不规则钙化、小空洞，淋巴细胞型肿块内可见空气支气管征。边缘清楚而光滑，少数边缘可毛糙或毛刺样改变。周围肺组织受压移位，有时可见不规则条索影。增强扫描较显著均匀强化，少数肿块周围强化或不强化。少数可见同侧肺门及纵膈淋巴结轻度肿大。6、肺炎性假瘤动态追踪观察，肿物生长多较缓慢，肿物倍增时可长达十多年。二、肺部炎症二、肺部炎症76【影像学表现】6、肺炎性假瘤动态追踪观察，肿物生长多较缓慢，766、肺炎性假瘤硬化型血管瘤型二、肺部炎症二、肺部炎症776、肺炎性假瘤硬化型血管瘤型二、肺部炎症7777【诊断与鉴别诊断】炎性假瘤影像学缺乏特征性，须综合考虑炎性假瘤影像学缺乏特征性，须综合考虑鉴别诊断：与结核瘤鉴别：如果块影内有钙化影，或在其周围见有散在病灶，则可考虑结核瘤。与周围型肺癌鉴别：后者无完整的包膜，常有分叶现象，在其边缘可见短毛刺向周围肺野突出。6、肺炎性假瘤形态大小位置密度强化特点二、肺部炎症二、肺部炎症78【诊断与鉴别诊断】6、肺炎性假瘤形态大小位置密度强化特点78【病因与病理】多种化脓性细菌引起的破坏性疾病。（葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌、螺旋体、类杆菌属）系肺坏死性炎性疾病，按病程及病变演变不同分系肺坏死性炎性疾病，按病程及病变演变不同分急性急性 慢性慢性早期为化脓性炎变，继之发生坏死液化形成脓肿早期为化脓性炎变，继之发生坏死液化形成脓肿7、肺脓肿二、肺部炎症二、肺部炎症79【病因与病理】7、肺脓肿二、肺部炎症7979【临床症状】【临床症状】急性急性发病急剧：发病急剧：高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状发病后发病后1周左右，咳脓臭痰周左右，咳脓臭痰腥臭味，带血，静置分三层：泡沫层、混悬粘液腥臭味，带血，静置分三层：泡沫层、混悬粘液(脓性脓性)、坏死组、坏死组织织全身中毒症状较明显，白细胞总数显著增多。全身中毒症状较明显，白细胞总数显著增多。慢性以咳嗽、浓痰或脓血痰、胸痛、消瘦为主要表现，白细胞总慢性以咳嗽、浓痰或脓血痰、胸痛、消瘦为主要表现，白细胞总数可无明显变化。数可无明显变化。7、肺脓肿二、肺部炎症二、肺部炎症80【临床症状】7、肺脓肿二、肺部炎症8080感染途径感染途径:吸入性吸入性最常见途径最常见途径，从口腔、鼻腔吸入含菌分泌物、坏，从口腔、鼻腔吸入含菌分泌物、坏死死组织和异物组织和异物也可继发于大叶性肺炎，小叶性肺炎和肺不张也可继发于大叶性肺炎，小叶性肺炎和肺不张血源性血源性继发于金葡菌引起的脓毒血症，继发于金葡菌引起的脓毒血症，病灶多发病灶多发附近器官感染直接蔓延附近器官感染直接蔓延胸壁感染，膈下脓肿，肝脓肿等蔓延累及肺部胸壁感染，膈下脓肿，肝脓肿等蔓延累及肺部7、肺脓肿二、肺部炎症二、肺部炎症81感染途径:7、肺脓肿二、肺部炎症8181发病机理发病机理:感染物吸入感染物吸入支气管阻塞，细菌繁殖支气管阻塞，细菌繁殖局部肺组织炎局部肺组织炎症、坏死液化症、坏死液化经支气管排出，形成空洞经支气管排出，形成空洞空洞外周有明显的炎性浸润，病变可累及肺段、肺叶空洞外周有明显的炎性浸润，病变可累及肺段、肺叶或扩展至另一肺叶或扩展至另一肺叶7、肺脓肿二、肺部炎症二、肺部炎症82发病机理:7、肺脓肿二、肺部炎症8282空洞转归空洞转归:急性期经恰当治疗，空洞内容物排净，周围炎症逐急性期经恰当治疗，空洞内容物排净，周围炎症逐渐吸收消散，渐吸收消散，空洞缩小、消失（约空洞缩小、消失（约3月月)，病灶消失，病灶消失或仅留少量纤维性变或仅留少量纤维性变。持续不愈，持续不愈，超过超过3月月，转为慢性转为慢性。空洞周围纤维增。空洞周围纤维增生，洞壁增厚。炎症经窦道形成多房脓肿；邻近支生，洞壁增厚。炎症经窦道形成多房脓肿；邻近支气管感染、阻塞、粘连及牵引，可至支气管扩张。气管感染、阻塞、粘连及牵引，可至支气管扩张。贴近肺表面的病灶，引起胸膜肥厚、粘连、或破入贴近肺表面的病灶，引起胸膜肥厚、粘连、或破入胸腔，至胸腔，至脓胸脓胸、脓气胸。脓气胸。7、肺脓肿二、肺部炎症二、肺部炎症83空洞转归:7、肺脓肿二、肺部炎症8383【CT影像学表现】影像学表现】急性化脓性炎症阶段急性化脓性炎症阶段肺内有大片致密影，边缘模糊，密度均匀，范围可大可小。肺内有大片致密影，边缘模糊，密度均匀，范围可大可小。病变中心肺组织坏死液化，出现空洞。病变中心肺组织坏死液化，出现空洞。空洞内有液平，内壁略不规整。空洞内有液平，内壁略不规整。可伴有少量胸腔积液可伴有少量胸腔积液增强扫描脓肿壁增强扫描脓肿壁明显均匀强化明显均匀强化，囊腔内无强化。，囊腔内无强化。7、肺脓肿二、肺部炎症二、肺部炎症84【CT影像学表现】7、肺脓肿二、肺部炎症8484Case 1二、肺部炎症二、肺部炎症85Case 1二、肺部炎症8585Case 2二、肺部炎症二、肺部炎症86Case 2二、肺部炎症8686Case 3二、肺部炎症二、肺部炎症87Case 3二、肺部炎症8787Case 4二、肺部炎症二、肺部炎症88Case 4二、肺部炎症8888Case 5 “突发胸痛10余天，伴高热一天”WBC：16.58109/L 中心粒细胞百分比：91%（正常5070%）二、肺部炎症二、肺部炎症89Case 5 “突发胸痛10余天，伴高热一天”WBC89【诊断与鉴别诊断】诊断要点：壁厚均匀含气液面囊性团块壁厚均匀含气液面囊性团块+周边炎性改周边炎性改变（肺炎、胸膜炎）变（肺炎、胸膜炎）+临床病史临床病史鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、大叶性肺炎、大叶性肺炎肺脓肿空洞形成前，肺脓肿空洞形成前，前前者按肺叶分布者按肺叶分布2 2、肺结核、肺癌、肺结核、肺癌慢性肺脓肿（可见慢性肺脓肿（可见气液平面）气液平面）3 3、感染性肺囊肿、感染性肺囊肿肺脓肿肺脓肿4 4、转移瘤、转移瘤多发性肺脓肿多发性肺脓肿7、肺脓肿二、肺部炎症二、肺部炎症90【诊断与鉴别诊断】7、肺脓肿二、肺部炎症9090【病因与病理】病因机会性感染为AIDS主要并发症，肺部感染最多见，常为AIDS患者死亡的主要原因。肺部感染常见致病菌：细菌、病毒、真菌等本节主要介绍AIDS合并肺部感染中：肺结核卡氏肺孢子虫肺炎细菌感染 真菌感染8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症二、肺部炎症91【病因与病理】8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症9191（1）、肺结核特点发病时间早AIDS合并肺结核发病率：3.6-3.8%60%患者至少有一个肺外脏器感染严重程度与机体免疫抑制严重程度相关CT影像学表现（详见三）部位：上叶尖后段、下叶背段形态：结节、浸润、空洞范围：干酪性肺炎、支气管播散、血行播散8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症二、肺部炎症9292（1）、肺结核8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症929292（2）卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）又称 卡氏肺囊虫病，为AIDS最重要的机会感染之一。特点85%晚期AIDS患者合并PCP约25%AIDS患者死于PCP病理改变：8、艾滋病的肺部感染型肺泡上皮细胞损害型肺泡上皮细胞损害型肺泡上皮细胞增生型肺泡上皮细胞增生间质性肺炎间质性肺炎肺间质纤维化肺间质纤维化二、肺部炎症二、肺部炎症93（2）卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）8、艾滋病的肺部感染型肺泡93（2）卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）特点临床表现：进行性呼吸困难，发热（体温37.5-39），咳嗽，病程持续数周体检：肺部闻及干鸣音或啰音实验室检查：痰、血聚合酶链反应（PCR）、六胺银染色、吉姆萨染色查找PCP中性粒细胞明显增高（合并其他机会性感染）8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症二、肺部炎症94（2）卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）8、艾滋病的肺部感染二、肺部94CT影像学表现（HRCT）广泛性或局限性磨玻璃样密度影慢性者或反复发作患者 小叶间隔增厚、网状影囊性病灶（肺气肿、肺大泡形成）自发性气胸肺实变影像学表现常在治疗2周消失，有残留纤维化8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症二、肺部炎症95CT影像学表现（HRCT）8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症995艾滋病患者合并PCP二、肺部炎症二、肺部炎症96艾滋病患者合并PCP二、肺部炎症9696（3）细菌感染特点获得性细菌感染占AIDS患者30%以上。致病菌：肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌肺炎病理改变：肺外周炎性反应，迅速蔓延，引起较大范围肺泡实变及磨玻璃样密度影CT影像学表现8、艾滋病的肺部感染q易形成空洞及脓胸q 间质浸润q单发或多发肺叶肺炎二、肺部炎症二、肺部炎症97（3）细菌感染8、艾滋病的肺部感染易形成空洞及脓胸 间质浸润97（4）真菌感染特点：致病菌：新型隐球菌、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌全身播散性真菌感染发生在免疫功能严重损伤的患者，CD4细胞计数明显减少的患者。CT影像学表现边缘模糊的结节和肿块（侵袭性氟状菌“结节并晕轮征、空洞”）空洞、肺实变网状结节纵隔淋巴结肿大8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症二、肺部炎症98（4）真菌感染8、艾滋病的肺部感染二、肺部炎症9898隐球菌感染二、肺部炎症二、肺部炎症99隐球菌感染二、肺部炎症99999、化脓性肺炎、化脓性肺炎由金葡菌通过吸入性血源性引起由金葡菌通过吸入性血源性引起临床：临床：发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰 X线表现线表现n肺门呈现多个大小不一，球形渗出性实变影，肺门呈现多个大小不一，球形渗出性实变影，并逐步发展成脓腔并逐步发展成脓腔 n常伴发园形薄壁肺气囊，变化快常伴发园形薄壁肺气囊，变化快n常见胸膜反应常见胸膜反应 二、肺部炎症二、肺部炎症1009、化脓性肺炎由金葡菌通过吸入性血源性引起X线表现二、肺部炎100气管和之器官疾病气管和之器官疾病慢性支气管炎慢性支气管炎病病理理改改变变可可有有支支气气管管粘粘膜膜炎炎性性改改变变，支支气气管管不不完完全全阻阻塞塞以以及及肺肺部部纤纤维维化化 X线表现线表现无特征性无特征性X线表现线表现仅见肺纹理增多、增粗、呈网状仅见肺纹理增多、增粗、呈网状肺透明度不同程度增高肺透明度不同程度增高后期可有肺心，肺动脉高压后期可有肺心，肺动脉高压 二、肺部炎症二、肺部炎症101气管和之器官疾病慢性支气管炎病理改变可有支气管粘膜炎性改101二、肺部炎症二、肺部炎症102二、肺部炎症102102气管和支气管疾病气管和支气管疾病支气管扩张症支气管扩张症多继发于支气管、肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化多继发于支气管、肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化 X线表现线表现n平片：仅见肺纹理增多、增粗平片：仅见肺纹理增多、增粗n造造影影：支支气气管管呈呈柱柱状状或或囊囊状状扩扩张张，管管腔腔粗粗细细不不均均，内内壁壁呈呈锯锯齿齿状状，各各分分支支相相互互靠靠拢拢，或呈一串葡萄状或呈一串葡萄状 二、肺部炎症二、肺部炎症103气管和支气管疾病支气管扩张症多继发于支气管、肺的化脓性炎103二、肺部炎症二、肺部炎症104二、肺部炎症104104支气管扩张症支气管扩张症CT表现表现n柱状支气管扩张：柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影呈管状、环状及椭圆形阴影n囊状支气管扩张：囊状支气管扩张：散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串样分布样分布n静脉曲张型支气管扩张：静脉曲张型支气管扩张：扩张的支气管呈不规则串珠状扩张扩张的支气管呈不规则串珠状扩张高分辨率CT基本上可取代支气管造影二、肺部炎症二、肺部炎症105支气管扩张症CT表现柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影105囊状支气管扩张囊状支气管扩张二、肺部炎症二、肺部炎症106囊状支气管扩张二、肺部炎症106106柱状支气管扩张柱状支气管扩张二、肺部炎症二、肺部炎症107柱状支气管扩张二、肺部炎症107107静脉曲张型支气管扩张静脉曲张型支气管扩张二、肺部炎症二、肺部炎症108静脉曲张型支气管扩张二、肺部炎症108108思考题肺脓肿CT表现肺炎性假瘤CT影像特征二、肺部炎症二、肺部炎症109思考题肺脓肿CT表现肺炎性假瘤CT影像特征二、肺部炎症1091091、原发性肺结核2、血行播散型肺结核3、继发型肺结核4、结核性胸膜炎三、肺结核三、肺结核三、肺结核1101、原发性肺结核三、肺结核三、肺结核110110三、肺结核【病因与病理】【病因与病理】致病菌致病菌人型、牛型人型、牛型结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的肺部引起的肺部慢性传染病慢性传染病。结核病是一种变态反应性疾病，病理变化比较复结核病是一种变态反应性疾病，病理变化比较复杂杂渗出性病变渗出性病变可自行缓慢吸收，也可经治疗后较可自行缓慢吸收，也可经治疗后较快吸收，可留纤维条索灶快吸收，可留纤维条索灶增殖性病变增殖性病变渗出不吸收，则形成结核性肉芽组渗出不吸收，则形成结核性肉芽组织（结核性肉芽肿）织（结核性肉芽肿）变质性病变变质性病变干酪样坏死、干酪性肺炎，形成空干酪样坏死、干酪性肺炎，形成空洞，经钙化痊愈洞，经钙化痊愈这三种病变可同时存在同一病灶，而以那一种病变为主，决定了肺结这三种病变可同时存在同一病灶，而以那一种病变为主，决定了肺结核病灶形态多样性、密度差异。核病灶形态多样性、密度差异。病理改变主要决定于：机体的免疫力病理改变主要决定于：机体的免疫力 细菌的致病细菌的致病力力三、肺结核三、肺结核111三、肺结核【病因与病理】这三种病变可同时存在同一病灶，而以那111【病因与病理】19981998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法：年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法：原发型肺结核：原发型肺结核：初次感染，原发综合征+胸内淋巴结结核血行播散型肺结核：血行播散型肺结核：急性/亚急性/慢性粟粒性肺结核继发型肺结核：继发型肺结核：为主要类型，分渗出、干酪、空洞为主型结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：结核性干性、渗出性胸膜炎+结核性脓胸其他肺外结核：其他肺外结核：可累及泌尿生殖系统、神经系统、骨肌肉系统、消化系统三、肺结核三、肺结核三、肺结核112【病因与病理】三、肺结核三、肺结核112112最常见于儿童，少数见于青少年。（一）原发综合征特点：肺实质内原发渗出性病灶：2cm以内局限性炎性实变结核性淋巴管炎：延淋巴管蔓延肺门及纵隔淋巴结炎1、原发型肺结核三、肺结核三、肺结核113最常见于儿童，少数见于青少年。1、原发型肺结核三、肺结核11113原发综合征 侵入肺侵入肺 结核菌结核菌 肺中部近胸膜处肺中部近胸膜处 病灶周围炎病灶周围炎 急性渗出性病变急性渗出性病变 （原发灶）（原发灶）结核菌结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎1、原发型肺结核三、肺结核三、肺结核114原发综合征 侵入肺1、原发型肺结核三、114原发综合征预后原发综合征预后原发灶原发灶 淋巴结干酪灶淋巴结干酪灶 难吸收难吸收 完全吸收完全吸收 纤化、钙化纤化、钙化 抵抗力抵抗力 愈合愈合 干酪样化、液化干酪样化、液化 干酪坏死物干酪坏死物 空洞空洞 经支气管播散到它处经支气管播散到它处 进入血液进入血液 干酪性肺炎干酪性肺炎 血行播散血行播散三、肺结核三、肺结核115原发综合征预后三、肺结核115115上叶尖后段、下叶背上叶尖后段、下叶背段原发灶及周围炎段原发灶及周围炎淋巴管炎淋巴管炎纵隔淋巴结炎纵隔淋巴结炎边缘模糊的云絮状影，边缘模糊的云絮状影，可大可小，病灶中心可大可小，病灶中心可见相对低密度干酪可见相对低密度干酪样坏死区样坏死区数条索条状致密影，数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。可被病灶周围炎掩盖。可表现为肿块可表现为肿块1、原发型肺结核炎症型结节型n原发综合征原发综合征CT影像表现影像表现三、肺结核三、肺结核116上叶尖后段、下叶背段原发灶及周围炎边缘模糊的云絮状影，可大可116Case 1三、肺结核三、肺结核117Case 1三、肺结核117117Case 2三、肺结核三、肺结核118118Case 2三、肺结核118118118（2）胸内淋巴结结核 原发性综合征重要表现：肺内渗出病灶完全吸收，而残留的淋巴结内干酪性坏死难于吸收“胸内淋巴结结核”1、原发型肺结核按淋巴结周边反应情况分：q炎症型炎症型：周边渗出炎性浸润q结节型结节型：周边结缔组织包绕 肺门及纵隔淋巴结肿大，边缘模糊，周边脂肪密度增高，灶内可因干酪性坏死而密度不均匀，增强扫描呈环形强化。肿大淋巴结境界清楚境界清楚CT表现表现三、肺结核三、肺结核119（2）胸内淋巴结结核1、原发型肺结核按淋巴结周边反应情况分：119根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为：次数以及机体的反应，可分为：急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 2、血行播散型肺结核（）三、肺结核三、肺结核120根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分120（1）急性粟粒型肺结核大量菌一次或短期内数次大量菌一次或短期内数次血血播散至肺播散至肺临床临床：发病急发病急高热、寒战、呼吸困难高热、寒战、呼吸困难咳嗽咳嗽头痛、昏睡、脑膜刺激征头痛、昏睡、脑膜刺激征血沉快血沉快三、肺结核三、肺结核121（1）急性粟粒型肺结核大量菌一次或短期内数次血播散至肺三121CTCT表现表现:CT:CT扫描可早于胸片作出诊断扫描可早于胸片作出诊断,尤其是尤其是HRCTHRCT 早期：整个肺实质呈毛玻璃样，密度增高早期：整个肺实质呈毛玻璃样，密度增高 约约1010日后出现日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同大小一致，分布均匀，密度相同，1.51.5 2mm2mm的的粟粒状病粟粒状病灶灶，与支气管走行无关，与支气管走行无关 适当治疗适当治疗 恶化恶化数月内逐渐病灶吸收数月内逐渐病灶吸收偶尔以纤维硬结或钙化偶尔以纤维硬结或钙化愈合愈合 病灶融合病灶融合 小、大片状边缘模糊影小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死可干酪坏死空洞空洞三、肺结核三、肺结核122CT表现:CT扫描可早于胸片作出诊断,尤其是HRCT三、肺结122急性粟粒性肺结核三、肺结核三、肺结核123急性粟粒性肺结核三、肺结核123123急性粟粒性肺结核三、肺结核三、肺结核124急性粟粒性肺结核三、肺结核124124（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，患少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。临床表现：临床表现：可不明显可不明显反复的反复的发热、寒战发热、寒战低热、盗汗、乏力、消瘦低热、盗汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四由于病灶系多次血行播散，故有四不均不均病灶特点病灶特点三、肺结核三、肺结核125（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核少量菌在较长时间内多次进入125CTCT表现：表现：a.a.大小不一：小如粟粒，大如结节大小不一：小如粟粒，大如结节b.b.密度不均密度不均c.c.分布不均：主要分布两肺上中肺野分布不均：主要分布两肺上中肺野d.d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖 病程发展较慢病程发展较慢病灶病灶 新病灶新病灶 旧病灶旧病灶 恶化恶化 治疗吸收治疗吸收 纤维钙化愈合纤维钙化愈合 融合形成空洞融合形成空洞 逐渐迁移逐渐迁移 慢纤空慢纤空三、肺结核三、肺结核126CT表现：三、肺结核126126三、肺结核三、肺结核127三、肺结核127127三、肺结核三、肺结核128三、肺结核1281283、继发性肺结核（）继发型肺结核，为成年人中结核最常见类型继发型肺结核，为成年人中结核最常见类型多为已静止的原发病灶重新活动多为已静止的原发病灶重新活动偶为外源性再感染偶为外源性再感染由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段临床表现：症状不一，一般有临床表现：症状不一，一般有中毒