肺部MRSA的治疗他格适课件

内内 容容最新MRSA肺炎流行病学数据MRSA肺部感染特点MRSA肺部感染抗感染治疗内内 容最新容最新MRSA 肺炎流行病学数据肺炎流行病学数据1内内 容容最新MRSA肺炎流行病学数据MRSA肺部感染特点MRSA肺部感染抗感染治疗内内 容最新容最新MRSA 肺炎流行病学数据肺炎流行病学数据23 年年 CHINET细菌耐菌耐药监测 43670 株株临床分离菌株中前十位床分离菌株中前十位细菌菌-CHINET资料3 年年 CHINET细细菌耐菌耐药监测药监测 -CHINET资资料料34我国我国CHINET耐药监测显示耐药监测显示葡萄球菌耐药率较高葡萄球菌耐药率较高FuWangetal.ChinJInfectChemother;9(5):321-329.金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株比例分别为比例分别为 55.7%和和 75.9%4我国我国CHINET耐耐药监测显药监测显示示Fu Wang et al.45各类肺炎中各类肺炎中 MRSA 的检出率的检出率MRSA检出率(%)自自自自20022002年年年年1 1月至月至月至月至20042004年年年年1212月，月，月，月，59 59所医院的所医院的所医院的所医院的45434543例培例培例培例培养阳性的肺炎患者，其养阳性的肺炎患者，其养阳性的肺炎患者，其养阳性的肺炎患者，其MRSAMRSA检出率结果检出率结果检出率结果检出率结果对上述研究结果进行回归分析，结果同时显示：金黄色葡萄金黄色葡萄球菌是唯一的与患者病死率相关的独立的危险因素球菌是唯一的与患者病死率相关的独立的危险因素RubinsteinEetal.ClinicalInfectiousDiseases;46:S37885CAPCAPHCAPHCAPHAPHAPVAPVAP0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%5各各类类肺炎中肺炎中 MRSA 的的检检出率出率MRSA检检出率出率(%)自自20056MRSA 感染死亡率明显高于感染死亡率明显高于 MSSACarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示死亡率(%)18/3218/3222/5422/548/328/328/548/5431.3%31.3%感染死亡率感染死亡率48小时内死亡率小时内死亡率0%10%20%30%40%55%60%MRSA感染感染MSSA感染感染56.3%25.0%40.7%14.8%6MRSA 感染死亡率明感染死亡率明显显高于高于 MSSACarmen Gon6内内 容容最新MRSA肺炎流行病学数据MRSA肺部感染特点MRSA肺部感染抗感染治疗内内 容最新容最新MRSA 肺炎流行病学数据肺炎流行病学数据78HA-MRSA n当地检出率高当地检出率高n有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触n长期住院长期住院n生活在护理院生活在护理院n侵袭性治疗侵袭性治疗n透析透析n插管插管n肠道营养肠道营养n 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹诺酮（氟喹诺酮类类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类）头孢菌素类）CA-MRSA n当地检出率高当地检出率高n有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 n 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式n监狱监狱n军营军营n 免疫功能地下免疫功能地下n 某些体育运动某些体育运动n 共用器械共用器械/毛巾毛巾n 吸毒吸毒1.MRSAInfection.MayoClinicJAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA 感染的危险因素感染的危险因素8HA-MRSA CA-MRSA 1.MRSA Infe89各类各类 MRSA 肺炎的临床特征肺炎的临床特征肺炎类型肺炎类型致病菌致病菌临床特征临床特征院内获得性肺炎(HCAP、HAP、VAP)HA-MRSA老年，伴有相关的潜在疾病临床特征与G-菌感染特征相似葡萄球菌所致HAP或VAP患者的菌血症发生较晚(菌血症发生的平均时间为肺炎症状出现后9天)尽管早期给予适当治疗，但肺炎相关病死率仍达55.5%社区获得性肺炎(CAP)CA-MRSA既往健康年轻人，伴随类似流感的症状(如：严重的呼吸道症状、咯血、高热、白细胞减少、C反应蛋白升高400g/L、低血压、胸片显示空洞及浸润)RubinsteinEetal.ClinicalInfectiousDiseases;46:S378859各各类类 MRSA 肺炎的肺炎的临临床特征肺炎床特征肺炎类类型致病菌型致病菌临临床特征院内床特征院内获获9内内 容容最新MRSA肺炎流行病学数据MRSA肺部感染特点MRSA肺部感染抗感染治疗内内 容最新容最新MRSA 肺炎流行病学数据肺炎流行病学数据1011早期选择适当抗菌药物早期选择适当抗菌药物可显著降低可显著降低 MRSA 感染患者病死率感染患者病死率 1.SchrammGEetal.CritCareMed.2006;34:2069-2074.不适当初始抗菌药物治疗*适当初始抗菌药物治疗P=0.015病死率（病死率（%）16.60%26.10%0%5%10%15%20%25%30%11早期早期选择选择适当抗菌适当抗菌药药物物1.Schramm GE et a1112初始适当抗菌药物治疗肺炎初始适当抗菌药物治疗肺炎治疗 MRSA 肺炎最重要的因素是早期初始选择适当抗菌药物治疗早期初始选择适当抗菌药物治疗研究研究结果结果Kollef and Ward初始适当抗菌药物治疗，VAP患者的病死率由60.8%降至33.3%Kumar et al.脓毒性休克患者，每推迟一小时治疗，其病死率则增加6.3%Similarly Kim et al.针对针对MRSA感染患者，延迟有效的治疗时间则将显著增加患者病感染患者，延迟有效的治疗时间则将显著增加患者病死率死率SchrammGEetal.CritCareMed.2006;34:2069-2074.12初始适当抗菌初始适当抗菌药药物治物治疗疗肺炎治肺炎治疗疗 MRSA 肺炎最重要的因素肺炎最重要的因素1213根据根据 MRSA 高危因素开展经验性治疗高危因素开展经验性治疗基础状态：基础状态：糖尿病糖尿病免疫抑制免疫抑制多器官功能衰竭多器官功能衰竭老年老年昏迷患者昏迷患者休克患者休克患者医疗手段医疗手段90天内广谱抗生素治天内广谱抗生素治疗疗气管插管，机械通气气管插管，机械通气透析透析入住入住ICU住院时间住院时间5天天RubinsteinEetal.ClinicalInfectiousDiseases;46:S3788513根据根据 MRSA 高危因素开展高危因素开展经验经验性治性治疗疗基基础础状状态态：医：医疗疗手段手段1314 糖肽类是杀菌剂糖肽类是杀菌剂有有3重杀菌机制重杀菌机制相对于单一抑菌机制相对于单一抑菌机制糖肽类糖肽类让葡萄球菌更无从抵抗让葡萄球菌更无从抵抗1.影响细菌细胞膜的通透性影响细菌细胞膜的通透性2.抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成3.抑制细菌浆内抑制细菌浆内RNA合成合成123实用抗感染治疗学第一版汪复、张婴元主编，第九章多肽类抗生素：pp281,pp284.14 糖糖肽类肽类是是杀杀菌菌剂剂有有3重重杀杀菌机制相菌机制相对对于于单单一抑菌机制一抑菌机制1.14SnchezGarcaM,DelaTorreMA,MoralesG,ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.群聚/不健康的生活方式ClinicalInfectiousDiseases2004,39:1010-1015.2002;49:999-1005.2006;27:92-103FuWangetal.MRSA肺部感染抗感染治疗汪复,朱德妹,胡付品等.MRSA感染死亡率明显高于MSSA治疗MRSA肺炎最重要的因素是替考拉宁成人用法用量：6mg/kg，q12h，1min内静脉推注或滴注，3个剂量后，改为qd；SnchezGarcaM,DelaTorreMA,MoralesG,ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.-CHINET资料细胞衬液:血浆(g/ml:g/ml)各类MRSA肺炎的临床特征葡萄球菌所致HAP或VAP患者的菌血症发生较晚(菌血症发生的平均时间为肺炎症状出现后9天)2006;355:666-74.根据MRSA高危因素开展经验性治疗15糖肽类耐药性发展缓慢糖肽类耐药性发展缓慢国内葡萄球菌对糖肽类仍保持国内葡萄球菌对糖肽类仍保持100%的敏感率的敏感率(n=3525)(n=2313)耐药金葡菌敏感率(%)汪复,朱德妹,胡付品等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,9(5):321-329.Snchez Garca M,De la Torre 15161999年年12000年年2001年年2 2005年年3三期临三期临床时出床时出现现2株株LRE利奈利奈唑胺唑胺上市上市出现出现3株株LRSA 匹兹堡匹兹堡大学医疗大学医疗中心中心ICU出现出现74株株LRCNSLRSA（耐利奈唑胺金葡菌）出现情况（耐利奈唑胺金葡菌）出现情况1.VenikataG,GoldHS.AntimicrobialresistancetoLinezolid.ClinicalInfectiousDiseases2004,39:1010-1015.2.TsiodrasS,GoldHS,SakoulasG,etal.LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.Lancet2001,358:207-208.3.PoloskiBA,AdamsJ,ClarkeL,etal.EpidemiologicalProfileofLinezolid-ResistantCoagulase-NegativeStaphylocucci.ClinicalInfectiousDiseases2006,43:165-171.4.Anoutbreakofcolonizationwithlinezolid-resistantStaphylococcusepidermidisinanintensivetherapyunitKellyS,CollinsJ,MaguireM.JournalofAntimicrobialChemotherapy,61,9019075.YurikaIkeda-DantsujiHideakiHanakiFuminoriSakai,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusisolatedfrom2006throughatsixhospitalsinJapan,JInfectChemother,publishedonline:07july.6.SnchezGarcaM,DelaTorreMA,MoralesG,ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.JAMA.Jun9;303(22):2260-4.2006年年4200608年年5爱尔兰爱尔兰一医院一医院ICU 出现出现16株株LRSE 上市后上市后两年内连两年内连续出现续出现13株株LRSA 年年6西班牙西班牙一一ICU出出现现15 株株LRSA，其中其中6例例患者患者 死亡死亡作用于核糖体的抑菌剂作用于核糖体的抑菌剂利奈唑胺耐药发展较快利奈唑胺耐药发展较快161999年年12000年年2001年年2 2005年年3三期三期临临1617万古霉素肺组织浓度低万古霉素肺组织浓度低治疗治疗 MRSA 肺炎失败率高肺炎失败率高WunderinkRG.SemRespirCritiCareMed.2006;27:92-103治疗成功率治疗成功率治疗成功率治疗成功率(%)(%)MoiseMoiseDeRykeDeRykeClinEvalClinEvallITlITWunderinkWunderinkN=35N=35N=42N=42N=18N=18N=20N=20N=54N=54FagonFagon万古霉素治疗万古霉素治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎失败率高所致呼吸机相关肺炎失败率高0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%17万古霉素肺万古霉素肺组织浓组织浓度低度低Wunderink RG.Sem R17万古霉素初始谷浓度的不同万古霉素初始谷浓度的不同肾毒性的发病率也截然不同肾毒性的发病率也截然不同万古霉素谷浓度万古霉素谷浓度1015mg/L及以上患者肾毒性发生率显及以上患者肾毒性发生率显著增加著增加初始入住初始入住ICU的患者：的患者：无论初始谷浓度水平如何均有更高无论初始谷浓度水平如何均有更高的肾毒性发生几率的肾毒性发生几率当使用万古霉素后，发生肾毒性的当使用万古霉素后，发生肾毒性的几率显著增加几率显著增加万古霉素肾毒性万古霉素肾毒性-临床医生的焦虑临床医生的焦虑LodiseTP,etal.CID.;49:507-514.万古霉素初始谷万古霉素初始谷浓浓度的不同度的不同肾肾毒性的毒性的发发病率也截然不同初始入住病率也截然不同初始入住IC18他格适他格适 更易渗透组织和细胞更易渗透组织和细胞替考拉宁和万古霉素的肺组织渗透性细胞胞衬液液:血血浆(g/ml:g/ml)替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素肺泡上皮细胞衬液146%（48332）17%刘艳锋,等.国外医药抗生素分册.;29(4):160-163.MimozO,etal.IntensiveCareMed.2006;32:775779.LamerC,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.1993;37(2):281-286.替考拉宁含脂肪酸侧链，亲脂性为万古霉素替考拉宁含脂肪酸侧链，亲脂性为万古霉素30100倍，倍，他格适他格适 更易渗透更易渗透组织组织和和细细胞替考拉宁和万古霉素的肺胞替考拉宁和万古霉素的肺组织组织渗透性渗透性19他格适他格适 良好的体外抗菌活性良好的体外抗菌活性对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强 24 倍倍对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿对链球菌对链球菌(包括肺炎链球菌包括肺炎链球菌)的抗菌活性优于万古霉素的抗菌活性优于万古霉素对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强 48 倍倍耐万古霉素的耐万古霉素的 VanB,VanC 等等 VRE 对本品仍敏感对本品仍敏感他格适他格适良好的体外抗菌活性良好的体外抗菌活性对对金葡菌的抗菌活性比万古霉素金葡菌的抗菌活性比万古霉素强强 220年中国CHINET细菌耐药性监测.VancomycinTeicoplanin葡萄球菌所致HAP或VAP患者的菌血症发生较晚(菌血症发生的平均时间为肺炎症状出现后9天)年CHINET细菌耐药监测细胞衬液:血浆(g/ml:g/ml)43670株临床分离菌株中前十位细菌影响细菌细胞膜的通透性葡萄球菌所致HAP或VAP患者的菌血症发生较晚(菌血症发生的平均时间为肺炎症状出现后9天)ClinicalInfectiousDiseases;46:S378851999;29:1171-1177.SnchezGarcaM,DelaTorreMA,MoralesG,ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.他格适他格适 治疗治疗MRSA肺炎疗效确切肺炎疗效确切替考拉宁成人用法用量：6mg/kg，q12h，1min内静脉推注或滴注，3个剂量后，改为qd；替考拉宁儿童用法用量：重度感染10mg/kg，方法同成人；中度感染参照此剂量，并于第4天后减为6mg/kg。疗程10d何礼贤,等.中华内科杂志.2005;44(5):337-341.年中国年中国CHINET细细菌耐菌耐药药性性监测监测.他格适他格适治治疗疗MRSA肺炎肺炎疗疗2122Vancomycin Teicoplanin -64%p0.05Hahn-AstCetal.Infection;36:548.他格适他格适 肾毒性毒性发生率低于万古霉素生率低于万古霉素22Vancomycin Te22肺部肺部MRSA的治的治疗疗他格适他格适课课件件23