心房颤动的诊疗策略课件

心房颤动的诊疗策略心房颤动的诊疗策略心房颤动的诊疗策略心房颤动的诊疗策略房颤的1房颤的流行病学房颤的流行病学l最常见的心律失常l成人发生率0.4-1.0%l60岁以上老年人发生率2-4%l80岁以上老年人发生率约8%l国内房颤发生率0.77%房颤的流行病学最常见的心律失常2房颤的原因房颤的原因l器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、COPD、慢-快综合征、心包疾病、冠心病、高血压、先天性心脏病l心脏以外的疾病：甲亢l特发性：孤立性房颤的原因器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、COPD、慢-快综合3房颤的病理生理和危害房颤的病理生理和危害房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加l室律（率）异常心悸l心房功能丧失心衰和血压下降l心室充盈受损心衰和血压下降l附壁血栓脑栓塞房颤的病理生理和危害房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加4房房 颤颤 的的 分分 类类 持持 续续 时时 间间l新发现的房颤:房颤首次发现l阵发性(paroxysmal):1y，难以复律或维持房 颤 的 分 类 5房颤的分类房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1，3 3（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P”“3P”分分类类Paroxysmal AfPersistent AfPermanent Af1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数2448h准备复律者；控制心室率且有缺血性脑卒中高危因素者l机理：抑制VitK环氧化物还原酶活性，影响凝血因子VII、IX、X和凝血酶活化l目标：INR 23华 法 林适应证：房颤48h准备复律者；控制心室率27INR控制的最佳强度控制的最佳强度INR控制的最佳强度28非瓣膜性房颤患者抗凝治疗非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的出血并发症的出血并发症Ann Intern Med 1999;131:492501非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的出血并发症Ann Intern 29华法林使用方案华法林使用方案l控制心室率者：终生服用l准备复律者：1.前3周后4周2.食道超声排除左房血栓，应用肝素后复律，同时应用华法林至INR 2.0后单用华法林到复律后4周。华法林使用方案控制心室率者：终生服用30应用华法林注意事项应用华法林注意事项l个体差异较大，密切监测INR及出血副作用l饮食对华法林的影响l药物的相互作用1.降低华法林作用：巴比妥类、利福平、避孕药（肝酶诱导剂）、VitK2.增强华法林作用：大环内酯类、胺碘酮、他汀类、抗真菌药（竞争CYP450）应用华法林注意事项个体差异较大，密切监测INR及出血副作用31房颤发生缺血性脑卒中房颤发生缺血性脑卒中的高危因素的高危因素l心脏瓣膜病l年龄75岁l有过脑卒中或TIAl左房血栓l左房超声密度增大l糖尿病l高血压病l冠心病l左室扩大l左心功能不全房颤发生缺血性脑卒中的高危因素心脏瓣膜病糖尿病32非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险分层非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作病史2.5糖尿病1.7高血压1.6心力衰竭1.4高龄(连续,每十年)1.4非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或T33阿司匹林阿司匹林l指征1.华法林不能耐受或有禁忌者2.年龄60y无器质性心脏病且无高危因素者l剂量：0.1-0.3/天阿司匹林指征34阿司匹林对脑卒中的预防阿司匹林对脑卒中的预防Ann Intern Med 1999;131:492501仅仅适用于低危或适用于低危或对华对华法令有禁忌者法令有禁忌者阿司匹林对脑卒中的预防Ann Intern Med 199935Ximelagatanl机理直接凝血酶抑制剂l优点不受饮食影响、采用固定制剂口服，与其它药物之间无相互作用、无需监测出凝血时间Ximelagatan机理直接凝血酶抑制剂36经皮左心耳堵闭术经皮左心耳堵闭术l机理90%以上的心房血栓位于左心耳l适应症有抗凝治疗禁忌或不能耐受抗凝治疗l缺点不能改变患者的高凝状态，不能预防左心耳以外部位的血栓经皮左心耳堵闭术机理90%以上的心房血栓位于左心耳37房颤药物治疗进展房颤药物治疗进展非经典抗心律失常药物非经典抗心律失常药物MIHF 基质 电重构肥厚 ARBACEI AAD （AAD）电生理 房颤 房颤 ARBACEI (ACEI、ARB)RAS 诱因 结构重构功能重构交感活性房颤药物治疗进展非经典抗心律失常药物MI38非经典非经典AADAAD对心律失常的影响对心律失常的影响l经典经典AAD 阻滞阻滞Na+、K+、Ca2+通道而改变电生通道而改变电生理特性，达到抗心律失常的目的。对心律失常理特性，达到抗心律失常的目的。对心律失常基质无影响，不能根治心律失常。基质无影响，不能根治心律失常。l 非经典非经典 AAD 指不直接改变电生理特征，能改指不直接改变电生理特征，能改 变基质和干预诱发因素，减少心律失常发生。变基质和干预诱发因素，减少心律失常发生。非经典AAD对心律失常的影响经典AAD 阻滞Na+、K+、C39 LIFE研究研究ARB（氯氯沙坦）沙坦）阿替洛阿替洛尔尔P 值值新新发发房房颤颤150人人221人人0.001继发继发卒中卒中19人人38人人0.01J Am Coll Cardiol.2005 Mar 1;45(5):712-9.LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛尔P 值新发房颤150人40Val-HeFT Val-HeFT 亚组分析亚组分析亚组分析亚组分析 基线时无房颤的病人基线时无房颤的病人基线时无房颤的病人基线时无房颤的病人缬沙坦显著降低新发房颤缬沙坦显著降低新发房颤缬沙坦显著降低新发房颤缬沙坦显著降低新发房颤37%37%Maggioni A.Am Heart J 2005;149:548-57Maggioni A.Am Heart J 2005;149:548-57Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人缬沙坦显41Val-HeF试验亚组分析试验亚组分析 5010例心衰患者，随访例心衰患者，随访2.5年年 Valsartan（代文）（代文）组房颤的发生率显组房颤的发生率显著下降，新发生房颤的危险性降低著下降，新发生房颤的危险性降低33。Val-HeF试验亚组分析 5010例心衰患者，随访242VALUE研究研究代文代文 显著降低新发和持续性房颤：显著降低新发和持续性房颤：16%和和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基线期基线期治疗期治疗期持续性房颤持续性房颤以氨氯地平为基础的治疗方案以缬沙坦为基础的治疗方案Schmieder R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):(2756)p=0.044p=0.005发生率发生率VALUE研究代文显著降低新发和持续性房颤：16%和3243缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 vs vs vs vs 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发15415496961551559595126126767612812878780 02020404060608080100100120120140140160160180180SBPSBPDBPDBPSBPSBPDBPDBPmm Hgmm Hg治疗前的血压治疗前的血压治疗后的血压治疗后的血压缬沙坦-氨氯地平(n=112)阿替洛尔-氨氯地平(n=109)Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695)14%41%缬沙坦-氨氯地平阿替洛尔-氨氯地平房颤发作*研究时间1年代文代文 显显著降低房著降低房颤颤的复的复发发缬沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病44房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗l导管消融：点、环状、线性消融、房室结消融l外科手术：迷宫术l起搏器：AVN消融后、右心房单部位、多部位、双心房起搏lIAD房颤的非药物治疗导管消融：点、环状、线性消融、房室结消融45房颤的机制房颤的机制l异位局灶自律性增高触发l多子波折返（基质）维持l迷走神经兴奋性增高l预激合并房颤房颤的机制异位局灶自律性增高触发46房颤的导管消融房颤的导管消融l异位局灶自律性增高点、环状消融l多子波折返线性消融、心房复杂碎裂电位消融l迷走神经兴奋性增高迷走神经节消融、脂肪垫消融l预激合并房颤旁路消融l房室结改良l房室结消融+起搏器房颤的导管消融异位局灶自律性增高点、环状消融47房颤导管消融的策略房颤导管消融的策略l针对肺静脉在房颤发生中的重要作用1.肺静脉节段性隔离法国Haissaguerre2.ICE指导的肺静脉前庭消融美国Natale3.环肺静脉线性消融电隔离德国l针对房颤发生的基质1.环肺静脉线性消融意大利米兰Pappone2.心房复杂碎裂电位消融美国Nademaneel迷走神经节和脂肪垫消融房颤导管消融的策略针对肺静脉在房颤发生中的重要作用48房颤导管消融的治疗措施房颤导管消融的治疗措施l阵发性房颤阵发性房颤肺静脉节段性隔离l持续性房颤、永久性房颤持续性房颤、永久性房颤 环肺静脉线性消融电隔离+其它心房线+心房复杂碎裂电位消融房颤导管消融的治疗措施阵发性房颤肺静脉节段性隔离49房颤导管消融的步骤（房颤导管消融的步骤（1）l肺静脉和左心房CTAl放置食道电极或胃管l放置冠状窦导管和His束导管l房间隔穿刺和鞘管的放置l肺静脉造影l消融和Lasso导管的放置l左心房和肺静脉的三维重建、标记食管房颤导管消融的步骤（1）肺静脉和左心房CTA50房颤导管消融的步骤（房颤导管消融的步骤（2）l环肺静脉线性消融、肺静脉隔离l其它心房线消融l心房复杂碎裂电位消融l肺静脉造影l电复律l胺碘酮+电复律房颤导管消融的步骤（2）环肺静脉线性消融、肺静脉隔离51影像融合技术影像融合技术影像融合技术52环肺静脉线性消融环肺静脉线性消融+左房顶部线左房顶部线环肺静脉线性消融+左房顶部线53肺静脉隔离肺静脉隔离 肺静脉电活动完全消失或振幅明显减低或肺静脉电活动与左心房电活动完全无关肺静脉隔离 肺静脉电活动完全消失或振幅明显减低或肺静脉电54肺静脉隔离前（肺静脉隔离前（LSPV）肺静脉隔离前（LSPV）55肺静脉隔离后（肺静脉隔离后（LSPV）肺静脉隔离后（LSPV）56肺静脉隔离前（肺静脉隔离前（LIPV）肺静脉隔离前（LIPV）57肺静脉隔离后（肺静脉隔离后（LIPV）肺静脉隔离后（LIPV）58其它心房线的消融其它心房线的消融l左房顶部线l左房峡部线l右房峡部线l上腔静脉和冠状窦电隔离l左房前线、后线其它心房线的消融左房顶部线59心房复杂碎裂电位心房复杂碎裂电位 心房波的碎裂电图，由2个或2个以上的波折组成，或心房波连续10秒以上无恒定基线，或连续10秒心房激动平均周长120ms心房复杂碎裂电位 心房波的碎裂电图，由2个或2个以上的波60心房复杂碎裂电位心房复杂碎裂电位心房复杂碎裂电位61房颤导管消融的重要并发症房颤导管消融的重要并发症l心包填塞l肺静脉狭窄l食管心房瘘l严重的迷走反射l栓塞血栓栓塞和空气栓塞房颤导管消融的重要并发症心包填塞62Universitaetsklinikum Tuebingen房颤导管消融的疗效房颤导管消融的疗效 总例数总例数 复发复发 2 次次 3 次次 复发复发 总成总成 术后术后 消融消融 消融消融 率率 功率功率 房速房速阵发性房颤阵发性房颤 195 45 32 8 23.1 88.7 3慢慢 性性 房房 颤颤 93 33 24 6 35.5 73.1 2 Universitaetsklinikum Tuebinge63Universitaetsklinikum Tuebingen房颤导管消融的并发症房颤导管消融的并发症 肺静脉肺静脉 心包心包 严重迷严重迷 脑栓塞脑栓塞 冠脉冠脉 食食 管管 主动脉主动脉 二漏二漏 狭狭 窄窄 填塞填塞 走反射走反射 栓塞栓塞 心房瘘心房瘘 损损 伤伤 （50%)阵发性房颤阵发性房颤 15/6 3 3 1 3 0 1 1 (195例例)(7.7/3.1%)慢慢 性性 房房 颤颤 4/1 1 3 1 1 0 0 0 (93例例)(4.3/1.1%)Universitaetsklinikum Tuebinge64新型标测系统新型标测系统lCarto-MergelEnSite-NavXlLassolICElMNS新型标测系统Carto-Merge65新型消融导管新型消融导管l冷盐水灌注导管l8mm大头导管l冷凝球囊导管l超声球囊导管新型消融导管冷盐水灌注导管66消融能量消融能量l射频能量l冷冻l超声l激光消融能量射频能量67房颤导管消融存在的问题房颤导管消融存在的问题l房颤机制仍不明确，导管消融有一定的盲目性。l房颤消融术式的多样化和复杂化难以重复。l成功标准尚不统一。l成功率差别较大，高成功率难以重复。且近期疗效并不代表远期结果。l尽管总体并发症的发生率不高，但远高于室上速导管消融，且某些并发症是致死性的。此外，心房大范围损伤的长期结果尚不明确。l导管消融技术复杂、设备昂贵及费用高等限制普及。房颤导管消融存在的问题房颤机制仍不明确，导管消融有一定的盲目68房颤导管消融的适应症房颤导管消融的适应症l药物预防效果欠佳或不能耐受药物副作用且症状明显的阵发性房颤l心室率难以用药物控制或不能耐受药物副作用且症状较明显的持续性房颤和永久性房颤房颤导管消融的适应症药物预防效果欠佳或不能耐受药物副作用且症69预激合并房颤预激合并房颤l房颤经旁路前传l容易出现室颤lQRS波宽窄不一l禁用：洋地黄、类l治疗：心律平、胺碘酮、电复律l治愈：导管消融预激合并房颤房颤经旁路前传70房颤的治疗策略房颤的治疗策略l阵发性：48h先抗凝，再复律，药物预防l持续性：节律控制或频率控制l永久性：频率控制、预防栓塞l导管消融：各种房颤房颤的治疗策略阵发性：48h复律无需抗凝，预防视频度71房颤治疗中存在的问题房颤治疗中存在的问题l控制心室率和复律药物混淆l华法林抗凝治疗远远不够l慢性房颤特别是器质性心脏病引起的房颤消融疗效有待提高房颤治疗中存在的问题控制心室率和复律药物混淆72谢谢！谢谢！73