第八章 护理程序课件

第八章第八章 护护 理理 程程 序序第八章护理程序1目的要求目的要求l1了解护理程序的发展历史。l2熟悉护理程序理论基础及结构与功能。l3掌握护理程序的概念，基本步骤。l4掌握护理诊断的陈述方式以及护理诊断与医疗诊断的区别。目的要求1了解护理程序的发展历史。2第一节第一节 护理程序护理程序 l护理程序的概念与理论基础l护理程序的发展历史l护理程序的结构与功能l护理程序的基本步骤第一节护理程序护理程序的概念与理论基础3第八章护理程序课件4二、护理程序的发展史二、护理程序的发展史l1955年由年由Lydia Hall 首先提出首先提出 l1961年年Johnson 等专家提出等专家提出“护理程序是由一系列护理程序是由一系列步骤组成的步骤组成的”l评估、计划、评价评估、计划、评价 l1966年发展为年发展为 l评估、计划、实施、评价、评估、计划、实施、评价、l1973年北美护理诊断协会提出年北美护理诊断协会提出 l评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价二、护理程序的发展史1955年由LydiaHall首先5三、护理程序的结构与功能三、护理程序的结构与功能 估估计、计划、划、实施施输入入（护理理对象原先象原先的健康状况）的健康状况）输出出（经护理后，理后，护理理对象的健康状况）象的健康状况）评价价未达到未达到预定目定目标达到达到预定目定目标再收集再收集资料料程序程序终止止反反馈护理程序系统模式三、护理程序的结构与功能估计、计划、实施输入（护理对象原先6第八章护理程序课件7第八章护理程序课件8（一）评估（一）评估（assessment）评估是指有组织地、系统地收集资料。评估是指有组织地、系统地收集资料。评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估的步骤包括：评估的步骤包括：收集资料收集资料 整理分析资料整理分析资料（一）评估（assessment）9资资 料料 的的 收收 集集 目的：（1）为正确做出护理诊断（或提出护理问题）提供依据（2）建立护理对象健康状况的基础资料（3）为制定护理计划提供依据（4）为评价护理效果提供依据（5）为护理科研积累资料资料的收集目的：10资料的来源资料的来源l病人本身主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。l家庭成员或与病人有关的重要成员l其他保健人员l继往健康记录l各种实验报告l参考资料资料的来源病人本身11资料收集内容：资料收集内容：l一般情况l现在健康状况l既往健康情况l家族史l护理体检l病人心理状态l社会情况资料收集内容：一般情况12收集资料的方法收集资料的方法l观察l体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）l交谈正式交谈非正式交谈l阅读收集资料的方法观察13资资 料料 的的 记记 录录所所记记录录的的资资料料要要反反映映事事实实，避避免免自自己己的的主主观观判判断和结论断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资资料料记记录录应应清清晰晰、简简洁洁，正正确确使使用用医医学学术术语语，避避免免错错别别字字.客客观观地地记记录录病病人人的的所所说说及及临临床床所所见见，不不能能带带有有自自己己的的主主观观判判断断和和结结论论；记记录录的的主主观观资资料料应应尽尽量量用用病病人人的的原原话话；记记录录的的客客观观资资料料要要应应用用医医学学术术语语；书书写写清清楚楚、语语言言简简练练、避避免免用用模糊不清或需要解释的词；模糊不清或需要解释的词；资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断14 胸闷胸闷心率心率110次次/分，每分钟早搏分，每分钟早搏8次次神志不清，呼吸急促，呼出的气有神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。烂苹果味。解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。睡不好觉，头昏睡不好觉，头昏资料分类资料分类胸闷资料分类15分析整理资料分析整理资料l资料的核实资料的核实l资料的分类资料的分类按按Maslow的需要层次分类的需要层次分类按人类反映类型分类按人类反映类型分类按健康型形态分类按健康型形态分类l资料的记录资料的记录分析整理资料资料的核实16（二）护理诊断（二）护理诊断（Nursing Diagnosis）l定义l组成l陈述结构l类型l护理诊断与合作性问题l护理诊断与医疗诊断的区别l书写护理诊断的注意事项（二）护理诊断（NursingDiagnosis）定义17定义定义 护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。定义护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健18统一护理诊断的意义统一护理诊断的意义l有利于临床护理实践l有利于护理教育l有利于护理科研l有利于护理专业性的体现统一护理诊断的意义有利于临床护理实践19护理诊断的组成护理诊断的组成l名称 l定义 l诊断依据 l相关因素 护理诊断的组成名称201、名称:是对护理对象就其健康状态或疾病产是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。生反应的概括性描述。分分 类类：现存的现存的 危险的危险的 健康的健康的 是对个人、家庭、是对个人、家庭、社区现存的健康状况或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。生命过程的反应的描述。体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 是对一些易感的个人、家庭、是对一些易感的个人、家庭、社区对健康状况或生命过程可能出社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强1、名称:是对护理对象就其健康状态或疾病产212、定义 是对护理诊断名称内涵的清晰、是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。鉴别。压迫性尿失禁/完全性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态 个体处于持续的、不能预测的排尿状态2、定义是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描223、诊断依据是作出该护理诊断的判断标准。是作出该护理诊断的判断标准。l主要依据主要依据 80%-100%具备l次要依据次要依据 50%-70%具备3、诊断依据是作出该护理诊断的判断标准。23营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量l定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态l诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯营养失调：高于机体需要量定义24l4 4、相关因素、相关因素来自于：病理生理发面l低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关l体温过高：与肺部感染有关心理方面l活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关与治疗有关l自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关l睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关情境方面l营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关成熟发展（年龄方面）l便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关护理诊断的相关因素可涉及多个方面4、相关因素来自于：护理诊断的相关因素可涉及多个方面25名称名称:清理呼吸道无效清理呼吸道无效 定义定义:个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据诊断依据:主要依据主要依据咳嗽无力或无效咳嗽无力或无效;无法排出呼吸道分泌物。无法排出呼吸道分泌物。次要依据次要依据:呼吸音呼吸音异常异常,有水泡音或干鸣音有水泡音或干鸣音;呼吸深度、速率及节律的呼吸深度、速率及节律的改变改变;面色青紫或苍白。面色青紫或苍白。相关因素相关因素:身体方面的原因身体方面的原因 如呼吸道炎症、如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽害怕咳嗽或无力咳嗽,神经系统疾病如多发性神经根神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常;治疗方治疗方面面 如手术引起如手术引起;情景方面情景方面 如周围环境的温度及湿如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安度不当、对环境产生恐惧和不安;成长发育方面成长发育方面 如如新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差,活动无力。活动无力。名称:清理呼吸道无效26护理诊断的陈述结构护理诊断的陈述结构l包括三个要素：lP(Problem)P(Problem)问题 lE(Etiology)E(Etiology)病因病因 lS(SymptomsandSigns)S(SymptomsandSigns)症状和体征症状和体征l陈述方式述方式三部分陈述法二部分陈述法一部分陈述法护理诊断的陈述结构包括三个要素：27三部分陈述法三部分陈述法lPES公式l多用于现存的护理诊断l例：例：气体交换受损气体交换受损：紫绀、呼吸困难紫绀、呼吸困难：与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关。P S E P S E 体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 排便异常（排便异常（P P）：便秘（）：便秘（S S）；由生活方式改变引起）；由生活方式改变引起 营养失调（营养失调（P P）：肥胖（：肥胖（S S）；由于饮食过多引起；由于饮食过多引起 排便异常（排便异常（P P）：腹泻（：腹泻（S S）；由消化不良引起；由消化不良引起三部分陈述法PES公式28二部分陈述法二部分陈述法lPE公式l用于“有-危险”的护理诊断l例：例：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关与长期卧床有关。P E P E 有体液不足的危险有体液不足的危险：与大量利尿有关与大量利尿有关。P E P E 有受伤的危险：与头晕有关 焦虑：由于医疗诊断不明引起焦虑：由于医疗诊断不明引起 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 二部分陈述法PE公式29一部分陈述法一部分陈述法lP公式l用于“健康的”护理诊断l执行治疗方案有效l例：潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强一部分陈述法P公式30书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项1 1、使用统一的护理诊断、使用统一的护理诊断 ，应简明、准确、规范，应简明、准确、规范 2 2、找出相关因素、找出相关因素 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关化清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关化 与痰液粘稠有关与痰液粘稠有关3 3、对、对“知识缺乏知识缺乏”等等“特定的特定的”方面应陈述清楚。方面应陈述清楚。知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏-方面的知识方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识4 4、在书写护理诊断时，要避免使用引起法、在书写护理诊断时，要避免使用引起法律纠纷的词句律纠纷的词句皮肤完整性受损：与护士未定时给病人翻身有关皮肤完整性受损：与护士未定时给病人翻身有关 书写护理诊断时的注意事项1、使用统一的护理诊断，应简明、准315 5、一个诊断只针对一个健康问题、一个诊断只针对一个健康问题6 6、应以收集到的资料作为诊断依据，应为护理措施提供方、应以收集到的资料作为诊断依据，应为护理措施提供方向向7 7、避免把临床表现误作为是相关因素、避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关8 8、应是护理范围内能够解决或部分解决的。、应是护理范围内能够解决或部分解决的。9 9、护理诊断要避免价值判断、护理诊断要避免价值判断社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关1010、护理诊断不是反映护理人员所遇到的困难，而是护理、护理诊断不是反映护理人员所遇到的困难，而是护理对象的健康问题的描述。对象的健康问题的描述。皮肤完整性受损：与病人不合作有关皮肤完整性受损：与病人不合作有关5、一个诊断只针对一个健康问题32护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题 概述 19831983年年Lynda Lynda CarpenitoCarpenito提提出出了了“合合作作性性问问题题”这这一一概概念念，她她认认为为需需要要护护士士提提供供护护理理的的问问题题可可分分为为两两大大类类：一一类类是是经经护护士士提提供供的的护护嘱嘱就就可可以以解解决决的的，属属于于护护理理诊诊断断；另另一一类类是是要要与与其其他他健健康康保保健健人人员员尤尤其其是是医医生生共共同同合合作作解解决决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合合作作性性问问题题是是一一些些护护士士不不能能预预防防和和独独立立处处理理的的，需需要要护护士士进进行行监监测测以以及及时时发发现现其其发发生生和和变变化化的的生生理理并并发发症症，是是要要护护士士运运用用医医嘱嘱和和护护理理措措施施共共同同处处理理以以减减少少并并发发症症发发生生的问题。的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 护理诊断与合作性问题概述1983年LyndaCa33合作性问题合作性问题定定义：合作性合作性问题（Collaborativeproblem)是指由于各种原是指由于各种原因造成的或可能造成的生理并因造成的或可能造成的生理并发症，是需要症，是需要护士士进行行监测以及以及时发现其其发生和情况生和情况变化，并与其他医化，并与其他医护人人员共共同同处理以减少理以减少发生的生的问题。陈述方式：述方式：l潜在并潜在并发症：症：或或PCPC：（potential complication)l例：潜在并例：潜在并发症：出血性休克症：出血性休克 潜在并潜在并发症：心律不症：心律不齐合作性问题定义：34合作性问题与护理诊断的区别健康状况，健康状况，问题 护士能否独立制定措施以达到一个目的士能否独立制定措施以达到一个目的 是是 否否 护理理诊断断 是否需要医是否需要医疗和和护理的理的 措施才能达到病人的目的措施才能达到病人的目的 制定和制定和执行一定的行一定的预防防 治治疗和促和促进健康的措施健康的措施 是是 否否 合作性合作性问题 不需不需护理干理干预 制定和制定和实施在施在护理理领域中的干域中的干预 监测和和执行医嘱、行医嘱、评价情况价情况合作性问题与护理诊断的区别35护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健36护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别37护护 理理 诊诊 断断 举举 例例 l名称名称:活动无耐力活动无耐力l定义：定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状力降低的状态态 l诊断依据诊断依据主要依据：主要依据：活动后疲乏无力活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率活动后有异常生理反应（心率、R R ）次要依据：次要依据：面色苍白或紫绀面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常l相关因素：相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增加病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代谢能量消耗增加情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动治疗因素：长期卧床、手术制动年龄因素：年龄因素：护理诊断举例名称:活动无耐力38护理诊断练习护理诊断练习l生活自理缺陷：与肺心病有关生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关生活自理缺陷：与体力衰弱有关l焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关焦虑：与造瘘后体像失调有关l感知改变：听力减退感知改变：听力减退 感知改变：听力减退感知改变：听力减退,与用链霉素有关与用链霉素有关l需要排痰：与肺部感染有关需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关l排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关护理诊断练习生活自理缺陷：与肺心病有关39(三三)护理计划护理计划（Planning）l排列护理诊断的优先顺序l制定目标l制定护理措施l护理计划成文(三)护理计划（Planning）排列护理诊断的优先顺序40护理计划护理计划l概念：概念：是依据确定的护理诊断制定护理方案的过程，即具体决策过程，是对患者实施护理的行动指南。l种类：种类：入院护理计划l住院护理计划l出院护理计划护理计划概念：是依据确定的护理诊断制定护理方案的过程，即具体41排列护理诊断的优先顺序l首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。l中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化l次优问题：非此次发病的反应的问题排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决42排列原则排列原则优先解决危及生命的问题优先解决危及生命的问题按照按照MaslowMaslow的层次需要理论排列优先顺序的层次需要理论排列优先顺序 病病人人认认为为最最关关键键的的需需要要先先考考虑虑 ，但但是是不不能能违违背我们的护理原则。背我们的护理原则。注意在疾病过程中护理诊断顺序的可变性注意在疾病过程中护理诊断顺序的可变性 注注意意“有有的的危危险险”和和“潜潜在在的的并并发发症症”的的排序排序 排排序序只只是是明明确确护护理理重重点点的的方方向向，解解决决问问题题在在时时间上往往是同时进行的。间上往往是同时进行的。排列原则优先解决危及生命的问题43制定目标制定目标l目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。l制定目标的意义：明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知44目标的种类l短期目短期目标（short term goals)在相对较短的时间内（一般在相对较短的时间内（一般为几小时或几天、要少于为几小时或几天、要少于1 1周）要达到的目标。周）要达到的目标。如：24h 内病人排出大便 2天后病人能够顺利咳出痰液。l长期目期目标(long term goals)需要相对较长时间（一般在需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。一周以上或更长）才能实现的目标。如：化疗期间病人不发生感染。半年内病人体重下降12kg。目标的种类短期目标（shorttermgoals)45长期目标常需通常需通过的若干个短期目的若干个短期目标才能逐步才能逐步实现。如：如：7天后能天后能够自我自我护理人工肛理人工肛门。可可为：1天内病人能天内病人能够说出学会自己出学会自己护理假肛的重要理假肛的重要性。性。1天后在天后在护士士为病人病人护理假肛理假肛时，病人不回避，病人不回避注注视伤口。口。3天后在天后在护士士为病人病人护理假肛理假肛时，病人能，病人能给予予配合配合协助。助。5天后病人在天后病人在护士士协助下完成假肛的助下完成假肛的护理。理。7天后病人能天后病人能够自己自己护理假肛。理假肛。长期目标常需通过的若干个短期目标才能逐步实现。46举例举例l行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人1周内能自我注射胰岛素l功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短l认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-举例行为47举例举例l一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次举例一个护理诊断可存在多方面的目标48陈述方式陈述方式公式为：主主语+谓语+行行为标准准+状状语(时间和条件）和条件）主主语：为护理理对象（病人），也可以是病人的象（病人），也可以是病人的生理功能或机体的一部分。生理功能或机体的一部分。谓语：即行即行为动词，指病人将要完成的，指病人将要完成的动作。作。行行为标准准：即行即行为所要达到的程度。所要达到的程度。条件状条件状语：指主指主语在完成某行在完成某行动时所所处的条件的条件状况。状况。时间状状语：指病人指病人应在何在何时达到目达到目标中中陈述的述的结果。果。陈述方式公式为：主语+谓语+行为标准+状语(时间和条件）49目标举例目标举例4天后病人借助双拐能行走100m评价时间主语条件状语谓语行为标准出院前产妇学会给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准住院期间病人的皮肤保持完整、无褥疮评价时间主语谓语行为标准目标举例4天后病人借助双拐能行50制定目标的注意事项1 1、目、目标的主的主语一定是一定是护理理对象或象或护理理对象的象的一部分。避免使用一部分。避免使用“使患者使患者”“”“让患者患者”等等词语。2 2、目、目标必必须具有具有现实性和可行性，在病人能性和可行性，在病人能力所在范力所在范围之内。之内。3 3、目、目标陈述述应有期限，是可有期限，是可测量、可量、可评价的，价的，其中的行其中的行为标准准应尽量具体，避免使用含糊、尽量具体，避免使用含糊、不明确的不明确的词语。像。像“增增强、正常、正常”等等词句。句。1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力制定目标的注意事项1、目标的主语一定是护理对象或护理对象的一514 4、目、目标应是是护理范畴内的，是通理范畴内的，是通过护理措施可以达到的。理措施可以达到的。体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常发热期间病人主诉舒适感增加5 5、一个目、一个目标中只能出中只能出现一个行一个行为动词，否，否则将无法将无法进行行评价。价。2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml6 6、应让护理理对象参与目象参与目标的制定，以的制定，以调动其其积极性。极性。7 7、目、目标陈述要有述要有针对象，一个目象，一个目标只能来自一个只能来自一个护理理诊断，断，但是一个但是一个护理理诊断可有多个目断可有多个目标。8 8、目目标应与其他医与其他医务人人员的治的治疗一致一致 如：医嘱：患者卧床三如：医嘱：患者卧床三 护理目理目标：患者每天下床活：患者每天下床活动15分分钟4、目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到的。体温过高52制定护理措施制定护理措施l是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法l措施的类型依赖性的：来自于医嘱的措施相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作独立性的：护士独立提出和采取的制定护理措施是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法53制定护理措施时的注意事项制定护理措施时的注意事项l措施应针对目标和相关因素（针对性）（针对性）睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关l睡前紫外线灯消毒清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关l用雾化吸入稀释痰液l要以科学理论为依据，应与医疗工作协调一致，与其他医护人员相互配合。（科学性）。（科学性）l切实可行，具体，有指导性（可行性）可行性）l一个目标可通过几项护理措施来实现，按主次、承启关系来排列l护理措施应保证患者的安全，使患者乐于接受（安全性（安全性 配配合性合性)制定护理措施时的注意事项措施应针对目标和相关因素（针对性）54例：例：对于体液于体液过多需要低多需要低盐饮食的病人食的病人正确的正确的护理措施是：理措施是：（1）向病人及家属解）向病人及家属解释限制限制饮食中食中钠的重要性。的重要性。（2）告）告诉病人和家属每日病人和家属每日摄盐应5g，即相当，即相当于可于可乐瓶盖的一半。含瓶盖的一半。含钠多的食物除咸味食品外，多的食物除咸味食品外，还包括包括发面食品、罐面食品、罐头食品、熟食、味精等。食品、熟食、味精等。（3）病人）病人进餐餐时，应注意注意观察和察和监督其督其饮食是食是否符合低否符合低盐要求等。要求等。不正确的是：不正确的是：（1）告）告诉病人及家属每日病人及家属每日摄盐应5g；（2）嘱病人不要）嘱病人不要进食含食含钠多的食物。多的食物。例：对于体液过多需要低盐饮食的病人55独立的护理措施包括独立的护理措施包括帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划独立的护理措施包括帮助病人完成日常生活活动56护理计划成文护理计划成文l手写l计算机l表格护理计划成文手写57（四）实施（四）实施（Implementation）l实施 实施是施是护士运用操作技士运用操作技术、沟通技巧、沟通技巧、观察能力、合察能力、合作能力和作能力和应变能力去能力去执行行护理措施的理措施的过程。程。l实施前准备5个个“W”做什么做什么(what)？谁去做去做(who)?怎怎样做做(how)?何何时做做(when)?在何地做在何地做(where)?（四）实施（Implementation）实施58实施的内容：实施的内容：l将计划内的措施进行分配，实施l解答患者及其家属咨询的问题，进行健康教育，指导他们共同参与护理计划的实施。l及时评价计划实施的质量、效果，观察病情变化，处理突发急症。l继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充、修正护理计划。l与其他医护人员保持良好、有效的合作关系，尽可能提高护理工作效率。实施的内容：将计划内的措施进行分配，实施59实施的方法实施的方法l分管护士直接为患者提供护理。l与其他医护人员合作进行护理。与其他护士合作提供24小时连续的整体护理。在连续执行护理工作中，必须有书面或口头交接班。l指导患者及其家属共同参与护理。实施的方法分管护士直接为患者提供护理。60实施的步骤实施的步骤l准备：准备：准备工作包括进一步评估患者、审阅计划，分析实施计划所需要的护理知识与技术。l预测可能会发生的并发症及预防措施，以及操作过程中是否需要帮忙，安排实施计划的人力、物力与时间。l执行执行：在执行护理计划过程中，要充分发挥患者及其家属的积极性，与其他医护人员相互协调配合，熟练运用各项护理技术操作，同时密切观察执行计划后患者的反应及有无新的问题发生，及时收集资料，迅速、正确地处理一些新的问题（决策者、实施者、组织者、（决策者、实施者、组织者、教育者、联络者）教育者、联络者）实施的步骤准备：准备工作包括进一步评估患者、审阅计划，分析实61实施后记录实施后记录 及时、准确、真实、重点突出l实施施护理措施后病人和家属的反理措施后病人和家属的反应以及以及护士士观察察到的效果；到的效果；l病人出病人出现的新的健康的新的健康问题与病情与病情变化，所采取的化，所采取的临时性治性治疗、护理措施；理措施；l病人的身心需要及其病人的身心需要及其满足情况；足情况；l病人的器官功能病人的器官功能评价；价；l病人的心理、社会状病人的心理、社会状态。lPIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mgim./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻实施后记录62实施过程中的注意事项 1、护理活理活动的核心是整体的人。的核心是整体的人。2、实施施应以科学以科学为依据。依据。3、护士在士在执行医嘱行医嘱时，应明确意明确意义，对有疑有疑问的医的医嘱嘱应在澄清后方可在澄清后方可执行。行。4、护理措施必理措施必须保保证安全，安全，预防并防并发症的症的发生。生。5、鼓励病人、鼓励病人积极参加极参加护理活理活动。6、注意、注意实施中的施中的评估和估和评价，及价，及时更改更改护理理计划。划。实施过程中的注意事项1、护理活动的核心是整体的人。63(五五)评价评价（Evaluation）定定义：评价是价是对照一定照一定标准准对个体特性价个体特性价值进行判行判断的断的过程。程。目的：目的：1、判断患者是否达到、判断患者是否达到预期效果或目期效果或目标2、检查护理程序，以确定理程序，以确定评估是否全面，估是否全面，护理理诊断是否正确，断是否正确，计划是否得当。划是否得当。(五)评价（Evaluation）定义：64评价的时间和方法及时评价及时评价 阶段评价阶段评价 最终评价最终评价评价的时间和方法及时评价65目标完全实现目标完全实现l1、护理过程评价l2、护理效果评价l3、评价目标实现程度评价内容：评价内容：目标部分实现目标部分实现目标未实现目标未实现目标完全实现1、护理过程评价评价内容：目标部分实现目标未实现66寻找目标部分或未实现的原因所收集的资料是否准确、全面？所收集的资料是否准确、全面？护理诊断是否正确？护理诊断是否正确？目标是否正确？目标是否正确？护护理理措措施施的的设设计计是是否否得得当当？执执行行是是否否有效？有效？病人病情变化后是否及时更改计划？病人病情变化后是否及时更改计划？病人是否配合？病人是否配合？寻找目标部分或未实现的原因所收集的资料是否准确、全面？67举例举例l预期目标3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识病人能全部复述出-病人能复述出部分-病人不能说出-l预期目标住院期间病人的皮肤不发生破损病人住院期间皮肤发生了破损病人皮肤在住院期间未发生破损举例预期目标684、评价的步骤：收集资料收集资料 判断效果判断效果 分析原因分析原因修订计划修订计划目标完全实现目标部分实现目标未实现停止停止 修订修订 删除删除 增加增加4、评价的步骤：目标完全实现停止69修订护理计划修订护理计划l根据目标实现程度修改收集资料是否准确？全面？护理诊断是否正确？l资料收集有无错误？/是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？/是否混淆了“有-危险的”护理诊断和“潜在并发症”目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件）护理措施设计是否得当？执行是否有效？病人配合否？l出现新诊断，增加新内容修订护理计划根据目标实现程度修改70作业作业1 1、护理诊断与医疗诊断有何区别？、护理诊断与医疗诊断有何区别？2 2、概念概念:整体护理？护理程序？护理诊断？整体护理？护理程序？护理诊断？3 3、护护理理诊诊断断的的陈陈述述具具有有P P、E E、S S三三个个部部分分，其其中中P P（ProblemProblem），E E（etiologyetiology）；S S（Signs and SymptomsSigns and Symptoms）。4 4、护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式有有哪哪几几种种？试试各各举举一一例例说说明之。明之。5 5、护理程序的步骤护理程序的步骤?作业1、护理诊断与医疗诊断有何区别？71