斜视手术基础课件

斜视手术基础广西医科大学一附院眼科 陈金卯斜视手术基础广西医科大学一附院眼科 陈金卯1总论斜视手术概述眼外肌与眼球运动斜视临床检查斜视手术设计手术相关并发症及处理总论斜视手术概述2一般情况斜视患病率：高达3斜视手术费用：15004500元手术风险小，手术操作简单，速度快术后满意度高斜视手术概述一般情况斜视患病率：高达3斜视手术概述3检查设备必须设备裂隙灯、眼底镜、检影镜、镜片箱手电筒、三棱镜、马氏杆辅助设备同视机、线状镜、Titmus立体视图、四孔灯等斜视手术概述检查设备必须设备斜视手术概述4斜视钩 3把（短、中、长各1把）、Muddy镊 1对（可用弯血管钳2把替代）、斜视钳 1把（可用血管钳1把替代）、显微持针器 1把、显微剪1把（或眼科弯剪 1把）、显微有齿镊1把（或有齿镊1把替代）、有齿和无齿镊各1把、规尺 1把、开睑器 1个、布巾钳 3把、弯盘 1个、钢杯 1个。另：60可吸收线、无菌巾、手术衣、注射器、棉签、纱布等。斜视钩 3把（短、中、长各1把）、Muddy镊 1对（可用弯5手术适应症手术适应症起点量：水平斜视起点量：水平斜视1515，垂直斜视，垂直斜视1010因斜视、眼球震颤而引起代偿头位因斜视、眼球震颤而引起代偿头位后天麻痹性斜视，经后天麻痹性斜视，经6 6个月以上治疗不能恢复且个月以上治疗不能恢复且光学矫正无效光学矫正无效肌性视疲劳肌性视疲劳斜视手术概述手术适应症起点量：水平斜视15，垂直斜视10斜视手术6手术禁忌症手术禁忌症完全调节性斜视突发性斜视假性斜视斜视手术概述手术禁忌症完全调节性斜视斜视手术概述7假性斜视假性内斜视假性内斜视假性外斜视假性外斜视 假性上斜视假性上斜视正正KappaKappa角角假性外斜假性外斜负负KappaKappa角角假性内斜假性内斜斜视手术概述假性斜视正Kappa角负Kappa角斜视手术概述8手术目标手术目标恢复双眼视觉恢复双眼视觉 !美容美容解除复视、歪头、视疲劳等现象解除复视、歪头、视疲劳等现象改善眼球运动改善眼球运动消除心理障碍消除心理障碍斜视手术概述手术目标恢复双眼视觉!斜视手术概述9手术时机手术时机早期手术多在1.52岁为宜，晚最好在上学之前斜视合并弱视先治疗弱视，达双眼视力平衡或正常弱视治疗效果很差者，12岁以上手术麻痹性斜视先天者尽早手术后天者至少保守治疗半年以上特发性眼球震颤5岁以上，有代偿头位，中间带视力增加2行以上斜视手术概述手术时机早期手术多在1.52岁为宜，晚最好在上学之前斜视手10眼外肌的解剖及其功能眼外肌的解剖及其功能四条直肌，两条斜肌四条直肌，两条斜肌除除下斜肌下斜肌外，均起源于总腱环外，均起源于总腱环上下直肌与视轴成上下直肌与视轴成230 上上下斜肌与视轴成下斜肌与视轴成51051眼外肌与眼球运动眼外肌的解剖及其功能四条直肌，两条斜肌51眼外肌与眼球运动11眼外肌的神经支配眼外肌的神经支配上直肌下直肌 动眼神经内直肌外直肌外展神经上斜肌滑车神经下斜肌动眼神经眼外肌与眼球运动眼外肌的神经支配上直肌眼外肌与眼球运动12内直肌外直肌下直肌上直肌下斜肌上斜肌 各各眼眼外外肌肌的的主主要要与与次次要要作作用用垂直肌：垂直肌：直肌内转直肌内转 斜肌外转斜肌外转 上方肌内旋上方肌内旋 下方肌外旋下方肌外旋眼外肌与眼球运动外直肌下直肌上直肌下斜肌上斜肌 各眼外肌的主要与次要作用垂直13眼球运动眼球运动拮抗肌(Sherringtons law)协同肌配偶肌(Herings law)眼外肌与眼球运动眼球运动拮抗肌眼外肌与眼球运动14六条眼外肌的诊断眼位右右 左左右内直肌左外直肌右外直肌左内直肌右上直肌左下斜肌右下斜肌左上直肌右上斜肌左下直肌右下直肌左上斜肌眼外肌与眼球运动六条眼外肌的诊断眼位右 15病史采集病史采集个人史和家族史发病年龄发病形式斜视的类型斜视与弱视的治疗史斜视临床检查病史采集个人史和家族史斜视临床检查16术前检查术前检查感觉功能感觉功能视力视力屈光屈光 散瞳验光！散瞳验光！双眼视觉状态双眼视觉状态运动功能运动功能单眼运动单眼运动双眼运动双眼运动斜视角测定斜视角测定l定性定性l定量定量牵拉试验牵拉试验有无眼震有无眼震有无分离运动有无分离运动斜视临床检查术前检查感觉功能运动功能斜视临床检查17一、单眼运动一、单眼运动1.内转:瞳孔内缘达上下泪小点连线。2.外转:角膜外缘达外眦角。3.上转:角膜下缘达内外眦连线。4.下转:角膜上缘达内外眦连线。斜视临床检查一、单眼运动1.内转:瞳孔内缘达上下泪小点连线。斜视临床检18二、双眼运动检查二、双眼运动检查双眼同向运动双眼异向运动集合运动分散运动斜视临床检查二、双眼运动检查双眼同向运动斜视临床检查19三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性）角膜映光法角膜映光法交替遮盖试验交替遮盖试验单眼遮与去遮盖试验单眼遮与去遮盖试验斜视临床检查三、斜视角测定（定性）角膜映光法斜视临床检查20三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性）1、角膜映光法、角膜映光法:判断有无显斜判断有无显斜对调节性内斜视者要改注视调节视标才可诱出对调节性内斜视者要改注视调节视标才可诱出角膜映光没有显斜者应做遮盖试验角膜映光没有显斜者应做遮盖试验斜视临床检查三、斜视角测定（定性）1、角膜映光法:判断有无显斜斜视临床21三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性）2、交替遮盖试验、交替遮盖试验 斜视临床检查三、斜视角测定（定性）2、交替遮盖试验 斜视临床检查22三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性）3、单眼遮与去遮盖试验、单眼遮与去遮盖试验 斜视临床检查三、斜视角测定（定性）3、单眼遮与去遮盖试验 斜视临床检查23三、斜视角测定（定量）三、斜视角测定（定量）1.角膜映光法角膜映光法2.三棱镜加角膜映光法（三棱镜加角膜映光法（Krimsky test）3.三棱镜加遮盖试验三棱镜加遮盖试验4.三棱镜加马氏杆法三棱镜加马氏杆法5.同视机法同视机法斜视临床检查三、斜视角测定（定量）角膜映光法斜视临床检查24150 300 4501.角膜映光法角膜映光法斜视临床检查150 300 4501.角膜映光法斜视临床检查25适合于不能适合于不能注视的患者注视的患者或婴幼儿或婴幼儿三棱镜放置三棱镜放置于于主导眼主导眼前前斜视临床检查2、三棱镜加角膜映光法、三棱镜加角膜映光法（Krimsky test）适合于不能注视的患者或婴幼儿三棱镜放置于主导眼前斜视临床检查263、三棱镜加遮盖试验、三棱镜加遮盖试验斜视临床检查3、三棱镜加遮盖试验斜视临床检查27记录方法记录方法三棱镜加遮盖：5m 33cm SCCC SC CC REF：+60 +30 +86 +52 LEF：+60 +30 +86 +52斜视临床检查记录方法三棱镜加遮盖：斜视临床检查284、三棱镜加马氏杆法、三棱镜加马氏杆法斜视临床检查4、三棱镜加马氏杆法斜视临床检查295、同视机法、同视机法用同时知觉画片（级画片）10531斜视临床检查5、同视机法用同时知觉画片（级画片）斜视临床检查30级画片（级画片（10 片）片）双眼所见斜视临床检查级画片（10 片）双眼所见斜视临床检查31主观斜视角（自觉斜视角）主观斜视角（自觉斜视角）客观斜视角（他觉斜视角）客观斜视角（他觉斜视角）5、同视机法、同视机法斜视临床检查主观斜视角（自觉斜视角）5、同视机法斜视临床检查32四、牵拉试验四、牵拉试验目的：目的：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制因素，或兼而有之分类分类主动牵拉试验主动牵拉试验被动牵拉试验被动牵拉试验斜视临床检查四、牵拉试验目的：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制因素，33五、分离运动五、分离运动分离性垂直偏斜（DVD）单眼遮去遮盖试验单眼遮去遮盖试验斜视临床检查五、分离运动分离性垂直偏斜（DVD）单眼遮去遮盖试验斜视临床34歪头试验（歪头试验（Bieschowsky test)原理：原理：当头位倾斜时，当头位倾斜时，正常人会出现姿势反正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面始终保持垂直地面作用：作用：鉴别上斜肌麻鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌痹和另一眼的上直肌麻痹麻痹斜视临床检查歪头试验（Bieschowsky test)原理：当头位倾35常用手术方式常用手术方式直肌手术：后退、缩短、移位直肌手术：后退、缩短、移位斜视手术设计常用手术方式直肌手术：后退、缩短、移位斜视手术设计36常用手术方式常用手术方式 斜肌手术斜肌手术下斜肌截除或下斜肌切断术下斜肌折叠术下斜肌转位术上斜肌断腱术（无双眼视才可用！）上斜肌折叠术Harada-Ito术斜视手术设计常用手术方式 斜视手术设计37共同性斜视手术肌肉的选择共同性斜视手术肌肉的选择内斜视集合过强型：双内直肌后退集合过强型：双内直肌后退基本型：主斜眼内直肌后退外直肌缩短或基本型：主斜眼内直肌后退外直肌缩短或双内直肌后退双内直肌后退分开不足型：双眼外直肌缩短分开不足型：双眼外直肌缩短斜视手术设计共同性斜视手术肌肉的选择内斜视斜视手术设计38共同性斜视手术肌肉的选择共同性斜视手术肌肉的选择外斜视外斜视分开过强型：双外直肌后退术分开过强型：双外直肌后退术 基本型：主斜眼外直肌后退内直肌缩短基本型：主斜眼外直肌后退内直肌缩短集合不足型：集合不足型：双内直肌缩短双内直肌缩短斜视手术设计共同性斜视手术肌肉的选择外斜视斜视手术设计39麻痹性斜视手术肌肉的选择麻痹性斜视手术肌肉的选择原则原则加强麻痹肌加强麻痹肌减弱拮抗肌减弱拮抗肌减弱配偶肌减弱配偶肌加强配偶肌的拮抗肌加强配偶肌的拮抗肌斜视手术设计麻痹性斜视手术肌肉的选择原则斜视手术设计40手术量设计手术量设计后退术后退术外直肌 58mm，8mm以上。内直肌 35mm，单眼可达68mm。上直肌 2.55mm，5mm可引起下睑后退，充分分离斜视手术设计手术量设计后退术斜视手术设计41手术量设计手术量设计缩短术缩短术 外直肌 49mm；4mm无效，一般 68mm 内直肌 48mm 上直肌 2.55mm 下直肌 2.55mm斜视手术设计手术量设计缩短术斜视手术设计42手术量设计手术量设计内直肌（退/缩）：45/mm外直肌（退/缩）：23/mm直肌（1退1缩）：910/mm上、下直肌（退/缩）：34/mm上斜肌断腱：10 下斜肌断腱：715斜视手术设计手术量设计内直肌（退/缩）：45/mm斜视手术设计43术中并发症及处理术中并发症及处理麻醉意外眼心反射角膜损伤或上皮剥脱出血肌肉迷失剪断缝线或肌肉滑脱缝针穿透巩膜手术相关并发症及处理术中并发症及处理麻醉意外手术相关并发症及处理44术后常规处理术后常规处理包眼1天，次日打开点眼抗生素激素眼液点眼12周1周后可开始戴旧镜2周后可开始弱视治疗6周后门诊复查手术相关并发症及处理术后常规处理包眼1天，次日打开点眼手术相关并发症及处理45术后并发症及处理术后并发症及处理术后感染肉芽增生结膜囊肿屈光改变眼前节缺血复视术后欠矫或过矫手术相关并发症及处理术后并发症及处理术后感染手术相关并发症及处理46