心电图基础知识及临床常见心电图详解课件

目录第一讲 心电图基础第二讲 心电图的测量及正常值 第三讲 窦性心律、期前收缩及逸搏第四讲 异位心动过速第五讲 心脏传导阻滞第六讲 预激及房室肥大第七讲 心肌梗死1a目录第一讲 心电图基础第二讲 心电图的测量及正常值 第第一讲 心电图基础知识一.心电图概念(重点)。二.临床意义。三.导联：1.定义;2.导联线及与人体的连接(重点);3.常用导联(难点)：(1).标准导联、加压单极肢导联及连接方法;(2).胸导联及连接方法，胸导联的安放位置(重点);(3).附加导联及连接方法。四.波的形成(难点)。五.心脏传导系统。六.心电图坐标。(重点)七.心电图的测定方法。（时间与电压）目录2a第一讲 心电图基础知识一.心电图概念(重点)。目录2a心电图概念 *心心电图(electrocardiogram，ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。目录3a心电图概念 *心电图(electrocard 临床意义*1、对各种心律失常的各种心律失常的诊断与断与鉴别诊断。断。*2、对心肌梗塞的心肌梗塞的诊断。断。3、各种心肌疾患的诊断：如心肌炎、心肌病等。4、各种心包疾患的诊断。5、心房、心室肥大的诊断。6、观察药物对心肌的影响。7、观察电解质紊乱情况。8、心脏手术、危重患者的监护。目录4a 临床意义*1、对各种心律失常的诊断与鉴别诊断。目录4a导联的定义导联(lead)的定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心心电图导联。目录5a导联的定义导联(lead)的定义：目录5a*导联线 心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。红色色_右手右手 黄色黄色_左手左手 绿色色_左脚左脚 黑色黑色_右脚右脚 白色白色_胸前胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)目录6a*导联线目录6a目录7a目录7a常用12导联体系在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联 体系(lead system)，称为常用12导联体系。1.标准导联(双极肢导联)、。2.加压单极肢导联 avR、avL、avF。3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。目录8a常用12导联体系在长期临床心电图实践中，形成了一个由E标准导联1.定定义：将两个将两个电极置于人体两肢体上的极置于人体两肢体上的导联。2.连接方法：导联：左上肢接正极，右上肢接负极;导联：左下肢接正极，右上肢接负极;导联：左下肢接正极，左上肢接负极。3.特点特点：(1).综合反映两肢体合反映两肢体间的的电位位变化。化。(2).导联是是测量基本量基本间期的期的导联。(3).利用利用、导联电压代数和代数和测定心定心电轴。目录9a标准导联1.定义：将两个电极置于人体两肢体上的导联。目中心电端(central terminal)定义：将肢体导联三个电极（右手、左手、左脚)各串一 5 k 电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。目录10a中心电端(central terminal)定义：加压单极肢导联1.连接方法：avR导联：右上肢接正极，左上肢、左下肢接负极。avL导联：左上肢接正极，右上肢、左下肢接负极。avF导联：左下肢接正极，右上肢、左上肢接负极。2.特点特点：（：（1）探）探查局部心肌局部心肌电位改位改变。（2）avR导联是心律是心律诊断的关断的关键导联。目录11a加压单极肢导联1.连接方法：目录11a胸导联1.连接方法：中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。2.特点特点：(1)因距心因距心脏近，因此近，因此电压较高。高。(2)决定心决定心脏的的钟向向转位。位。目录12a胸导联1.连接方法：目录12a*胸导联V16的安放位置导联 探查电极放置位置 V1 胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至 V4 两点连线 的中点 V4 左锁骨中线与第五肋 间相交处 V5 左腋前线 V4 水平处 V6 左腋中线 V4 水平处目录13a*胸导联V16的安放位置导联 探查电极放置位置 附加导联1.V7、V8、V9导联：将探查电极分别移至 左腋后线、左肩胛线、后正中线与V4同一水平处。适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。2.右胸导联(V3R6R)：将探查电极置于右 胸壁，相当于V36相对应的部位。适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位,右心室心肌梗塞。目录14a附加导联1.V7、V8、V9导联：目录14a心肌心肌细胞胞电位位图与体表心与体表心电图的关系的关系心肌细胞电位图反映单个心肌细胞的电活动，体表心电图则是反映无数心肌细胞的综合电活动。(以心室为例）。0相，相当于心电图上的QRS波群；1相，相当于J 点，即QRS波群与S-T段的连接点；2相，相当于S-T段；3相，相当于T波；4相，相当于静止状态的等电位线；0相至3相末，相当于Q-T间期。目录15a心肌细胞电位图与体表心电图的关系心肌细胞电位图反映单个心心肌细胞电位图与体表心电图的关系图目录16a心肌细胞电位图与体表心电图的关系图目录16a心电图波形形成的三条基本法则1.除极方向朝向导联的正极，出现向上的正波。2.除极方向朝向导联的负极，出现向下的负波。3.除极方向与导联垂直，出现双向波。目录17a心电图波形形成的三条基本法则1.除极方向朝向导联的正极，出现心脏传导系统 心脏传导系统主要是由窦房房结、结间束束(前、中、后结间束束)、房房间束束（起自前结间束，称为Bachmann束）、房室房室结、希氏束希氏束(His bundle)、束束支支(左、右束支左、右束支及左束支左束支的前、后分支的前、后分支)以及普肯肯耶氏耶氏纤维(Pukinje fiber)构成。目录18a心脏传导系统 心脏传导系统主要是由窦房心电图的坐标1.*心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间。记录常规心电图时，心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。2.*心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s 两种;电压常有1/2、1、2 三种。目录19a心电图的坐标1.*心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1时间和电压的测量1.测量波的振幅：(1).向上的波自水平线的上缘到波的顶端的垂直距离;负向波自水平线的下缘到波的底端的垂直距离。(2).P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准。测量QRS波群、J点、ST段、T波、U波振幅，采用QRS起始部水平线为参考水平。2.测量波的时间：(1).自波的起点内缘到波的终点内缘的时距。(2).测量P波、QRS波群时间，分别从12导联同步记录中最早的P波或QRS波群起点测量至最晚的P波或QRS波群终点;PR间期从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最早的QRS波群起点;QT间期从12导联同步记录中最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点。目录20a时间和电压的测量1.测量波的振幅：目录20a第二讲 心电图的测量及正常值 一.心电图各波、段、间期的名称；代表意义；命名；正常值其临床意义(重点)。二.心电轴(难点)：1.定义及分类；2.计算方法及其临床意义(重点)。三.钟向转位(难点)：1.定义及分类；2.判断方法及其临床意义(重点)。四.心率：1.定义；2.计算方法(了解内容)。目录21a第二讲 心电图的测量及正常值 一.心电图各波、段、间期心脏除极、复极与心电图各波段的关系目录22a心脏除极、复极与心电图各波段的关系目录22a*P波(P wave)*P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。1.形态：圆顿平滑.*窦性性P波波：P、avF 直立，直立，PavR 倒置。倒置。2.时限：0.11s。双峰时，双峰间距0.04s。3.电压：0.25 mv(肢导联)、0.20mv(胸导联)目录23a*P波(P wave)*P波：心房肌除极波，代表心房除极*PtfV11.PtfV1：V1导联P波终末电势(P terminal force)。2.V1导联P波为正负双向，负向波的宽度(S)乘以负向波的振幅(mm)。3.正常值为 0.02 mm.s。目录24a*PtfV11.PtfV1：V1导联P波终末电势(P 单击放大局部图像P波时限0.16s。P、双峰，峰间距0.05s（0.04s）。Ptfv1=-0.12mm.s（-0.04mm.s）。目录25a单击放大局部图像P波时限0.16s。目录25aP波异常的临床意义1.电压增高：常见于右房肥大、肺部疾患（肺型P波）、先心、甲心、低血钾等。2.时限增宽：常见于左房肥大(二尖辨病变)房内阻滞。3.PtfV1增大：常见于冠心、左房肥大。目录26aP波异常的临床意义1.电压增高：常见于右房肥大、肺部疾患（P-R(P-Q)段(P-R segment)1.PR段：反映激动由心房肌除极后传至心室肌除极开始的过程。2.测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。目录27aP-R(P-Q)段(P-R segment)1.PR段P-R间期(P-R interval)1.P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室房室传导总时间)2.*测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括P波时限、P-R段。）目录28aP-R间期(P-R interval)1.P-R间期*P-R间期正常值及其临床意义1.*正常成人心率在60-100次/分时为0.120.20s，随年龄、心率不同而不等，年龄越小，心率越快，P-R 间期越短。(老年人0.22s)2.临床意义：P-R 间期延长(P-R段)：常见于房室传导阻滞。P-R 间期缩短：常见于预激综合征，交界心律，房室脱节。目录29a*P-R间期正常值及其临床意义1.*正常成人心率在60-10正常成人P-R间期的最高限度心率(次/分)70 71-90 91-110 111-130 131时限(秒)0.20 0.19 0.18 0.17 0.16目录30a正常成人P-R间期的最高限度心率(次/分)70*QRS波群(QRS complex)1.*QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。2.*命名：第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q波，R波之后第一个负向波称为S波，第二个正向波称为R波，R波之后第二个负向波称为S 波，。只有一个负向波称为QS波。波幅5mm的用小写q、r、s;波幅5mm的用大写Q、R、S。目录31a*QRS波群(QRS complex)1.*QRS波群：*QRS波群正常值1.*时限：正常成人0.12s，多数在0.060.10s，平均0.08 s。2.电压：*胸导联：A.右室 RV1 1.0 mv，RV1+SV5 1.2 mv。B.左室 RV52.5 mv，RV5+SV1 4.0 mv(男)3.5 mv(女)。肢导联：A.右室 RavR 0.5 mv。B.左室 RavL1.2 mv，RavF2.0 mv，R1.5 mv R+R4.0 mv；R+S 2.5 mv。目录32a*QRS波群正常值1.*时限：正常成人0.12s，多数在0QRS波群正常值3.*Q波正常值：(avR联除外)时限0.04s，电压 1/4 R。不应有切迹，V12不应有Q或q波，但可为QS型。4.*低低电压：(1)在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.5mv，称为肢肢导联低低电压;(2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.8mv，称为胸胸导联低低电压;(3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低低电压。目录33aQRS波群正常值3.*Q波正常值：(avR联除外)时限0肢导联低电压肢导联各 QRS波群R+S0.5mv。目录34a肢导联低电压肢导联各 QRS波群R+S0.5mv。目录34广泛低电压（局部放大）肢导联各QRS波群R+S0.5mv。胸导联各QRS波群R+S0.8mv。目录35a广泛低电压（局部放大）肢导联各QRS波群R+S0.5mv。胸导联QRS波群正常图形 正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极（方向：自左向右下）;随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极（方向：自右向左）;左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位（方向：向左后）。*V16的正常形：V12：rS 型 r/S 1 V34：RS型 R/S 1 V56：以R波为主(qRs、Rs、qR、R)R/S 1 目录36a胸导联QRS波群正常图形 正常心室除极正常心电图目录37a正常心电图目录37aQRS波群正常值5.*R峰时间(R peak time)：(室壁激动时间 VAT)(1)定义：指QRS 波群起点至R波顶峰（peak of R wave）垂线的时距。(2)代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚度。(3)正常值*：右室(VATV1)0.04s;左室(VATV5)0.05s。目录38aQRS波群正常值5.*R峰时间(R peak tiQRS波群正常值及其临床意义 时限、VAT延长：常见于心室肥大，室内传导阻滞，预激综合征。电压增高：常见于正常青年男性，心室肥大，预激综合征。电压降低：常见于肺气肿，心包积液，心肌损害，水肿，正常肥胖健康人。异常Q波(时限、电压、形态异常)：常见于肺心病，心肌病，心肌梗塞。目录39aQRS波群正常值及其临床意义 时限、VAT 延长：常见于心J点（J point）1.J点：QRS波群终末与ST段起始的交点，反映心室除极结束，复极开始。2.J点上移：3.J点下移：目录40aJ点（J point）J点：QRS波群终末与ST段起始的交J点（波）目录41aJ点（波）目录41aS-T段(S-T segment)ST段：段：自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。代表心室 缓慢复极过程。1.正常时限：0.15s。2.*与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低;在等电线以上，称为抬高。正常压低：每个导联均 0.05 mv；正常抬高：肢导联、V46 0.1 mv，V12 0.3 mv，V30.5mv。3.临床意义：时限延长：常见于低血钙(0.16s)。压低大于正常值：常见于心肌缺血，心肌损害，心肌劳损，心动过速。抬高大于正常值：常见于心肌损伤，急性心肌梗塞，急性心 包炎。目录42aS-T段(S-T segment)ST段：自QRS波群终点St段压低（局部放大）ST、aVF水平型压低0.250.30mv。STV2V6水平型压低0.100.15mv。目录43aSt段压低（局部放大）ST、aVF水平型压低0.25St段抬高（局部放大）STV1V6弓背型抬高0.200.80mv。ST、aVL弓背型抬高0.200.30mv。目录44aSt段抬高（局部放大）STV1V6弓背型抬高0.200.T波(T wave)1.*T波：心室复波，代表心室快速复极的时间、电压 变化。2.*电压：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联R 波的1/10(V3最高可达1.5mv)。3.*方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向。4.*形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称;顶光滑无切迹。5.临床意义：T波低平(1/10R)、双向、双峰、倒置(与R波方向 相反)：常见于心肌缺血，低血钾等。T波高耸：A.双肢对称，底窄，呈“帐篷状”。常见于高血钾。B.如T大于R，且与ST段连续抬高，见于早期心肌梗塞。目录45aT波(T wave)1.*T波：心室复波，代表心室T波高耸目录46aT波高耸目录46aT 波倒置目录47aT 波倒置目录47aQ-T间期(Q-T interval)QT间期：为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。*测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距。(包 括QRS波时限、S-T段、T波时限)1*.正常值：成年人心率60100 次/分时，Q-T间期为 0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率 慢，Q-T间期长。2.临床意义：Q-T间期延长：提示心肌缺血，心肌损害，药物 影响(乙胺碘肤酮、奎尼丁)、或电 解质紊乱(低血钾、低血钙)。Q-T间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血 钾。目录48aQ-T间期(Q-T interval)QT间期：为心室QT间期目录49aQT间期目录49a不同心率的QT限度（最高值）心率 QT 心率 QT 心率 QT 45 0.50 75 0.39 107 0.32 50 0.48 80 0.37 115 0.31 55 0.45 85 0.36 125 0.30 60 0.44 90 0.35 130 0.29 65 0.42 95 0.35 150 0.27 70 0.40 100 0.34 180 0.26目录50a不同心率的QT限度（最高值）心率 QTQ-Tc(Q-T corrected)1.QTc*：R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期。（将实测Q-T间期与心率校正到心率为60次/分时的Q-T间期。）2.计算公式：Q-Tc=实测Q-T间期/R-R。3.正常高值：0.44s。目录51aQ-Tc(Q-T corrected)1.QTc*U波(U wave)1.U波：代表心肌激动的“激后电位”。2.一般出现在T波后0.020.04s。1/2T。3.*方向：与T波一至。4.临床意义：U波倒置：常见于冠心病，高血钾。U波明显增高，TU融合：常见于低血钾、洋 地黄作用、颅内病变。目录52aU波(U wave)1.U波：代表心肌激动的“激后U波目录53aU波目录53aT-U融合目录QU=570msRR=760msRR间期为760ms时，QT上限为380ms54aT-U融合目录QU=570msRR=760msRR间期为76平面心电轴(electrical axis of heart)1.定义：指心室除极过程中，QRS 波群在额面上 的偏移,代表这段时间内心室除极的平均 电势方向和大小，是空间性的。2.电轴偏移的分类：顺钟向转为电轴右偏 逆钟向转为电轴左偏3.*电轴偏移的计算方法：（1）查表法：利用、导联QRS波群电压代代数和数和查表，求出心电轴值。（2）目测法：观看QRS波群主波方向。（3）振幅法：目录55a平面心电轴(electrical axis of he目测法1.、导联主波向上则不偏；(尖朝天，则不偏)2.导联主波向下，导联主波向上则右偏；(尖对尖，向右偏)3.导联主波向上，导联主波向下则左偏；(口对口，向左走)4.、导联主波向下极右偏。(口朝天，极右偏)目录56a目测法1.、导联主波向上则不偏；电轴 电轴不偏 电轴右偏 电轴左偏目录57a电轴 电轴不偏 电轴偏移的分类（国内）(0)+30 +90正常 +30 30轻、中度左偏 （+30 0 轻度左偏；0 30 中度左偏）30重度左偏 （30 90）+90 +120轻、中度右偏 +120显著右偏（+120 180）+180 +270重度右偏目录58a电轴偏移的分类（国内）(0)+30 +电轴偏移的分类（国际）30 90正常 30 90左偏 90 180右偏 180 270极右偏(90 180)称为无人区心电轴，电轴不确定(indeterminate)。目录59a电轴偏移的分类（国际）30 90正常目*电轴偏移的临床意义1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支传导阻滞。2.心电轴左偏见于左心室肥大，左前分支传导阻滞。心电轴偏移可受生理因素影响：横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)。垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)。目录60a*电轴偏移的临床意义1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支传钟向转位(一).定义：指心脏沿其长轴旋转。(长轴：自心肌的主动脉根部至心尖)从心尖部朝心底部方向观察。(二).分类：顺钟向转位(clockwise rotating ，CW)逆钟向转位(counterclockwise rotating ，CCW)1.顺钟向旋转：右室面波形向左前方移动。V3呈rS 型。2.逆钟向旋转：左室面波形向右前方移动。V3呈Rs 型。目录61a钟向转位(一).定义：指心脏沿其长轴旋转。(长轴：自心肌的*V1V5钟向转位图形 正常 顺钟向转 逆钟向转 中度 重度 中度 重度V1 rS rS rS rS RsV3 RS rS rS Rs RsV5 Rs Rs rS Rs Rs 目录62a*V1V5钟向转位图形 正常 目录63a目录63a钟向转位目录64a钟向转位目录64a*钟向转位临床意义1.顺钟向转位见于右心室肥大，肺气肿，肺心病。2.逆钟向转位见于左心室肥大(轻度)。目录65a*钟向转位临床意义1.顺钟向转位见于右心室肥大，肺气肿，肺心率(heart rate)1.心率：心脏跳动的频率。2.单位：次/分钟(bpm)3.*计算：A.规则心率_60/P-P 间期(s)或R-R 间期(s)。B.不规则心率6s 内 P 或 R 波的数目剩以10或3s 内P 或 R 波的数目剩以20(即每分钟内心跳次数)。常用于AF、Af 中心室率的计算。目录66a心率(heart rate)心率：心脏跳动的频率。目录正常心率心率=60/0.9=67次/分目录67a正常心率心率=60/0.9=67次/分目录67a心房纤颤心率=420=80次分目录68a心房纤颤心率=420=80次分目录68a第三第三讲 窦性心律、期前收性心律、期前收缩、逸搏、逸搏一.心律失常的定义及其分类。二.窦性心律及窦性心律失常：1.正常窦性心律的心电图诊断；（重点）2.窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止 的心电图诊断及其临床意义。（了解内容）三.期前收缩：1.定义（重点）及分类；2.产生机制；3.相关知识；（难点）4.三类期前收缩的心电图诊断；（重点）5.期前收缩的分级；6.病理性期前收缩。（重点）四.逸搏及逸搏心律的心电图诊断。（了解内容）目录69a第三讲 窦性心律、期前收缩、逸搏一.心律失常的定义及其分类心律失常慨述1.心律失常定义：心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常(arrhythmias)。2.分类：(1).激动起源异常：窦性心律失常;异位心律：期前收缩；心动过速；扑动与颤动；逸搏与逸搏心律。(2).激动传导异常：传导阻滞;干扰与脱节;传导途径异常。目录70a心律失常慨述1.心律失常定义：心脏激动的起源异常或/和传导异窦性心律 窦性心律(sinus rhythm)：凡激动起源于窦房结的心律称为窦房结性心律。简称窦性心律。正常窦性心律心电图诊断：1.窦性P波：P、avF直立，PavR倒置。2.P波频率：成人60100次/分。3.P-R间期0.12秒。4.P-P间期之差在同一导联0.12秒。目录71a窦性心律 窦性心律(sinus rhyt正常心电图目录72a正常心电图目录72a窦性心律失常窦性心律失常：窦房结发出激动异常称为窦性心律失常。1.窦性心动过速：当窦房结发出的激动每分超过100次以上时，称为窦性心动过速。2.窦性心动过缓：凡由于窦房结内发出的激动过于缓慢，以致心率较正常为低的，称为窦性心动过缓。3.窦性心律不齐：窦房结内发出的激动不规则，心动周期显著快慢不均。4.窦性停搏：指窦房结在某一时间内不能形成激（窦性静止）动，心电图表现为一段时间内不出现P波。目录73a窦性心律失常窦性心律失常：窦房结发出激动异常称为窦性心律窦性心动过速(sinus tachycardia)1.窦性P波。2.P波频率：成人100次/分。（一般为101160次分，偶见180次分。）3.P-R间期0.12秒。4.常伴ST-T改变。目录74a窦性心动过速(sinus tachycardia)1.窦窦速的临床意义临床意床意义：一过性窦性心动过速系生理反应，多发生于运动、情绪激动时。休息状态时持续出现窦性心动过速多见于病理状态，如甲状腺机能亢进、心肌炎、心功能不全或血容量不足等。目录75a窦速的临床意义临床意义：目录75a窦性心动过速P-P=R-R=0.56s，心率107bpm目录76a窦性心动过速P-P=R-R=0.56s，心率107bpm目录窦性心动过缓(sinus bradycardia)1.窦性P波。2.P波频率：成人60次/分。3.P-R间期0.12秒。4.常伴窦性心律不齐。目录77a窦性心动过缓(sinus bradycardia)1.窦性窦缓的临床意义临床意床意义：多见于健康成人、运动员、睡眠状态，也伴发于一些疾病:如颅内压增高、青光眼（眼心反射增强）、阻塞性黄疸（胆盐可抑制窦房结）。服用-受体阻滞剂常可引起窦性心动过缓。目录78a窦缓的临床意义临床意义：目录78a窦性心律不齐(sinus arrhythmia)1.窦性P波。2.P波频率：60100次/分。3.P-R间期0.12秒。4.P-P间期之差在同一导联 0.12秒。目录79a窦性心律不齐(sinus arrhythmia)1.窦性P波窦不齐的临床意义临床意床意义：多数窦性心律不齐与呼吸周期有关：吸气时迷走神经张力减弱，心率快；呼气时迷走神张力增强，心率慢。称呼吸性窦性心律不齐。呼吸性窦性心律不齐是一种良性心律失常，多见于健康儿童和青年人；与呼吸无关的窦性心律不齐多见于老年人，可能患有器质性心脏病。目录80a窦不齐的临床意义临床意义：目录80a窦性心动过缓伴不齐心率4868次/分，P-R=0.14sP-P（R-R）差约0.23s目录81a窦性心动过缓伴不齐心率4868次/分，P-R=0.14s目窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinus arrest)1.在窦性心律中出现长P-P间距。2.长P-P间距与正常P-P间距不成整倍数关系。临床意义：压迫颈动脉窦、咽部刺激、按压眼球均可引起迷走反射出现窦性静止。临床上多见于窦房结本身有器质性损害如冠心病或心肌病所致，药物：洋地黄、奎尼丁过量。目录82a窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinu窦性停搏目录83a窦性停搏目录83a窦性停搏2目录84a窦性停搏2目录84a期前收缩(premature complex)*一.定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。简称早搏。二.分类：1.房性期前收缩（premature atrial complex）2.房室交界性期前收缩（premature junctional complex）3.室性期前收缩（premature ventricular complex）目录85a期前收缩(premature complex)*一.定义：期前收缩产生机制1.折返激动。2.触发激动。3.异位起搏点的兴奋 性增强。目录86a期前收缩产生机制1.折返激动。目录86a*代偿间歇(compensatory pause)1.定义：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。(1)完全性代偿间歇_代偿间歇 二倍窦性心动周期。(P-P 间期)(2)不完全性代偿间歇_代偿间歇 二倍窦性心动周期。(P-P间期)目录87a*代偿间歇(compensatory pause)1.定不完全代偿、完全代偿目录88a不完全代偿、完全代偿目录88a*联律间期(coupling interval)定义：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时 距。（房性期前收缩测量：PP间期，室性期前收缩测量：QQ间期。）同一兴奋灶的期前收缩常有固定的配对时间，一般相差0.08s。目录89a*联律间期(coupling interval)定义：联律间期图目录90a 联律间期图目录90a联律性期前收缩与正常心律间的关系。1.二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动出现一个期前收缩。2.三联律（trigeminy）：每隔二个正常搏动出现一个期前收缩。目录91a联律性期前收缩与正常心律间的关系。目录91a室早二三联律二联律三联律目录92a室早二三联律二三目录92a几种特殊期前收缩1.间位性（插入性）：在窦性心律较缓慢，期前收缩又较早出现时，期前收缩可恰好夹在两个窦性激动之间，其后并无代偿间歇。此种期前收缩称间位性期前收缩。2.单源性期前收缩：（同源期前收缩）联律间期相等，形态相同。3.多源性期前收缩：联律间期不等，形态不同。4.多形性期前收缩：联律间期相等，形态不同。5.并行性期前收缩：联律间期不等，形态相同，联律间期间有倍数关系。目录93a几种特殊期前收缩1.间位性（插入性）：在窦性心律较缓慢，期前插入性期前收插入性期前收缩目录94a插入性期前收缩目录94a室性并行心律室性并行心律联律间期不等，形态多相同偶有窦性P波部分下传心室，并与室性期前收缩形成融合波联律间期间有倍数关系目录95a室性并行心律联律间期不等，形态多相同目录95a多源室性期前收多源室性期前收缩提前的宽大畸形QRS波群联律间期不等，形态不同目录96a多源室性期前收缩提前的宽大畸形QRS波群联律间期不等，形态多多类期前收期前收缩目录97a多类期前收缩目录97a*房性期前收缩(premature atrial complex)1.提前出现P-QRS-T波群。2.P形态不同于窦性P波，P-R间期0.12s。3.QRS波群形态同窦性QRS波群，(或伴室内差异性传导。)4.多数代偿间歇不完全。目录98a*房性期前收缩(premature atrial comp房性期前收房性期前收缩目录99a房性期前收缩目录99a左房性房性期前收缩P、aVF、V6倒置，PaVR直立P-R间期0.12s目录100a左房性房性期前收缩P、aVF、V6倒置，PaV三种特殊的房性过早搏动1.房早未下传：发生很早的房性过早搏动的P波可重叠于前面的T波之上，适逢房室结或心室的绝对不应期，不能下传心室，故无QRS波产生。（只有一个P波）2.房性过早搏动伴P-R间期延长：房性过早搏动提前出现，适逢房室结或心室的相对不应期，传导缓慢，出现P-R间期延长。3.房性过早搏动伴室内差异性传导：房性过早搏动提前出现，适逢心室内左右束支的不应期的不一致，通常右束支的不应期比左束支的不应期长，故产生生理性右束支传导阻滞，出现QRS-T波群变形。目录101a三种特殊的房性过早搏动1.房早未下传：目录101a房性期前收房性期前收缩未下未下传房性期前收缩的P波重叠于前面的T波之上，适逢房室结或心室的绝对不应期，未能下传心室。目录102a房性期前收缩未下传房性期前收缩的P波重叠于前面的T波之上，房性期前收房性期前收缩伴伴长P-R间期期目录103a房性期前收缩伴长P-R间期目录103a房性期前收缩伴室内差异性传导目录104a房性期前收缩伴室内差异性传导目录104a房室交界性期前收缩（premature junctional complex)1.提前出现的QRS-T波群。2.逆性P波：P、avF倒置，PavR直立。逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 间期0.12s。逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。与QRS相重叠，无逆性P波。有无关窦性P波。3.QRS波群形态与窦性相同，或伴有室内差异性传导。4.多出现完全代偿间歇。目录105a房室交界性期前收缩（premature junctiona房室交界性期前收缩目录106a房室交界性期前收缩目录106a室性期前收缩(premature ventricular complex)1.提前出现的QRS-T波群。2.无P波或有无关窦性P波。3.QRS-T波群宽大畸形，时限0.12s。4.多出现完全代偿间歇。目录107a室性期前收缩(premature ventricular 室性期前收缩图目录108a室性期前收缩图目录108a窄Vp图当异位兴奋灶起源于希氏束中上1/3或室间隔上部时，其QRS波群时限0.12s。目录109a窄Vp图当异位兴奋灶起源于希氏束中上1/3或室间隔上部时，其室性期前收缩伴干扰性窦性P波目录110a室性期前收缩伴干扰性窦性P波目录110a室性期前收缩分级0 级：无期前收缩。1 级：偶发_ 30次/小时。1A级：偶发_ 30次/小时，1次/分钟。1B级：偶发_ 30次/小时，1次/分钟。2 级：频发_ 30次/小时，1次/分钟。3 级：多形性。4 级：连续性。4A级：连续性，呈二、三联律。4B级：连续性，短阵室速。5级：室性期前收缩QRS波群接近T波或落在T波上。(RonT)目录111a室性期前收缩分级0 级：无期前收缩。目录111a*病理性期前收缩1.特宽型：QRS时限0.16s。2.特矮型：QRS振幅10mm。3.特早型：RonT（收缩早期室性期前收缩）。4.特晚型：RonP（舒张晚期室性期前收缩）。5.特短型：联律间期0.04s。6.特平型：QRS波顶峰呈水平或挫折。7.双向型；QRS波群正、负向交替出现。8.梗塞型：V4-6有异常Q。9.预警型：多形,多源,多类,连发,短阵室速。10.一致型：QRS波与ST-T方向一致。目录112a*病理性期前收缩1.特宽型：QRS时限0.16s。目录11目录TR on P&R on TP113a目录TR on P&R on TP113aVP提示AMI&尖端扭转性VTQS目录114aVP提示AMI&尖端扭转性VTQS目录114a逸搏及逸搏心律 (escape beat and escape rhythm)当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生1-2个称为逸搏，连续3个或3个以上称为逸搏心律。期前收缩是主动性的，提前的；逸搏是被动性的，延迟的。逸搏分类同期前收缩，以房室交界性逸搏最常见。目录115a逸搏及逸搏心律 房性逸搏及房性逸搏心律(一).房性逸搏：1.延迟出现P-QRS-T波群。2.P 波不同于窦性P波，P-R间期0.12s。3.QRS波群同于窦性。(二).房性逸搏心律：房性逸搏连续出现三次以上，其频率5060次/分。目录116a房性逸搏及房性逸搏心律(一).房性逸搏：目录116a*房室交界性逸搏及其心律(一).房室交界性逸搏：1.延迟出现QRS-T波群。2.逆性P波或有无关窦性P波。3.QRS波群同于窦性。(二).房室交界性逸搏心律：1.房室交界性逸搏连续出现三次以上，其频率4050次/分。2.节律规则。目录117a*房室交界性逸搏及其心律(一).房室交界性逸搏：目录117a房室交界性逸搏目录118a房室交界性逸搏目录118a房室交界性逸搏心律目录119a房室交界性逸搏心律目录119a房室交界性逸搏室性期前收缩二联律目录120a房室交界性逸搏室性期前收缩二联律目录120a室性逸搏及室性逸搏心律(一).室性逸搏：1.延迟出现QRS-T波群。2.其前无P波或有无关窦性P波。3.QRS波群宽大畸形，时限0.12s。(二).室性逸搏心律：1.室性逸搏连续出现三次以上，频率2040次/分。2.节律可稍不规则。目录121a室性逸搏及室性逸搏心律(一).室性逸搏：目录121a室性逸搏心律目录122a室性逸搏心律目录122a第四讲 异位性心动过速一.异位性心动过速：（了解内容）1.定义及其分类;2.各类异位性心动过速的心电图诊断及临床意 义。二.扑动与颤动：1.定义及其分类;2.心电图诊断及其临床意义;（AF；Af为重点）3.心房颤动伴室内差异性传导与心房颤动伴室性 期前收缩的鉴别。（难点）目录123a第四讲 异位性心动过速一.异位性心动过速：（了解内容）目录异位性心动过速一.定义：异位节律点的兴奋性增强或折返激动引起的快速异位心律，又称阵发性心动过速。二.分类：1.阵发性室上性心动过速(PSVT)（1）.阵发性房性心动过速(PAT)（2）.阵发性房室交界性心动过速(PJT)2.阵发性室性心动过速(PVT)目录124a异位性心动过速一.定义：异位节律点的兴奋性增强或折返激阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia)1.突然发生突然终止。2.心率快而绝对整齐(同导联中R-R间期相差0.01s)，一般为160250次/分。3.QRS波群形态正常或伴室内差异性传导。4.有房性P波者为阵发性房性心动过速；有逆性P波者为阵发性房室交界性心动过速；P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。临床意床意义：阵发性室上性心动过速常见于健康人情绪激动、过量烟酒、劳累、精神紧张时，也可见于风心病(二窄)、甲亢、预激综合征(W-P-W)。目录125a阵发性室上性心动过速(paroxysmal suprave阵发性室上性心动过速（局部放大）目录126a阵发性室上性心动过速（局部放大）目录126a短短阵多源房性心多源房性心动过速速目录127a短阵多源房性心动过速目录127a阵发性室性心动过速(ventricular tachycardia)1.突然发生突然终止。2.心率快而略不整齐(同导联中R-R间期相差0.03s)，一般为140200次/分。以200次/分为多。3.QRS波群形态宽大畸形，时限0.12s。4.常见房室分离，心室夺获，室性融合波。临床意床意义:阵发性室性心动过速多发生于严重的器质性心脏病，如冠心病、洋地黄过量。目录128a阵发性室性心动过速(ventricular tachyca室速0目录129a室速0目录129a短阵室性心动过速目录130a短阵室性心动过速目录130a室速目录131a室速目录131a扑动与颤动(Flutter and Fibrllation)扑动和颤动是一种频率比阵发性心动过速更为快速的自动性房性或室性的异位节律。发生于心房者称为心房扑动或心房颤动；发生于心室者称为心室扑动或心室颤动。1.心房扑动(AF)2.心房颤动(Af)3.心室扑动(VF)4.心室颤动(Vf)目录132a扑动与颤动(Flutter and Fibrllatio*心房扑动(atrial flutter，AF)1.P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的扑动波(F波)，等电线消失。2.F波的频率：250350次/分。3.QRS波群形态正常。4.有不同比例的房室传导，常见为2:14:1。目录133a*心房扑动(atrial flutter，AF)1.P波消AF(2/14/1)目录134aAF(2/14/1)目录134aAF2/1目录135aAF2/1目录135a*心房颤动(atrial fibrillation，Af)1.P波消失，代以形态和间距不同、节律不规则的心房颤动波(f 波)，等电线消失。2.f 波的频率：350600次/分。3.QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。4.心室律绝对不齐。(特征之一)目录136a*心房颤动(atrial fibrillation，Af Af(细）目录137aAf(细）目录137aAf粗目录138aAf粗目录138aAf伴长RR目录139aAf伴长RR目录139a*Af 伴室内差异性传导与Af 伴室性期前收缩的鉴别 Af 伴室内差异性传导 Af 伴室性期前收缩心率 快 慢长短间期 明显 不明显QRS波群形态 呈RBBB 多样化 QRS波群时限 宽窄不一 同源一致代偿间歇 无 有类代偿间歇配对时间 无 有用洋地黄 减少 增多目录140a*Af 伴室内差异性传导与Af 伴室性期前收缩的鉴别 Af 伴室内差异性传导rSR目录141aAf 伴室内差异性传导rSR目录141aAf 伴室性期前收缩qRrS目录142aAf 伴室性期前收缩qRrS目录142a心室扑动与心室颤动心室扑动(VF)简称室扑 1.P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出QRS波群，为正弦曲线。2.频率为150250次/分。心室颤动(Vf)简称室颤 1.P-QRS-T波群消失，代以形态和间距不同，极不规整的波动。2.频率为250500次/分。目录143a心室扑动与心室颤动心室扑动(VF)简称室扑目录143a心室扑动与心室颤动目录144a心室扑动与心室颤动目录144a第五第五讲 心心脏传导阻滞阻滞一.心脏传导阻滞：1.定义及其分类;2.分度;二.窦房传导阻滞（了解内容）三.房内传导阻滞（了解内容）四.房室传导阻滞：1.A-VB的心电图诊断（重点）2.A-VB的心电图诊断（重点）（1）型A-VB的心电图诊断（难点）（2）型A-VB的心电图诊断;3.A-VB的心电图诊断（重点）三.束支及分支传导阻滞：1.定义及其分类;2.CRBBB的心电图诊断（重点）3.CLBBB的心电图诊断（重点）4.LAFB的心电图诊断（了解内容）目录145a第五讲 心脏传导阻滞一.心脏传导阻滞：目录145a心脏传导阻滞(Heart Block )一.定义：心脏的传导阻滞是指心肌的(主要是传导系统)不应期呈病理性延长，使正常可以传导的激动，出现传导延缓或传导中断;是心肌部分的或全部的遭受阻滞的一种异常现象。二.分类：1.窦房阻滞 (sino-atrial block，S-AB)2.房内阻滞 (atrial block，A-B)3.房室阻滞 (auriculo ventricular block，A-VB)4.室内阻滞 (ventricular block，V-B)目录146a心脏传导阻滞(Heart Block )一.定义：心脏传导阻滞的分度(1)：仅有相对不应期的延长，只造成传导延缓。(2)：相对不应期和绝对不应期均延长。型：以相对不应期病理性延长为主，绝对不应期病理性延长为辅。大部分激动出现传导延缓，部分的激动出现传导中断。型：以绝对不应期病理性延长为主，相对不应期病理性延长为辅。大部分激动出现传导中断，部分的激动出现传导延缓。(3)：绝对不应期病理性无限延长，所有激动都不能下传。目录147a传导阻滞的分度(1)：仅有相对不应期的延长，只造成传导延窦房阻滞S-AB(sino-atrial block)窦房房传导阻滞阻滞：发生在窦房结及其周围心房肌之间的 传导阻滞。(1).窦房阻滞：由于心电图不能直接描记窦房结 电位，因此不能诊断。(2).窦房阻滞：出现心房和心室漏搏能诊断。(3).窦房传导阻滞：是指窦性激动完全被阻滞不能下传心房。心电图上表现出窦性P波完全消失。难与窦停搏相区别。目录148a窦房阻滞S-AB(sino-atrial block)窦窦房房传导阻滞阻滞 1.型型窦房房传导阻滞阻滞：表现为窦性激动在窦房传导过程中，传导速度进行性减慢，直到完全被阻滞不能下传心房。(应与窦性心律不齐鉴别).P-P间期逐渐缩短，出现一次较长的P-P间期。.长P-P间期前一个P-P间期短于长P-P间期后第一个P-P间期。.长P-P间期短于两个短P-P间期之和。2.型型窦房房传导阻滞阻滞：由窦房传导组织的相对不应期和绝对不应期均延长（以后者为主）造成。使单个窦性激动不能下传心房。.规则的窦性心律中，出现长P-P间期。.长P-P间期是短P-P间期的倍数。目录149a窦房传导阻滞 1.型窦房传导阻滞：表现为窦性激动在型型窦房房传导阻滞阻滞目录150a型窦房传导阻滞目录150a心房内传导阻滞 心房内有前中后三条结间束连接窦房结与房室结，同时也激动心房。连结右房与左房主要为上房间束（前结间束的房间支Bachmann束）和下房间束。不完全性房内传导阻滞：上房间束传导障碍。（应与左房肥大相鉴别）。P波增宽，时限0.12s。呈双峰，峰距 0.04s，P振幅无明显改变，Ptfv1增大。目录151a心房内传导阻滞 心房内有前中后三条结间束连接窦房结与房内阻滞图目录152a房内阻滞图目录152a房室传导阻滞(A-VB）1.P-R间期延长。成人0.20s，老年人0.22s。按心率换算P-R间期正常最高值。同一病人P-R间期动态变化0.04s(心率相 近或增快时)。2.每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群。目录153a房室传导阻滞(A-VB）1.P-R间期延长。目录15房室传导阻滞（局部放大）目录154a房室传导阻滞（局部放大）目录154a房室传导阻滞慨述 房室传导阻滞：是指由于房室传导系统某个部位(有时两个以上部位)的不应期延长，激动向心室传布的过程中，传导延缓或传导中断的现象。临床上最常见。表现为部分P波未下传心室形成心室漏搏，P波个数多于QRS波群个数。如连续2个或2个以上P波未下传（心室漏搏），称为高度房室传导阻滞;如偶尔出现P波下传，称为几乎完全房室传导阻滞。两者可称为高房室传导阻滞。目录155a房室传导阻滞慨述 房室传导阻滞：*型房室传导阻滞1.P波规律出现。2.P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落（心室漏搏）。3.脱落前的R-R间期逐渐缩短。目录156a*型房室传导阻滞1.P波规律出现。目录156a型房室传导阻滞目录157a型房室传导阻滞目录157a*型房室传导阻滞1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(心室漏搏)。2.心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比)3.心室漏搏前P-R间期固定不变。(可正常可延长)目录158a*型房室传导阻滞1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(型房室传导阻滞目录159a型房室传导阻滞目录159a2-2avb-2图（局部放大）目录160a2-2avb-2图（局部放大）目录160a2-2AVB3目录PPP161a2-2AVB3目录PPP161a高房室传导阻滞目录162a高房室传导阻滞目录162a高度房室传导阻滞局部放大目录163a高度房室传导阻滞局部放大目录163a*房室传导阻滞：(A-VB)1.P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。2.房率室率(房率、室率均齐，室率常在60次/分以下)。3.心房激动可为窦性或房性心律，心室激动可为房室交界性或室性心律。目录164a*房室传导阻滞：(A-VB)1.P波与QRS波群无关房室传导阻滞目录PPPP165a房室传导阻滞目录PPPP165a3-avb结性目录PPPP166a3-avb结性目录PPPP166a束支传导阻滞（bundle branch block）束支传导阻滞（BBB)：它是由于两侧房室束支不应期发生显著差异所引起。根据QRS波群的时限是否大于0.12秒，分为完全性与不完全性束支阻滞。束支阻滞可以是永久性的，也可以是间歇性的。束支阻滞多见于冠心病、高心病、心肌病、风心病等。左束支阻滞的示心肌有器质性病变;右束支阻滞则可见于少健康人。右束支阻滞远较左束支阻滞常见。目录167a束支传导阻滞（bundle branch block）束正常传导路径目录168a正常传导路径目录168a束支传导阻滞分类1.右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞(CRBBB)不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)2.左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞(CLBBB)不完全性左束支传导阻滞(ILBBB)3.左前分支传导阻滞：(LAFB)4.左后分支传导阻滞：(LPFB)5.左中隔支传导阻滞：(LSFB)6.室内传导阻滞(弥漫性室内传导阻滞)目录169a束支传导阻滞分类1.右束支传导阻滞：目录169a完全性右束支传导阻滞产生机制左侧室间隔部分：左向右(向右、前、上)；左室间隔其余部分、左室游离壁：左下(前、后)；右室间隔从左向右、右室游离壁：右前(上、下)。目录170a完全性右束支传导阻滞产生机制左侧室间隔部分：左向右(向*完全性右束支传导阻滞(CRBBB)1.窦性QRS波群时限0.12s，VATv10.05s。2.SV5宽大（时限0.04s)，V1或V2呈rsR(rSR、M)型。3.伴继发性ST-T改变（STv12下降，T波倒置;STv56轻度抬高，T波直立。)目录171a*完全性右束支传导阻滞(CRBBB)1.窦性QRS波群时限完全性右束支传导阻滞（局部放大）目录172a完全性右束支传导阻滞（局部放大）目录172a完全性右束支传导阻滞伴右室肥大（局部放大）目录173a完全性右束支传导阻滞伴右室肥大（局部放大）目录173a不完全性右束支传导阻滞图形与完全性右束支传导阻滞相同，QRS波群时限0.12s目录174a不完全性右束支传导阻滞图形与完全性右束支传导阻滞相同，QRS完全性左束支传导阻滞产生机制右侧室间隔、右室游离壁：指向右室心尖部向左、前、下;左侧室间隔、左室游离壁：从右向左