儿科学--急性肾小球肾炎课件

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 Acute GlomerulonephritsAcute Glomerulonephrits 急性肾小球肾炎1目的要求目的要求1.1.了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。2.2.掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例的临床表现、实验室检查。的临床表现、实验室检查。3.3.熟悉本病的诊断与鉴别诊断。熟悉本病的诊断与鉴别诊断。4.4.熟悉本病的治疗。熟悉本病的治疗。目的要求1.了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。2 概述概述概述概述 急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生急性弥漫性非化脓性炎性病变，由不同病因所致的感染后免疫反应感染后免疫反应引起。它是儿童时期的一种常见疾病，占小儿泌尿系统疾病的第一位。概述 急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生急性弥漫3 临床上以水肿、少尿、高血压、血尿为主要表现，多伴有不同程度的蛋白尿甚至肾功能不全。临床上以水肿、少尿、高血压、血尿为主要表现，4因它的前趋感染以A组溶血性链球菌占绝大多数，所以也被称为急性链感后肾炎，简称急性肾炎。因它的前趋感染以A组溶血性链球菌占绝大多数，所以也被5 该病好发于514岁儿童，2岁以下较少发生，男女性发病比为2：1。该病一年四季均有发生，统计发现：在12月份及910月份有两个发病高峰趋势。该病好发于514岁儿童，2岁以下较少6 病因病因病因病因、细菌:溶血性溶血性链球菌球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等。病因、细菌:溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等。7 、病毒：柯萨奇病毒B4、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒等。、其他：如真菌、立克次体、支原体、螺旋体及疟原虫等。、病毒：柯萨奇病毒B4、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒8 光镜改变：光镜改变：肾小球肾小球体积增大、体积增大、肿胀，肿胀，血管血管内皮细胞和系膜细胞增内皮细胞和系膜细胞增生，炎细胞浸润。毛细血管腔狭窄生，炎细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚至闭锁、塌陷。甚至闭锁、塌陷。肾小球囊肾小球囊上皮上皮细胞轻度增生，囊内可见到红细胞，细胞轻度增生，囊内可见到红细胞，在严重时可见到新月体。在严重时可见到新月体。肾小管肾小管病变一般较轻。病变一般较轻。光镜改变：肾小球体积增大、肿胀，血管内皮细胞和系膜9 电镜下：电镜下：证实光镜所见证实光镜所见可见可见内皮细胞内皮细胞胞浆肿胀，内皮孔胞浆肿胀，内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的呈散在的“圆顶状驼峰样圆顶状驼峰样”分布。分布。基基膜膜有局部裂隙或中断。有局部裂隙或中断。免疫荧光检查：免疫荧光检查：可见到可见到弥漫一弥漫一致性纤细或颗粒状的致性纤细或颗粒状的IgG、补体补体C3和备和备解素解素沉积，偶见沉积，偶见IgA等。主要分布于肾小等。主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区。球毛细血管袢和系膜区。电镜下：证实光镜所见10发病机制发病机制 目前尚不确切目前尚不确切 循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说 原位免疫复合物学说原位免疫复合物学说 诱发自身免疫学说诱发自身免疫学说 总之该病的发生与免疫反应有总之该病的发生与免疫反应有关，其免疫复合物的形成可能有多关，其免疫复合物的形成可能有多种形式。种形式。发病机制11n n链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株n n 抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小肾小球炎症病变球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、高血压、急性循环充血急性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿链球菌致肾炎菌株诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免12 临床表现临床表现临床表现临床表现 可轻可重，轻者仅发现镜下血尿可轻可重，轻者仅发现镜下血尿而无症状，重者可呈急进性过程，短而无症状，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。期内出现肾功能不全。前驱感染：前驱感染：常在感染后经13周无症状的间隙期而急性起病。经呼吸道感染引起者在病前10天左右多有发热、咽部渗出等，经皮肤感染引起者在病前20天左右曾有皮肤病灶。临床表现 可轻可重，轻者仅发现镜下血尿而无症状，重13 一般病例典型表现：一般病例典型表现：水肿水肿 为非凹陷性水肿为非凹陷性水肿。一般仅为。一般仅为双眼睑及颜面部水肿，严重者可双眼睑及颜面部水肿，严重者可逐渐发展至下肢，甚至遍及全身，逐渐发展至下肢，甚至遍及全身，出现胸、腹水。出现胸、腹水。一般病例典型表现：水肿 14少尿少尿 学龄儿学龄儿400400ml/d 学龄前儿学龄前儿 300ml/d 婴幼儿婴幼儿200ml/d高血压高血压 30%30%80%80%病例可有高血压，多病例可有高血压，多为为120120150/80150/80110mmHg110mmHg。少尿15血尿血尿 起病时几乎都有血尿，起病时几乎都有血尿，50%50%70%70%的的患儿可有肉眼血尿，患儿可有肉眼血尿，1 12 2周后多降为镜周后多降为镜下血尿。下血尿。肉眼血尿：酸性尿中呈浓茶肉眼血尿：酸性尿中呈浓茶色或烟灰水样，在中性或弱碱性尿中呈色或烟灰水样，在中性或弱碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样鲜红色或洗肉水样。蛋白尿蛋白尿 程度不等，多数在尿程度不等，多数在尿Pr2 儿科学-急性肾小球肾炎课件16严重病例：少数在起病严重病例：少数在起病2周周内可发展为下列严重病例内可发展为下列严重病例 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能不全急性肾功能不全 严重病例：少数在起病2周内可发展为下列严重病例17 严重循环充血严重循环充血（由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，循由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，循环血容量增加所致环血容量增加所致）表现为：表现为：呼吸呼吸急促、频咳、呼吸困难、急促、频咳、呼吸困难、端坐呼吸、两肺满布湿罗音，吐粉红色泡端坐呼吸、两肺满布湿罗音，吐粉红色泡沫痰。沫痰。心脏心脏明显扩大，心率增快，甚至出明显扩大，心率增快，甚至出现奔马律。现奔马律。肝肝大而硬，可引起肝区疼痛。大而硬，可引起肝区疼痛。外周静脉外周静脉压增高，可见颈静脉怒张。压增高，可见颈静脉怒张。严重循环充血18 高血压脑病高血压脑病（机制不清，可能与水钠潴留、血容量机制不清，可能与水钠潴留、血容量增加致脑血管痉挛或脑血管高度充血、扩增加致脑血管痉挛或脑血管高度充血、扩张引起脑水肿有关张引起脑水肿有关）表现为：表现为：剧烈头痛、烦躁不安、恶心、剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、一过性失明、甚至突然出现惊厥和呕吐、一过性失明、甚至突然出现惊厥和昏迷等症状。昏迷等症状。高血压脑病19 急性肾功能不全急性肾功能不全（由于肾小球滤过率下降，严重少尿由于肾小球滤过率下降，严重少尿或无尿所致或无尿所致）表现为：暂时性氮质血症、电解表现为：暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续35天，随尿量增多病情好转，若持续数天，随尿量增多病情好转，若持续数周仍不恢复，则预后较差。周仍不恢复，则预后较差。急性肾功能不全20非典型病例非典型病例亚临床型亚临床型 仅有镜下血尿或仅血补体仅有镜下血尿或仅血补体 而无其而无其他临床症状。他临床症状。肾外症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎 多以水肿和（或）高血压起病，有时甚多以水肿和（或）高血压起病，有时甚至首先出现高血压脑病或严重循环充血症状，至首先出现高血压脑病或严重循环充血症状，而尿无改变。可找到血补体而尿无改变。可找到血补体 及链球菌及链球菌感染证据感染证据。非典型病例21以肾病综合征表现的急性肾炎以肾病综合征表现的急性肾炎 以急性肾炎起病，但水肿严重，以急性肾炎起病，但水肿严重，蛋白尿突出，临床表现类似肾病综合蛋白尿突出，临床表现类似肾病综合征。征。以肾病综合征表现的急性肾炎22实验室检查实验室检查 尿常规检查尿常规检查：尿蛋白尿蛋白+2+；尿；尿沉渣沉渣 RBC+3+；WBC+2+；可见透明、颗粒和细胞管型，约可见透明、颗粒和细胞管型，约/的病的病例有例有RBC管型管型。血常规检查血常规检查：常有轻、中度贫血，常有轻、中度贫血，WBC可增高或正常。可增高或正常。实验室检查23 肾功能检查肾功能检查：BUN，Scr，Ccr 风湿免疫学检查风湿免疫学检查：多数多数ASO，ESR增快。病初血清补体增快。病初血清补体，但多于，但多于68周恢复正常，如病程周恢复正常，如病程周血补体周血补体水平仍未恢复正常，则考虑为其他类型水平仍未恢复正常，则考虑为其他类型肾炎。肾炎。血补体血补体是急性肾炎诊断和鉴是急性肾炎诊断和鉴别诊断的一个重要指标别诊断的一个重要指标。肾功能检查：BUN，Scr，Ccr24诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断要点诊断要点（依据临床表现和实验（依据临床表现和实验室检测内容）室检测内容）病前病前13周有链球菌前驱感染病史；周有链球菌前驱感染病史；临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等；临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等；尿检有蛋白质、红细胞和管型；尿检有蛋白质、红细胞和管型；血清补体血清补体C降低，伴或不伴降低，伴或不伴ASO升高及升高及ESR增快。增快。诊断和鉴别诊断 诊断要点（依据临床表现和实验室25鉴别诊断鉴别诊断 其他病原体感染后引起急性肾炎其他病原体感染后引起急性肾炎 如：如：病毒性肾炎等，前驱期较短，般病毒性肾炎等，前驱期较短，般35天，临床症状轻，无明显水肿和高血压，天，临床症状轻，无明显水肿和高血压，以血尿为主，血补体以血尿为主，血补体不降低，不降低，ASO不升不升高，预后好。高，预后好。IgA肾病肾病 以血尿为主要症状，多反复发作，多在以血尿为主要症状，多反复发作，多在上感后上感后2448小时出现，无水肿、高血压小时出现，无水肿、高血压及血补体及血补体 等，确诊靠肾活检。等，确诊靠肾活检。鉴别诊断26 慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详，急性发作常于感染既往肾炎史不详，急性发作常于感染后后12天内即出现症状，无明显的前驱期，天内即出现症状，无明显的前驱期，常有常有贫血、高血压和肾功能不全，尿比重贫血、高血压和肾功能不全，尿比重低或固定低比重低或固定低比重。原发性肾病综合征原发性肾病综合征 具肾病综合征表现的急性肾炎呈急起具肾病综合征表现的急性肾炎呈急起发病，有明确的链球菌感染证据，血补体发病，有明确的链球菌感染证据，血补体 ，经肾活检可确诊。，经肾活检可确诊。慢性肾炎急性发作27 急进性肾炎急进性肾炎 急进性肾炎进展较快，很快发急进性肾炎进展较快，很快发生肾功能衰竭。生肾功能衰竭。继发性肾炎继发性肾炎如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎等，可找到原发乙肝病毒相关肾炎等，可找到原发疾病证据。疾病证据。急进性肾炎 28治疗治疗 本病无特异治疗方法，只有对症本病无特异治疗方法，只有对症和支持治疗和支持治疗 休息休息 起病起病3周内常需卧床休息，待肉周内常需卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常，可下眼血尿消失、水肿消退、血压正常，可下床轻微活动或户外散步。床轻微活动或户外散步。ESR接近正常可接近正常可上学上学，但应避免剧烈运动及重体力劳动，但应避免剧烈运动及重体力劳动。尿尿Addis计数正常后，才能进行正常活动。计数正常后，才能进行正常活动。治疗29 饮食饮食 有水肿及高血压者应限盐及水；有水肿及高血压者应限盐及水；氮质血症期间，应限制蛋白质摄入；氮质血症期间，应限制蛋白质摄入；但需供给高糖饮食以满足小儿热量需要。但需供给高糖饮食以满足小儿热量需要。在尿量增加、氮质血症消除后应尽在尿量增加、氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发育的需要。育的需要。饮食30 抗感染抗感染 有感染灶存在时可应用青霉素有感染灶存在时可应用青霉素710天。天。目的：目的：是为了彻底清除残存感染灶。是为了彻底清除残存感染灶。抗感染31 对症治疗对症治疗 利尿利尿 经控制水及盐的摄入后仍水肿者经控制水及盐的摄入后仍水肿者用双克或速尿用双克或速尿 对症治疗32降压降压 经休息、控制水和盐的摄入及利尿经休息、控制水和盐的摄入及利尿后血压仍高者应药物降压。后血压仍高者应药物降压。心痛定心痛定0.25mg/kg/次，最大量，最大量1mg/kg/d，分三次口服或舌下含服分三次口服或舌下含服 卡托普利卡托普利0.30.5mg/kg/d，最大量最大量 56mg/kg/d，分三次口服。分三次口服。严重者可用硝普钠。严重者可用硝普钠。降压33严重病例的治疗严重病例的治疗 严重循环充血严重循环充血 限制水、钠摄入，必要时用强利尿剂如：限制水、钠摄入，必要时用强利尿剂如：速尿、利尿酸等。速尿、利尿酸等。发生严重肺水肿抢救时可用强心药。发生严重肺水肿抢救时可用强心药。难治性病例可采用腹膜透析或血液透析。难治性病例可采用腹膜透析或血液透析。严重病例的治疗34 高血压脑病高血压脑病首先首先选用降压效力强而迅速的药物选用降压效力强而迅速的药物如：硝普钠，应用时需据血压调整滴速，如：硝普钠，应用时需据血压调整滴速，最大不超过最大不超过8ug/kg/min，以防发生以防发生血压过低。血压过低。滴注时注意：药液应新鲜滴注时注意：药液应新鲜配制且避光使用，以免分解失效配制且避光使用，以免分解失效 如出现惊厥时需及时止惊，用安定、如出现惊厥时需及时止惊，用安定、水合氯醛等，必要时可重复使用水合氯醛等，必要时可重复使用。高血压脑病35 急性肾功衰急性肾功衰 控制液体入量：量出为入的原则；控制液体入量：量出为入的原则；利尿：大剂量速尿利尿：大剂量速尿5mg/kg/次；次；高钾血症高钾血症的处理：的处理：1)输入钙剂输入钙剂；2)碱碱化细胞外液；化细胞外液；3)用胰岛素促进钾向细胞内用胰岛素促进钾向细胞内转移；转移；4)使用排钾利尿剂如：速尿。使用排钾利尿剂如：速尿。低钠、低钙血症及高磷血症低钠、低钙血症及高磷血症的处理；的处理；纠正代谢性酸中毒，尤其重度酸中毒纠正代谢性酸中毒，尤其重度酸中毒。透析：腹膜透析或血液透析透析：腹膜透析或血液透析。急性肾功衰36预后和预防预后和预防 多数肾炎病人预后良好，仅有约多数肾炎病人预后良好，仅有约1%1%左右左右的病人的病人死于急性肾功能衰竭死于急性肾功能衰竭。及时清除感染及时清除感染是预防急性肾炎的根本。是预防急性肾炎的根本。对于明确链球菌感染的病例需要定期检对于明确链球菌感染的病例需要定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。查尿常规，及时发现和治疗本病。预后和预防37