麻醉在加速外科康复中的作用课件

麻醉在加速外科康复中的作用麻醉在加速外科康复中的作用麻醉在加速外科康复中的作用Br J Anaesth 1997;78:606-17Fast Track Surgery,FTS 起源于心脏外科手术起源于心脏外科手术 最早由丹麦外科医师最早由丹麦外科医师Kehlet提出提出快速外科通道快速外科通道HenrikKehlet教授教授“快速康复之父快速康复之父”BrJAnaesth1997;78:606-17Fas已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术结肠切除手术最为成功快速外科通道快速外科通道已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功快速EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecoveryProgrammeEnhancedRecoveryAfterSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryFTS,FastTrackSurgery快速外科通道快速外科通道EnhancedRecoveryPathwaysFTSERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复术后快速康复ERAS一个崭新的理念一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecov病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.通过对围术期医通过对围术期医疗和护理工作进行疗和护理工作进行规范规范化的统筹，以化的统筹，以最小的生理干扰最小的生理干扰完完成外科手术治疗，成外科手术治疗，从而从而加速患者的术加速患者的术后康复后康复。ERAS核心：减少创伤及应激核心：减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesthERAS能为我们带来什么？能为我们带来什么？缩短住院时间2.5天降低并发症发作风险达47%47%降低患者死亡风险达 47%降低再入院风险 20%Clinical Nutrition 29(2010)434440快速外科通道快速外科通道ERAS能为我们带来什么？缩短降低并降低患者死亡风险达降低Nofast-trackanesthesia,Nofast-tracksurgery!快速麻醉通道快速麻醉通道Nofast-trackanesthesia,快速麻醉对患者有益的损伤对患者有益的损伤医生控制下的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性选择性，序贯性疼痛！疼痛！应激！应激！手术中手术中麻醉麻醉手术后手术后镇痛镇痛思考：外科手术的本质？思考：外科手术的本质？对患者有益的损伤疼痛！应激！手术中麻醉思考：外科手术的关注点：关注点：提供良好的手术条件及提供良好的手术条件及减少术后急性疼痛的发生减少术后急性疼痛的发生存存 在在 合合 并并 症症 的的 手手 术术 病病 人人 在在整整个个围围术术期期都都处处在在最最佳佳状状态态苏醒迅速苏醒迅速避免术后避免术后 早期并发症早期并发症日常日常活动恢复活动恢复麻醉关注点麻醉关注点关注点：苏醒迅速避免术后日常麻醉关注点术前用药术前用药重要角色重要角色麻醉药物和技术麻醉药物和技术预防性用药预防性用药辅助用药辅助用药围术期综合管理围术期综合管理术前用药重要角色麻醉药物和技术预防性用药辅助用药围术期综合管术前术前术后术后术中术中加速外科康复加速外科康复术前术后我们的工作，贯穿于整个围术期始末术中加速外科康复术前咨询和培训术前咨询和培训ERAS要求进行入院前咨询，对要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育患者进行一些必要的术前教育术前患者教育方法术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再告知患者随访时间安排和再入院的途径入院的途径Surgery 2011;149:830-40.术前访视术前访视术前咨询和培训ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要麻醉前用药麻醉前用药维持术中血维持术中血流动力学平稳流动力学平稳镇静，减镇静，减少焦虑少焦虑减少术减少术后并发症后并发症缩短住缩短住院时间院时间麻醉前用药麻醉前用药术前用药术前用药麻醉前用药维持术中血流动力学平稳镇静，减少焦虑减最常用最常用小剂量小剂量20ug/kg：减少焦虑及相关并发症；：减少焦虑及相关并发症；提高患者舒适度和满意度提高患者舒适度和满意度苯二氮卓类苯二氮卓类术前用药术前用药最常用苯二氮卓类术前用药术前使用可乐定或者右美托嘧啶减少阿片类镇痛术前使用可乐定或者右美托嘧啶减少阿片类镇痛药用量，药用量，降低术后恶心呕吐发生率，减少术中失降低术后恶心呕吐发生率，减少术中失血量血量；直肠切除术中：静脉复合硬膜外使用可乐定可以直肠切除术中：静脉复合硬膜外使用可乐定可以提高镇痛效果提高镇痛效果，同时，同时缩短术后麻痹性肠梗阻的持缩短术后麻痹性肠梗阻的持续时间续时间；2 2受体激动剂抑制交感肾上腺素能轴及下丘脑受体激动剂抑制交感肾上腺素能轴及下丘脑-垂体轴的应激反应垂体轴的应激反应 有利于有利于IIII型糖尿病患者型糖尿病患者血糖控制血糖控制&降低术后心肌缺血的发生降低术后心肌缺血的发生；2受体激动剂受体激动剂术前用药术前用药术前使用可乐定或者右美托嘧啶减少阿片类镇痛药用量，降低术后恶抑制手术诱发的循环儿茶酚胺抑制手术诱发的循环儿茶酚胺水平升高，有效预防围术期心水平升高，有效预防围术期心血管事件的发生血管事件的发生降低已存冠脉疾病患者心脏事降低已存冠脉疾病患者心脏事件的件的最有效药物最有效药物麻醉及镇痛效果：麻醉及镇痛效果：苏醒迅速苏醒迅速苏醒期血流动力学平稳苏醒期血流动力学平稳减少术后副作用减少术后副作用抗分解代谢：抗分解代谢：术后日常活动的恢复术后日常活动的恢复与全肠外营养合用：正氮平衡与全肠外营养合用：正氮平衡（严重患者）（严重患者）受体阻断剂受体阻断剂术前用药术前用药抑制手术诱发的循环儿茶酚胺水平升高，有效预防围术期心血管事件美国麻醉学会（美国麻醉学会（ASA）对禁食时间的推荐对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002;96:100417术前禁食术前禁食美国麻醉学会（ASA）对禁食时间的推荐Anesthesiol影响术后影响术后康复的四康复的四大因素大因素液体量液体量液体液体成分成分手术手术类型类型血流动血流动力学力学液体治疗策略液体治疗策略术中液体管理术中液体管理影响术后液体量液体手术血流动液体治疗策略术中液体管理降低术后胰岛素抵抗降低术后胰岛素抵抗减少手术引起的分解代谢减少手术引起的分解代谢v相对大量补液相对大量补液（除肺部手术和大型腹部手术）降低口渴，头晕，困倦，恶心呕吐降低口渴，头晕，困倦，恶心呕吐等术后并发症等术后并发症缩短术后住院天数缩短术后住院天数v个体化治疗个体化治疗使用人工合成晶体液和正性肌力药使用人工合成晶体液和正性肌力药参数：心脏指数，氧供和氧耗参数：心脏指数，氧供和氧耗目标：避免术中及术后容量过低或过目标：避免术中及术后容量过低或过高负荷高负荷v含糖液含糖液术中液体管理术中液体管理降低术后胰岛素抵抗减少手术引起的分解代谢相对大量补液降低口渴一个健康成年人一个健康成年人的水电解质日常的水电解质日常生理需要量生理需要量术中液体管理术中液体管理一个健康成年人的水电解质日常生理需要量术中液体管理晶体液的应用有很多指征晶体液的应用有很多指征胶体液仅限于血管内液体复苏胶体液仅限于血管内液体复苏任何一个任何一个现存液体的水电解质配比都不符合现存液体的水电解质配比都不符合人体正常需要量人体正常需要量术中液体管理术中液体管理晶体液的应用有很多指征术中液体管理应避免术中补液过少或过多应避免术中补液过少或过多术中液体管理术中液体管理应避免术中补液过少或过多术中液体管理指南中术中体液控制的流程指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350msFTc350ms或SV下降10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否术中液体管理术中液体管理指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350ms 相对于中心静脉压，心搏量是一个更可靠的判断液体量指标相对于中心静脉压，心搏量是一个更可靠的判断液体量指标术中液体管理术中液体管理相对于中心静脉压，心搏量是一个更可靠的判断液体量指标术中液NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：术中体温保护术中体温保护NICEclinicalguideline65I从麻醉诱导前开始，监测并记录患者从麻醉诱导前开始，监测并记录患者体温，每体温，每30分钟一次，直至手术结束分钟一次，直至手术结束体温低于体温低于36摄氏度，不予麻醉诱导摄氏度，不予麻醉诱导（大出血等急诊手术除外）（大出血等急诊手术除外）超过超过500ml的液体及血制品均需加热的液体及血制品均需加热至至37摄氏度摄氏度手术时间小于手术时间小于30分钟分钟+处于围术期低处于围术期低体温高风险的患者：从诱导时开始保体温高风险的患者：从诱导时开始保温；温；手术时间大于手术时间大于30分钟：所有患者都需分钟：所有患者都需从诱导时开始保温从诱导时开始保温术中体温保护术中体温保护预防术中低体温预防术中低体温WarmTouch温毯机温毯机从麻醉诱导前开始，监测并记录患者体温，每30分钟一次，直至手预防术中低体温预防术中低体温解读解读术中体温保护术中体温保护两个相关问题预防术中低体温解读术中体温保护术前保温术前保温36 不予麻醉诱导不予麻醉诱导36为了采取更加主动的措为了采取更加主动的措施术前保温，以上两者施术前保温，以上两者之间应存在之间应存在明显界限明显界限同是同是36？问题问题1术中体温保护术中体温保护术前保温36不予麻醉诱导36为了采取更加主动的年龄，性别，测定时间，年龄，性别，测定时间，月经周期，月经周期，测量部位测量部位正常体温和低体温的标准正常体温和低体温的标准难以界定难以界定问题问题2术中体温保护术中体温保护年龄，性别，测定时间，月经周期，测量部位正常体温和低体温的标血液稀释血液稀释术前准备术前准备减少出血减少出血自体输血自体输血血液代用品血液代用品成分输血成分输血血液保护血液保护围术期血液保护围术期血液保护血液稀释术前准备减少出血自体输血血液代用品成分输血血液保护围8成患者术后经历中成患者术后经历中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003;97:53440.多模式镇痛多模式镇痛/平衡镇痛平衡镇痛8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2多种镇痛方式多种镇痛方式相加甚至是相加甚至是协同作用协同作用减少阿片类药物减少阿片类药物相关的副作用相关的副作用多模式镇痛多模式镇痛/平衡镇痛平衡镇痛多种镇痛方式相加甚至是协同作用减少阿片类药物相关的副作用多模Surgery 2011;149:830-40.建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”来积极控制患者的疼痛来积极控制患者的疼痛多模式镇痛多模式镇痛/平衡镇痛平衡镇痛Surgery2011;149:830-40.建议术前“预单一使用非阿片类药物（如单一使用非阿片类药物（如NSAIDS)NSAIDS)单独使用阿片类药物的部分激动剂，如：曲马多单独使用阿片类药物的部分激动剂，如：曲马多镇痛效果欠佳、副作用大镇痛效果欠佳、副作用大早期报道：多模式镇痛早期报道：多模式镇痛应用于急诊手术应用于急诊手术多模式镇痛多模式镇痛/平衡镇痛平衡镇痛单一使用非阿片类药物（如NSAIDS)镇痛效果欠佳、副作用大各种类型的非阿片类各种类型的非阿片类药物的辅助用药合用药物的辅助用药合用长效局麻药的发展长效局麻药的发展（如悬液，脂质，（如悬液，脂质，微球体等）微球体等）NSAIDS的广泛的广泛推广和使用推广和使用多模式镇痛多模式镇痛/平衡镇痛平衡镇痛各种类型的非阿片类药物的辅助用药合用长效局麻药的发展（如悬液美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004;100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs类药物NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs类药物阿片类药物阿片类药物+NSAID/局部麻醉药局部麻醉药/肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂NSAID+局部麻醉药局部麻醉药推荐方案：推荐方案：多模式镇痛多模式镇痛/平衡镇痛平衡镇痛阿片类药物+NSAID/局部麻醉药/肾上腺素能受体阻断剂对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小小时时之后每天下床活动6小小时时Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170术后早期活动术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案CurrentOpinion1.参与术前评估，维持围术期血参与术前评估，维持围术期血流动力学稳定流动力学稳定2.个体化治疗个体化治疗3.药物调整术中及术后应激反应药物调整术中及术后应激反应4.合理补液合理补液5.高危病人术后查房高危病人术后查房6.对术后康复小组成员提供帮助对术后康复小组成员提供帮助7.多学科合作多学科合作8.有效的术后镇痛有效的术后镇痛我们努力的方向我们努力的方向1.参与术前评估，维持围术期血流动力学稳定我们努力的方向术中术中措施措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后术后措施措施术前术前措施措施ERAS：围术期处理的综合优化：围术期处理的综合优化术中CanUrolAssocJ2011;5(5):硬膜外止痛麻醉ERAS监测不良反应及预后患者教育不需肠道准备避免水钠潴留微创手术，无引流管术中保温早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养短效全麻麻醉药多模式镇痛优化NPO，术前2h碳水化合物不常规术前用药不放鼻胃管控制应激反应生理状态调控ERAS：围术期处理的综合优化：围术期处理的综合优化硬膜外止痛麻醉ERAS监测不良反应及预后患者教育不需肠道准团队合作团队合作=成功成功Cooperation=Success医生医生Physicians护士护士Nurses病人病人Patients管理人员管理人员Administration多学科有效协作多学科有效协作团队合作=成功Cooperation=Success多1.麻醉方法的改进麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水，行RSI减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主多学科有效协作多学科有效协作麻醉方法的改进多学科有效协作3.围术期疼痛治疗围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施其他措施体温监测和保温抗血栓治疗多学科有效协作多学科有效协作围术期疼痛治疗多学科有效协作Thank you！