缺血性卒中二级预防课件

缺血性卒中二级预防1a缺血性卒中二级预防1a我国卒中现状日益严峻高高发病率病率高高复复发率率高高致残率致残率我国我国现存卒中患者存卒中患者700余万余万人，人，每年有每年有150万万-200万万新新发卒中病例卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中的卒中患者中约40%为复复发病例病例2存活者中存活者中约3/4丧失失劳动能力能力32a我国卒中现状日益严峻高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发13a面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范4a4a卒中二级预防何时启动？急性期治急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二二级预防防应该从急性期就开始从急性期就开始实施施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.5a卒中二级预防何时启动？急性期治疗一周二周 三周 6a6a缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改缺血性卒中生活方式的改变包括：包括：戒烟让吸烟者增吸烟者增强戒烟意戒烟意识，提高戒烟率，是，提高戒烟率，是预防卒中的一防卒中的一项重要重要举措；措；对于卒中患者应该坚决决劝告其戒烟，同告其戒烟，同时避免被避免被动吸烟；吸烟；建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于于过量量饮酒或酗酒者酒或酗酒者应戒酒或减少戒酒或减少饮酒量；酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制7a缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注；绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；8a其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗9a9a大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同）可以降低同侧颈内内动脉脉严重狭窄患者再重狭窄患者再发致致残性残性脑卒中或死亡卒中或死亡风险，中度同，中度同侧颈内内动脉狭窄患者也可能从中脉狭窄患者也可能从中获益益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.11a颈动脉血管成形及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相降降压治治疗他汀治疗抗血小板治疗12a降压治疗12a卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危卒中危险因素因素人群人群归因危因危险度（度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.13a卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血行抗高血压治治疗，以降低降低脑卒中和其他 血管事件复复发的的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降降压目目标一般一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案14a对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险国家降压治疗他汀治他汀治疗抗血小板治疗15a降压治疗15a2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.16a2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确床确诊的的ASCVD（动脉粥脉粥样硬化性心血管疾病）硬化性心血管疾病）定定义为：急性冠脉急性冠脉综合征合征心肌梗死的病史心肌梗死的病史稳定或不定或不稳定心定心绞痛痛冠状冠状动脉或其他血管重建脉或其他血管重建术动脉粥脉粥样硬化源性的卒中或硬化源性的卒中或TIA（新增）（新增）动脉粥脉粥样硬化源性周硬化源性周围动脉疾病脉疾病（新增）（新增）Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.17a新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读年龄21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确床确诊的的ASCVD患者患者原原发性性LDLC升高升高190mg/dL患者患者糖尿病无糖尿病无ASCVD，年，年龄40-75岁之之间，LDLC70-189mg/dL之之间者者无无ASCVD或糖尿病，年或糖尿病，年龄40-75岁之之间，LDLC70-189mg/dL之之间，10年年ASCVD风险7.5%者者高高强度他汀治度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高高强度他汀治度他汀治疗ASCVD10年风险21岁患者，临指南对他汀治疗强度的推荐高高强度他汀治度他汀治疗中等中等强度他汀治度他汀治疗低低强度他汀治度他汀治疗LDL-C降幅降幅50%的日的日剂量量LDL-C降低降低30-50%的日的日剂量量LDL-C降幅降幅30%的日的日剂量量阿托伐他汀阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准19a指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度血脂监测管理的推荐RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%20a血脂监测管理的推荐RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进降压治疗他汀治疗抗血小板治抗血小板治疗21a降压治疗21a国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷作作作作为为首首首首选选推荐推荐推荐推荐1.Lansberg MG,et al.Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二二级预防指南防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷吡格雷优于阿司匹林于阿司匹林，尤其对于高危患者高危患者获益更益更显著著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治中抗栓和溶栓治疗指南指南1l 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).22a国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗氯氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.0523a氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;34特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中国缺血性卒中二中国缺血性卒中二级预防指南防指南24a特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2025a25a抗栓治抗栓治疗对于非心源性缺血性卒中或于非心源性缺血性卒中或TIA患者，患者，推荐使用抗血小板推荐使用抗血小板药物而非抗凝物而非抗凝剂，以，以减少卒中复减少卒中复发和其它心血管事件的和其它心血管事件的风险(I,A)阿司匹林阿司匹林单药（50325mg/d）、）、阿司阿司匹林匹林25mg联合合缓释双双嘧达莫达莫200mg(一一日两次日两次)和和氯吡格雷（吡格雷（75mg/d)都可以做都可以做为起始治起始治疗。抗血小板。抗血小板药物的物的选择应该基于患者危基于患者危险因素、花因素、花费、耐受性和其、耐受性和其它它临床特点来个体化床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最不推荐最为缺血性卒中缺血性卒中/TIA二二级预防的防的常常规选择(,A)对于伴有于伴有阵发性或持性或持续性房性房颤的缺血性的缺血性卒中或卒中或TIA患者，推荐患者，推荐维生素生素K拮抗拮抗剂来来进行抗凝治行抗凝治疗(INR 目目标值2.5;范范围2.0 to 3.0)对于非心源性栓塞性缺血性卒中或于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多，大多数情况均建数情况均建议给予抗血小板予抗血小板药物物预防缺防缺血性卒中血性卒中/TIA复复发（I,A)抗血小板抗血小板药物的物的选择以以单药治治疗为主，主，氯吡格雷吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做都可以做为首首选药物物,有有证据据表明表明氯吡格雷吡格雷优于阿司匹林，尤其于阿司匹林，尤其对于于高危患者高危患者获益更益更显著（著（I,A)不推荐常不推荐常规应用双重抗血小板用双重抗血小板药物。但物。但对于有急性冠状于有急性冠状动脉疾病脉疾病(例如不例如不稳定定型心型心绞痛，无痛，无Q波心肌梗死波心肌梗死)或近期有支或近期有支架成形架成形术的患者，推荐的患者，推荐联合合应用用氯吡格吡格雷雷+阿司匹林（阿司匹林（I,A)对于伴有于伴有阵发性或持性或持续性房性房颤的缺血性的缺血性卒中或卒中或TIA患者，推荐患者，推荐维生素生素K拮抗拮抗剂来来进行抗凝治行抗凝治疗(INR 目目标值2.5;范范围2.0 to 3.0)26a抗栓治疗26a缺血性缺血性脑血管病的介入治血管病的介入治疗每年新发脑卒中150万人缺血性脑卒中占75-90%颈动脉狭窄或斑块脱落所导致的脑卒中约占64%药物治疗仍为主要治疗方法，但复发率仍高为26%（2年内）颈动脉内膜剥脱术患者接受率较低27a缺血性脑血管病的介入治疗每年新发脑卒中150万人支架27a缺血性缺血性脑血管病的介入治血管病的介入治疗缺血性缺血性脑血管病的介入治血管病的介入治疗增增 加加 脑 组 织 血血 供供预防斑防斑块及其附着血栓脱落及其附着血栓脱落28a缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗支架增 加 缺血性缺血性脑血管病的介入治血管病的介入治疗（1）有症状或无症状的）有症状或无症状的颈内内动脉狭窄；脉狭窄；（2）狭窄率）狭窄率 70%；（3）无血管外限制因素，如）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；瘤或瘢痕；（4）无）无严重的重的动脉迂曲；脉迂曲；（5）无明）无明显的血管壁的血管壁钙化；化；29a缺血性脑血管病的介入治疗支架（1）有症状或无症状的颈内动脉狭缺血性缺血性脑血管病的介入治血管病的介入治疗（1）有症状或无症状的）有症状或无症状的颈内内动脉狭窄；脉狭窄；（2）狭窄率）狭窄率 70%；（3）无血管外限制因素，如）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；瘤或瘢痕；（4）无）无严重的重的动脉迂曲；脉迂曲；（5）无明）无明显的血管壁的血管壁钙化；化；30a缺血性脑血管病的介入治疗支架（1）有症状或无症状的颈内动脉狭缺血性缺血性脑血管病的介入治血管病的介入治疗（1）有症状或无症状的）有症状或无症状的颈内内动脉狭窄；脉狭窄；（2）狭窄率）狭窄率 70%；（3）无血管外限制因素，如）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；瘤或瘢痕；（4）无）无严重的重的动脉迂曲；脉迂曲；（5）无明）无明显的血管壁的血管壁钙化；化；31a缺血性脑血管病的介入治疗支架（1）有症状或无症状的颈内动脉狭缺血性缺血性脑血管病的介入治血管病的介入治疗检查检查方法方法方法方法 颈颈部超声波初部超声波初部超声波初部超声波初检检 狭窄部位狭窄部位狭窄部位狭窄部位 狭窄狭窄狭窄狭窄处处管径（管径（管径（管径（MRLMRL）动动脉腔内脉腔内脉腔内脉腔内动动脉硬化斑脉硬化斑脉硬化斑脉硬化斑块块的厚度、范的厚度、范的厚度、范的厚度、范围围及性及性及性及性质质 经颅经颅多普勒（多普勒（多普勒（多普勒（TCDTCD）血管造影（血管造影（血管造影（血管造影（DSADSA）检查检查 主主主主动动脉弓造影脉弓造影脉弓造影脉弓造影 全全全全脑脑血管造影血管造影血管造影血管造影32a缺血性脑血管病的介入治疗检查方法 支架32a病例一病史摘要：患者孙某某，2011年3月7日早晨起床后感头昏，遂到医院输“扩管药”，输液过程中出现左侧肢体无力、言语不利，次日好转，予阿司匹林、阿托伐他汀治疗，后一直感头昏，发生两次TIA，于3月28日收住我院。既往有高血压病史。入院时神经系统体格检查无阳性体征。33a病例一病史摘要：33a头颅CT（3月9日）头颅CT发现双侧大脑半球散在的梗死灶，考虑动脉-动脉栓塞。34a头颅CT（3月9日）头颅CT发现双侧大脑半球散在的梗死灶，考头颅MRA颅内动脉未见明显狭窄35a头颅MRA颅内动脉未见明显狭窄35a颈动脉血管彩超右侧颈动脉彩超见溃疡性斑块36a颈动脉血管彩超右侧颈动脉彩超见溃疡性斑块36a颈动脉血管彩超37a颈动脉血管彩超37aDSADSA清楚显示右侧颈内动脉起始部溃疡性斑块形成，中度狭窄38aDSADSA清楚显示右侧颈内动脉起始部溃疡性斑块形成，中度狭DSA-3D39aDSA-3D39a诊断：脑梗死 颈动脉溃疡性斑块形成，中度狭窄。预防斑块及附着血栓脱落导致脑梗死，拟行颈动脉支架成形术。40a诊断：脑梗死40a颈动脉支架术后在狭窄处置入一枚自膨式支架，术后狭窄消失，斑块贴壁，血管形态恢复正常。41a颈动脉支架术后在狭窄处置入一枚自膨式支架，术后狭窄消失，斑块术后颈动脉彩超支架形态良好，未见溃疡性斑块42a术后颈动脉彩超支架形态良好，未见溃疡性斑块42a术后拜阿司匹林100Mg，氯吡格雷75Mg六周。随访一年无卒中事件发生。43a术后拜阿司匹林100Mg，氯吡格雷75Mg六周。随访一年无卒病例二江某某，女，58岁，反复发作左侧肢体无力3月，给予抗血小板聚集药物治疗仍有发作。既往有高血压、糖尿病史。诊断：TIA-颈动脉系统（右侧）询问每次发作可能与血压控制有关（家属讲血压控制好怎么还在发呢？）44a病例二江某某，女，58岁，反复发作左侧肢体无力3月，给予抗血DSA检查右颈内动脉造影：颈内动脉末端闭塞，大脑中动脉、大脑前动脉显影不良。45aDSA检查右颈内动脉造影：颈内动脉末端闭塞，大脑中动脉、大脑右颈内动脉造影：大脑中动脉显影较好，大脑前动脉显影不良，皮层支代偿。46a右颈内动脉造影：大脑中动脉显影较好，大脑前动脉显影不良，皮层右椎动脉造影：纤细，远端显影不良。47a右椎动脉造影：纤细，远端显影不良。47a左椎动脉造影：起始部斑块形成，重度狭窄。48a左椎动脉造影：起始部斑块形成，重度狭窄。48a左椎动脉造影：见向右侧颈动脉系统代偿供血。49a左椎动脉造影：见向右侧颈动脉系统代偿供血。49aTIA发作类型：低灌注。处理：左椎动脉支架置入血管成形术。50aTIA发作类型：低灌注。50a术中DSA椎动脉起始部重度狭窄在狭窄远端放置保护伞，避免手术过程中斑块脱落51a术中DSA椎动脉起始部重度狭窄在狭窄远端放置保护伞，避免手术术中DSA置入支架复查造影，狭窄消失52a术中DSA置入支架复查造影，狭窄消失52a术后DSA复查造影见狭窄消失，血管形态恢复正常，远端供血良好53a术后DSA复查造影见狭窄消失，血管形态恢复正常，远端供血良好术后严格控制血压，予拜阿司匹林、波利维、阿托伐他汀治疗。随访无卒中事件发生。54a术后严格控制血压，予拜阿司匹林、波利维、阿托伐他汀治疗。随访病例三简要病史：患者黄某某，66岁。主要表现为头晕，双侧下肢无力一月入院，入院后给予抗血小板聚集、改善循环，调整血压等治疗，但入院后发作一次左侧肢体无力，持续数分钟后缓解。既往有高血压、脑梗死病史，吸烟30余年，80支/日，酗酒30余年，1000g/日。体格检查：右侧血压140/90mmHg，左侧：100/70mmHg,双下肢肌力4级。55a病例三简要病史：55aDSA56aDSA56a57a57a诊断：锁骨下动脉盗血综合症治疗：左锁骨下动脉支架置入术。58a诊断：锁骨下动脉盗血综合症58a59a59a60a60a61a61a小结1、缺血性脑血管病应尽快行脑血管的检查。2、脑血管造影检查，提供主动脉弓及弓上血管（双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉）的形态学及血流动力学等信息，发现狭窄、了解侧枝循环，为治疗提供更多的信息。3、神经介入技术为缺血性脑血管病的治疗开辟了新的途径，每一位神经科大夫都应了解并掌握这项技术，更好地为患者服务。62a小结1、缺血性脑血管病应尽快行脑血管的检查。2、脑血管造影检年神经介入诊疗病例200余例，已完成各类介入诊疗病例近1000例。安全、审慎、规范、团队精神！63a年神经介入诊疗病例200余例，已完成各类介入诊疗病例近100谢 谢！64a谢 谢！64a