H7N9禽流感诊疗方案课件

人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（20132013年第年第2 2版）版）人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）15/18/2024 人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9H7N9亚型禽流感病毒引起的急亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自性呼吸道传染病。自20132013年年2 2月以来，上海市、安徽省、月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染诊人感染H7N9H7N9禽流感禽流感3333例，例，9 9例死亡。均为散发病例。例死亡。均为散发病例。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。死率的关键。8/3/2023 人感染H7N9禽流感是由H725/18/2024一、病原学一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径8080120nm120nm，有囊膜。，有囊膜。基因组为分节段单股负链基因组为分节段单股负链RNARNA。依据其外膜血凝素（。依据其外膜血凝素（H H）和）和神经氨酸酶（神经氨酸酶（N N）蛋白抗原性不同，目前可分为）蛋白抗原性不同，目前可分为1616个个H H亚型亚型（H1H1H16H16）和）和9 9个个N N亚型（亚型（N1N1N9N9）。）。8/3/2023一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲35/18/2024 禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3，此次报道的为人感染，此次报道的为人感染H7N9H7N9禽流禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2H9N2禽流感病毒。禽流感病毒。8/3/2023 禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染45/18/2024 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，6565加热加热3030分钟或煮沸（分钟或煮沸（100100）2 2分钟以上可灭活。病毒在较分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活低温度粪便中可存活1 1周，在周，在44水中可存活水中可存活1 1个月，对酸个月，对酸性环境有一定抵抗力，在性环境有一定抵抗力，在pH4.0pH4.0的条件下也具有一定的存的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1 1年以上。年以上。8/3/2023 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强55/18/2024二、流行病学二、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出出H7N9H7N9禽流感病毒，与人感染禽流感病毒，与人感染H7N9H7N9禽流感病毒高度同源。禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带传染源可能为携带H7N9H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。播的确切证据。（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。（三）高危人群三）高危人群。在发病前。在发病前1 1周内接触过禽类者，例如从周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。8/3/2023二、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其65/18/2024三、临床表现 根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为潜伏期一般为7 7天以内。天以内。（一）（一）（一）（一）一般表现一般表现一般表现一般表现 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-75-75-75-7天出现重症肺天出现重症肺天出现重症肺天出现重症肺炎，体温大多持续在炎，体温大多持续在炎，体温大多持续在炎，体温大多持续在39393939以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。8/3/2023三、临床表现 根据流感的潜伏期及现有75/18/2024（二）实验室检查（二）实验室检查1.1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，丙氨酸氨基转移酶升高，C C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。留取标本送指定机构检测。8/3/2023（二）实验室检查85/18/2024 （1 1 1 1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2 2 2 2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用）核酸检测。对患者呼吸道标本采用）核酸检测。对患者呼吸道标本采用）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCRreal time PCRreal time PCRreal time PCR（或（或（或（或RT-PCRRT-PCRRT-PCRRT-PCR）检测）检测）检测）检测H7N9H7N9H7N9H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。（3 3 3 3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9H7N9H7N9禽流感病禽流感病禽流感病禽流感病毒。毒。毒。毒。（4 4 4 4）动态检测双份血清）动态检测双份血清）动态检测双份血清）动态检测双份血清H7N9H7N9H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平禽流感病毒特异性抗体水平禽流感病毒特异性抗体水平禽流感病毒特异性抗体水平呈呈呈呈4 4 4 4倍或以上升高。倍或以上升高。倍或以上升高。倍或以上升高。8/3/2023 95/18/2024（三）胸部影像学检查（三）胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生积液。发生ARDSARDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。（四）预后（四）预后人感染人感染H7N9H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。包括患者年龄、基础疾病、合并症等。8/3/2023（三）胸部影像学检查105/18/2024四、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1.1.流行病学流行病学发病前发病前1 1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.2.诊断标准。诊断标准。（1 1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。触史。（2 2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出标本中分离出H7N9H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者8/3/2023四、诊断与鉴别诊断（一）诊断115/18/2024（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、季节性流感（含甲禽流感、季节性流感（含甲型型H1N1H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARSSARS）、）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。8/3/2023（二）鉴别诊断125/18/2024五、治疗五、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。小时内使用。（3 3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过4848小时亦小时亦可使用。可使用。8/3/2023五、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离135/18/2024重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在感样病例及在1 1周内接触过禽类的流感样病例；周内接触过禽类的流感样病例；B.B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.D.其他不明原因肺炎病例。其他不明原因肺炎病例。8/3/2023重点在以下人群中使用：145/18/20242.2.神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：（1 1）奥奥司司他他韦韦（OseltamivirOseltamivir）：成成人人剂剂量量75mg75mg每每日日2 2次次，重重症症者者剂剂量量可可加加倍倍，疗疗程程5-75-7天天。1 1岁岁及及以以上上年年龄龄的的儿儿童童患患者者应应根根据据体体重重给给药药：体体重重不不足足15Kg15Kg者者，予予30mg30mg每每日日2 2次次；体体重重15-23Kg15-23Kg者者，予予45mg45mg每每日日2 2次次；体体重重不不足足23-40Kg23-40Kg者者，予予60mg60mg每每日日2 2次次；体体重重大大于于40Kg40Kg者者，予予75mg75mg每每日日2 2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2 2）扎扎那那米米韦韦（ZanamivirZanamivir）：成成人人及及7 7岁岁以以上上青青少少年年用用法法：每每日日2 2次次，间隔间隔1212小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。（3 3）帕帕拉拉米米韦韦（PeramivirPeramivir）：重重症症病病例例或或无无法法口口服服者者可可用用帕帕拉拉米米韦韦氯氯化化钠钠注注射射液液，成成人人用用量量为为300-600mg300-600mg，静静脉脉滴滴注注，每每日日1 1次次，疗疗程程1-1-5 5天。天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻轻轻轻症症症症病病病病例例例例应应应应首首首首选选选选奥奥奥奥司司司司他他他他韦韦韦韦或或或或扎扎扎扎那那那那米米米米韦韦韦韦。应应应应根根根根据据据据病病病病毒毒毒毒核核核核酸酸酸酸检检检检测测测测阳阳阳阳性性性性情情情情况况况况，决定是否延长疗程。决定是否延长疗程。决定是否延长疗程。决定是否延长疗程。8/3/20232.神经氨酸酶抑制剂：155/18/20243 3.离子通道离子通道M2M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（AmantadineAmantadine）和金刚乙胺（）和金刚乙胺（RimantadineRimantadine）耐药，不建）耐药，不建议单独使用。议单独使用。8/3/20233.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示165/18/2024（四）中医药治疗。（四）中医药治疗。1.1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，疫毒犯肺，肺失宣降肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺治法：清热宣肺参考处方：参考处方：桑叶桑叶 金银花金银花 连翘连翘 炒杏仁炒杏仁 生石膏生石膏 知母知母 芦根芦根 青蒿青蒿 黄芩黄芩 生甘草生甘草水煎服，每日水煎服，每日1212剂，每剂，每4646小时口服一次。小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。肺止咳功效的药物。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。以上中药汤剂、以上中药汤剂、中成药和中药注射液中成药和中药注射液不作为预防使用。不作为预防使用。8/3/2023（四）中医药治疗。175/18/2024（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。应治疗。8/3/2023 （五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息185/18/2024 1.1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：（1 1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（合征（ARDSARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDSARDS机械通气的机械通气的原则进行。原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。通气。通气。通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDSARDSARDSARDS保护保护保护保护性通气策略。性通气策略。性通气策略。性通气策略。（2 2）体外膜氧合（）体外膜氧合（ECMOECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用气时，有条件时，推荐使用ECMOECMO。（3 3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)(HFOV)。8/3/2023 1.呼吸功能支持：195/18/20242.2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。力学监测并指导治疗。3.3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。并发症尤其是医院获得性感染。8/3/20232.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者20六、其它六、其它严格规范收治人感染严格规范收治人感染H7N9H7N9禽流感患者医疗机构的医禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（禽流感医院感染预防与控制技术指南（20132013年年版）的相关规定。版）的相关规定。六、其它严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院215/18/2024七、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染者，待人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2 2次阴性后，次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2 2次阴性，可以出院。次阴性，可以出院。8/3/2023七、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症22H7N9禽流感诊疗方案课件23