严重感染和感染性休克

严重感染和感染性休克指南制定的必要性严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克（septic shock）和多脏器功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome MODS）是当前重症病房（ICU）内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%-63%左右；在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。巴塞罗那宣言2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（surviving sepsis campaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septick shock。5年内降低25%的死亡率。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿中华医学会重症医学分会成人严重感染中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）南（草案）2006年年10月月 严重感染和感染性休克 治疗指南以循证医学为基础从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由23个专家评估,以2830d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据研究课研究课题分级题分级标准标准推荐级推荐级别别标准标准大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A A至少有2项级研究结果支持小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B B仅有1项级研究结果支持非随机、同期控制研究C C仅有级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见D D至少有1项级研究结果支持病例报道,非控制研究和专家意见E E仅有级或研究结果支持推荐级别与研究文献的Delphi分级指南概要严重感染与感染性休克的诊断严重感染与感染性休克的诊断全身性感染（Sepsis）的概念 1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准 SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38或90次/分；呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm，10%。由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（全身性感染（Sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。全身性感染（Sepsis）的概念2001年华盛顿会议 1、sepsis、severe sepsis、septic shock虽然临床应用方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。2、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性，过于敏感。3、sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。4、会议建议应用PIRO系统，希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性（Predisposition）、感染侵袭（Insult infection）、机体反应（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。PIRO系统 该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。2001华盛顿诊断标准（一）感染参数（一）感染参数a a：已证明或疑似的感染证明或疑似的感染，同时有下列某些征象同时有下列某些征象b b：1 1 发热（中心体温发热（中心体温38.3 38.3 或或36.0 9090次次/分或分或 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2 2个标个标准差准差 3 3 气促气促3030次次/分分 4 4 意识状态改变意识状态改变 5 5明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg20ml/kg超过超过2424小时小时 6 6高糖血症（血糖高糖血症（血糖110mg/dl110mg/dl或或7.7mM/L7.7mM/L）无糖尿）无糖尿史史2001华盛顿诊断标准（二）炎症参数：（二）炎症参数：1 1 白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数12000/L12000/L）或白细胞减）或白细胞减少症（计数少症（计数4000/L10%10%2 C 2 C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常正常2 2个标准差个标准差 3 3 前降钙素（前降钙素（PCTPCT）正常正常2 2个标准差个标准差2001华盛顿诊断标准（三）器官功能障碍参数（三）器官功能障碍参数 1 1 低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 23001.5INR1.5或或APTT60APTT60秒秒）,血血小小板板减减少症（血小板计数少症（血小板计数100000/L4mg/L,4mg/L,或或70mmol/L70mmol/L）2001华盛顿诊断标准（四）血流动力学参数（四）血流动力学参数 1 1 低低血血压压b（收收缩缩压压90mmHg90mmHg；平平均均动动脉脉压压70mmHg40mmHg,40mmHg,或或按按年年龄龄下下降降22标准差）标准差）2 2 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%70%b2 c,d2 c,d2001华盛顿诊断标准（五）组织灌注参数（五）组织灌注参数 1 1 高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）2 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2001华盛顿诊断标准定义在临床应用方面存有一定缺陷，但尚无足够的证据改变这些定义。应应重重视视严严重重感感染染和和感感染染性性休休克克是是一一个个进进行行性性发发展展的的临临床床过过程程，对对这这个个过过程程的的认认识识有有助助于于早期诊断。（推荐级：早期诊断。（推荐级：E级）级）严重感染与感染性休克的血流动力学严重感染与感染性休克的血流动力学改变特点改变特点严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础 外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常 在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，血流动力学则表现为高动力状态。严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。感染性休克以血流分布异常为主要血感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。不减少情况下的组织缺氧。（推荐级（推荐级别：别：E级）级）严重感染与感染性休克的血流动严重感染与感染性休克的血流动力学监测力学监测常规血流动力学监测 用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。包括 体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等 常规血流动力学监测近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以食道超声技术、ICG、NICO、PiDCO等技术最具代表性。简单、相对无创是这几种方法的优点，但还不能够完全替代肺动脉漂浮导管。常规血流动力学监测严重感染与感染性休克的患者应尽早收入严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（推荐级并进行严密的血流动力学监测。（推荐级别：别：E级）级）早期合理地选择监测指标并正确解读有助于早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（推荐级别：（推荐级别：E级）级）常用监测指标的选择与影响因素常用监测指标的选择与影响因素 临床表现临床表现 平均动脉压（平均动脉压（MAP）和尿量减少、皮肤温度）和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变志改变 MAP能更好的反应组织灌注水平，故一般能更好的反应组织灌注水平，故一般 MAP低于低于65-70mmHg视为组织灌注不足视为组织灌注不足 常用监测指标的选择与影响因素常用监测指标的选择与影响因素对于严重感染与感染性休克病人，应密切观对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（推荐级别：察组织器官低灌注的临床表现。（推荐级别：E级）级）严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（推荐级别：导管。（推荐级别：E级）级）常用监测指标的选择与影响因素常用监测指标的选择与影响因素中心静脉压（中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压）和肺动脉楔压（PAWP）一般认为CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作为严重感染和感染性休克的治疗目标。CVP和PAWP的单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义。常用监测指标的选择与影响因素常用监测指标的选择与影响因素严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（推荐级别：静脉导管。（推荐级别：E级）级）CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（推荐级别：续、动态观察。（推荐级别：E级）级）常用监测指标的选择与影响因素常用监测指标的选择与影响因素混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血）和中心静脉血氧饱和度（氧饱和度（ScvO2）SvO2的范围约60%-80%。在严重感染和感染性休克病人，SvO24mmol/l，病死率达80%。研究显示：感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低（47.2%vs72.7%，p4mmol/L提示严重组织乏氧，不一定会有血压下降，应接受EGDT。严重感染的病人，单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需之间的平衡，因此应尽量减少患者氧需求。（机械通气、镇静、镇痛）严重感染与感染性休克的血流动力学严重感染与感染性休克的血流动力学支持支持对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（推荐级别：（推荐级别：B级）级）严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压，平均动脉压65mmHg，尿量，尿量0.5ml/kg/h，中，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%。（推荐级。（推荐级别：别：B级）级）在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积30%和和/或多巴或多巴酚丁胺。（推荐级别：酚丁胺。（推荐级别：B级）级）复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。一种液体复苏效果更好。（推荐级别：（推荐级别：C级）级）严重感染与感染性休克的血流动力学严重感染与感染性休克的血流动力学支持支持血管活性药物、正性肌力药物血管活性药物、正性肌力药物 多巴胺（多巴胺（Dopamine)去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（Norepinephrine)肾上腺素（肾上腺素（Epinephrine)血管加压素（血管加压素（Vasopressin）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine）糖皮质激素（促肾上腺皮质激素释放激素（糖皮质激素（促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）刺激试验）一般糖皮质激素宜选择氢化可的松，每日补充量不超过300mg，分为3-4次给予，持续输注。超过300mg以上的氢化可的松并未显示出更好的疗效。严重感染与感染性休克的血流动力学严重感染与感染性休克的血流动力学支持支持如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注（级别：E级）对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（推荐级别：复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（推荐级别：E E级）级）去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（推荐级别：活性药物。（推荐级别：B B级）级）充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排量，若同时存在低血压也应联合使用升压药（级别：E级）。严重感染与感染性休克的血流动力学严重感染与感染性休克的血流动力学支持支持不推荐提高心排指数达到及较高的设定目标（级别：A级）。对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（推荐级别：小剂量糖皮质激素。（推荐级别：C C级）级）对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为（级别：E级）。小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（推荐级别：注的作用。（推荐级别：B B级）级）严重感染与感染性休克的集束化治疗严重感染与感染性休克的集束化治疗（sepsis bundle）严重感染与感染性休克的集束化治疗严重感染与感染性休克的集束化治疗在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（如6-24h内）必须迅速完成 早期集束化治疗包括:早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg 严重感染与感染性休克的集束化治疗严重感染与感染性休克的集束化治疗 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%。早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。严重感染与感染性休克的集束化治疗严重感染与感染性休克的集束化治疗 还包括：积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O 有条件的医院可以使用活化蛋白C（APC）控制感染源评估和控制感染灶(推荐级别:E级)根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。抗生素治疗诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。重组活化蛋白C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。血液制品的应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到7090g/L(推荐级别:B级)。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。血小板计数5010-3/L(推荐级别:E级)。感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。机械通气的患者应采用45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气 当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳定(未使用升压药);3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。镇静、镇痛和肌松药使用首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。严重的SEPSIS患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。碳酸氢盐治疗pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。深静脉血栓(DVT)的预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。应激性溃疡的预防所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别:A级)。支持治疗强度应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级)。严重感染与感染性休克的集束化治疗严重感染与感染性休克的集束化治疗德国的一项单中心回顾性研究 30例感染性休克患者采用标准化治疗，与常规治疗的对照组比较，医院病死率显著下降（27%vs53%）英国的另一项前瞻性、双中心的研究 在6h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6h内未达标组病死率为49%严重感染与感染性休克的集束化治疗严重感染与感染性休克的集束化治疗一项前瞻性、双中心的观察表明，6h集束化治疗的依从性仅52%，而24h集束化治疗的依从性仅30%。德国Sepnet的研究显示，92%的医生接受小潮气量通气，但只有4%医生实施小潮气量通气；而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右，但实施率不超过20%。严重感染与感染性休克的集束化治疗严重感染与感染性休克的集束化治疗在积极血流动力学监测和支持的同时，还应在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（推荐级别：（推荐级别：C级）级）巴塞罗那宣言挑战的内容在于对SEPSIS的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点：1、对sepsis的高发病率和死亡率缺乏警惕性；2、对sepsis的概念和定义不接受；3、目前没有确切的实验室诊断标志物；4、缺乏该领域的专业培训。应用中需注意的事项指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，不适应与所有的感染患者。临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的临床决策能力和个人智慧。该指南不是一层不变的，随着研究的发展，指南将不断的修订。指南的不足大部分推荐级别较低，说明证据不充分。代谢治疗及免疫调节方面的没有。谢谢