ICU8月份护理查最新

ICU8月份护理查最新参加人参加人员T主持人：程秀萍主持人：程秀萍T参加人参加人员员：ICU全体人全体人员员T非非常常感感谢大大家家能能抽抽出出宝宝贵时间参参加加我我们ICU8月月份份的的护理理查房房，来来共共同同学学习一一下下骨骨盆盆骨骨折折病病人人的的护理理。病病人人一一般般情情况况：多多发骨盆骨折、肋骨骨折、肺挫骨盆骨折、肋骨骨折、肺挫伤、肩胛骨骨折、肩胛骨骨折T查房房的的目目的的:选择该病病例例进行行查房房，因因为对这位位病病人人我我们投投入了大量的入了大量的护理力量，从中有不少心得与体会。理力量，从中有不少心得与体会。T骨盆骨盆结构构T骨骨盆盆的的结构构特特点点T骨骨盆盆的的结构构：骨骨盆盆由由骶骶骨骨、双双侧髂骨骨、坐坐骨骨及及耻耻骨骨联合合连接接而而成成，骨骨盆盆与与周周围韧带共共同同构构成成一一自自闭系系统。它它具具有有支支持持躯躯干干、传导重重力力、保保护盆盆腔腔的的功功能能。骨骨盆盆形形成成一一环状状，其其前前部部为前前环，后后部部为后后环，其其后后环主主要要起起负重重作作用用。骨骨盆盆对盆盆腔腔内内脏器器，如如泌泌尿尿和和生生殖殖器器官官、肠管管、神神经、血血管管等等，有有重重要要的的保保护作作用用。而而临床床所所发生生的的骨骨盆盆骨骨折折多多是是一一处或多或多处骨骨连续性中断。性中断。骨盆骨折的并骨盆骨折的并发发症症1：腹腹膜膜后后血血肿：由由于于盆盆腔腔内内有有丰丰富富的的动静静脉脉丛，当当严重重骨骨盆盆骨骨折折时常常有有广广泛泛出出血血，往往往往形形成成巨巨大大腹腹膜膜后后血血肿。病病人人会会出出现失失血血性性休休克克，患患者者可可出出现腹腹痛痛，腹腹胀，肠鸣音音减减弱弱，腹腹肌肌紧张2：膀膀胱胱、尿尿道道损伤，骨骨盆盆骨骨折折常常导致致下下尿尿道道损伤，出出现尿尿道道口口出出血血，排排尿尿困困难骨骨盆盆骨骨折折的的并并发症症3：直直肠肠损损伤伤:比比较较少少见见。如如发发生生直直肠肠破破裂裂可可引引起起弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎，或直炎，或直肠肠周周围围感染感染4：神神经经损损伤伤：多多发发生生于于骶骶骨骨骨骨折折，主主要要是是腰腰骶骶神神经经丛丛和和坐坐骨骨神神经经损损伤伤。可可出出现现臀臀肌肌、腘腘绳绳肌肌和和腓腓肠肠肌肌的的肌肌力力减减弱弱，小小腿腿感感觉觉减退减退5：腹腹腔腔内内脏脏损损伤伤：合合并并实实质质脏脏器器损损伤伤如如肝肝、肾肾、脾脾损损伤伤时时，出出现现腹腹胀胀、腹痛、失血性休克、腹痛、失血性休克病病历汇报病病历汇报T马马某某某某，女女，50岁岁，自自由由职职业业，患患者者因因交交通通事事故故由由120急急诊诊入入院院，查查体体：右右上上睑睑皮皮肤肤撕撕裂裂伤伤，上上睑睑及及下下睑睑内内眦眦部部组组织织全全层层撕撕裂裂，泪泪管管断断裂裂，下下睑睑自自内内眦眦至至鼻鼻翼翼全全层层组组织织撕撕裂裂，深深达达骨骨膜膜，流流血血不不止止，胸胸廓廓对对称称，挤挤压压痛痛，右右侧侧呼呼吸吸音音减减弱弱，腹腹部部压压痛痛，右右肩肩前前方方肿肿胀胀、压压痛痛，大大片片皮皮肤肤挫挫伤伤，肩肩关关节节被被动动活活动动受受限限，骨骨盆盆挤挤压压痛痛明明显显，耻耻骨骨联联合合处处有有压压痛痛，肿肿胀胀明明显显，左左小小腿腿前前方方大大片片皮皮肤肤挫挫伤伤，CR检检查查：骨骨盆盆多多发发骨折，右肩胛骨骨折，骨折，右肩胛骨骨折，CT检查检查：右：右侧侧气胸，骨盆骨折气胸，骨盆骨折T既往史：高血既往史：高血压压病史，自行服用降病史，自行服用降压药压药物物入院入院诊诊断断T骨盆多骨盆多发发骨折骨折T右右侧侧胸腔血气胸胸腔血气胸T面部皮肤搓裂面部皮肤搓裂伤伤T全身多全身多发软组织损伤发软组织损伤主主要要治治疗措措施施T抗炎、消抗炎、消肿肿、止痛、活血化瘀、止痛、活血化瘀、营营养等养等药药物治物治疗疗T2016年年7月月29日日12:40行行右右侧侧胸胸腔腔闭闭式式引引流流+骨骨牵牵引引术术+大大清清创缝创缝合合术术，眼科会，眼科会诊诊行眼部清行眼部清创缝创缝合及泪小管吻合及泪小管吻术术T2016年年8月月2日日14：30在全麻下行骨盆骨折内固定在全麻下行骨盆骨折内固定术术护理理诊断断？护理理诊断断T1：疼痛：疼痛T2：组织灌注不足灌注不足 T3：皮肤完整性受：皮肤完整性受损T4：排尿模式改：排尿模式改变T5：便秘：便秘T6：潜在感染的危：潜在感染的危险T7：潜潜在在并并发症症（腹腹膜膜后后血血肿、血血管管神神经损伤、直直肠损伤、尿道膀胱尿道膀胱伤，下肢静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞），下肢静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞）1：护理理诊断断T疼痛：与骨折及疼痛：与骨折及软组织损伤有关有关;T护理目理目标：患者疼痛：患者疼痛缓解，尽量减少解，尽量减少对病人休息的影响病人休息的影响疼疼痛痛护理措施：理措施：1：评估估疼疼痛痛的的部部位位、性性质、程程度度、持持续时间、诱发因因素素及及疼痛疼痛对患者的影响，指患者的影响，指导患者掌握减患者掌握减轻疼痛的方法疼痛的方法2：建立信：建立信赖的的护患关系，耐心患关系，耐心倾听，听，转移患者的注意力移患者的注意力3：搬：搬动患者患者时采用四人平抬法，采用四人平抬法，动作一致作一致4:遵医嘱使用遵医嘱使用镇痛痛药，并，并观察其察其疗效及不良反效及不良反应护理理评价价 患患者者疼疼痛痛好好转，卧卧床床休休息息 2：护理理诊断断组织灌流量不足：与骨盆骨折、外灌流量不足：与骨盆骨折、外伤出血有关出血有关护理目理目标：补充血容量，充血容量，维持正常的持正常的组织灌注灌注组织灌灌流流量量不不足足护理理措措施施1：减减少少病病人人搬搬动，减减少少出出血血2:动态观察察病病情情变化化，迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路，补充充体体液液及及输血血3：观察察并并记录伤口口敷敷料料渗渗血血情情况况，尿尿液液的的色色、量量4：注注意意保保暖暖，严密密观察察生生命命体体征征的的变化化，及及时发现和和处理理血血容容量量不不足足护理理评价价 患患者者血血压压维维持持在在正正常常水水平平3：护理理诊断断皮皮肤肤完完整整性性受受损：与与皮皮肤肤大大面面积擦擦伤，长期期卧卧床床制制动有有关关护理理目目标：患患者者住住院院期期间擦擦伤皮皮肤肤愈愈合合，未未发生生新新的的皮皮肤肤破破损皮皮肤肤完完整整性性受受损护理理措措施施：1：保保持持床床单位位整整洁平平整整，干干燥燥2：协助助患患者者床床上上翻翻身身，卧卧气气垫床床，避避免免托托、拉拉、拽拽等等动作作:3：加加强营养养，鼓鼓励励其其进高高蛋蛋白白，高高维生生素素，富富含含粗粗纤维的的易易消消化化饮食食，保保证机机体体正正常常代代谢4：保保持持室室内内适适宜宜的的温温湿湿度度，有有汗汗液液、分分泌泌物物及及时清清除除5：处处理理创创面面时时严严格格无无菌菌技技术术操操作作 护理理评价价 患患者者擦擦伤皮皮肤肤愈愈合合，未未发生生新新的的皮皮肤肤破破损4：护理理诊断断排排尿尿模模式式的的改改变：与与骨骨盆盆骨骨折折后后不不能能自自主主排排尿尿有有关关护理理目目标：患患者者小小便便能能自自解解、未未发生生感感染染、能能及及早早拔拔除除导尿尿管管排排尿尿模模式式的的改改变护理理措措施施：1：每日会阴：每日会阴护理，保持会阴部的清理，保持会阴部的清洁干燥，便后及干燥，便后及时清洗清洗2：妥妥善善固固定定导尿尿管管，导尿尿管管置置于于耻耻骨骨联合合以以下下，尿尿液液及及时 倾倒，防止尿液返倒，防止尿液返 流引起感染，定流引起感染，定时更更换尿袋及尿袋及导尿管尿管3：定：定时夹闭尿管，以尿管，以锻炼膀胱功能，争取早日拔除膀胱功能，争取早日拔除导尿管尿管4：定：定时查尿常尿常规，观察尿液的察尿液的颜色色护理理评价价患者无泌尿系感染的患者无泌尿系感染的发生生5：护理理诊断断T便便秘秘：与与患患者者腹腹膜膜后后血血肿肿，腹腹腔腔积积血血导导致致腹腹胀胀，卧卧床床不不能能自主活自主活动动有关有关T护护理目理目标标：患者排便正常：患者排便正常便便秘秘护理理措措施施：T1：提提供供隐蔽蔽的的环境境保保护隐私私T2：指指导患患者者多多饮水水、多多食食新新鲜蔬蔬菜菜、水水果果等等T3：指指导、协助助患患者者顺时针按按揉揉腹腹部部，遵遵医医嘱嘱使使用用缓泻泻剂，观察察疗效效T4：中中药贴敷敷、穴穴位位注注射射T5：可可考考虑给予予灌灌肠、开开塞塞露露等等护理理评价价 患患者者无无便便秘秘发发生生6：护理理诊断断T潜潜在在感感染染的的危危险险：与与创创伤伤、留留置置尿尿管管、长长期期卧卧床床、血血气气胸胸、使用骨盆外固定支架有关使用骨盆外固定支架有关T护护理目理目标标：住院期：住院期间间无感染无感染发发生生潜潜在在感感染染的的危危险护理理措措施施：1：观观察察局局部部有有无无红红肿肿热热痛痛的的急急性性炎炎症症反反应应及及生生命命体体征征变变化化3：每每日日给予予会会阴阴护理理，定定时夹闭尿尿管管，争争取取及及早早拔拔除除4：密密切切观察察胸胸腔腔闭式式引引流流液液的的颜色色、性性质和和量量，严格格无无菌菌操操作作，注注意意水水柱柱 波波动5：严严格格执执行行无无菌菌技技术术，保保持持术术区区敷敷料料清清洁洁术术燥燥，无无污污染染6：协协助助病病人人翻翻身身、排排痰痰，鼓鼓励励病病人人咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，预预防防坠坠积积性性肺肺炎炎发发生生7：每每日日酒酒精精消消毒毒骨骨盆盆外外固固定定针针眼眼两两次次 护理理评价价患者无感染的患者无感染的发生生7：潜潜在在并并发症症潜潜在在并并发症症：腹腹膜膜后后血血肿，血血管管神神经损伤、直直肠损伤，尿尿道道膀膀胱胱损伤护理理目目标：住住院院期期间能能及及时发现并并发症症并并及及时处理理护理理措措施施1：密密切切观察察生生命命体体征征及及腹腹部部情情况况2：密密切切观察察病病人人的的尿尿量量及及颜色色，有有无无尿尿痛痛，排排尿尿困困难及及会会阴阴部部水水肿3：密密切切观察察腹腹部部及及肛肛门局局部部情情况况，禁禁食食，静静脉脉输液液，预防防性性应用用抗抗生生素素4：观察察病病人人有有无无神神经损伤症症状状，及及早早鼓鼓励励并并指指导病病人人功功能能锻炼护理理评价价 患患者者未未发生生直直肠、尿尿道道损伤，会会阴阴部部有有瘀瘀血血水水肿，给予予湿湿敷敷治治疗好好转7：潜在并：潜在并发症：症：T潜在并潜在并发症：下肢静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞症：下肢静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞护理目理目标：T住院期住院期间预防并能及防并能及时发现患者下肢静脉血栓等并患者下肢静脉血栓等并发症症护理理措措施施T1：定：定时观时观察下肢的血运、感察下肢的血运、感觉觉足背足背动动脉搏脉搏动动情况情况T2：指指导导患患者者尽尽早早进进行行功功能能锻锻炼炼，如如踝踝泵泵练练习习及及股股四四头头肌肌收收缩缩运运动动，活活动动足趾关足趾关节节，局部按摩，局部按摩T3：遵医嘱使用抗凝：遵医嘱使用抗凝药药物物预预防，用防，用药药期期间观间观察皮肤黏膜出血情况察皮肤黏膜出血情况T4：必要：必要时时穿穿弹弹力袜促力袜促进进下肢血液回流下肢血液回流 护理理评价价T患患者者未未发发生生下下肢肢静静脉脉血血栓栓等等并并发发症症拓拓展展知知识识点点骨骨盆盆骨骨折折患患者者腹腹胀T骨骨盆盆骨骨折折是是一一种种较较严严重重的的创创伤伤，腹腹胀胀是是骨骨盆盆骨骨折折后后常常见见的的并并发发症症，常常引起患者引起患者恶恶心呕吐、呼吸困心呕吐、呼吸困难难、诱发诱发下肢深静脉血栓等下肢深静脉血栓等T问题问题：1：骨盆骨折患者腹骨盆骨折患者腹胀胀的原因？的原因？T 2：骨盆骨折腹：骨盆骨折腹胀胀的的护护理理对对策？策？原因：原因：T1.后后腹腹膜膜血血肿：骨骨盆盆骨骨折折后后由由于于后后腹腹膜膜血血肿对腹腹腔腔神神经节的的影影响响，导致致肠蠕蠕动减慢，引起便秘甚至腹减慢，引起便秘甚至腹胀、腹痛、腹痛T2.生生活活规律律的的改改变：因因疼疼痛痛及及治治疗的的要要求求，需需绝对卧卧床床休休息息，活活动量量明明显减减少，床上使用便器、少，床上使用便器、牵引引起的不适等生活引引起的不适等生活规律的改律的改变T3.绝对卧卧床床休休息息肠蠕蠕动相相对减减弱弱，食食欲欲相相对低低下下，饮食食量量减减少少，可可导致致患患者者电解解质紊紊乱乱，出出现低低钾症症状状，表表现为腹腹胀、肠麻麻痹痹、肠鸣音音减减弱弱或或消消失失。部部分分患患者者由由于于食食量量减减少少患患者者就就喜喜欢进食食一一些些低低纤维、高高蛋蛋白白的的食食物物不不能能刺刺激激肠蠕蠕动从从而而引引起起腹腹胀及及便便秘秘。部部分分患患者者为了了减减少少大大小小便便的的次次数数故故意意少少食食少少饮，食物内残渣相，食物内残渣相对减少故大便量也减少而减少故大便量也减少而导致腹致腹胀。护理措施：理措施：护理理措措施施T心理心理护护理理（病人及家属）（病人及家属）T活活动动：活活动动量量由由少少到到多多，循循序序渐渐进进，活活动动不不仅仅能能促促进进肠肠蠕蠕动动的的恢恢复复，减减轻轻腹腹胀胀，也能防止，也能防止肠肠粘粘连连的的发发生。生。饮食食的的护理理T清清淡淡、易易消消化化、粗粗纤维食食物物，多多食食新新鲜蔬蔬菜菜、水水果果，每每天天至至少少饮水水2 20 00 00 0m ml l，保保证充充足足的的水水分分摄入入，软化化粪便便，宜宜少少量量多多餐餐，避避免免过饱，减减轻胃胃肠道道的的负担担。T少少食食含含酸酸性性的的水水果果，如如柿柿子子、苹苹果果，因因其其可可吸吸收收大大肠的的水水分分，易易导致致便便秘秘。T嘱嘱患患者者勿勿进食食易易产气气的的食食物物，如如土土豆豆、豆豆制制品品、牛牛奶奶及及甜甜品品等等。促促进排排便便的的方方法法T行行腹腹部部按按摩摩，用用手手掌掌根根部部沿沿着着升升结结肠肠、横横结结肠肠、降降结结肠肠、乙乙状状结结肠肠顺顺时时针针方方向向给给予予腹腹部部一一定定的的压压力力反反复复按按摩摩，速速度度适适中中，20min/次次，按按摩摩宜宜在在餐餐后后1h进进行行，按按摩摩后后听听肠肠鸣鸣音音或或询询问问患患者者排排气气的的情情况况。T遵遵医医嘱嘱使使用用开开塞塞露露、服服用用缓缓泻泻药药物物及及增增加加胃胃动动力力，促促进进肠肠蠕蠕动动恢恢复复的的药药物物（吗吗丁丁啉啉、枸枸橼橼酸酸莫莫沙沙必必利利）。T穴穴位位贴贴敷敷（神神阙阙穴穴）胃胃肠减减压护理理T经上上述述治治疗无无效效者者可可给予予患患者者持持续胃胃肠减减压，暂停停进食食，减减压过程程中中要要注注意意保保护胃胃黏黏膜膜，密密切切观察察引引流流液液的的色色、量量及及性性质的的变化化，妥妥善善固固定定引引流流管管，向向患患者者解解释胃胃肠减减压管管必必要要性性，预防防非非计划划性性拔拔管管。同同时要要注注意意防防止止水水电解解质平平衡衡紊紊乱乱，若若发现异异常常及及时报告告医医生生采采取取相相应的的措措施施。谢谢大家！结结 语语