ICD与主要诊断选择

主要内容医院评审要求4.27.2.4 4.27.2.4 【C C】病案首页诊断填写完整，病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到主要诊断的正确率达到100%100%【B B】符合符合“C”“C”，并，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定国际疾病分类规定要求。要求。【A A】符合符合“B”“B”，并，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。与持续改进有成效。1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位顺位疾病分类库和手术库、编码人员资质ICD介绍介绍 国际疾病分类（ICD)是世界卫生组织世界卫生组织各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是国际上通用的疾病分类方法疾病分类方法。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码字母和数字形式的代码，来实现国际交流、医学科研检索等功能。如：急性透壁性心肌梗死 通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。ICD的修订过程目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10。u是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作u ICD 9 CM 3目前我国使用的最新版本是目前我国使用的最新版本是2011版版u 类目表：类目表：00 99 （编码至细目）（编码至细目）u 每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。条目，索引所列内容更新更全。ICD 9 CM 3（手术与操作）疾病分类的使用机构o医疗行政管理部门o各级医院o社区医疗机构oCDC与防疫站o公安局o医保部门疾病分类应用范畴o医疗统计o住院病人病案首页o临床路径表o医院评审报表o医院重点学科报表o手术分级管理报表o肿瘤报告o传染病报告o死因证明书o单病种结算、医保门诊费用结算10 疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19 粟粒性结核病的亚目，至的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。疾病分类轴心疾病分类轴心11疾病名称的构成疾病名称的构成病因病因+部位部位+病理病理+临床表现临床表现 结核性+脑膜+炎 肺 +鳞状细胞 癌 手术名称的构成手术名称的构成（范围）部位术式入路疾病性质（范围）部位术式入路疾病性质 阑尾切除术 （范围)部位术式 肛门瘘关闭术 （范围)部位术式疾病性质垂体腺瘤切除术，经额 （范围)部位术式入路疾病性质疾病和手术名称构成 如：如：肺炎（分类肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：轴心与诊断命名）分为：按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。如果诊断只写：“肺炎”为不规范性诊断名称，ICD-10编码（），未特指（NOS）不明原因。例：卵巢癌根治术例：卵巢癌根治术 （1）68.4:指单纯全子宫切除,可伴有附件切除 65.61。（2）68.6:指全子宫切除,伴有附件和盆腔淋巴结切除 65.61;40.5。（3）68.8:指全盆腔器官清扫,包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术 46.12 46.13,淋巴结清扫术 40.3;40.5,尿路转流术 56.51 56.79。卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术,需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码14ICD的结构 早期定义：1）手术室内进行 2）采用麻醉方式 3）用手术刀进行的外科操作。现代定义：指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作 包括：1）传统意义的外科手术 2）内科非手术性诊断和治疗操作 3）实验室检查 4）部分对标本的诊断性操作 手术操作分类 手术+医疗操作手术的定义手术操作分类类目表 第1章（操作和介入）、第5章（其它各类诊断性和治疗性操作）、第18章（其他诊断性和治疗性操作）外，其它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；包括了卫生部、CDC重点管理疾病例如：临床路径 K85 急性胰腺炎K85.001 特发性急性胰腺炎 轻症K85.002 特发性急性胰腺炎 重症K85.101 胆汁型急性胰腺炎 轻症K85.102 胆汁型急性胰腺炎 重症K85.201 酒精性急性胰腺炎 轻症K85.202 酒精性急性胰腺炎 重症K85.301 药物型急性胰腺炎 轻症K85.302 药物型急性胰腺炎 重症19作用：作用：o1 1、统计分类、统计分类 （形成疾病、手术谱）（形成疾病、手术谱）o2 2、医疗管理、医疗管理 （合理用药、临床路径）（合理用药、临床路径）o3 3、流行学病、流行学病 （疾病预防）（疾病预防）o4 4、医疗付费、医疗付费 （DRGsDRGs）提高疾病分类质量是保护医院利益提高疾病分类质量是保护医院利益主要诊断的选择主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断。世界卫生组织和我国卫生部规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个的一个主要诊断进行分类统计主要诊断进行分类统计。其它诊断的概念 o其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症等。o并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。o伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。对病例主要诊断的指定，应由医治病人的对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师临床医师负责负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码编码统计人员统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。应根据主要诊断选择原则予以修正。24 主要诊断选择原则主要诊断选择原则总则（总则（三大原则三大原则）：）：1 1、对患者健康危害最大、对患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命疾病直接危及患者生命）例例如如：急性化脓性阑尾炎术中：急性化脓性阑尾炎术中或治疗或治疗 过程中患过程中患急性心肌梗死急性心肌梗死 选择：急性心肌梗死选择：急性心肌梗死 25主要诊断选择原则主要诊断选择原则2 2、化化费医疗精力最多费医疗精力最多（此次住院的目的和主要治疗的疾病此次住院的目的和主要治疗的疾病）例例如如：膝骨性关节炎：膝骨性关节炎 、股骨头坏死股骨头坏死 行人工髋关节置换术行人工髋关节置换术 选择：股骨头坏死选择：股骨头坏死26主要诊断选择原则主要诊断选择原则3 3、住院时间最长的疾病、住院时间最长的疾病（治疗（治疗时间长的疾病时间长的疾病）例例如如:重度烧伤重度烧伤、肺炎共住院、肺炎共住院128128天天 肺炎治疗肺炎治疗“7“7天天”疗效疗效“痊愈痊愈”选择：重度烧伤选择：重度烧伤27主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法 病因优先：病因优先：对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。断。例例如如1:1:高血压动脉硬化性心脏病高血压动脉硬化性心脏病 心心律律不齐不齐 选择选择:高血压动脉硬化性心脏病高血压动脉硬化性心脏病28主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法 A A：如果出现的临床症状不是病因的常规：如果出现的临床症状不是病因的常规 表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病 发展的某个阶段，那么要选择这个重要的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的 临床表现为主要诊断。临床表现为主要诊断。例例如如2 2：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死 选择选择:急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死29主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法B B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。例例3 3：呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭 感染性休克感染性休克 肺部感染肺部感染 脑出血脑出血 选择选择:脑出血脑出血例例4 4：老年性慢性支气管炎急性感染：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0 J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。染。例例5 5：老年性慢性支气管炎：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病选择：肺心病选择：肺心病 31主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法对对已治和未治疗疾病，已治和未治疗疾病，应选择应选择已治已治的疾病为主要诊断的疾病为主要诊断 例6：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎选择：急性胃肠炎 例例7 7:重症肌无力重症肌无力(未治未治)肺部感染肺部感染(已治已治)选择选择:肺部感染肺部感染病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常症状、体征或异常发现可作为主要诊断发现可作为主要诊断。例8：发热 选择：发热选择：发热 例9：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿因怀疑诊断住院，在因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到排除的可能情况要分类到Z03.-Z03.-（对可疑疾病和情况（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）的医疗观察与评价）。例10：急性胆囊炎？选择：急性胆囊炎选择：急性胆囊炎 例11：可疑肺癌 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察选择：可疑恶性肿瘤的观察 注：注：对于例1按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并按照急性胆囊炎给予相关的检查、检验和治疗）34主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可诊断又可分类到一个被称为分类到一个被称为“多发多发”的类目时，选择的类目时，选择“多多发发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码情况可加用选择性附加编码。例例1212：HIV HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 选择：选择：HIVHIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对码，对HIVHIV病毒引起的分枝杆菌感染，病毒引起的分枝杆菌感染，HIVHIV病毒引起的病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码例例1313：头、颈部擦伤：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。36主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。作为主要编码，不能将其分开编码。例例1414:肾衰竭肾衰竭 N19 03N19 03 高血压性肾病高血压性肾病 选择选择:高血压肾病伴有肾衰竭高血压肾病伴有肾衰竭 如：胆囊炎与胆石症、重叠综合症等如：胆囊炎与胆石症、重叠综合症等 例例15 15 急性阑尾炎急性阑尾炎 阑尾穿孔阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 选择选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例例16 16 流行性感冒流行性感冒 肺炎肺炎选择选择：流行性感冒伴肺炎：流行性感冒伴肺炎38主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法后遗症的类目（B90-B94，E68，G09，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例例17：陈旧性脑梗塞所致的言语困难：陈旧性脑梗塞所致的言语困难 选择：言语困难选择：言语困难 39主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法例例1818：陈旧性股骨骨折陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合股骨骨折畸形愈合 选择选择:股骨骨折畸形愈合股骨骨折畸形愈合例例1919：脑血管病后偏瘫（陈旧性）脑血管病后偏瘫（陈旧性）选择：偏瘫选择：偏瘫例例2020：脑血管意外伴有偏瘫脑血管意外伴有偏瘫 选择：出血或梗死（脑卒中，未特指为出血或梗选择：出血或梗死（脑卒中，未特指为出血或梗死死,I64),I64)，偏瘫作为选择性附加编码，偏瘫作为选择性附加编码例例2121：脊髓灰质炎的晚期效应脊髓灰质炎的晚期效应 其它情况：其它情况：-选择：脊髓灰质炎的晚期效应选择：脊髓灰质炎的晚期效应例22：整形手术后的术后精神病 主要情况：-专科：精神科 选择：精神病选择：精神病 NOS F09NOS F09例23：拔牙后出血 其它情况：疼痛 专科：牙科 选择：操作所致出血（出血选择：操作所致出血（出血-手术操作手术操作 T81.0)T81.0)操作后情况和并发症的编码例24：自从一年前甲状腺切除术以来的甲状腺机能减退 其它情况：-专科：普通内科 选择：手术后甲状腺机能减退选择：手术后甲状腺机能减退 （甲状腺机能减退-操作后）急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。则选择急性编码为主要诊断。例例2525：慢性阑尾炎急性发作：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎 例例2626：慢性梗阻性支气管炎急性加重：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（）于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（）44主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法例例2727：慢性支气管炎：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺部感染肺部感染选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染 45主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法多处损伤主要编码的选择多处损伤主要编码的选择总则：总则：多处损伤如果能够确定哪个最严重，则以多处损伤如果能够确定哪个最严重，则以它作为主要诊断，如果不能确定要以它作为主要诊断，如果不能确定要以综合编码综合编码为主要为主要诊断诊断。例例2828：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂 （最严重最严重）其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折46多处损伤主要编码的选择细则与方法多处损伤主要编码的选择细则与方法1 1、同同一身体区域的一身体区域的同同种类型损伤，分类到种类型损伤，分类到S00-S99S00-S99类目的第四位类目的第四位.7.7中。中。例例2929：膀胱和尿道的损伤：膀胱和尿道的损伤主要诊断：多个盆腔器官损伤主要诊断：多个盆腔器官损伤 其他诊断：尿道损伤：其他诊断：尿道损伤：S37.3 S37.3 膀胱损伤：膀胱损伤：47多处损伤主要编码的选择细则与方法多处损伤主要编码的选择细则与方法2 2、同同一身体区域的一身体区域的不同不同种类型损伤，分类到每种类型损伤，分类到每节编码的最后类目的第四位节编码的最后类目的第四位.7.7中。中。如：如：S09 S19 S29 S09 S19 S29 等等例例3030：主要诊断：主要诊断：颈部多处损伤颈部多处损伤 其他诊断：其他诊断：颈部骨折颈部骨折 颈部挤压伤颈部挤压伤 48多处损伤主要编码的选择细则与方法多处损伤主要编码的选择细则与方法 3 3、不同身体区域的同种类型损伤分类到不同身体区域的同种类型损伤分类到 T00-T05 例31：主要诊断：累及胸伴有下背和骨盆的：主要诊断：累及胸伴有下背和骨盆的骨折骨折 其他诊断：其他诊断：尾骨骨折尾骨骨折 S32.2 肋骨骨折肋骨骨折 S22.3 49主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法损伤主要编码损伤主要编码 1 1、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，口时，以内部损伤为主要诊断以内部损伤为主要诊断。例例3232：胸部穿刺伤伴血气胸：胸部穿刺伤伴血气胸 选择选择:创伤性血气胸创伤性血气胸 1 12 2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。作为主要编码。例例3333：颅底骨折伴有大脑挫裂伤：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤 3 3、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。主要编码。例例3434：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血选择：创伤性硬脑膜下出血 4 4、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折骨折为主要编码。为主要编码。例例3535：尺骨干骨折伴有开放性损伤：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折选择：尺骨干开放性骨折 1 1 ICDICD1010中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目性伤口时，可用细目.0.0 闭合性、闭合性、.1.1开放性标明。细目编码虽然是选开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。52主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法妇产科主要编码的选择细则与方法妇产科主要编码的选择细则与方法 1 1、对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾、对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断。病为主要诊断。例例3636：妊娠高血压：妊娠高血压 心动过速心动过速 行会阴侧切缝合术行会阴侧切缝合术 选择：妊娠高血压选择：妊娠高血压53主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法 2、关于绝育、关于绝育人工、自然流产伴绝育选人工、自然流产伴绝育选流产流产分娩伴绝育选分娩伴绝育选分娩并发症分娩并发症54主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法 3 3、当产科患者进行某种操作如：剖宫产、当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因则以是有原因则以操作指征操作指征为主要诊断。为主要诊断。例例3737：剖宫产：剖宫产 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 选择：选择：胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫55主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法恶性肿瘤的主要编码选择细则恶性肿瘤的主要编码选择细则1 1、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是不是 专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为 主要诊断，否则按治疗的情况选择。主要诊断，否则按治疗的情况选择。例例3838：右下叶肺癌伴脑转移：右下叶肺癌伴脑转移 选择：右下叶肺癌选择：右下叶肺癌56主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法 2 2、未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性发性肿瘤为主要编码。肿瘤为主要编码。例例3939：继发性肝癌：继发性肝癌 选择：继发性肝癌选择：继发性肝癌 例例4040：乳腺乳腺癌癌-两年前已切除两年前已切除 其它情况：肺部继发性癌其它情况：肺部继发性癌 选择：选择：肺部继发性癌（肺部继发性癌（C78.0)C78.0)，Z85.3(Z85.3(乳房乳房恶性肿瘤个人史）可以作为选择性附加编码恶性肿瘤个人史）可以作为选择性附加编码 例例4141：以前切除的膀胱以前切除的膀胱癌癌-为进行膀胱镜的随诊为进行膀胱镜的随诊检查而入院检查而入院 操作：膀胱镜检查操作：膀胱镜检查 选择：选择：恶性肿瘤术后随诊（恶性肿瘤术后随诊（Z08.0)Z08.0)，Z85.5(Z85.5(泌尿泌尿道恶性肿瘤道恶性肿瘤个人史个人史）可以作为选择性附加编码）可以作为选择性附加编码 注：恶性肿瘤术后随诊 检查-随诊恶性肿瘤-手术58主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法 3 3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：如如果果是是首首次次就就诊诊，按按上上述述原原则则选选择择原原发发肿肿瘤瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。或选择继发肿瘤作为主要编码。如如果果是是再再次次住住院院进进行行维维持持性性治治疗疗，选选择择化化疗疗或放疗或放疗的情况为主要编码。的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间化疗或放疗的病人在治疗期间死亡死亡，选择，选择肿肿瘤瘤的编码为主要编码。的编码为主要编码。59主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法例例4242：右下叶肺癌伴脑转移：右下叶肺癌伴脑转移 肺癌化疗肺癌化疗 选择：右下叶肺癌选择：右下叶肺癌 例例4343：肺癌术后：肺癌术后 肺癌化疗肺癌化疗 （第二次化疗）（第二次化疗）选择：恶性肿瘤化疗选择：恶性肿瘤化疗例例4444：结肠癌术后（第六次化疗）于入院后第四天死：结肠癌术后（第六次化疗）于入院后第四天死亡亡 选择：结肠癌选择：结肠癌60主要诊断选择细则和方法主要诊断选择细则和方法 多专业治疗多专业治疗 应打破科室界限，应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原，必须遵照主要诊断选择原则选择。则选择。例例4545：老年性白内障：老年性白内障 糖尿病糖尿病 行人工晶体植入术行人工晶体植入术 （术后转入内分泌病房调整血糖）（术后转入内分泌病房调整血糖）选择：老年性白内障选择：老年性白内障 （二）修饰规则（二）修饰规则 1 1其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断断反而被记录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，则要选择后者。为其他诊断，则要选择后者。例例4646：主要诊断：急性鼻窦炎：主要诊断：急性鼻窦炎 其他诊断：白内障其他诊断：白内障 高血压高血压 住院科别：眼科住院科别：眼科 操作：操作：白内障摘除术白内障摘除术 选择：选择：白内障白内障例例4747：主要诊断：癫痫：主要诊断：癫痫 其他诊断：耳真菌病其他诊断：耳真菌病 住院科别：耳鼻喉科住院科别：耳鼻喉科 选择：选择：耳真菌病耳真菌病例例4848：主要诊断：类风湿性关节炎：主要诊断：类风湿性关节炎 其它情况：糖尿病其它情况：糖尿病 绞窄性股疝绞窄性股疝 全身性动脉硬化全身性动脉硬化 操作：疝修复术操作：疝修复术 病人住院病人住院5 5周，住外科周，住外科 选择：绞窄性股疝选择：绞窄性股疝例例4949：主要诊断：龋齿：主要诊断：龋齿 其他诊断：风湿性二尖瓣狭窄其他诊断：风湿性二尖瓣狭窄 住院科别：牙科住院科别：牙科 选择：龋齿选择：龋齿注：风湿性二尖瓣狭窄是一种更重要的情况，但注：风湿性二尖瓣狭窄是一种更重要的情况，但不是在医疗事件期间所治疗的情况不是在医疗事件期间所治疗的情况 2 2主要诊断栏中列有几个诊断名称，几个独立主要诊断栏中列有几个诊断名称，几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这个疾病为主要诊断。择这个疾病为主要诊断。例例5050：主要诊断：白内障：主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病缺血性心脏病 其他诊断：其他诊断：病人住院病人住院5 5周，住神经科。周，住神经科。选择：选择：葡萄球菌性脑膜炎葡萄球菌性脑膜炎例例5151：主要诊断：二尖瓣狭窄：主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎急性支气管炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 其他诊断：其他诊断：住院科别：普通内科住院科别：普通内科 没有关于治疗的资料。没有关于治疗的资料。选择首先提到的选择首先提到的:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 3.3.记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状的症状 如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且的因素），而且是接受治疗的其他疾病所表现的是接受治疗的其他疾病所表现的症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。断。例例5252：主要诊断：血尿主要诊断：血尿 其他诊断：下肢静脉曲张其他诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤膀胱移行性乳头状瘤 选择：选择：膀胱移行性乳头状瘤膀胱移行性乳头状瘤例例5353：主要诊断：腹痛主要诊断：腹痛 其他诊断：急性阑尾炎其他诊断：急性阑尾炎 选择：选择：急性阑尾炎急性阑尾炎4 4诊断的特异性：当主要诊断只是个笼统的术诊断的特异性：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。选择后者。例例5454：主要诊断：脑血管意外：主要诊断：脑血管意外 其他诊断：糖尿病其他诊断：糖尿病 高血压高血压 脑出血脑出血 选择：选择：脑出血脑出血例例5555：主要诊断：风湿性心脏病：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 选择：选择：风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄5 5主要诊断的取舍主要诊断的取舍若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于由于两个疾病中的某一个所引起时两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主选择症状为主要诊断要诊断。当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。提到的诊断为主要诊断。例56：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛 其他诊断：选择：选择：头痛头痛 例57：主要诊断：腹痛 肠梗阻待除外 其他诊断：选择：选择：腹痛腹痛 例58:主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎 其他诊断：选择：选择：急性胆囊炎急性胆囊炎72主要诊断选择主要诊断选择顺序顺序疾病诊断选择顺序：疾病诊断选择顺序：危及生命疾病优先危及生命疾病优先 治疗情况优先治疗情况优先 病因优先病因优先 急性疾病优先急性疾病优先 特异性情况优先特异性情况优先主要手术操作的选择主要手术操作的选择 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与附加编码。与次要操作之分，即也有主要编码与附加编码。医医 师：应对患者实施的所有手术操作均应有师：应对患者实施的所有手术操作均应有详细的记录。详细的记录。编码员：对主要情况的选择，要根据医师对主编码员：对主要情况的选择，要根据医师对主要操作的记录及病案中的手术记录内容，确定手术要操作的记录及病案中的手术记录内容，确定手术操作分类的主要编码与附加编码。操作分类的主要编码与附加编码。1 1、主要手术操作是指在、主要手术操作是指在本次本次医疗过程中，医疗医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难度资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。常与主要疾病诊断相关。2 2、选择主要手术操作时，只重规则，、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它不考虑它与出院科别的关系与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款时可能会被认为不影响医疗费相关时，在医疗付款时可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。用，即不给予更多的赔偿。3 3、在手术与操作之间，选择、在手术与操作之间，选择与主要疾病相关的与主要疾病相关的手术手术作为主要编码作为主要编码 4 4、在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主、在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码要编码主要规则：主要规则：5 5、消化系统主要手术操作选择、消化系统主要手术操作选择 消化道手术普遍存在着吻合术的情况，在许多类消化道手术普遍存在着吻合术的情况，在许多类目或亚目下都有提示，需要另外编码任何同时进行的目或亚目下都有提示，需要另外编码任何同时进行的操作。操作。例如：例如：42.41 42.41 部分食管切除术，需要另编码同时部分食管切除术，需要另编码同时进行的操作有：进行的操作有：非端对端的吻合术非端对端的吻合术42.69)42.69)食管造口术食管造口术42.19)42.19)胃造口术胃造口术43.2)43.2)又如：食管部分切除术伴胸腔内食管造口又如：食管部分切除术伴胸腔内食管造口 编码应为：（主）编码应为：（主）（附）（附）主要编码的选择应是手术的目的，即切除术。主要编码的选择应是手术的目的，即切除术。主要诊断：HIV病造成的多发性感染 （、等）主要诊断：HIV病造成的分类于他处的多种疾病 主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重 主要诊断：胰腺癌 C25.9 M8010/3 主要诊断：2型糖尿病并昏迷、酮症酸中毒 主要诊断：急性前壁性心肌梗死 主要诊断：高血压心脏病伴心衰、肾衰竭 主要诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重 主要诊断：前置胎盘主要诊断：前置胎盘伴出血伴出血 主要诊断：胎儿宫内窘迫 主要诊断：主要诊断：右侧股骨头缺血性坏死右侧股骨头缺血性坏死 主要诊断：创伤性脾破裂 88 患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。征。出院诊断：系统性红斑狼疮出院诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肺炎狼疮性肺炎（红斑狼疮性肺炎）（红斑狼疮性肺炎）舍格伦综合征舍格伦综合征（干燥综合征）例13主要诊断：重叠综合征主要诊断：重叠综合征 89 患者男性患者男性 70岁岁 3年前患霍奇金病经多次治年前患霍奇金病经多次治疗病情稳定。此次因膀胱肿物入院，膀胱镜检查疗病情稳定。此次因膀胱肿物入院，膀胱镜检查取活检，病理回报：检出腺癌细胞。手术：经尿取活检，病理回报：检出腺癌细胞。手术：经尿道膀胱肿物电切术。后因肺部感染，呼吸衰竭而道膀胱肿物电切术。后因肺部感染，呼吸衰竭而死亡。死亡。出院诊断：出院诊断：呼吸衰竭呼吸衰竭 J96.9 霍奇金病霍奇金病 C81.901 M9650/3 膀胱腺癌膀胱腺癌 C67.901 M8140/3 肺部感染肺部感染 例14 主要诊断：主要诊断：复合癌复合癌 C97 M8000/3 90 患者女性患者女性 28岁岁,急性腹痛伴休克入院，腹部急性腹痛伴休克入院，腹部压痛、反跳痛（压痛、反跳痛（+）后穹隆穿刺抽出不凝血，）后穹隆穿刺抽出不凝血，考虑宫外孕。急行剖腹探查术。考虑宫外孕。急行剖腹探查术。出院诊断：出院诊断：休克休克 输卵管异位妊娠破裂输卵管异位妊娠破裂 失血性贫血失血性贫血 D62 慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎 N72 例15主要诊断：主要诊断：输卵管异位妊娠破裂输卵管异位妊娠破裂 91 患者一年前因患胃印戒细胞癌住院手术治疗，患者一年前因患胃印戒细胞癌住院手术治疗，此次为第五次化疗住院，同时恶液质、腹水。治疗无此次为第五次化疗住院，同时恶液质、腹水。治疗无效死亡。效死亡。出院诊断：出院诊断：胃癌术后化疗胃癌术后化疗 恶液质恶液质 腹水腹水 胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 例16主要诊断：胃印戒细胞癌主要诊断：胃印戒细胞癌 C16.9 M8490/3检索题一、胎膜早破行阴道分娩，临床路径病种答：1.胎膜早破 O42 2.分娩结局 Z37 3.剖宫产 74 O42伴Z37，不包括74二、室上性心动过速，以电生理检查，作导管消融术治疗答:1.室上性心动过速 2.电生理检查 3.导管消融术 以上条件同时满足检索题谢谢观赏！2020/11/594